CADERNOS

VOLUME 1 | EDIÇÃO 5 | JANEIRO 2019

LASERTERAPIA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DOLOROSA

O DESPERTAR DE UMA REFLEXÃO CIENTÍFICA

EDITOR DO “CADERNOS SBDOF”

LIETE ZWIR

REVISÃO CIENTÍFICA
ANTÔNIO SÉRGIO GUIMARÃES
PAULO CESAR RODRIGUES CONTI

AUTOR DESTE FASCÍCULO

LAÍS VALENCISE MAGRI

DIRETORIA DA SBDOF

PRESIDENTE: REYNALDO LEITE MARTINS JÚNIOR

VICE-PRESIDENTE: PAULO AFONSO CUNALI
SECRETÁRIA: DANIELA GODOI GONÇALVES
TESOUREIRO: RODRIGO ESTEVÃO TEIXEIRA
 LASERTERAPIA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DOLOROSA
O DESPERTAR DE UMA REFLEXÃO CIENTÍFICA
LAÍS VALENCISE MAGRI
FUNCIONA OU NÃO FUNCIONA? QUAL DOSE DEVO USAR? QUAIS ÁREAS
DEVO APLICAR? QUAL PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO? PARA QUAIS CASOS
DE DTM? VERMELHO OU INFRAVERMELHO? POSSO ASSOCIAR À OUTRAS
TERAPIAS PARA DOR? MAS E SE O PACIENTE NÃO RESPONDE AO LASER? E
O EFEITO PLACEBO?
Prezado leitor, todos estes questionamentos devem rapidamente ter vindo à
sua mente ao ler o título deste texto. Sinto desapontá-lo, mas o objetivo aqui
não é convencê-lo a utilizar ou não a laserterapia para casos de disfunção
temporomandibular (DTM) dolorosa, e sim humildemente apresentar o que
há de mais recente e confiável em pesquisas científicas sobre este tema. A
partir daí, cabe a cada profissional interpretar e refletir de forma crítica e ética
sobre estes conhecimentos, considerando o universo multidimensional e
desafiador de cuidar de pessoas com dor.
Antes de mais nada é preciso pontuar alguns esclarecimentos que envolvem a
construção do conhecimento científico: a experiência clínica é extremamente
importante e relevante, e diversos profissionais utilizam a laserterapia em um
número relativo de pacientes e referem ótimos resultados ou resultado
nenhum, todavia quando falamos de pesquisa e disseminação de
informações, é preciso que os resultados sejam extrapolados e reprodutíveis
para grandes populações, com eficácia e custo-benefício comprovados. Aí
começam os problemas, já que muitas variáveis influenciam na percepção de
melhora da dor, como a relação com o cuidador, a confiança no tratamento, o
“ritual” da aplicação do laser, dentre tantas outras.
O tipo de pesquisa desenvolvido para avaliar a efetividade de um tratamento
é chamado ensaio clínico randomizado (o famoso “RCT”, randomized clinical
trial), e este tipo de estudo é guiado por diretrizes específicas e bem
determinadas por um grupo internacional de pesquisadores e instituições
(CONSORT 2010)1, que determina parâmetros de randomização, alocação,
grupo controle, desfecho, etc... E as metanálises e revisões sistemáticas são
outra categoria de pesquisa, que analisam um grupo de ensaios clínicos com
base também em critérios pré-determinados, e são considerados a “ponta da
pirâmide” em termos de nível de evidência. Portanto, é preciso buscar por
estes estudos como referência para as escolhas terapêuticas.
Diante desta breve exposição, o que será discutido a partir de agora tem
como base pesquisas científicas publicadas nos últimos 10 anos (2008 a 2018),
e que podem ajudar a nós, especialistas em DTM e Dor Orofacial, a
compreender os mecanismos de ação da laserterapia, bem como quais
resultados clínicos são esperados e quais subgrupos de pacientes respondem
com maior grau de analgesia, ou que simplesmente não respondem. Mas é
preciso ter em mente que existe muita controvérsia de opinião e de
resultados científicos relacionados com a utilização da laserterapia.
Com relação à DTM dolorosa, os estudos publicados ainda são contraditórios,
uma vez que alguns resultados demonstraram efetividade superior em
comparação ao grupo que recebeu placebo (uma ponta de laser idêntica, que
não emite irradiação, apenas a luz guia e o sinal sonoro)2-6, e outros
7-11
observaram efeito semelhante ao placebo . Estas diferenças podem ser
atribuídas à grande variabilidade de doses, protocolos e áreas de aplicação,
