Artigo de Reviso

Fluoxetina ou Hypericum perforatum

no tratamento de pacientes portadores
de transtorno depressivo maior leve a
moderado? Uma reviso
Fluoxetine or Hypericum perforatum to treat mild to moderated major depressive
disorder patients? A review
Renato Davino Chiovatto1, Ellen Yukie Fukuda1, David Feder1, Cristina de Zotti Nassis1
Resumo
Conhecidos h mais de 2.500 anos, os transtornos afetivos continuam a dominar os interesses da sade pblica, com destaque ao transtorno depressivo
maior (TDM). Diversos antidepressivos foram desenvolvidos destacando-se os Inibidores Seletivos da Recaptura de Serotonina (ISRS), entre eles, a
fluoxetina medicamento de primeira escolha no manejo do TDM. Em contrapartida, os extratos do Hypericum perforatum (HP) vm tomando destaque,
representando os antidepressivos mais prescritos em vrios pases europeus. Essa reviso teve por objetivo analisar a eficcia e a aceitao das formas
mais prevalentes de terapias medicamentosas do TDM leve a moderado: fluoxetina e HP, por meio de estudos avaliados, a partir de 2005, identificados nas
bases de dados MEDLINE, Ovid, ScienceDirect, alm de referncias bibliogrficas. Dentre os estudos avaliados, trs consideraram o HP mais eficaz que
fluoxetina, um o considerou menos eficaz e um no demonstrou diferena. Os trabalhos que avaliaram a aceitao foram unnimes quanto superioridade do
HP. Os trabalhos analisados so controversos quanto eficcia do HP no manejo do TDM. Todos os estudos utilizaram doses de 900 mg de HP administrados
uma a trs vezes ao dia, contra 20 mg de fluoxetina uma vez ao dia. O tempo de tratamento realizado variou de 4 a 12 semanas, analisando o tratamento em
depresso leve a moderada e apenas um estudo avaliou depresso com parmetros vegetativos invertidos. H, portanto, necessidade de mais estudos com
tratamento em longo prazo, variando as doses das medicaes a fim de avaliar se o HP consiste em mais uma arma contra o TDM leve a moderado.
Palavras-chave: transtorno depressivo maior; medicamentos sob prescrio; Hypericum perforatum; erva-de-so-joo; fluoxetina; teraputica.

Abstract
Know over 2.500 years, affective disorders still present major interest in the public health studies, particularly the major depressive disorder (MDD).
Several antidepressant drugs have been developed, including the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) fluoxetine, the first choice for the MDD
drug-therapy. Besides that, Hypericum perforatum (HP) extracts have been more and more prescribed, and are the most used antidepressants in several
European countries. This review had, as its objective, to evaluate efficiency and compliance to the treatment of mild to moderated MDD patients: fluoxetine
and HP extracts, through studies published from 2005, identified in MEDLINE, Ovid, ScienceDirect databases as well as textbooks. Among these studies,
three papers considered HP as more efficient than fluoxetine, one paper had the opposite conclusion and one did not demonstrate any significant difference.
The studies that evaluated the tolerance were unanimous about the superiority of HP. HP efficiency in MDD treatment was controversial. All papers revised
used one to three doses of HP 900 mg/day and a single fluoxetine 20 mg/day dose. The treatment was carried out for 4-12 weeks, and the patients were
diagnosed with mild to moderated MDD. Further studies, including other dosage regimens and long-term treatments, must be carried out in order to provide
consistent data on mild or moderated MDD drug-therapy for health professionals involved with the treatment of patients in this clinical condition.
Keywords: major depressive disorder; Prescription drugs; Hypericum perforatum; St Johns wort; fluoxetine; therapeutics
Recebido em: 28/05/2010
Revisado em: 14/04/2011
Aprovado em: 09/08/2011
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Santo Andr (SP), Brasil.
1
Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Santo Andr, (SP) Brasil
Endereo para correspondncia: Renato Davino Chiovatto Rua Tuiuti, 2.739 Tatuap CEP: 03307-005 So Paulo (SP), Brasil
E-mail: renato_chiovatto@yahoo.com.br.
Fonte de Financiamento: nenhuma.
Conflito de interesse: nada a declarar.

