How Hard Is It to Stop Antidepressants?

BY KIRSTEN WEIR

PROZAC, O PRIMEIRO inibidor SELETIVO DE RECUPERAÇÃO DE

SEROTONINA (SSRI) aprovado nos Estados Unidos, apareceu em cena em 1987. Três
décadas depois, a droga e seus eventuais concorrentes transformaram o tratamento da
depressão e da ansiedade. De acordo com os últimos dados disponíveis, quase 13% das
pessoas com 12 anos ou mais nos Estados Unidos tomaram um medicamento
antidepressivo no mês passado (NCHS Data Brief, agosto de 2017).

Mas o que acontece quando as pessoas querem parar de tomar esses medicamentos? O
pensamento na comunidade médica era que os pacientes poderiam desistir dessas drogas
com efeitos colaterais menores, mas, de forma anedótica, muitos pacientes relataram
sintomas de abstinência físicos e mentais que duram meses ou até anos. Percebendo a
falta de apoio dos prescritores enquanto descobriam como interromper os
medicamentos, muitas pessoas recorreram a fóruns on-line para obter conselhos - onde
alguns relataram que recorreram à abertura de cápsulas de comprimidos para remover
alguns grânulos, em um esforço do tipo faça você mesmo para reduzir suas dosagens
mais gradualmente.

Agora, uma nova pesquisa apóia a ideia de que, para muitas pessoas, a abstinência do
antidepressivo pode ser um problema maior do que a maioria imagina.

“A ideia de que esses efeitos colaterais duram algumas semanas é absurdamente

imprecisa”, diz John Read, PhD, professor de psicologia clínica da University of East
London. “Os efeitos da abstinência não são raros, não duram pouco e foram rejeitados
pelas empresas farmacêuticas por décadas”.

Trinta anos depois que essas drogas foram lançadas, os cientistas ainda estão
descobrindo como os antidepressivos afetam o funcionamento do cérebro e o que
acontece quando as pessoas tentam parar de tomá-los. À medida que as evidências dos
efeitos da abstinência se acumulam, alguns grupos profissionais estão revisando as
diretrizes para prescritores. Enquanto isso, os psicólogos têm um papel a cumprir,
ajudando os pacientes a entender os efeitos dos medicamentos antidepressivos e
apoiando-os na tomada de decisões e nos possíveis efeitos colaterais, caso decidam
interrompê-los.
SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA

Os ISRSs de hoje e os inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs)

intimamente relacionados modificam a atividade do neurotransmissor no cérebro. Eles
são mais seguros do que os medicamentos antidepressivos mais antigos, como os
antidepressivos tricíclicos e os inibidores da monoamina oxidase (IMAO), que têm
efeitos colaterais significativos e problemas de toxicidade. Para algumas pessoas, os
novos medicamentos trouxeram um alívio bem-vindo para os transtornos de depressão e
ansiedade. A Diretriz de Prática Clínica da APA para o Tratamento da Depressão em
Coortes de Três Idades apóia seu uso como tratamento de primeira linha para a
depressão em adultos.

No entanto, quando as pessoas param de tomar antidepressivos, podem experimentar

uma constelação de sintomas de abstinência, diz Maurizio Fava, MD, psiquiatra do
Massachusetts General Hospital (MGH) e diretor executivo do MGH Psychiatry
Clinical Trials Network and Institute. Em um estudo randomizado há quase 20 anos, ele
e seus colegas mostraram que quando os SSRIs dos pacientes foram substituídos
abruptamente por um placebo, eles experimentaram uma variedade de efeitos, incluindo
dores de cabeça, tonturas, fadiga, insônia e sintomas semelhantes aos da gripe, bem
como irritabilidade , agressão, ansiedade, ataques de pânico e mudanças de humor
(Michelson, D., British Journal of Psychiatry, Vol. 176, No. 4, 2000). As pessoas
também relatam “zaps no cérebro”, uma sensação que descrevem como um choque
elétrico para o cérebro (Papp, A., The Primary Care Companion for CNS Disorders,
Vol. 20, No. 6, 2018).

