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Farmacoterapia para transtorno de ansiedade social em adultos

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Farmacoterapia para transtorno de ansiedade social em adulto

Autor: Murray B Stein, MD, MPH

Editor de seção: Peter P Roy-Byrne, MD

Editor Adjunto: Michael Friedman, MD

Divulgações do Colaborador

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares é concluído.

Revisão da literatura atual até: abril de 2023. | Última atualização deste tópico: 06 de junho de 2022.

INTRODUÇÃO

O transtorno de ansiedade social (TAS), também conhecido como fobia social, é uma condição
marcada pelo medo extremo de situações que envolvem o possível escrutínio de outras
pessoas. O indivíduo está preocupado com o resultado de embaraço ou humilhação e, portanto, evita
tais situações ou as suporta com intensa ansiedade.

SAD é uma condição prevalente, estima-se que afete entre 4 e 10 por cento da população adulta
dos Estados Unidos durante um período de 12 meses. O SAD geralmente começa na infância ou
adolescência e, não tratado, pode ser associado ao desenvolvimento subsequente de depressão maior,
abuso de substâncias e outros problemas de saúde mental. O distúrbio pode estar associado a
extenso comprometimento funcional e redução da qualidade de vida [1].

Este tópico aborda o tratamento farmacológico do TAS. Discutidos separadamente são

epidemiologia, patogênese, manifestações clínicas e diagnóstico de SAD; psicoterapia para TAS; e
medos e fobias específicas em crianças. (Consulte "Transtorno de ansiedade social em adultos:
Epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico" e "Psicoterapia para transtorno de ansiedade social
em adultos" e "Visão geral de medos e fobias em crianças e adolescentes".)

ABORDAGEM DE TRATAMENTO

Nossa abordagem para selecionar entre os tratamentos para transtorno de ansiedade social, incluindo
o uso de farmacoterapia e psicoterapia, é discutida separadamente. (Veja "Abordagem para

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tratando transtorno de ansiedade social em adultos".)

TIPOS DE TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL

Na transição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de

Psiquiatria, Quarta Edição (DSM-IV) para o DSM-5, os subtipos de transtorno de ansiedade social (TAS) generalizado
e não generalizado foram substituídos por TAS e TAS, apenas de desempenho, respectivamente [2]. A
orientação a seguir se aplica ao SAD.
A farmacoterapia para TAS apenas de desempenho é discutida separadamente, posteriormente no tópico. (Consulte
'Transtorno de ansiedade social, apenas desempenho' abaixo.)

MONOTERAPIA

Várias classes de medicamentos são usadas para tratar o transtorno de ansiedade social (TAS), incluindo inibidores
seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs), inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina
(SNRIs), inibidores da monoaminoxidase (MAOIs) e benzodiazepínicos. O tratamento farmacológico é
bastante diferente para a versão apenas de desempenho do SAD em comparação com a forma geral de SAD
(conhecido antes do DSM-5 como SAD não generalizado e generalizado).

Sempre que a farmacoterapia é prescrita para TAS, é uma boa prática clínica recomendar ao paciente
que ele entre em situações sociais previamente temidas para “experimentar”
os efeitos da medicação e aprender que essas situações são seguras e podem ser

tolerado. Embora não haja dados de pesquisa para apoiar essa afirmação, há alguma razão para acreditar que os
pacientes que mais “praticam” e “expandem seus horizontes sociais” enquanto tomam medicamentos são os que
têm os melhores resultados a longo prazo.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina – Uma meta-análise de sete estudos que compararam ISRSs
com placebo em um total de 896 pacientes com SAD descobriu que os ISRSs resultaram em maior redução dos
sintomas em comparação com o placebo e tiveram um tamanho de efeito moderado [3] . Os ISRS são os mais
bem estudados e os mais prescritos entre os tratamentos medicamentosos para TAS [4]. O SSRI paroxetina foi o
primeiro medicamento a receber aprovação da Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos para
o TAS [5].