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Chiovatto RD, Fukuda EY, Feder D, Nassis CZ

tum comparado fluoxetina. Dessa forma, apenas cinco artigos foram

Introduo

selecionados, alm de referncias bibliogrficas consagradas no tema

Conhecidos h mais de 2.500 anos, os transtornos afetivos con-

depresso.

tinuam a dominar os interesses da sade pblica, principalmente as

formas depressivas, com destaque do transtorno depressivo maior
(TDM), que afeta 7 a 12% dos homens e 20 a 25% das mulheres durante

Depresso

suas vidas. At 15 a 20% dos pacientes com transtorno do humor inade-

A depresso uma experincia que pode ser vivenciada por qual-

quadamente tratados cometem suicdio. O TDM, tambm chamado de

quer pessoa, sem ultrapassar os limites da normalidade. Os transtornos

depresso unipolar, o transtorno do humor mais comum e pode mani-

depressivos podem ser motivados por frustraes emocionais, perdas

festar-se em episdio nico ou recorrente . De acordo com o Manual de

afetivas ou profissionais e so caracterizados, entre outros, por des-

Doenas Mentais, quarta edio (DSM-IV), o TDM pode subdividir-se

motivao, sentimento de tristeza, alm de alteraes da ateno e do

em graus de gravidade, sendo os de interesse para o presente estudo os

sono. No entanto, a persistncia desses sintomas configura uma doen-

graus leve e moderado2. Muitos indivduos que procuram tratamento

a, classificada entre os transtornos do humor, passvel de tratamento e

pela primeira vez tiveram histria de um ou mais episdios da doena

acompanhamento profissional. importante ressaltar que a depresso

que no foram identificados, inclusive na adolescncia1.

uma doena e no uma disfuno de carter, capaz de ser eliminada por

A instituio de tratamento para depresso imperativa, sobre-

fora de vontade. A depresso mais debilitante que o Diabetes mellitus

tudo, com o auxlio dos antidepressivos, em razo do enorme prejuzo

e a artrose, apresenta morbidade comparada angina e doena coro-

que esse estado patolgico promove fsica e psicologicamente . Di-

nariana avanada, alm de apresentar mortalidade elevada por meio de

versos antidepressivos foram desenvolvidos a partir da segunda me-

suicdio quando no tratada3.

tade do sculo XX, destacando-se os tricclicos (ADT), inibidores da

Nos Estados Unidos, so afetados mais de 17 milhes de adultos

monoamino-oxidase (IMAO) e, atualmente, os inibidores seletivos da

anualmente, custando cerca de 44 bilhes de dlares em tratamento,

recaptura de serotonina (ISRS), sendo estes considerados medicamen-

debilitando e provocando perda de produtividade8.

tos de primeira escolha no manejo da depresso por produzirem menos

efeitos colaterais e maior controle dos sintomas depressivos4. Entre os
ISRS destaca-se a fluoxetina, atualmente o agente psiquitrico mais amplamente prescrito nos Estados Unidos1,3,4.

Fluoxetina
A fluoxetina foi o primeiro ISRS aprovado para o tratamento da

Dentre os avanos no tratamento do TDM, h destaque tambm

depresso nos Estados Unidos. Evidncias mostram que a fluoxetina

aos chamados novos antidepressivos2, estudados a partir do final do

tem um vasto espectro de indicaes clnicas. Seu sucesso se deve ao

sculo XX, em especial, os extratos do Hypericum perforatum (erva-de-

vantajoso perfil de segurana que apresenta, o que levou os ISRSs ao

so-joo), que representam os antidepressivos mais prescritos em v-

domnio do mercado de antidepressivos. A fluoxetina, sob o nome co-

rios pases da Europa como Alemanha, Holanda, Frana, Sua, Rssia

mercial de Prozac, se tornou um cone cultural, um smbolo da pres-

e Polnia .

crio de antidepressivos e do reconhecimento da depresso. Conse-

5,6

Os grandes avanos feitos no tratamento do TDM ao longo da l-

quentemente, tambm se tornou foco de controvrsias sobre eventos

tima dcada exigem do mdico a observao cuidadosa das vantagens e

raros atribudos aos seus efeitos colaterais, como atos violentos e suic-

desvantagens das vrias opes no desenvolvimento de um plano tera-

dio, um smbolo da medicalizao dos problemas de sade mental9.

putico . Dessa forma, o presente trabalho teve por objetivo abordar os

7

estudos comparativos entre as duas formas mais prevalentes no mundo

de terapia medicamentosa do TDM leve a moderado: fluoxetina e os
extratos de Hypericum perforatum.

