SAÚDE MENTAL

Transtorno Depressivo Maior e Distimia

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TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E DISTIMIA

Esta aula será dedicada ao estudo do transtorno depressivo maior e do transtorno depres-
sivo persistente, também conhecido como distimia. De uma forma geral, esses são dois
dos aspectos relacionados a depressão de maior relevância, ou seja, aqueles que acabam
gerando diversos prejuízos sociais, familiares e econômicos para o indivíduo. Ambos pos-
suem um manejo parecido, inclusive com relação a intervenção farmacológica.

TDM e Distimia
A característica essencial da depressão é um período de ao menos 2 semanas de humor
deprimido (de forma ininterrupta), com anormalidades das funções neurovegetativas
(alteração do apetite ou peso, alteração do sono), da atividade psicomotora (perda de
energia, interesse, agitação ou lentificação) e da cognição (sentimentos de desvalia, deses-
perança ou culpa inapropriada), assim como ansiedade e ideação suicida.
Os sintomas devem estar presentes na maior parte do dia, quase todos os dias. A
prevalência de TDM no Brasil é de 16,8% ao longo da vida e de 7,1% no último ano. Segundo
estudo realizado em São Paulo em 2002. (Andrade L, Walters EE, Gentil V, Laurenti R. Pre-
valence of ICD-10 mental disorders in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37(7):316-25. PMID [12111023])
Seu curso é crônico e recorrente. Está frequentemente associada a incapacitação
funcional e comprometimento da saúde física. Os pacientes deprimidos apresentam limi-
tação de suas atividades e comprometimento do bem-estar, além de utilizarem mais servi-
ços de saúde.
5m

Tratamento da TDM e Distimia

Atualmente, principalmente no tratamento de quadros depressivos, existe um grande
apelo da indústria farmacêutica, que disponibiliza uma lista enorme de fármacos antidepres-
sivos. Apesar da grande oferta, é importante considerar que muitos deles não possuem um
mecanismo de ação tão eficaz para tratar questões envolvendo o transtorno do paciente.
Outro detalhe importante é a individualidade de cada organismo, assim, um medicamento
recomendado para um paciente pode não ser adequado para outro indivíduo (ainda que
ele possua diagnosticado o mesmo quadro de transtorno). As características apresentadas
tornam esta uma situação de difícil manejo, assim, optar pela medicação ideal é uma tarefa
complexa enfrentada pelos profissionais de saúde.
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Sobre o tratamento farmacológico das depressões é ampla, diversificada e, por vezes,

contraditória. Mesmo que nas últimas décadas milhares de estudos mais consistentes tenham
sido desenvolvidos, ainda nos deparamos com frequentes questionamentos sobre suas limi-
tações metodológicas, a heterogeneidade das metodologias entre os estudos, as amostras
de pacientes não representativas da população real, os vieses de publicação, os conflitos de
interesse.
10m

Problema
Essa variedade de informações pode gerar confusão no momento em que as evidências
são aplicadas na clínica e testadas no mundo real.
Sobre o tema, foram explicitadas pelo STAR*D, o maior e mais dispendioso estudo rea-
lizado até então para o tratamento da depressão. Nele, ao longo de 6 anos, e ao custo de
US$ 35 milhões, 2.876 pacientes foram tratados em 4 níveis que envolveram monoterapia,
combinações e potencializações.

Resultados
Ao término, não houve diferenças entre os tratamentos, com taxas de remissão e
resposta semelhantes dentro de cada nível. Pacientes com episódios depressivos mais
longos, comorbidades médicas e psiquiátricas e pior funcionamento e qualidade de vida no
início do tratamento foram menos propensos à remissão.
Ainda que o STAR*D tenha frustrado alguns por não demonstrar superioridade de uma
abordagem terapêutica sobre outra, ele pode ajudar a consolidar a necessidade da remis-
são como desfecho a ser alcançado. Pacientes que obtiveram remissão (a quase ausência
de sintomas depressivos) foram menos propensos a recaídas do que aqueles que exibiram
apenas resposta (redução de 50% dos sintomas).
15m
Os resultados do STAR*D reforçam a necessidade de mais estudos metodologicamente
rígidos e aplicáveis no âmbito clínico. Enquanto isso, diretrizes clínicas são necessárias para
guiar as equipes de saúde em uma infinidade de informações e abordagens terapêuticas.