que dificultam a comparação, sendo que alguns estudos de revisão
sistemática e metanálise apontam que não existe evidência científica
suficiente que indique resultados previsíveis deste tipo de terapia para casos
de DTM12-17 . Para resumir, as metanálises/revisões sistemáticas mais atuais e
suas conclusões são:
PETRUCCI ET AL. (2011, J OROFAC PAIN):
NÃO HÁ EVIDÊNCIA QUE SUPORTE A EFETIVIDADE DA LASERTERAPIA NO
TRATAMENTO DA DTM.
12
MAIA ET AL. (2012, J APPL ORAL SCI):
MUITOS ESTUDOS APONTAM QUE A LASERTERAPIA PARECE SER EFETIVA
NA REDUÇÃO DA DOR DA DTM. NO ENTANTO, A DIVERSIDADE DE
PARÂMETROS DE APLICAÇÃO DEMANDA CAUTELA NA INTERPRETAÇÃO
DESTES RESULTADOS.13
CHEN ET AL. (2015, J ORAL REHABIL):
A LASERTERAPIA TEM UMA EFICÁCIA LIMITADA NA REDUÇÃO DA DOR DE
PACIENTES COM DTM, NO ENTANTO ELA PROMOVE MELHORA
SIGNIFICATIVA DOS ASPECTOS FUNCIONAIS (MOBILIDADE
14
MANDIBULAR).
HERPICH ET AL. (2015, J PHYS THER SCI):
MAIS ESTUDOS SÃO NECESSÁRIOS A FIM DE ESTABELECER A DOSE E OS
PARÂMETROS DE APLICAÇÃO DA LASERTERAPIA NA DTM, PORÉM SE
15
TRATA DE UM CAMPO PROMISSOR.
SHUKLA ET AL. (2016, NATI J MAXILLOFAC SURG):
A LASERTERAPIA PARECE SER EFETIVA NA REDUÇÃO DA DOR DA DTM, E
DEVE SER CONSIDERADA COMO UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO NÃO-
16
INVASIVA E COMPLEMENTAR.
XU ET AL. (2018, PAIN RES MANAG):
A LASERTERAPIA É EFETIVA EM REDUZIR A DOR EM PERÍODOS CURTOS
APÓS A FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO (“SHORT-TERM FOLLOW-UP”), E
COM RELAÇÃO AOS ASPECTOS FUNCIONAIS, HÁ SUPERIORIDADE DOS
GRUPOS QUE RECEBERAM O LASER EM RELAÇÃO AO PLACEBO.
17
Ou seja, a laserterapia parece ter efetividade relativa em reduzir a dor nos casos
de DTM, uma vez que os ensaios clínicos com maior nível de evidência apontam
resultados semelhantes entre grupos laser e placebo, contudo há melhora
significativa nos aspectos funcionais de movimentação da mandíbula.
Lembrando que estes resultados foram acompanhados por períodos curtos (um
a três meses após a finalização do tratamento2-11).Poucos são os estudos que
acompanharam os resultados por períodos maiores18,19.
MAS ENTÃO, QUAL O PROBLEMA DE USAR A LASERTERAPIA NOS PACIENTES
COM DTM DOLOROSA, JÁ QUE OS ESTUDOS APRESENTAM UMA CERTA
EFETIVIDADE, MELHORA DE ASPECTOS FUNCIONAIS, ALÉM DE SER UMA
TERAPIA CONSERVADORA, BEM ACEITA, NÃO-INVASIVA E PRATICAMENTE
SEM RISCOS?
Ÿ Eticamente e cientificamente falando, é complicado utilizar uma terapia que
modula a dor por efeitos inespecíficos: efeito placebo, regressão à média e
remissão espontânea de sinais e sintomas20. Ou seja, não dá para garantir
que foi o laser que levou à melhora.
Ÿ Outro ponto importante: já foram testadas doses que variam entre 1 a 105
2
J/cm e praticamente todas foram efetivas na redução da dor em músculos
da mastigação e ATM, com maior ou menor diferença em relação ao
17
placebo . Tais resultados são discutíveis e nos fazem refletir: será a dose de
laser que melhora a dor ou o “ritual do cuidado” e toda a publicidade e
expectativa que envolve o laser? Como é possível que a melhora ocorra com
espectros tão diferentes de doses? Não há uma curva dose-resposta
estabelecida? A resposta é não, já que doses tão variadas são efetivas da
mesma maneira.
21
Ÿ A aplicação em pontos pré-determinados ou em pontos de dor (pontos-
gatilho) não modifica a resposta de analgesia como demonstrado por um
estudo6, ou seja, mesmo que não haja aplicação na área dolorida da
musculatura ou da articulação, os pacientes referem melhora da dor.
MAS ENTÃO É PRECISO ENTENDER OS MECANISMOS DE AÇÃO DA
LASERTERAPIA...
Os principais mecanismos relacionados à analgesia que estão descritos na
literatura são: aumento da microcirculação periférica, redução da
disponibilidade de substâncias inflamatórias (diminuição de sensibilização
periférica), fotobiomodulação (atua no complexo do citocromo C, modificação
no metabolismo celular e aumento de produção de ATP)22-24. Tendo isto em