Mecanismos de ao da fluoxetina
A hiptese monoaminrgica postula que, na depresso, a serotonina pode estar deficiente, tanto nas reas somatodendrticas pr-si-

Mtodos
Foram avaliados 14 estudos a partir de 2005, identificados nas bases de dados MEDLINE, Ovid e ScienceDirect, cruzando os termos:

npticas prximas ao corpo celular quanto na prpria sinapse prxima

ao terminal axnico. A hiptese dos receptores de neurotransmissores
tambm postula que pode haver up-regulation dos receptores pr e ps
sinpticos, devido a diminuio das taxas de descarga neural3.

Hypericum perforatum and fluoxetine, St Johns wort and fluoxeti-

Quando a fluoxetina administrada, a serotonina se eleva devido

ne, Hypericum perforatum and SSRI e St Johns wort and SSRI,

ao bloqueio de sua bomba de transporte. Surpreendentemente, foi des-

dentre os quais foram selecionados aqueles que realizaram estudos ori-

coberto tambm que o bloqueio da bomba de recaptura pr-sinptica

ginais, randomizados, duplo cego, mostrando os efeitos da abordagem

no conduz imediatamente grande quantidade de serotonina na si-

teraputica do TDM leve a moderado, utilizando o Hypericum pefora-

napse. A regio somatodendrtica do neurnio serotoninrgico, que

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Fluoxetina ou Hypericum no tratamento da depresso leve a moderada?

possui receptores 5-HT1A, o local onde a serotonina se eleva em pri-

vermelho simboliza o sangue de So Joo. Hypericum derivado do

meiro lugar .

grego hyper (acima) e eikon (cone ou imagem). Os gregos e roma-

O aumento da serotonina nos receptores autorreceptores 5-HT1A

nos antigos colocavam ramos do Hypericum sobre imagens ou esttuas

somatodendrticos provoca down-regulation e a sua dessensibilizao.

em suas casas, acreditando que a planta tinha poderes mgicos que os

Quando o aumento da serotonina reconhecido por eles, o genoma

protegeriam de espritos malignos10.

apresenta como resposta o envio de instrues que dessensibilizam

O Hypericum era usado principalmente para afastar a depres-

progressivamente esses mesmos receptores. O tempo de evoluo

so. Em tempos antigos, espritos malignos poderiam representar

dessa dessensibilizao coincide com o incio das aes teraputicas da

essa doena, visto que depresso pode aparecer silenciosamente e sem

fluoxetina3.

nenhuma razo aparente8.

Uma vez que os autorreceptores 5-HT1A somatodendrticos te-

Contudo, a erva-de-so-joo no se restringia somente depres-

nham sido dessensibilizados, a serotonina no pode mais inibir efetiva-

so, tanto tpico como oralmente, o Hypericum era usado como anti-

mente sua prpria liberao e o neurnio serotoninrgico desinibe-se.

inflamatrio, sedativo, analgsico, diurtico e at para combater ma-

Isso resulta em descarga de liberao de serotonina a partir dos axnios

lria. Entre as indicaes tradicionais, vale ressaltar, ainda, traumas,

devido ao aumento do impulso neuronal. A serotonina passa a mediar

queimaduras, reumatismo, hemorroidas, mordida de cobra, diarreia,

as diversas aes teraputicas da fluoxetina3.

histeria e depresso10.

Enquanto os autorreceptores 5-HT1A somatodendrticos esto

Mesmo assim, a maioria dos estudos clnicos que envolvem a er-

sendo dessensibilizados, a serotonina passa a aumentar nas sinapses,

va-de-so-joo procura avaliar o seu efeito na depresso, sendo que a

fazendo com que seus receptores ps-sinpticos tambm se dessensi-

repercusso desses estudos, em sua maioria europeus, fez com que o

bilizem. Isso ocorre porque o aumento da serotonina sinptica reco-

extrato dessa planta fosse o antidepressivo mais usado na Alemanha11.