Como exemplo, um ensaio clínico designou aleatoriamente 183 pacientes com TAS para receber
paroxetina (20 a 50 mg) ou placebo por 11 semanas. Os pacientes que receberam paroxetina foram mais

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provavelmente “melhoraram muito” ou “melhoraram muito” no final do tratamento com paroxetina

em comparação com pacientes em placebo (55 versus 24 por cento). A pontuação média na Escala de
Ansiedade Social de Liebowitz foi reduzida no grupo paroxetina em comparação com o grupo placebo (39
versus 17 por cento).

Os efeitos clínicos do tratamento com SSRI para SAD geralmente requerem de quatro a seis semanas
para ter um impacto significativo; benefício máximo pode exigir até 16 semanas [6]. Os pacientes devem
ser encorajados a “experimentar” a medicação envolvendo-se em situações sociais que geralmente
resultam em ansiedade e relatam sua resposta. Uma das primeiras indicações de resposta é o relato do
paciente de sentir-se menos “autoconsciente” em situações sociais típicas. Doses mais altas de
ISRSs normalmente resultam em melhores resultados, de modo que a dose geralmente é aumentada
para o máximo tolerado pelo indivíduo (a menos que uma resposta excelente seja obtida com uma dose
mais baixa, momento em que a dose seria mantida lá para verificar a estabilidade da resposta ).

Embora alguns ISRSs tenham sido mais amplamente estudados do que outros no tratamento do TAS,
não há evidência de superioridade de um ISRS sobre outro. Como exemplos:

• A paroxetina pode ser iniciada com 10 mg/dia por via oral e aumentada para uma dose terapêutica
de 20 mg/dia após alguns dias. Se o paciente não responder após um teste de seis semanas, a
dose pode ser aumentada em incrementos de 10 mg a cada poucas semanas até um máximo de
60 mg/dia.

• A sertralina pode ser iniciada com 50 mg/dia por via oral e, se os pacientes não responderem
após seis semanas, pode ser aumentada em incrementos de 50 mg a cada poucas semanas até
um máximo de 250 mg/dia.

Os efeitos colaterais comuns dos ISRS incluem inquietação, agitação, dor de cabeça, diarréia, náusea e
insônia. Os ISRSs também causam disfunção sexual em até 50% dos pacientes.
(Consulte "Inibidores seletivos de recaptação de serotonina: farmacologia, administração e efeitos
colaterais" e "Disfunção sexual causada por inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs):
Manejo".)

Muitos dos efeitos colaterais podem ser reduzidos ou evitados iniciando a medicação em doses
menores e aumentando gradualmente. Consulte a tabela para obter as doses iniciais padrão e mais
baixas, bem como a faixa de doses terapêuticas para ISRSs ( tabela 1).

Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina — Embora menos estudados do que os

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ISRSs, o SNRI venlafaxina de liberação prolongada parece ser igualmente eficaz para SAD com
base em um tamanho de efeito comparável em comparação com vários ISRSs em meta-análise [7-10].

Como exemplo, um ensaio clínico designou aleatoriamente 440 pacientes com SAD para tratamento
com venlafaxina (75 a 225 mg diários de liberação prolongada), paroxetina (20 a 50 mg diários)
ou placebo [8]. Após 12 semanas, as taxas de resposta foram semelhantes nos grupos venlafaxina e
paroxetina, sendo que ambos foram superiores ao placebo (59 e 63 versus 36 por cento de resposta,
respectivamente). As taxas de interrupção da medicação foram semelhantes com venlafaxina
e paroxetina, mas eventos adversos que levaram a uma redução na dosagem foram mais comuns
com venlafaxina (16 versus 8 por cento).

A venlafaxina pode ser iniciada com 37,5 mg/dia via oral e aumentada para uma dose dentro da faixa
terapêutica, entre 75 e 225 mg/dia ( tabela 1). As recomendações de ISRS em relação à
titulação gradual, duração do estudo e aumentos de dose também se aplicam aos SNRIs.

Os efeitos colaterais mais comuns da venlafaxina são náusea, tontura, insônia, sedação e
constipação. A venlafaxina pode causar elevações da pressão arterial. Embora geralmente
pequenos, os aumentos podem ser significativos em alguns pacientes. A medicação deve ser evitada
em pacientes com hipertensão, e a pressão arterial deve ser monitorada durante o uso. (Consulte
"Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina: farmacologia, administração e efeitos
colaterais".)