Obs.: No âmbito da saúde mental e da psiquiatria, de forma geral, os pacientes respondem

muito melhor quando a abordagem é farmacológica e terapêutica. Dessa forma, não
é possível assumir que uma intervenção apenas farmacológica gerará excelentes re-
sultados, sendo o mesmo conceito aplicado a uma intervenção meramente terapêuti-
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ca. Sabe-se que a comunhão de ambos promove resultados expressivos e eficazes,

conclusão importante e que por diversas vezes não é considerada nos estudos acer-
ca de fármacos (que por vezes são elaborados de forma direcionada).

Farmacoterapia do TDM e da (Distimia)

20m
O tratamento farmacológico dos episódios agudos e de manutenção do TDM e do trans-
torno depressivo persistente (distimia), em linhas gerais, obedece às seguintes etapas:
1. Prescrição inicial de um antidepressivo de primeira escolha: Abordagem inicial,
caracterizada por tentativas de administração que devem respeitar prazos pré-estabelecidos
e as condições de cada indivíduo;
2. Aumento da dose: Caso não haja sucesso com a administração inicial, o profissional
considera o aumento da dose administrada ao paciente. Devem ser considerados possíveis
efeitos colaterais;
3. Troca para um antidepressivo de outra classe: A alteração (manejo) da medicação
será guiada pela experiência do profissional e o resultado obtido até o momento;
4. Potencialização do antidepressivo ou combinações de antidepressivos: Somente
na quarta etapa é que se recomenda a administração de dois ou mais antidepressivos para
o tratamento de um único quadro (finalidade). Por exemplo, indivíduos que utilizam fármacos
antidepressivos por vezes apresentam um quadro de insônia, dessa forma, o profissional
pode administrar um indutor do sono associado ao tratamento para o quadro depressivo;
5. Uso de IMAOs: Utilização dos chamados antidepressivos tricíclicos, fármacos de
última geração. Iniciar o tratamento com a utilização dos IMAOs não é uma abordagem con-
siderada adequada, uma vez que diversas etapas prévias e que poderiam obter sucesso
seriam desconsideradas;
25m
6. Eletroconvulsoterapia (ECT): Possui enquanto critérios para a inclusão a realiza-
ção de todos os tratamentos anteriores, os quais já devem ter sido tentados e não apresen-
taram efeitos. É uma prática atualmente promovida considerando diversos critérios e tida
enquanto um último recurso terapêutico. É feito em ambiente cirúrgico e controlado com
paciente sedado, determinações que diminuem o sofrimento atribuído ao tratamento.

�Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula
preparada e ministrada ministrada pelo professor Alexandre Sampaio.
�A presente degravação tem como objetivo auxiliar no acompanhamento e na revisão do conteúdo
ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
siva deste material.

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TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E DISTIMIA II

IMAOs
Conforme estudado no bloco anterior, ainda que possuam grande importância para o
tratamento, os fármacos Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO) não devem ser con-
siderados enquanto uma primeira opção de tratamento. Ao optar pela introdução de tais
medicações como uma primeira alternativa, o profissional acaba desconsiderando etapas
importantes do tratamento, o que pode comprometer a sequência adequada no manejo de
indivíduos com um quadro de transtorno depressivo.
Antidepressivos IMAOs: Os chamados antidepressivos Inibidores da Monoamina Oxi-
dase (IMAO) promovem o aumento da disponibilidade da serotonina através da inibição
dessa enzima responsável pela degradação desse neurotransmissor intracelular.
Correspondem aos inibidores não seletivos de recaptura de monoaminas (antidepressi-
vos tricíclicos):
• Amitriptilina;
• Nortriptilina;
• Clomipramina;
• Imipramina;
• Desipramina;
• Doxepina;
• Maprotilina.