nhecido pelos receptores ps-sinpticos 5-HT2A, 5-HT2C e 5-HT3, que

O Hypericum contm numerosos componentes biologicamente

por sua vez, enviam a informao para o ncleo da clula do neurnio

ativos (Quadro 1). No se sabe, at o presente momento, se um ou

ps-sinptico, alvo da serotonina. A reao do genoma do neurnio

a combinao de vrios componentes qumicos que produz o efeito

ps-sinptico de instrues para que ocorra down-regulation ou des-

antidepressivo. Entre os diversos extratos de Hypericum, no presente

sensibilizao desses receptores. O tempo para que ocorra essa des-

estudo, foi analisado o LI 160, rico em hiperforina e hipericina12. (Qua-

sensibilizao correlaciona-se com o incio da aceitao aos efeitos da

dro 1)

fluoxetina .
3

Foram observados distrbios gastrointestinais e leses na pele,

Assim, um mecanismo de cascata farmacolgica sugerido, por

eventos mais comuns relacionados ao tratamento com o Hypericum per-

meio do qual a fluoxetina exerce potente desinibio da liberao de

foratum. Nenhuma relao com a idade foi constatada com o uso do me-

serotonina em todo o crebro. Alm disso, os efeitos colaterais so oca-

dicamento com relao sua segurana no tratamento. O tratamento de

sionados pelas aes agudas da serotonina sobre receptores indesej-

mais de um ano com o Hypericum perforatum no resultou em mudanas

veis, em vias igualmente indesejveis. Finalmente, os efeitos colaterais

no perfil bioqumico nem eletrocardiogrfico dos pacientes, to pouco

podem ser atenuados com o tempo, mediante a dessensibilizao dos

prprios receptores que os medeiam3.
Quadro 1: Substncias qumicas identificadas no Hypericum perforatum

Hypericum perforatum

Classe

Substncia

Naftodiantronas

Hipericina; Pseudohipericina
Ciclopseudohipericina; Isohipericina
Protohipericina

Flavonoides

Hiperosida; Rutina; Quercetina

Quercetrina; Isoquercetrina
Canferol; Luteolina
Mangiferina

Proantocianidinas

Catecina; Epicatecina; Procianidina B2

Biflavonas

I3,II8-biapigenina amentoflavona

Xantinas

1,3,6,7-tetrahidroxi-xantona

Floroglucinois

Hiperforina; Adiperforina

O Hypericum perforatum, tambm conhecido como erva-de-sojoo, uma erva de flores amarelas, pequenas e pentmeras, de origem
euro-asitica que cresce em reas ensolaradas, secas e at arenosas.
comumente vista crescendo em acostamentos e considerada por muitos uma erva daninha. Suas folhas contm glndulas pequenas e translcidas, que lembram perfuraes (da o nome latino perforatum) que
podem ser facilmente vistas quando segurada contra o sol. Nas flores,
pequenos pontos escuros contm um pigmento marrom-avermelhado,
identificado como hipericina. O gnero Hypericum contm mais de 370
espcies, no entanto, H. perforatum nica na aparncia e propriedades
qumicas .
10

O nome erva-de-so-joo vem do fato de florescer em torno

do dia de So Joo (24 de junho). Tambm dizem que seu pigmento

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leos essenciais
Derivados de aminocidos

GABA; Melatonina

Fenilpropanos

cido clorognico

Fonte: Miller A. St Johns Wort (Hypericum perforatum): clinical effects on depression

and other conditions. Altern Med Rev 1998;3(1):18-2612

Chiovatto RD, Fukuda EY, Feder D, Nassis CZ

o ndice de massa corporal (IMC). O score HAM-D (escala de Hamil-

ativo constituinte do Hypericum responsvel pela inibio da recaptura

ton para depresso), parmetro mais utilizado para avaliar a evoluo

das monoaminas em um ndice moderado, enquanto a OPC representa

do tratamento da depresso, diminuiu bruscamente de 20.58, no incio

outro constituinte responsvel pela inibio leve a moderada de recap-

do tratamento, para 12.07 na 26 semana e para 11.18 aps um ano. J,

tura das monoaminas que, provavelmente, possui um importante papel

de acordo com o score Clinical Global Impressions (CGI), houve um

no efeito antidepressivo do Hypericum perforatum15.

decrscimo de 3.99 para 2.20 na 26 semana e para 2.19 na 52 semana.