Não há dados publicados de estudos controlados sobre o uso de outro SNRI comercializado, a
duloxetina, no tratamento de SAD.

Inibidores da monoamina oxidase — Os MAOIs têm o histórico mais longo de uso para SAD,
tendo sido essencialmente a única farmacoterapia disponível (embora nunca aprovada pela FDA)
para SAD antes do advento dos SSRIs. No entanto, efeitos colaterais e restrições alimentares
limitam seu uso. IMAOs são geralmente reservados para SAD refratário a outros tratamentos.
Alguns médicos acham que os MAOIs são mais eficazes do que SSRIs ou SNRIs, embora nenhum
estudo de eficácia comparativa tenha sido conduzido para substanciar essa crença. (Consulte "Inibidores
da monoamina oxidase (MAOIs): farmacologia, administração, segurança e efeitos colaterais".)

Vários estudos randomizados descobriram que a fenelzina é um tratamento eficaz para SAD, com
aproximadamente metade dos pacientes respondendo com uma redução clinicamente significativa nos
sintomas [3]. Um estudo randomizado de 2010 que incluiu um braço de fenelzina encontrou uma resposta
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taxa de 54 por cento para fenelzina em comparação com 33 por cento para placebo [11]. A fenelzina é
tipicamente iniciada com 15 mg uma ou duas vezes ao dia e aumentada para uma dose total de 60 a
90 mg/dia com base na resposta. Pode levar de quatro a seis semanas para ocorrer uma resposta e
mais tempo para que a resposta máxima seja alcançada.

MAOIs causam inibição da enzima MAO. Os IMAOs irreversíveis, como a fenelzina, são incompatíveis
com certos alimentos e medicamentos (p. ex., queijo, carnes maturadas, álcool, preparações frias de
venda livre). Uma reação hipertensiva potencialmente fatal pode ocorrer se os usuários de MAOIs
consumirem alimentos contendo tiramina; assim, o uso de MAOIs irreversíveis deve ser acompanhado
por uma dieta pobre em tiramina. Seu uso também é contraindicado com outros antidepressivos
e medicamentos de venda livre ou prescritos contendo estimulantes simpatomiméticos ou
dextrometorfano.

Outros efeitos adversos comuns em doses terapêuticas incluem hipotensão postural, insônia,
sedação diurna paradoxal, disfunção sexual e ganho de peso. Em muitos casos, esses efeitos
colaterais podem limitar a dose.

Benzodiazepínicos — Dois pequenos estudos randomizados descobriram que os

benzodiazepínicos de alta potência, alprazolam [12] e clonazepam [13], são eficazes como monoterapia
na redução dos sintomas do TAS. O clonazepam, um agente de ação mais prolongada com taxa de início
mais lenta, parece ser mais comumente usado para TAS do que outros benzodiazepínicos. A sedação, o
principal efeito adverso limitante da dose, pode ser minimizada começando com doses baixas e aumentando
lentamente até obter uma resposta satisfatória. Como monoterapia ou como potenciador de um inibidor da
recaptação da serotonina, o clonazepam pode ser iniciado com 0,25 a 0,50 mg duas vezes por dia e
aumentado até um máximo de 2 mg duas vezes por dia.

Benzodiazepínicos e histórico de SUD — A sedação e o potencial para abuso e dependência

fisiológica limitam a utilidade desses agentes, que geralmente são evitados em pacientes com histórico de
transtorno por uso de substâncias (SUD). Se outros agentes não forem eficazes, no entanto, os
pacientes com história de SUD podem receber judiciosamente a prescrição de um benzodiazepínico,
desde que o SUD não esteja ativo e o uso do medicamento pelo paciente seja cuidadosamente
monitorado.

Gabapentina — A gabapentina (um anticonvulsivante) demonstrou eficácia modesta (taxas de resposta

<45 por cento) para SAD [14] em um ensaio clínico randomizado. Sessenta e nove pacientes foram
aleatoriamente designados para receber tratamento duplo-cego com gabapentina (dosagem flexível entre
900 e 3600 mg por dia em três doses divididas) ou placebo por 14 semanas.
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Os pacientes que receberam gabapentina apresentaram sintomas de SAD reduzidos em comparação com os

pacientes que receberam placebo. Os eventos adversos foram consistentes com o perfil conhecido de efeitos

colaterais da gabapentina (por exemplo, tontura, boca seca, sonolência).