Principais Reações Adversas (Comuns a Todos os Antidepressivos)

As medicações antidepressivas mais modernas, apesar de apresentarem melhor tole-
rância ainda possuem efeitos colaterais. Os mais comuns são: cefaleia, ansiedade, náu-
seas, diminuição do apetite e do desejo sexual, inquietude, insônia, nervosismo e tremores.
Quando alguma das situações dispostas superarem os benefícios promovidos pelo trata-
mento com o fármaco, o profissional deve suspender a medicação e optar pelo uso de outra
substância que possa apresentar menos efeitos colaterais para o paciente.
Embora não existam evidências de que determinada sequência a ser seguida seja supe-
rior a outra, quando não é obtida remissão completa dos sintomas em certa etapa, há algum
consenso para que ocorra a introdução de um novo passo de forma sistemática e metódica.
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Obs.: Remissão: Corresponde a diminuição dos sinais e sintomas relacionados ao quadro

do depressivo.

O modelo predominante na literatura de planejamento da farmacoterapia da depressão

separa 3 fases distintas: o tratamento farmacológico da fase aguda, a continuação do tra-
tamento e a manutenção. As fases são passos importantes e que precisam ser conhecidos
por todos os membros da equipe, sendo necessário também que a família do paciente em
tratamento consiga compreender que o efeito dos fármacos não ocorre de forma imediata,
ou seja, é necessário um período para que o próprio organismo possa se adaptar a medica-
ção para que ela comece a gerar os efeitos desejados, os quais podem ser acompanhados
também de efeitos indesejados que podem inclusive ser um fator crucial para a substituição
da substância em uso.
• Tratamento da fase aguda: Inclui os 2 a 3 primeiros meses de tratamento e tem como
objetivo a diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou, idealmente, sua elimi-
nação completa (remissão). O período depende da resposta de cada paciente.
• Continuação do tratamento: Corresponde aos 6 a 9 meses que seguem ao trata-
mento da fase aguda e tem como objetivo manter a melhora obtida, evitando recaídas
dentro de um mesmo episódio depressivo. A continuação está indicada a todos os
pacientes. Ao término dessa fase, se o paciente permanece com a melhora obtida na
fase aguda, é considerado recuperado do atual episódio. Isso não significa que serão
obtidos os mesmos resultados em um episódio posterior ou que o paciente não tenha
adquirido as respostas necessárias em um episódio anterior.
• Fase de manutenção: Tem por objetivo evitar novos episódios (recorrência), e, em
geral, sua duração é longa (mais de um ano). A manutenção é recomendada a pacien-
tes com maior probabilidade de recorrência.

Tratamento farmacológico da fase aguda: prescrição inicial de um antidepressivo

de primeira escolha
Dezenas de antidepressivos de distintas classes são comercializados no Brasil. A maioria
tem sua eficácia bem estabelecida, e, até o momento, não foi comprovada a eficácia superior
de um fármaco sobre os demais. Alguns estudos, entretanto, apontam diferenças de eficácia
entre os antidepressivos.
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Em 2009, foi publicada uma metanálise que comparou diversos antidepressivos entre si.
O estudo mostrou que mirtazapina, escitalopram, venlafaxina e sertralina foram superiores a
duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e reboxetina. Além disso, demonstrou que a
reboxetina foi inferior a todos os demais antidepressivos.
10m

Obs.: Ainda que o estudo tenha consolidado seus resultados quanto a eficácia dos antide-
pressivos de forma satisfatória, é sempre importante lembrar que cada indivíduo pode
apresentar uma resposta diferenciada a uma mesma substância, principalmente se
durante o tratamento farmacológico outros processos terapêuticos sejam diretamente
envolvidos. Estudos recentes concluem que a associação de um tratamento farmaco-
lógico junto a um tratamento terapêutico apresenta resultados superiores muito mais
eficazes e duradouros do que uma abordagem pautada pela monoterapia.