A administrao crnica do extrato comercializado do Hypericum

Portanto, o extrato LI 160 do Hypericum perforatum um meio seguro

faz up-regulation nos receptores ps-sinpticos 5-HT1A sem nenhuma

e efetivo para o tratamento da depresso leve a moderada para longos

alterao na sua afinidade20. Entretanto, em contraste com a maioria

perodos de tratamento, alm disso, parece ser uma droga especialmen-

dos antidepressivos que fazem down-regulation nos receptores 5-HT2,

te indicada para a preveno de recidivas .

aps administrao crnica, o Hypericum tem mostrado up-regulation

13

desses receptores11,20. Curiosamente, o extrato rico em hyperforina no

faz up-regulation dos receptores 5-HT211. Porm, evidncias de down-

Mecanismo de Ao

regulation com a hyperforina j haviam sido constatadas. Isso sugere

Na tentativa de elucidar os efeitos do Hypericum perforatum em

receptores de serotonina, clulas de neuroblastoma de ratos foram in-

que diferentes constituintes do Hypericum podem ser responsveis por

vrios efeitos no receptor 5-HT221.

cubadas em solues de Hypericum, observou-se queda na expresso

Demonstrou-se que a xantona induz up-regulation dos receptores

dos receptores de serotonina comparado ao grupo controle, sem o ex-

5-HT2 e down-regulation nos receptores D2 aps um tratamento crni-

trato. Os pesquisadores ento afirmaram que a reduo nos receptores

co22 com Hypericum. Tambm foi sugerido um envolvimento com os

de serotonina resulta de recaptura de serotonina diminuda, um efeito

receptores 5-HT1A e 5-HT2A, -adrenrgico e dopaminrgico D1 do

similar ao dos ISRS, como a fluoxetina .

extrato da erva-de-so-joo na inibio da propulso do estmulo ner-

14

O tratamento crnico com Hypericum promove down-regulation

voso em ratos, atravs da hyperforina e no a hypericina, sendo esta

dos receptors 1 adrenrgico e faz up-regulation nos receptores ps-si-

um dos componentes ativos responsveis pela interrupo da conduo

npticos 5-HT1A e 5-HT2. Apesar de pensarem que o maior constituinte

nervosa induzida23.

responsvel pela ao antidepressiva a hyperforina, outros constituin-

Ainda, o extrato da erva-de-so-joo foi relacionado ao enfra-

tes, como hypericina, pseudohypericina, flavonoides e proantocianidi-

quecimento da ligao entre benzodiazepnicos e receptores GABA in

nas oligomricas podem exercer papel direto ou indireto15.

vitro18. Dos constituintes do extrato, amentoflavona teve maior ao no

Foi demonstrada queda na recaptura de serotonina dose-dependente

enfraquecimento18,24.

nas sinapses de ratos tratados com Hypericum16, concluindo que a ativida-

Mais recentemente, foi observado que tanto o Hypericum quanto

de da droga se d pela inibio da recaptura de serotonina pelo receptor

a fluoxetina reduziam significativamente o estresse induzido em ratos e

na fibra ps-sinptica12. Observou-se queda na recaptura de serotonina,

aumentava os nveis de ACTH e corticoesteroides plasmticos. Alm

dopamina e noradrenalina, bem como fraca inibio das MAOs A e B in

disso, a administrao de Hypericum reduzia o estresse induzido atravs

vitro . Visto isso, e embasado em outras pesquisas, concluiu-se que o fato

do aumento dos nveis de TNF-. Uma nova evidncia sugere que o

do Hypericum mostrar afinidade por trs diferentes sistemas de recaptura

provvel mecanismo de ao do Hypericum perforatum mediado pela

de neurotransmissores, pode indicar um nico e ainda desconhecido me-

inter-relao entre o sistema imune, a defesa oxidativa do organismo e

canismo de inibio da recaptura de neurotransmissores .

o sistema neuroendcrino25.