mente, talvez seja possível inferir que a laserterapia possa ser mais bem indicada
para quadros de DTM articular, que têm um caráter de dor mais inflamatório.
Com relação à dor muscular, algumas teorias buscam explicações para este
mecanismo: a elevação do ATP que poderia gerar relaxamento muscular,
redução de bandas tensas e pontos-gatilho, redução da expressão de
metaloproteinases à distância, modulação por placebo, dentre outras23,24.
Pensando neste sentido, a ciência agora busca um novo olhar: talvez seja preciso
investigar qual o perfil de pacientes que respondem de maneira mais efetiva à
laserterapia, que são os chamados “clusters de respondentes e não-
respondentes”. Estes subgrupos podem ser estudados com base em categorias
como: perfil somatossensorial, aspectos emocionais, presença de comorbidades,
dentre outras.
E para finalizar, é preciso refletir sobre o efeito placebo do laser. Os estudos em
modelos animais e culturas de células demonstram um efeito “biológico” do laser
nos tecidos aplicados22-24...então porque será que nas pesquisas com seres
humanos, como descrito anteriormente, diversos autores observaram resultados
tão semelhantes entre grupos ativo e placebo? Talvez porque o efeito placebo
represente exatamente os aspectos cognitivos, motivacionais e emocionais da
dor crônica, que é amplificado por uma terapia que envolve um “ritual de
aplicação”, um custo significativo, um equipamento de elevada tecnologia, uma
publicidade odontológica e um reforço cognitivo de cuidado ao retornar para as
aplicações.
E QUEM DISSE QUE O PLACEBO TAMBÉM NÃO É TERAPÊUTICO?
Enfim, todas estas inquietações colocadas neste breve texto iniciam um
despertar de uma reflexão científica sobre a escolha de utilizar ou não a
laserterapia em pacientes com DTM dolorosa. Fica cada vez mais evidente que
estratégias terapêuticas que visem modificar comportamentos e compreensões
acerca da dor crônica são as que garantem a manutenção da melhora a longo
prazo. Todavia, estratégias de analgesia, como a laserterapia, são positivas e
aceleram o processo de melhora e de comprometimento com o tratamento.
Diante de todas estas controvérsias científicas que permeiam a utilização da
laserterapia na DTM dolorosa, dentre as quais algumas apontam para uma
efetividade significativa (na dor e nos aspectos funcionais), outras para uma
efetividade relativa e outras ainda para efeitos inespecíficos... fica então a
reflexão: qual o nosso papel enquanto cuidadores de alguém que sente dor?
QUE ESTE “DESPERTAR CIENTÍFICO” SEJA UMA ROTINA PARA NÓS,
ESPECIALISTAS EM DTM E DOR OROFACIAL, E QUE NOS LEVE A UMA
PRÁTICA DE CUIDADO MAIS CONSCIENTE, HUMANA E ÉTICA.
REFERÊNCIAS
1. CONSORT 2010 statement. http://www.consort-statement.org/consort-2010. Acesso
em 27/07/2018.
2. Carrasco TG, Mazzetto MO, Mazzetto RG, Mestriner W Jr. Low intensity laser therapy in
temporomandibular disorder: a phase II double-blind study. Cranio. 2008;26(4):274-81.
3. Shirani AM, Gutknecht N, Taghizadeh M, Mir M. Low-level laser therapy and myofacial
pain dysfunction syndrome: a randomized controlled clinical trial. Lasers Med Sci.
2009;24(5):715-20.
4. Ahrari F, Madani AS, Ghafouri ZS, Tunér J. The efficacy of low-level laser therapy for the
treatment of myogenous temporomandibular joint disorder. Lasers Med Sci.
2014;29(2):551-7.
5. De Moraes Maia ML, Ribeiro MA, Maia LG, Stuginski-Barbosa J, Costa YM, Porporatti AL,
Conti PC, Bonjardim LR. Evaluation of low-level laser therapy effectiveness on the pain
and masticatory performance of patients with myofascial pain. Lasers Med Sci.
2014;29(1):29-35.
6. Sancakli E, Gökçen-Röhlıg B, Balık A, Öngül D, Kıpırdı S, Keskın H. Early results of low-
level laser application for masticatory muscle pain: a double-blind randomized clinical
study. BMC Oral Health. 2015;15(1):131.
7. Da Cunha LA, Firoozmand LM, da Silva AP, Camargo SE, Oliveira W. Efficacy of low-level