Com base em relatos de casos e estudos em humanos, a Food and Drug Administration dos Estados

Unidos emitiu um alerta de segurança em 2019, alertando que a gabapentina pode estar associada à depressão

respiratória quando administrada a pacientes recebendo depressores do sistema nervoso central ou pacientes

com insuficiência respiratória subjacente [15]. Ao prescrever gabapentina a pacientes com esses fatores de risco, é

prudente iniciar o medicamento com uma dose relativamente baixa (por exemplo, 100 mg três vezes ao dia) e monitorar

os pacientes quanto a sintomas de depressão respiratória (por exemplo, tontura incomum, dispneia ou sedação extrema). ).

Pregabalina — A pregabalina, um composto relacionado à gabapentina, demonstrou eficácia modesta (taxas de resposta

<45 por cento) para o TAS generalizado do DSM-IV [16]. A pregabalina foi aprovada em 2006 para o tratamento da

ansiedade na Europa [17,18]. A medicação inibe as correntes de cálcio por meio de canais ativados por alta voltagem

contendo a subunidade a2d-1, embora a relação desse mecanismo com sua eficácia na ansiedade não seja conhecida.

Os efeitos colaterais incluem sedação e tontura. Tolerância, abstinência e dependência são possíveis, mas a

pregabalina geralmente é melhor tolerada do que os benzodiazepínicos. As doses de pregabalina para SAD variam

tipicamente de 150 a 600 mg por dia.

A Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos emitiu um alerta de segurança em 2019, alertando que

os gabapentinoides podem estar associados à depressão respiratória. (Veja 'Gabapentina' acima.)

Outros agentes — Outros medicamentos produziram resultados mistos ou negativos em ensaios clínicos ou não foram

suficientemente testados:

• Moclobemida – Moclobemida, um IMAO reversível seletivo para inibição da MAO-A,

mostrou, na melhor das hipóteses, resultados mistos em ensaios controlados randomizados de TAS [19-21].

A moclobemida não é comercializada nos Estados Unidos, mas está disponível em muitos outros países. Ao

contrário dos IMAOs não reversíveis (como fenelzina ou tranilcipromina), a moclobemida não

requer uma dieta pobre em tiramina e geralmente

tem menos efeitos adversos em geral.

• Mirtazapina – A mirtazapina mostrou resultados mistos em pacientes com TAS. Em um ensaio

randomizado de 66 mulheres com SAD, mirtazapina (30 mg por dia) foi eficaz para SAD em comparação com

placebo [22]. Em uma randomização mais recente

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Em um estudo controlado de 60 homens e mulheres com SAD generalizado, randomizados para 30 a

45 mg/dia da medicação ou placebo por 12 semanas, a mirtazapina não foi mais eficaz que o placebo
(taxa de resposta de 13 versus 13 por cento).

• Beta-bloqueadores – Beta-bloqueadores não são um tratamento eficaz para SAD [23,24], mas são
eficazes para o subtipo de SAD apenas de desempenho. (Consulte 'Transtorno de ansiedade
social, apenas desempenho' abaixo.)

• Antidepressivos tricíclicos (TCAs) – Os TCAs não foram bem estudados em ensaios clínicos de
pacientes com TAS. Um pequeno ensaio aberto de imipramina sugeriu que não era eficaz. É possível
que ADTs com bloqueio de recaptação serotonérgico mais potente (por exemplo, clomipramina)
possam ser úteis, mas isso é desconhecido.

• Antipsicóticos de segunda geração – Ensaios controlados randomizados muito pequenos de

olanzapina e quetiapina sugeriram que esses antipsicóticos atípicos (ou de “segunda geração”)
podem ser eficazes para o TAS [25,26]. Estudos adicionais consideráveis são necessários, bem
como considerações sobre os efeitos colaterais metabólicos desses agentes [27].

• Buspirona – Os dados limitados disponíveis sugerem que a buspirona é ineficaz como

monoterapia para TAS [28].