11

16

Reportou-se pela primeira vez o efeito do Hypericum no trans-

Outra particular descoberta foram as semelhanas na expresso

porte de 5-HT e noradrenalina e clulas neuronais intactas , demons-

gnica das drogas estudadas, por meio do estudo de duas diferentes

trando que o Hypericum inibia em 50% o transporte de 5-HT, sendo

regies cerebrais. Genes envolvendo o processo patolgico inflama-

que esse ndice chegou prximo dos 70% sob efeito de paroxetina e de

trio (Mapk8), genes do estresse oxidativo (Gpx3, Gstm3, Sod3) ou

fluoxetina .

da doena de Alzheimer (Sncb, Apbb1ip) estavam alterados tanto na

17

12

A hyperforina um potente inibidor da recaptura das trs monoaminas em concentraes entre 80-200 nmol/l, outros componentes,
como proantocianidinas oligomricas (OPC), so tambm fracos a mo-

fluoxetina quanto no Hypericum. Diversos sinais patolgicos foram

identificados, o que pode sugerir uma relao entre as vrias hipteses
sobre a depresso26.

derados inibidores da recaptura de 5-HT, noradrenalina e dopamina.

Esse pode ser um importante mecanismo de ao para certos extratos
do Hypericum que no contm a hyperforina em sua formulao18. Foi
demonstrado que o extrato Ze117 inibe a recaptura tanto da noradrena-

Estudos controlados comparando o uso de

fluoxetina e Hypericum

lina como da 5-HT19, demonstrando clinicamente efeitos antidepressi-

Bjerkenstedt et al27, observaram a eficcia e a aceitao do Hype-

vos. Tomados juntos, sugere-se que a hyperforina o principal agente

ricum LI 160 comparadas fluoxetina e ao placebo em indivduos com

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Fluoxetina ou Hypericum no tratamento da depresso leve a moderada?

depresso leve a moderada (de acordo com o DSM-IV) durante quatro

rao fluoxetina em todas as visitas, com exceo da oitava semana.

semanas. A proporo dos pacientes que responderam ao tratamento

Houve tambm uma tendncia para reduo significativamente maior

foi similar em todos os grupos (38% para o Hypericum; 37% para fluoxe-

na pontuao HDRS-17 em relao ao placebo (p<0.1) nas semanas

tina e 41% do placebo), nenhum resultado significativamente diferente

1 e 12. No houve diferena significativa no grau de resoluo de sin-

foi observado na mensurao da eficcia, exceto pelo ndice de remisso

tomas depressivos entre fluoxetina e placebo nos pacientes tratados

(Hypericum 24%; fluoxetina 28% e placebo 7%). Aps seis semanas, um

(p>0.05)29.

decrscimo na escala de Hamilton de aproximadamente 48% foi ob-

Murck e Fava30,31 realizaram um estudo que buscou avaliar se

servado tanto no tratamento com Hypericum quanto com fluoxetina,

o extrato de Hypericum efetivo em pacientes com TDM com pa-

porm, esse resultado no foi placebo controlado. O Hypericum obteve

rmetros vegetativos atpicos ou invertidos (PVI) dessa forma, foi

uma aceitao significativamente melhor que a fluoxetina. Ambos se

realizada uma anlise exploratria de subgrupo por meio de dados

mostraram igualmente efetivos no tratamento em curto prazo e supe-

a partir de um estudo duplo-cego de TDM em que os pacientes fo-

riores ao placebo. No houve diferena significativa nos parmetros

ram randomizados para Hypericum, fluoxetina e placebo. A princi-

laboratoriais, exame fsico, eletrocardiograma (ECG) e sinais vitais. O

pal concluso da anlise da resposta ao tratamento em subgrupos

perfil de segurana da erva-de-so-joo foi similar ao placebo, e ambos

de pacientes deprimidos foi que, em um grupo de pacientes com

foram significativamente mais bem aceitos que o tratamento da fluoxe-

TDM PIV, o Hypericum mostrou tendncia para maior eficcia em

tina. Entretanto, como nenhum dos tratamentos ativos mostrou eficcia

comparao fluoxetina e placebo usando ANCOVA (Anlise de

melhor que o placebo, a alta aceitao do Hypericum LI 160 demonstra

covarincia). Usando um teste , o Hypericum tambm mostrou

grande significncia clnica .