Os farmacologistas geralmente acreditam que os efeitos da retirada dos antidepressivos

estão ligados à meia-vida de eliminação, uma medida de quanto tempo leva para metade
da droga ser metabolizada e eliminada do corpo, diz Fava. SSRIs como o Paxil
(paroxetina), que tem meia-vida de cerca de um dia, devem ser reduzidos gradualmente
por um período mais longo do que drogas como o Prozac (fluoxetina), que tem meia-
vida de dois a quatro dias.
Para evitar os sintomas de abstinência, as diretrizes profissionais recomendam que os
pacientes não devem interromper os antidepressivos abruptamente. As diretrizes de
prática da American Psychiatric Association recomendam reduzir gradualmente a
medicação ao longo de "pelo menos várias semanas". Mas no Reino Unido, o Instituto
Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados recentemente alterou suas diretrizes de
depressão para afirmar que os sintomas de abstinência podem ser graves e prolongados
em alguns pacientes.
Essa mudança foi inspirada por uma revisão encomendada pelo Parlamento Britânico e
conduzida por Read e James Davies, PhD, da University of East London, psicoterapeuta
e antropólogo médico da Universidade de Roehampton. Read e Davies empreenderam
uma revisão sistemática de estudos relacionados à retirada de antidepressivos. Dos 14
estudos que forneceram dados utilizáveis, eles calcularam que 56% dos usuários de
antidepressivos experimentaram sintomas de abstinência quando interromperam a
medicação. Eles descobriram que apenas quatro estudos examinaram a questão da
gravidade, mas desses, 46% das pessoas experimentaram sintomas graves. A duração
dos sintomas variou amplamente, mas alguns pacientes relataram problemas que
duraram até 79 semanas após a interrupção da medicação (Addictive Behaviors, Vol.
97, No. 1, 2019).

REDUZINDO AS DOSES
Alguns dos maiores estudos na revisão de Read e Davies se basearam em questionários
online. Os críticos apontam que eles podem não representar o usuário médio de
antidepressivos, já que as pessoas que apresentam sintomas podem ter maior
probabilidade de visitar sites e fóruns online dedicados aos efeitos colaterais dos
antidepressivos. Infelizmente, há uma falta de estudos de longo prazo e
metodologicamente rigorosos, diz Mark Horowitz, PhD, pesquisador clínico da
University College London e da North East London National Health Service Foundation
Trust, que estudou a retirada de antidepressivos. A maioria dos dados vem de estudos
financiados por empresas farmacêuticas, e esses tendem a olhar para pacientes que
estavam tomando os medicamentos por apenas oito a 12 semanas. “O que não temos são
estudos bem conduzidos em pacientes que os tomam por longos períodos de tempo”, diz
ele. “Mas, embora não tenhamos informações perfeitas, há evidências suficientes para
dizer que esses sintomas podem ser mais graves do que se pensava anteriormente.”
Enquanto Read e Davies analisaram as experiências dos pacientes, Horowitz abordou a
questão do ângulo da neurobiologia. Com David Taylor, PhD, professor de
psicofarmacologia no King’s College London, ele revisou os dados de imagens PET
para entender melhor como os SSRIs afetam a atividade do transportador de serotonina
no cérebro (The Lancet Psychiatry, Vol. 6, No. 6, 2019). “Descobrimos que eles não
agem de maneira linear”, diz Horowitz.

“NOSSA TAREFA COMO PSICÓLOGOS É FACILITAR O PACIENTE

TOMANDO DECISÕES INFORMADAS COM BASE EM SEUS VALORES E
OBJETIVOS, E FACILITA-LOS A SER SEUS PRÓPRIOS ADVOGADOS.”
JOHN MCQUAID, PhD, PRESIDENTE DO PAINEL DE DESENVOLVIMENTO DA
DIRETRIZES DE DEPRESSÃO DA APA.