laser therapy in the treatment of temporomandibular disorder. Int Dent J.
2008;58(4):213-7.
8. Emshoff R, Bösch R, Pümpel E, Schöning H, Strobl H. Low-level laser therapy for
treatment of temporomandibular joint pain: a double-blind and placebo-controlled trial.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105(4):452-6.
9. Machado BC, Mazzetto MO, Da Silva MA, de Felício CM. Effects of oral motor exercises
and laser therapy on chronic temporomandibular disorders: a randomized study with
follow-up. Lasers Med Sci. 2016 Jul;31(5):945-54.
10. Magri LV, Carvalho VA, Rodrigues FC, Bataglion C, Leite-Panissi CR. Effectiveness of
low-level laser therapy on pain intensity, pressure pain threshold, and SF-MPQ indexes of
women with myofascial pain. Lasers Med Sci. 2017;32(2):419-428.
11. Shobha R, Narayanan VS, Jagadish Pai BS, Jaishankar HP, Jijin MJ. Low-level laser
therapy: A novel therapeutic approach to temporomandibular disorder – A randomized,
double-blinded, placebo-controlled trial. Indian J Dent Res. 2017;28(4):380-387.
12. Petrucci A, Sgolastra F, Gatto R, Mattei A, Monaco A. Effectiveness of low-level laser
therapy in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Orofac
Pain. 2011;25(4):298-307.
13. Maia ML, Bonjardim LR, Quintans Jde S, Ribeiro MA, Maia LG, Conti PC. Effect of low-
level laser therapy on pain levels in patients with temporomandibular disorders: a
systematic review. J Appl Oral Sci. 2012;20(6):594-602.
14. Chen J, Huang Z, Ge M, Gao M. Efficacy of low-level laser therapy in the treatment of
TMDs: a meta-analysis of 14 randomised controlled trials. J Oral Rehabil. 2015;42(4):291-
9.
15. Herpich CM, Amaral AP, Leal-Junior EC, Tosato Jde P, et al. Analysis of laser therapy
and assessment methods in the rehabilitation of temporomandibular disorder: a
systematic review of the literature. J Phys Ther Sci. 2015;27(1):295-301.
16. Shukla D, Muthusekhar MR. Efficacy of low-level laser therapy in temporomandibular
disorders: A systematic review. Natl J Maxillofac Surg. 2016;7(1):62-66.
17. Xu GZ, Jia J, Jin L, Li JH, Wang ZY, Cao DY. Low-Level Laser Therapy for
Temporomandibular Disorders: A Systematic Review with Meta-Analysis. Pain Res Manag.
2018;2018:4230583.
18. Pereira TS, Flecha OD, Guimarães RC, de Oliveira D, Botelho AM, Ramos Glória JC,
Aguiar Tavano KT. Efficacy of red and infrared lasers in treatment of temporomandibular
disorders--a double-blind, randomized, parallel clinical trial. Cranio. 2014;32(1):51-6.
19. Manfredini D, Favero L, Cocilovo F, Monici M, Guarda-Nardini L. A comparison trial
between three treatment modalities for the management of myofascial pain of jaw
muscles: A preliminary study. Cranio. 2017; 11:1-5.
20. Magri LV, Carvalho VA, Rodrigues FCC, Bataglion C, Leite-Panissi CRA. Non-specific
effects and clusters of women with painful TMD responders and non-responders to LLLT:
double-blind randomized clinical trial. Lasers Med Sci. 2018;33(2):385-392.
21. Borges RMM, Cardoso DS, Flores BC, da Luz RD, Machado CR, Cerveira GP, Daitx RB,
Dohnert MB. Effects of different photobiomodulation dosimetries on temporomandibular
dysfunction: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Lasers Med Sci.
2018 May 30.
22. Iyomasa MM, Rizzi EC, Leão JC, Issa JP, Dias FJ, Pereira YC, Fonseca MJ, Vicentini FT,
Watanabe IS. Zymographic and ultrastructural evaluations after low-level laser irradiation
on masseter muscle of HRS/J strain mice. Lasers Med Sci. 2013;28(3):777-83.
23. Silveira PC, da Silva LA, Pinho CA, De Souza PS, Ronsani MM, Scheffer D da L Pinho
RA. Effects of low-level laser therapy (GaAs) in an animal model of muscular damage
induced by trauma. Lasers Med Sci. 2013;28(2):431-6.
24. Desiderá AC, Nascimento GC, Gerlach RF, Leite-Panissi CR. Laser therapy reduces
gelatinolytic activity in the rat trigeminal ganglion during temporomandibular joint
inflammation. Oral Dis. 2015 Jul;21(5):652-8.