tendncia de superioridade em relao ao placebo e superioridade

27

Moreno et al28, em um estudo duplo-cego, randomizado, com-

significativa em relao fluoxetina, usando o mesmo critrio de

parando eficcia e aceitao entre Hypericum perforatum, fluoxetina e

resposta que dois ensaios publicados (Hypericum Depression Trial

placebo durante oito semanas, observaram que a anlise por inteno

Study Group32; Shelton et al33), e significativa superioridade sobre

de tratar no demonstrou diferena entre os trs grupos. Os pacientes

o placebo e fluoxetina com um critrio de resposta um pouco mais

que receberam Hypericum tiveram as menores taxas de remisso (12%,

rigoroso, que parece ser mais adequado, devido s diferenas de

p=0.016) em comparao fluoxetina (34,6%) e placebo (45%). Con-

critrios de incluso para os ensaios citados anteriormente. Esses

cluiu-se que o Hypericum perforatum foi menos eficaz que fluoxetina e

dados preliminares sugerem que o Hypericum pode ter eficcia di-

placebo porm, ambas foram seguras e bem aceitas. Os resultados des-

ferenciada em pacientes com PVI. Neste estudo, os pacientes com

se estudo falharam ao tentar demonstrar um benefcio significativo do

parmetros vegetativos atpicos ou invertidos no responderam

Hypericum em comparao fluoxetina ou mesmo ao placebo .

fluoxetina30,31. (Tabelas 1 e 2).

28

Papakostas et al realizaram um estudo cujo objetivo foi verificar

29

se um incio mais precoce de melhora clnica estaria associado reso-

Discusso

luo dos sintomas de depresso, usando dados de um ensaio clnico de

longa durao (12 semanas) e envolvendo tambm o tratamento com

Diante do exposto, observou-se que apesar do Hypericum perfo-

um composto ativo (Hypericum perforatum e fluoxetina) alm de pla-

ratum ser um dos antidepressivos mais utilizados na Europa, princi-

cebo. O tratamento com Hypericum foi associado significativa queda

palmente na Alemanha21, os estudos realizados de 2005 em diante so

da pontuao HDRS-17 (escala de Hamilton-17) (p<0,05) em compa-

controversos com relao aos reais benefcios do uso do Hypericum per-

Tabela 1: Mensurao da eficcia entre Hypericum, fluoxetina e placebo

Extrato de
Hypericum

Amostra

Tipo de
depresso

Bjerkenstedt et al, 200527

LI 160

174

Leve a Moderada

20 mg X 900 mg

4 semanas

Moreno et al, 2005

Papakostas et al, 200729

LI 160

53
135

Leve a Moderada
TDM

20 mg X 900 mg
20 mg X 900 mg

8 semanas
12 semanas

Murck et al, 200530

LI 160

135

TDM**

20 mg X 900 mg

12 semanas

Fava et al, 200531

LI160

135

TDM

20 mg X 900 mg

12 semanas

Autor/data

28

Exceto o ndice de remisso: Hypericum 24%, Fluoxetina 28%, placebo 7%

TDM com caractersticas atpicas ou caractersticas vegetativas invertidas

**

172

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Doses fluoxetina X
Durao do estudo
Hypericum

Mensurao da eficcia Hypericum

X Fluoxetina X placebo
Nenhum resultado significativamente diferente*
Hypericum menos eficaz
Hypericum mais eficaz
Hypericum com tendncia a maior
eficcia
Hypericum mais eficaz; ndice de remisso: Hypericum 38%, Fluoxetina
30% e placebo 21%

Chiovatto RD, Fukuda EY, Feder D, Nassis CZ

Tabela 2: Parmetros de comparao entre os estudos avaliados

Autor/data

Aceitao

Efeitos colaterais

Bjerkensted et al,
200527

Hypericum apresentou
aceitao significativamente melhor que a
fluoxetina

Incidncia e manifestaes maiores na

fluoxetina

Moreno et al,
200528

Hypericum mais bem

aceito que fluoxetina

Tenso, nusea, menorragia e perda da libido

foram mais frequentes no
grupo fluoxetina

No houve diferena
entre os grupos, porm
na 8 semana houve
favorecimento para o
grupo fluoxetina

No houve diferena
entre os grupos

No houve diferena
entre os grupos

Papakostas et al,
200729

Hypericum revelou significativa queda em relao

fluoxetina

Murck et al, 200530

Hypericum mostrou
queda significativa em
relao fluoxetina e ao
placebo

Hypericum mostrou-se
superior

Hypericum demonstrouse aparentemente bem

aceito

Cefaleia (42%), xerostomia (22%), Nuseas

(20%), distrbios gastrintestinais (20%) e insnia
(18%)