Em doses baixas, uma pequena quantidade de um SSRI tem efeitos significativos na

atividade da serotonina. Mas à medida que a dose aumenta, os efeitos da droga na
atividade cerebral diminuem. Os números precisos variam dependendo da droga, mas
em geral, todos os SSRIs parecem seguir esse padrão, explica Horowitz. “Quando você
fica acima de uma determinada dosagem, cada miligrama extra do medicamento afeta
cada vez menos o cérebro”, diz ele. “A implicação prática é que, quando você para o
medicamento, precisa reduzi-lo mais lentamente em doses mais baixas.”

Em outras palavras, cortar uma dose de 2 mg para 1 mg pode ter um efeito maior na
química do cérebro do que reduzir uma dose de 20 mg para 10 mg. Se as pessoas caírem
muito rapidamente, podem experimentar efeitos de abstinência - especialmente em
doses mais baixas, diz Horowitz. “E se um médico não for bem versado em sintomas de
abstinência, ele ou ela pode concluir que a doença subjacente está de volta e colocar o
paciente de volta na droga, quando, na realidade, esse paciente pode apenas precisar
parar de tomar a droga mais lentamente.”

MUITA SEROTONINA?
As perguntas sobre a abstinência de antidepressivos são complicadas pelo fato de que os
cientistas ainda não têm certeza de como funcionam os SSRIs e SNRIs. As drogas
bloqueiam a reabsorção do neurotransmissor nos neurônios, aumentando a quantidade
de serotonina que circula no cérebro. Mas não está claro como ou por que isso pode
afetar os sintomas de depressão.

Além disso, alterar os níveis de serotonina pode ter consequências indesejadas, diz Jay
Amsterdam, MD, psicofarmacologista e professor emérito de psiquiatria da
Universidade da Pensilvânia que esteve envolvido em ensaios clínicos de muitos dos
SSRIs de primeira geração. “Existem muitos mecanismos bioquímicos no corpo para
manter nossos neurotransmissores estáveis”, diz ele. “Tomar um SSRI perturba esse
sistema.” Os sintomas de abstinência podem, na verdade, ser o resultado da luta do
corpo para recuperar seu equilíbrio natural de serotonina, acrescenta ele, "tentando
desesperadamente fazer as coisas voltarem ao normal".

Algumas de suas próprias descobertas de pesquisa apóiam a noção de que os SSRIs

perturbam o sistema natural da serotonina de maneiras negativas, diz Amsterdam. Ele e
seus colegas descobriram que os pacientes tratados com antidepressivos para transtorno
depressivo maior tinham maior probabilidade de recaída após o tratamento, enquanto
aqueles tratados com terapia cognitiva não. E quanto maior o número de vezes que um
paciente tomou um antidepressivo, menor a probabilidade de atingir a remissão (Leykin,
Y., Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 75, No. 2, 2007). “Com cada
exposição anterior a antidepressivos, a probabilidade de entrarem em remissão diminuiu
em 25%”, diz Amsterdam. Em um artigo mais recente, ele encontrou resultados
semelhantes em pacientes que haviam tomado antidepressivos para depressão bipolar
(Journal of Clinical Psychopharmacology, Vol. 39, No. 4, 2019). “Essas drogas estão
perturbando o sistema [da serotonina] de alguma forma que vai muito além da meia-
vida de eliminação da droga”, diz ele.

USO ANTIDEPRESSANTE `A LONGO PRAZO

Apesar das perguntas abertas sobre os antidepressivos, Read diz: “esses medicamentos
ajudam algumas pessoas”. A depressão é uma doença debilitante e há evidências de que
os medicamentos podem aliviar o transtorno depressivo maior. Uma revisão sistemática
de 522 estudos mostrou que cada um dos 21 antidepressivos testados foi mais eficaz do
que o placebo (Cipriani, A., The Lancet, Vol. 391, No. 10128, 2018). Mas outra análise,
de 131 ensaios de antidepressivos controlados por placebo, concluiu que o significado
clínico dos medicamentos era questionável e pode não compensar os efeitos negativos
(Jakobsen, J.C., BMC Psychiatry, Vol. 17, No. 58, 2017).

Os antidepressivos podem ser mais eficazes quando combinados com psicoterapia.

