Clínica y Evaluación Psicopedagógica II

FICHA DE CÁTEDRA 5

Melisa Godoy

ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y DETERIORO NEUROCOGNITIVO

Aspectos generales de la patología

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune, con un curso

inflamatorio crónico, que genera una progresiva desmielinización del sistema
nervioso central afectando la sustancia blanca tanto en la médula como en las
estructuras encefálicas, y neurodegeneración en hemisferios cerebrales,
cerebelo e incluso tallo encefálico (Arango-Lasprilla et al, 2007, Friese et al,
2014).

Al afectar la cubierta protectora (mielina) por un proceso inflamatorio

autoinmune, forma un tejido endurecido “escleroso” afecta e interrumpe la
comunicación entre el encéfalo y los componentes y funciones corporales de la
persona.
La etiología es desconocida, es considerada una enfermedad
multifactorial, es decir que los factores genéticos y ambientales ejercen un rol
relevante para la aparición de la enfermedad, por ejemplo, es reconocido que a
medida que nos alejamos del ecuador la prevalencia aumenta (factor ambiental).
Esta enfermedad no tiene cura (los tratamientos en los últimos años han
evolucionado para el logro de la modificación del curso natural de la enfermedad)
y está caracterizada por un alto nivel de impredecibilidad qué impacta en la vida
de la persona.
Suele presentarse con mayor prevalencia en mujeres.

Síntomas principales:

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 • trastornos de la coordinación y el equilibrio
• alteraciones en la marcha
• fatiga
• trastornos neurocognitivos
• disfunción sexual
• trastornos visuales
• alteración de la sensibilidad
• alteraciones del estado de ánimo
• espasticidad
• trastornos motores
• alteraciones esfinterianas.

Dejamos en itálica los síntomas que suelen ser de mayor preocupación para la
persona con EM.

Dentro de las formas clínicas e historia natural de la enfermedad distinguimos:

• Esclerosis Múltiple recurrente-remitente (EMRR): se producen
períodos de recaída (brotes) claramente definidos seguidos de etapas
de estabilización de duración variable (días o meses) que puede
implicar la remisión total o parcial de los síntomas. La enfermedad
puede permanecer inactiva durante meses o años. Es el tipo más
frecuente afectando inicialmente alrededor del 85% de las personas
con EM, pero de ellos el 50% evoluciona luego a una forma progresiva.

• Esclerosis Múltiple progresiva secundaria (EMPS): comienza con

recaídas y remisiones, se desarrolla posteriormente una progresión en
el curso de la enfermedad, frecuentemente con recaídas superpuestas
y sin períodos definidos de remisión.

• Esclerosis Múltiple progresiva primaria (EMPP): hay ausencia de

brotes definidos, con un comienzo lento y un empeoramiento constante

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 de los síntomas (progresión). Refiere aproximadamente al 10% de las
personas con EM.
• Esclerosis Múltiple progresiva recidivante (EMPR): Es la forma
menos común, dándose en un 5% de los casos. Se caracteriza por
una progresión constante y sin remisiones desde el comienzo con una
clara superposición de brotes con o sin recuperación completa.

El Deterioro Neurocognitivo en la EM

Los estudios epidemiológicos actuales muestran tasas de prevalencias

del deterioro neurocognitivo en pacientes con EM que varían entre el rango 40 y
70% (Langdon, 2011).

Los datos con los que contamos para la Argentina a raíz de la validación
multicéntrica nacional RECONEM 1 de 2002 expresan que el 46% de las
personas con EM presentan deterioro neurocognitivo (Cáceres, Vanotti, Rao,
RECONEM Workgroup, 2011).
Y aún así, Julian (2011) muestra que el deterioro neurocognitivo en EM
se encuentra infradiagnosticado, siendo que puede presentarse de manera
independiente de la discapacidad física y que con frecuencia pasa desapercibido
en la rutina de examen neurológico.

La presencia de deterioro cognitivo puede presentarse desde estadíos

tempranos de la enfermedad y en cualquier forma clínica (Amato, 1995, Cáceres
et al, 2011).
El perfil de deterioro neurocognitivo del paciente con EM es un perfil
heterogéneo, generalmente del tipo subcortical.
Se consideran factores no vinculado al deterioro neurocognitivo: la edad,
el sexo, la severidad de la discapacidad física, el EDSS (medida de
discapacidad) y el tiempo evolución de la enfermedad.