Hypericum mostrou um
decrscimo significativo em comparao
fluoxetina

Hypericum mostrou-se
superior fluoxetina

Fava et al, 200531

HAMDa

MADRSb

Decrscimo de 48% tanto Decrscimo de 48% tanto

com Hypericum quanto
com Hypericum quanto
com fluoxetina*
com fluoxetina

IGCc
Nenhum dado distinto
entre os grupos

Escala Hamilton de depresso; bEscala de depresso de Montgomery-Asberg; cndice de Confiana Global

Resultado aps seis semanas de tratamento, no placebo controlado

foratum no manejo do TDM leve a moderado quando comparado ao j

outro ponto questionvel o tempo de tratamento realizado nos estu-

consagrado antidepressivo mais utilizado no mundo, a fluoxetina9.

dos, que variou de 4 a 12 semanas. Considera-se incio de resposta ao

Dos estudos que buscaram avaliar a eficcia do Hypericum compa-

tratamento a partir da sexta semana, havendo a necessidade de acom-

rado fluoxetina e ao placebo, trs observaram superioridade do Hype-

panhamento prolongado, em torno de seis meses de remisso, perodo

, sendo que os estudos de Murck e Fava foram complementares

mnimo para considerar recuperao. Esse um ponto importante,

e consistiram na anlise da mesma amostra, diferindo no tipo de de-

uma vez que TDM trata-se de uma doena crnica, passvel de recadas

presso estudado. Apesar de Bjerkenstedt et al no constatar nenhum

ou mesmo recorrncia1,3.

ricum

29-31

27

resultado significativamente diferente quanto eficcia do Hypericum

Quanto ao tipo de depresso avaliada, a maioria dos estudos con-

durante o tratamento por quatro semanas, foi observado ndice de re-

siderou o tratamento em depresso leve a moderada e somente um em

misso na escala de Hamilton semelhante entre fluoxetina e Hypericum

depresso com parmetros vegetativos atpicos ou invertidos. Apesar

e superior ao placebo. Esse estudo foi prolongado por mais duas sema-

deste ltimo ter demonstrado resultados favorveis em relao ao trata-

nas, no entanto, esse perodo no foi placebo controlado em razo das

mento com Hypericum, so necessrios mais estudos considerando esse

regras estipuladas pelo comit de tica avaliador do projeto. Observou-

tipo de depresso, uma vez que diversos trabalhos utilizando depresso

se ao final das seis semanas decrscimo na escala de Hamilton de apro-

leve a moderado demonstraram resultados controversos.

ximadamente 48%, o que consiste num dado curioso, uma vez que no

Todos os estudos foram unnimes quando avaliaram a aceitao

final da quarta semana foi observado ndice de remisso, e no final da

superior do Hypericum comparado fluoxetina27-31, ou seja, os pacientes

sexta semana foi observado apenas decrscimo na escala de Hamilton,

que utilizaram Hypericum seguiram corretamente o tratamento estipu-

prximo do valor considerado como resposta teraputica.

lado. Esses mesmos estudos concordaram quanto segurana do Hype-

Todos os estudos analisados utilizaram doses de 900 mg de

ricum, demonstrando efeitos colaterais compatveis com os do placebo

Hypericum, administrados de uma a trs vezes ao dia, contra 20 mg

e inferiores aos da fluoxetina, que pode dar sonolncia, boca seca, su-

de fluoxetina uma vez ao dia, dose essa estabelecida como efetiva num

dorese e nuseas34. O maior risco associado ao uso do Hypericum a

primeiro momento na abordagem dos sintomas de TDM, mas pass-

possibilidade de interao medicamentosa, sendo necessrio informar

vel de aumento em at 80 mg ao dia

ao mdico quando se faz uso desse medicamento6.

1,3,30,31

. Esse consiste num ponto

amplamente questionado entre os psiquiatras, mas no abordado nos

Em concluso, h necessidade de mais estudos de longo perodo

estudos, uma vez que a avaliao individual dos pacientes permite a

de tratamento, variando as doses de fluoxetina e Hypericum, a fim de se

variao da dose efetiva de fluoxetina, remetendo quase que invaria-

avaliar se realmente o Hypericum se constitui em mais uma arma contra

velmente na melhora dos sintomas de TDM. Associado a essa questo,

o TDM.

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