Steven Hollon, PhD, professor de psicologia na Vanderbilt University, e colegas
descobriram, por exemplo, que a medicação antidepressiva combinada com a terapia
cognitivo-comportamental (TCC) era mais benéfica do que a medicação isolada para
pessoas com depressão não crônica grave (JAMA Psychiatry, Vol. 71 , No. 10, 2014).
(O painel de diretrizes de depressão da APA recomenda medicação, psicoterapia ou a
combinação de medicação e TCC ou terapia interpessoal como tratamentos de primeira
linha para adultos com transtorno depressivo maior.)

Mas, à medida que mais pesquisas descobrem que pessoas desenvolvem resistência
progressiva aos antidepressivos, diz Hollon, os especialistas podem querer considerar se
a psicoterapia por si só é a opção de primeira linha mais prudente. “Pode ser que os
medicamentos acabem configurando você para uma recaída no futuro”, diz ele. Ainda
assim, ele acrescenta, é provável que alguns pacientes sejam mais propensos do que
outros a se beneficiar de medicamentos antidepressivos. O psicólogo Robert DeRubeis,
PhD, da Universidade da Pensilvânia, e colegas desenvolveram um modelo de
computador que poderia prever quais pacientes eram mais propensos a responder às
drogas em comparação à psicoterapia com base em cinco variáveis: estado civil, status
de emprego, eventos de vida, transtorno de personalidade comórbido e ensaios de
medicamentos anteriores. Os resultados fornecem algumas orientações para
individualizar a abordagem para o tratamento da depressão (PLOS ONE, Vol. 9, No. 1,
2014).

Enquanto isso, os pacientes que se beneficiam de antidepressivos podem não precisar

permanecer com eles por muito tempo. Alguns podem querer parar por causa dos efeitos
colaterais, como perda do desejo sexual ou diminuição da excitação. Em outros casos,
seus prescritores podem recomendar que parem de tomar os medicamentos. As
diretrizes da American Psychiatric Association, por exemplo, indicam que os pacientes
devem continuar com os medicamentos por quatro a nove meses após o tratamento para
a fase aguda da depressão maior antes de reduzir gradualmente para a descontinuação, e
que apenas aqueles com depressão crônica ou recorrente devem considerar a
continuação dos medicamentos para prevenir recaídas. No entanto, os dados mais
recentes do National Center for Health Statistics mostram que mais de dois terços das
pessoas que tomam antidepressivos nos Estados Unidos os tomam há pelo menos dois
anos, enquanto um quarto os toma há mais de 10.
Muitos podem nunca ter discutido sobre abandonar as drogas. Em uma pesquisa com
usuários de antidepressivos no Reino Unido, Read e colegas descobriram que 65%
nunca discutiram a interrupção dos medicamentos com seu prescritor (Addictive
Behaviors, Vol. 88, No. 1, 2019). Um estudo de pacientes na Escócia que tomaram os
medicamentos por pelo menos dois anos descobriu que quanto mais tempo eles
tomavam, menos provável era que os prescritores monitorassem adequadamente um
paciente para avaliar se eles estavam tomando a dose certa ou se deveriam continuar a
tomar a medicação (Sinclair, J., Family Practice, Vol. 31, No. 4, 2014).

Outros podem ter medo de parar ou podem experimentar efeitos de abstinência que
dificultam fazê-lo. Em um pequeno ensaio randomizado, pesquisadores da Holanda
estudaram 146 pacientes cujo médico de atenção primária recomendou que parassem de
tomar antidepressivos. Apenas 51% concordaram em seguir esse conselho. Dos que
tentaram, apenas 6% tiveram sucesso (Eveleigh, R., BJGP Open, Vol. 1, No. 4, 2018).

O PAPEL DOS PSICÓLOGOS

Os psicólogos têm o dever de se manter informados sobre a ciência dos antidepressivos,
diz John McQuaid, PhD, chefe da equipe de saúde mental do Sistema de Saúde VA de
San Francisco e presidente do painel de desenvolvimento de diretrizes de depressão da
APA. “É importante entender quais são as opções para nossos pacientes e ser informado
sobre o status da literatura”, diz ele. “Nossa tarefa como psicólogos é facilitar ao
paciente a tomada de decisões informadas com base em seus valores e objetivos, e
também para que sejam seus próprios defensores”.