• Atomoxetina – A atomoxetina, um SNRI (comercializado para o tratamento do transtorno de déficit de

atenção/hiperatividade [TDAH]), não se mostrou eficaz para o TAS generalizado do DSM-IV em um
pequeno estudo controlado randomizado [29] . No entanto, existem algumas evidências de
um estudo em adultos com TDAH e TAS comórbidos [30] de que a atomoxetina pode ser útil para os
sintomas de TDAH e TAS em pacientes com ambos.

• Ocitocina – A ocitocina intranasal (24 unidades internacionais) versus placebo demonstrou

melhorar alguns comportamentos sociais e aparência ansiosa em 40 pacientes com TAS [31], mas um
efeito nos sintomas ou no funcionamento geral não foi observado nesse estudo [31] ou em um ensaio
anterior controlado por placebo [32].

AUMENTO

Um número substancial de pacientes com transtorno de ansiedade social (TAS) responde apenas parcialmente
à monoterapia [4], levando a ensaios clínicos em SAD generalizado do DSM-IV de medicamentos que
aumentam os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) ou serotonina-norepinefrina
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inibidores da recaptação (SNRIs) com outros agentes:

• Buspirona – Um pequeno estudo não controlado descobriu que 7 de 10 pacientes parcialmente

responsivos aos ISRSs pareciam se beneficiar do aumento com buspirona [33].

• Clonazepam – Ensaios randomizados encontraram algumas evidências em apoio ao

aumento de um ISRS com clonazepam [34,35]. Como exemplo, no estudo maior, 181 pacientes com
transtorno de ansiedade social que não tiveram mais do que uma resposta parcial a 10 semanas de
sertralina foram aleatoriamente designados para 12 semanas de continuação de sertralina
aumentada por clonazepam ou placebo [35]. (Um terceiro braço, no qual os pacientes mudaram
de sertralina para venlafaxina, é descrito separadamente. )

A proporção de pacientes que responderam ao tratamento (definido como um escore Liebowitz

Social Anxiety Scale [LSAS] <50) foi maior em pacientes recebendo sertralina mais clonazepam
em comparação com os outros dois grupos. Os pacientes que receberam sertralina mais
clonazepam tiveram uma diminuição clinicamente significativa na gravidade da LSAS em comparação
com os pacientes que receberam sertralina mais placebo. Uma vantagem numérica favorecendo
uma maior taxa de remissão (uma pontuação LSAS ÿ30) em pacientes recebendo sertralina
mais clonazepam em comparação com pacientes que continuaram com sertralina mais
placebo e para pacientes que mudaram para venlafaxina ( 27 versus 17 e 19 por cento); os
resultados não alcançaram significância estatística.

O uso de benzodiazepínicos em pacientes com histórico de transtorno por uso de substâncias é

descrito acima. (Consulte 'benzodiazepínicos e histórico de SUD' acima.)

• Outro

• Pindolol – Um pequeno estudo randomizado não mostrou benefício de aumentar a

paroxetina com o betabloqueador pindolol em comparação com o aumento do placebo

[36].

• Inibidores da monoamina oxidase – Os inibidores da monoamina oxidase não devem ser

combinado com outros antidepressivos devido ao risco de síndrome serotoninérgica. (Consulte

"Síndrome da serotonina (toxicidade da serotonina)".)

• Cetamina – Um pequeno ensaio clínico randomizado de uma dose única de

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cetamina (0,5 mg/kg durante 40 minutos) versus placebo em 18 adultos com SAD descobriu que os

pacientes eram mais propensos a exibir uma resposta ao tratamento (definida como > 35 por cento

de redução no LSAS) após cetamina em relação ao placebo nas primeiras duas semanas após infusão

(33,3 versus 0 por cento) [37]. A taxa de resposta a ambos os tratamentos é baixa. Mais trabalho é

necessário para determinar a eficácia e segurança de

infusões de cetamina para SAD.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL, APENAS DE DESEMPENHO

Na transição do DSM-IV para o DSM-5, os subtipos de transtorno de ansiedade social (TAS) generalizado e não

generalizado foram substituídos por TAS e TAS, somente desempenho (especificador)

[38].

O tratamento medicamentoso é frequentemente prescrito "conforme necessário" para TAS apenas de desempenho.

Sugerimos benzodiazepínicos ou betabloqueadores como tratamento medicamentoso de primeira linha.