Mais estudos são necessários para confirmar esse achado. Até o momento, porém, o que
torna um medicamento diferente do outro são a farmacocinética, os mecanismos de ação e,
sobretudo, o perfil de efeitos colaterais.
Uma vez iniciado o tratamento, recomenda-se aguardar de 4 a 8 semanas pela resposta
terapêutica. Não havendo resposta, parte-se para o próximo passo do algoritmo descrito
a seguir. Em pacientes com transtorno depressivo persistente (distimia), a resposta pode
ocorrer mais tardiamente, em até 12 semanas. No entanto, a presença de algum nível de
resposta terapêutica precoce, isto é, em menos de 15 dias de tratamento, é preditora de res-
posta estável e posterior remissão daquele episódio.
15m

Obs.: Muitas famílias acabam abandonando a questão do tratamento devido à ausência

de uma resposta imediata a utilização de antidepressivos. Dessa forma, é importante
que o profissional deixe claro o tempo inicial para que o tratamento apresente res-
postas, de forma a não gerar uma expectativa imediata com relação aos resultados.

• Tratamento farmacológico inicial: Os Antidepressivos tricíclicos (ADTs) são efetivos

a partir de um nível sérico mínimo que exige doses orais médias entre 100 e 150 mg/
dia. Geralmente, esses níveis são atingidos de forma gradual, em 7 a 10 dias, favo-
recendo a tolerância aos efeitos colaterais. Da mesma forma, recomenda-se iniciar
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os antidepressivos de outras classes com a metade da dose terapêutica inicial pelos

primeiros dias, a fim de minimizar efeitos colaterais. Essa recomendação deve ser apli-
cada a todos os psicofármacos.
• Fase de continuação do tratamento: Havendo alguma resposta após 6 ou 8 sema-
nas, continua-se o tratamento nas doses que se revelaram efetivas e bem toleradas.
Tratando-se do primeiro episódio depressivo, mantém-se a farmacoterapia pelo perí-
odo de 6 a 12 meses, com doses iguais às utilizadas durante a fase aguda. No caso
de recorrência – se o paciente já teve mais de um episódio, e especialmente se foram
graves, manter o tratamento por 3 anos ou mais. Está bem estabelecido que a redução
da dose é um fator de risco para recidivas.
20m
• Fase de manutenção: Se o episódio atual for de um transtorno do humor depressivo
recorrente, considerar que o risco de recorrência é extremamente alto: 70 a 80% após
o segundo episódio e 80 a 90% após o terceiro. Nesses casos, manter a farmacotera-
pia por períodos maiores, como 2 a 5 anos. A partir do terceiro episódio ou de episó-
dios subsequentes, manter o tratamento por tempo indeterminado sem redução das
doses utilizadas na fase aguda. Outros aspectos que influenciam a decisão a favor de
um tratamento de manutenção são a gravidade do episódio depressivo e a presença
de ideação suicida.
25m
As situações apresentadas não podem ser encaradas como verdades absolutas para
qualquer tratamento, que depende diretamente do paciente, o qual deve ser observado ade-
quadamente quando há a utilização de fármacos os quais podem promover respostas posi-
tivas ou negativas em cada indivíduo, a depender de suas características e condições pes-
soais. Todas as decisões que a equipe responsável planeje com relação ao paciente devem
ser colocadas para ele de forma muito clara, levando em consideração os riscos e benefícios
diante de cada uma das condutas disponíveis. A decisão final com relação ao manejo de
fármacos sempre será cabível ao paciente, uma vez que ele é o indivíduo o qual sofrerá as
consequências da abordagem adotada no tratamento e detentor do poder de decisão.

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