Os psicólogos também podem ajudar os clientes a monitorar os potenciais efeitos

colaterais ou sintomas de abstinência quando começam ou descontinuam um
medicamento, acrescenta. “Podemos ajudar a rastrear os sintomas e ajudar os clientes a
identificar suas próprias experiências para que possam determinar se precisam trabalhar
com seu médico para fazer alterações”.
Os psicólogos também podem apoiar os pacientes que apresentam sintomas de
abstinência, acrescenta Horowitz. “Pode ser um processo muito difícil para as pessoas”,
observa ele. “[Eles] precisam estar atentos para dizer:‘Estou tendo todos esses sintomas,
mas decidi perseverar neles ’. A psicoterapia de apoio pode ajudar as pessoas nesse
processo”.

Os psicoterapeutas podem apoiar os pacientes, ajudando-os a esclarecer seus objetivos

para descontinuar a medicação e focar nos objetivos de longo prazo quando os efeitos
colaterais são difíceis em curto prazo. Eles também podem ajudar os pacientes a
desenvolver estratégias específicas para lidar com efeitos colaterais difíceis, seja TCC
para lidar com a insônia ou terapia interpessoal, quando as mudanças de humor
relacionadas à abstinência interferem nos relacionamentos de uma pessoa, diz Read. Em
alguns casos, acrescenta ele, os psicoterapeutas podem conferenciar diretamente com os
prescritores para se certificar de que todos os provedores estão na mesma página.

Como a maioria dos psicólogos não tem privilégios de prescrição, eles podem relutar
em conversar sobre medicamentos com os pacientes, acrescenta Read. Mas, à medida
que o atendimento integrado se torna mais prevalente, é cada vez mais comum que
psicólogos colaborem com médicos de atendimento primário e outros prescritores, e é
importante entender como a medicação se encaixa no quadro geral. “Os antidepressivos
são um problema com o qual nossos pacientes estão lidando e todos temos a
responsabilidade de estar informados e envolvidos”, diz Read.

PONTOS CHAVE
1. A pesquisa sugere que os efeitos da retirada do antidepressivo podem ser mais graves
e mais duradouros para alguns pacientes do que o anteriormente reconhecido.
2. Os efeitos da abstinência do antidepressivo podem incluir dores de cabeça, tonturas,
fadiga, insônia, irritabilidade, agressão, ansiedade, ataques de pânico, mudanças de
humor e sensações conhecidas como "zaps cerebrais".
3. Os psicólogos podem apoiar os pacientes que tomam antidepressivos de várias
maneiras, incluindo ajudá-los a reconhecer, medir e controlar os efeitos da abstinência.

LENÇOL DE BERÇO
 7 MANEIRAS DE AJUDAR OS PACIENTES A DESCONTINUAR OS
ANTIDEPRESSANTES
1 Mantenha-se atualizado sobre a pesquisa para que possa falar com conhecimento de
causa sobre questões e preocupações relacionadas a medicamentos.

2 Ajude os pacientes a esclarecer seus objetivos para interromper os medicamentos.

3 Ajude os pacientes a rastrear e medir os sintomas de abstinência e quaisquer

alterações de humor ou comportamento relacionadas.

4 Ajude os pacientes a reconhecer os sinais e sintomas do retorno da depressão ou

ansiedade.

5 Incentive os pacientes a se defenderem e compartilharem suas preocupações com seus

prescritores.

6 Consulte os prescritores, com o consentimento do paciente, para coordenar o

atendimento ao paciente.

7 Fornecer terapias psicológicas para ajudar os pacientes a controlar sintomas

específicos de abstinência, como fadiga, insônia ou alterações de humor.

REFERENCIA:
http://resources.magappzine.com/feeds/production/comboapp/2335/media/
88075/68e487df-7713-4c26-8ef4-8fbadff1e915.html