A administração de uma dose teste antes do tratamento, na mesma dose pretendida para ser utilizada antes da(s)

situação(ões) de atuação, pode ser útil para avaliar os efeitos da droga.

Benzodiazepínicos – Os benzodiazepínicos também podem ser usados "conforme necessário" para tratar o TAS

apenas de desempenho [39]. Clonazepam 0,25 a 1 mg ou lorazepam 0,5 a 2 mg podem ser administrados 30 a

60 minutos antes da apresentação. Tolerância e dependência física não são uma preocupação com o uso

ocasional. Mas o potencial de abuso, maior em pessoas com histórico de uso de álcool ou outras substâncias,

também deve limitar seu uso neste contexto.

A sedação pode ser um efeito colateral dos benzodiazepínicos, principalmente em doses mais altas. Por esta

razão, o paciente deve ser encorajado a experimentar o medicamento antes de um evento potencialmente

precipitante para determinar o quão bem ele é tolerado e para ver se é eficaz. O médico prescritor pode

precisar ajustar a dose para o indivíduo.

Os pacientes podem ter usado álcool no passado para lidar com situações semelhantes e devem ser explicitamente

advertidos a não misturar álcool com benzodiazepínicos.

Bloqueadores beta-adrenérgicos — Não há evidências de ensaios clínicos sobre a eficácia dos bloqueadores beta

(como o propranolol) no tratamento do TAS apenas de desempenho [40].

No entanto, os betabloqueadores são usados às vezes para o controle da ansiedade de desempenho; a experiência

clínica sugere que apenas metade (ou menos) das pessoas considera os betabloqueadores conforme a necessidade

úteis para a ansiedade de desempenho.

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Os bloqueadores beta-adrenérgicos podem ser mais úteis para pacientes que têm consciência proeminente
de sintomas fisiológicos, como taquicardia ou tremor.

O propranolol pode ser administrado por via oral 30 a 60 minutos antes da situação indutora de ansiedade,
na dose inicial de 10 ou 20 mg. O paciente deve ser encorajado a experimentar o medicamento antes de um
evento potencialmente precipitante para determinar o quão bem ele é tolerado e para ver se é eficaz. Se
tolerado, mas não suficientemente eficaz, aumente a dose da próxima vez em 10 ou 20 mg. Alguns pacientes
podem eventualmente necessitar de uma dose de 60 mg. As contra-indicações para a prescrição de
betabloqueadores incluem: história de intolerância ou alergia a betabloqueadores, diabetes e certas condições
cardíacas (por exemplo, problemas de condução). (Consulte "Principais efeitos colaterais dos betabloqueadores".)

Canabinóides – Um pequeno estudo randomizado, duplo-cego de 600 mg de canabidiol (n = 12) versus

placebo (n = 12) pacientes nunca tratados com SAD descobriu que o canabidiol reduziu a ansiedade
durante uma tarefa de falar em público [41] . Mais recentemente, canabidiol 300 mg oral (n = 39) versus
placebo (n = 41) não aumentou os efeitos da terapia de exposição nos resultados em um estudo que incluiu
pacientes com TAS e transtorno do pânico com agorafobia [42] .

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionadas
em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes da sociedade: Ansiedade
e transtornos de ansiedade em adultos".)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, “O Básico” e “Além do
º
Fundamentos." As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no nível º
de leitura da 5ª à 6ª série, e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre
uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e que
preferem materiais curtos e fáceis de ler. As peças de educação do paciente Beyond the Basics são mais
º e
longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura de 10 a 12 anos
sãoº melhores para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com algum
jargão médico.

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Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Incentivamos você a imprimir ou

enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente

sobre uma variedade de assuntos pesquisando “informações do paciente” e a(s) palavra(s)-chave de seu interesse.)

• Tópico básico (consulte "Educação do paciente: Transtorno de ansiedade social (O básico)")

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

• Monoterapia – Várias classes de medicamentos são eficazes no tratamento do transtorno de ansiedade

social (TAS), incluindo inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs), inibidores da recaptação

da serotonina-norepinefrina (SNRIs), inibidores da monoamina oxidase (IMAO) e benzodiazepínicos. (Consulte

'Monoterapia' acima.)