1 RECONEM (Relevamiento Cognitivo Nacional en Esclerosis Múltiple).

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 Dentro de los factores vinculados encontramos: la carga lesional total, la
hipo/ atrofia del cuerpo calloso y cerebral, las lesiones frontales y las formas
clínicas progresivas.
En relación a la hipotrofia cerebral es considerado un marcador global de
pérdida neuronal y predictor de deterioro neurocognitivo.
La pérdida de volumen cerebral ocurre tempranamente, evoluciona más
rápidamente que en controles. En un estudio multicéntrico retrospectivo se
estableció que la reducción por año en pacientes con EM es de 0.5 a 1.35%
mientras que en el caso de los controles de 0.1 y 0.3% anual (Fisher E, 2002).
Otro aspecto relevante y asociado al deterioro neurocognitivo es la
presencia de atrofia específicamente en áreas frontales, la cual está asociada a
mayor severidad del deterioro neurocognitivo (Benedict, 2012).
La presencia de deterioro neurocognitivo temprano predice una mayor de
la discapacidad. Conocer la presencia de deterioro cognitivo en la persona con
EM, sirve entre otras cuestiones para lograr un mejor pronóstico y por lo tanto
los dispositivos más pertinentes para el cuidado de la persona con EM.

Perfiles neuropsicológicos

Dentro del perfil neuropsicológico típico la evidencia científica describe:

• alteraciones en la velocidad de procesamiento y en su consistencia (Costa
et al., 2016; Langdon, 2011; De Luca et al., 2004).
• alteraciones en el control atencional y la concentración
• dificultades en el aprendizaje inicial, la codificación y la recuperación tanto
de información auditivo-verbal como visual (De Luca et al, 1998; De Luca
et al, 1994)
• dificultades en la codificación de la memoria de trabajo espacial y
visuoercepción (Rao, 1991)
• déficits ejecutivos asociados a abstracción y resolución de problemas
(Arnett et al, 1994; Arnett et al 1997; Foong et al, 1997).
• dificultades metacognitivas

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 • alteración en la fluencia verbal fonológica y semántica
• dificultades en la cognición social

Existe cierto consenso en relación a la baja frecuencia de los déficits en el

lenguaje al considerar la confrontación visual (Rao, 1991) o la comprensión
verbal, encontrándose asociado a ello el impacto de la baja velocidad de
procesamiento (Grossman et al., 1995), y en menor medida, afasias, agnosias o
apraxias (Gil Moreno, et al, 2013).

Y de manera complementaria, cabe mencionar que los factores cognitivos

son considerados el segundo factor de impacto en la percepción de calidad de
vida relacionada a la salud en pacientes con EM, después de la discapacidad
física (Mitchell et.al, 2005). Se ha registrado asociación con la adherencia a los
tratamientos modificadores de la enfermedad (Bruce et al, 2010), la
independencia física (Rao et al, 1991), el tiempo en el desempeño en las AVD
(Goverover et al, 2007), potencial de neurorrehabilitación para el incremento de
la independencia funcional (Langdon y Thompson, 1999), estado laboral
(Honarmand et. al, 2011), seguridad en el manejo (Schultheis, 2010).

Sintomatología neuropsiquiátrica.

Dentro de la sintomatología neuropsiquiátrica, la evidencia muestra mayor

prevalencia de depresión, trastorno bipolar, euforia, afecto pseudobulbar y
algunos casos de psicosis.
Específicamente en relación a la depresión, además del impacto
emocional de la patología, es necesario considerar que es tres veces más
frecuente que en la población general, e incluso, tiene mayor frecuencia que en
otros trastornos neurológicos crónicos con similar grado de discapacidad. Los
síntomas más frecuentes suelen referir a la irritabilidad, la labilidad emocional,
las reacciones exageradas y los pensamientos negativos.
Las personas con EM y depresión, tiene riesgo de suicidio que no está
vinculado al tiempo y la severidad. Pero un dato no menor, es que más de un

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tercio de personas con EM que intentó suicidarse no realizaba psicoterapia ni
tratamiento psiquiátrico, y esto refiere a que esta sintomatología suele estar
subdiagnosticada y por lo tanto subtratada. Además, presenta ciertos síntomas
que pueden enmascararse en la patología de base (fatiga, alteraciones del
sueño, la dificultad en la toma de decisiones).

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