• SSRIs – Embora alguns SSRIs tenham sido mais amplamente estudados do que outros no tratamento do
TAS, não há evidência de superioridade de um ISRS sobre outro.

(Consulte 'Inibidores seletivos da recaptação da serotonina' acima.)

• SNRIs – Embora menos bem estudados do que os ISRSs, o SNRI venlafaxina de liberação prolongada
parece ser igualmente eficaz para SAD com base em um tamanho de efeito comparável em comparação

com vários ISRSs. (Consulte 'Inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina' acima.)

• MAOIs – Os MAOIs têm o histórico mais longo de uso para SAD; no entanto, efeitos colaterais e
restrições alimentares limitam seu uso. IMAOs são geralmente reservados para SAD refratário a outros

tratamentos. (Consulte 'Inibidores da monoamina oxidase' acima.)

• Benzodiazepínicos – Os benzodiazepínicos de alta potência, alprazolam e clonazepam,

demonstraram ser eficazes como monoterapia no tratamento dos sintomas do TAS. Para indivíduos com

histórico de uso de benzodiazepínicos ou transtorno por uso de substâncias (SUD), evitamos o

tratamento com benzodiazepínicos e usamos gabapentina ou pregabalina como tratamento alternativo.

(Consulte 'benzodiazepínicos' acima e 'benzodiazepínicos e histórico de SUD' acima.)

• Outros agentes com dados de suporte limitados ou mistos – Moclobemida, mirtazapina,

betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos, buspirona, antipsicóticos de segunda geração,

atomoxetina e ocitocina têm dados de suporte mistos ou limitados para seu uso no tratamento do TAS.

(Consulte 'Outros agentes' acima.)

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SSRIs, SNRIs e MAOIs podem levar de quatro a seis semanas para uma resposta inicial e de 12 a 16
semanas para atingir seu efeito total. Normalmente, continuamos com esses e outros
medicamentos para SAD por pelo menos 6 a 12 meses para diminuir a probabilidade de recaída.
Alguns pacientes podem necessitar de tratamento continuado para manter os ganhos alcançados.
(Consulte 'Monoterapia' acima.)

• Aumento – Um número substancial de pacientes com SAD responde apenas parcialmente à monoterapia.
Ensaios clínicos encontraram evidências limitadas que apoiam clonazepam, buspirona e cetamina
como agentes potencializadores. (Veja 'Aumento' acima.)

• SAD, performance only – Na transição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

da American Psychiatric Association, Quarta Edição (DSM-IV) para o DSM-5, os subtipos de SAD
generalizado e não generalizado foram substituídos por SAD e SAD, performance only (especificador ).
(Consulte 'Transtorno de ansiedade social, apenas desempenho' acima.)

• Sugerimos não tratar o TAS apenas de desempenho com medicamentos. No entanto, a

medicação é uma alternativa razoável se for preferida pelo paciente ou se um terapeuta treinado
para fornecer terapia cognitivo-comportamental não estiver disponível.

• Quando a medicação é usada para tratar o TAS, especificador apenas de desempenho,

sugerimos o tratamento com um benzodiazepínico em pacientes sem história de SUD (Grau 2C).

• Para pacientes com história de SUD ou que apresentam sedação com um

benzodiazepínico, um betabloqueador é uma alternativa razoável, a menos que o paciente tenha um
contraindicação ao seu uso.

REFERÊNCIAS

1. Ruscio AM, Brown TA, Chiu WT, et al. Medos sociais e fobia social nos EUA: resultados da replicação da
Pesquisa Nacional de Comorbidade. Psychol Med 2008; 38:15.

2. Associação Americana de Psiquiatria. Força-Tarefa DSM-5. In: Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais: DSM-5, 5ª ed, American Psychiatric Association, Arlington 20
13.

3. Stein DJ, Ipser JC, Balkom AJ. Farmacoterapia para fobia social. Cochrane Database Syst Rev
2004; :CD001206.
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Farmacoterapia para transtorno de ansiedade social em adultos

4. Ravindran LN, Stein MB. O tratamento farmacológico dos transtornos de ansiedade: uma revisão
de progresso. J Clin Psychiatry 2010; 71:839.

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