Integrando Psicofarmacologia e Psicoterapia nos

Transtornos do Humor: Depressão maior

Membros: Débora Santos e Vivian Melo

Data: 28/03/2022
Turno: Manhã
Referência: Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia
Aaron M. Koening, Edward S. Friedman e Michael E. Thase
 PESPERCTIVA HISTÓRICA

● Após a introdução dos primeiros medicamentos antidepressivos efetivos, o uso

de medicamentos como tratamento autônomo ou aditivo (em adição à
psicoterapia) não foi amplamente aceito pela comunidade psicanalítica, que
então dominava o campo da psiquiatria.
● Durante as décadas de 1960 e 1970, os terapeutas comportamentais
argumentavam igualmente que o alívio farmacológico dos sintomas interferiria
na aprendizagem de novos comportamentos.
 PESPERCTIVA HISTÓRICA

● Naquela época, escassez de evidências para a combinação de psicoterapia e

medicamentos.
● Crenças de que a introdução de medicamentos poderia produzir reações de
transferência dentro do processo terapêutico, baixar as defesas, alterar a expectativa do
paciente e, finalmente, reduzir a eficácia da terapia.
● No contexto da crescente evidência dos ensaios clínicos controlados randomizados
(ECRs) de que tanto a farmacoterapia como as formas de psicoterapia objetivas eram
eficazes como monoterapias, o uso do tratamento combinado começou a ganhar
aceitação mais ampla durante a década de 1990 (Friedman, 1997).
 PESPERCTIVA HISTÓRICA

● Durante os últimos anos, a base de evidências para a associação de psicoterapia e

farmacoterapia continuou a aumentar.
● A farmacoterapia é agora a modalidade de tratamento mais comum para os
transtornos do humor. Principalmente devido ao fato de que os planos de saúde
limitam cada vez mais a duração e o âmbito da psicoterapia, mas também devido a
um aumento na aceitação geral de intervenções farmacológicas pelos pacientes.
MEDIDAS DA EFICÁCIA DOS
ANTIDEPRESSIVOS E DA
PSICOTERAPIA
Pág. 68
MEDIDAS DE EFICÁCIA DA ASSOCIAÇÃO
ENTRE ANTIDEPRESSIVOS E
PSICOTERAPIA
Pág. 71
 AVANÇANDO PARA UM
ENTENDIMENTO BIOLÓGICO
Pág. 72
 BASE DE EVIDÊNCIAS

MEDICAMENTOS
ANTIDEPRESSIVOS E
PSICOTERAPIAS MODERNAS
Pág. 73
COMBINANDO PSICOTERAPIA E
MEDICAMENTOS
ANTIDEPRESSIVOS
Pág. 74
TCC E TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
Pág. 74
 TCC E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

● Primeiros estudos não mostraram eficácia devido às poucas amostra do estudo.

● Meta e meganálises subsequentes (Conte et ai., 1986; Thase et ai., 1997), tratando o
problema de tamanhos de amostra pequenos, concluíram que o tratamento combinado
tinha vantagens sobre um ou outro em monoterapia. Esse era especialmente o caso dos
pacientes mais gravemente deprimidos e mais crónicos (...)
● Friedman e Thase (2007) concluíram que adicionar TC à farmacoterapia aumentava a
probabilidade de resposta nos pacientes deprimidos, mostrando um efeito clinicamente
significativo pelo menos tão grande quanto a diferença média entre antidepressivo e
placebo nos ECRs contemporâneos.
 TCC E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

● Keller e colaboradores (N = 681 ), usando o medicamento nefazodona e o sistema de

análise cognitivo-comportamental (CBASP) como psicoterapia, demonstrou que a
combinação de nefazodona com CBASP foi significativamente superior a cada um dos
tratamentos isolado em uma grande amostra de pacientes cronicamente deprimidos.
● Esse estudo teve um resultado impressionante com uma diferença de mais de 25%
entre os grupos.
● O modelo cognitivo-biológico fornece uma base teórica para a combinação de
farmacoterapia e psicoterapia: Esse modelo adota uma abordagem de sistemas,
estimando que múltiplas influências - incluindo cognitivas, comportamentais,
interpessoais, sociais, culturais e biológicas.
 TCC E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

● Drevets (2003) examinou pacientes com transtorno do humor e identificou uma região
no córtex pré-frontal subgenual que tinha um volume 40% menor em pacientes com
depressão. Mayberg (2003) também identificou essa região como alvo comum da
farmacoterapia, visto que é a área no cérebro com a mais alta concentração de
serotonina.
● Estudos mostram a eficácia da terapia pela TCC como estimuladora dessas regiões do
cérebro, mostrando que a combinação tem efeitos positivos e pode ser mais
interessante do que a monoterapia.
● As descoberta auxiliam nesse indicativo de qual a forma mais eficaz de tratamento se é
a combinada a monoterapia.
 TCC E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

● Quando os investigadores ( Goldapple et ai., 2004) analisaram pacientes tratados com

o ISRS paroxetina ou com TCC, verificaram que esta estava associada a alterações
metabólicas características no córtex frontal, no cingulado e nas regiões hipocampais
do cérebro, em contraposição às alterações características encontradas no córtex pré-
frontal, no hipocampo e nas regiões do cingulado subgenual que resultam do
tratamento com um ISRS.
● Em um estudo que combinou observações neurobiológicas e genômicas, Pezawas e
colaboradores (2005) identificaram a via cíngulo-amígdala como o sítio estrutural e
funcional para as diferenças produzidas por esses polimorfismos.
 TCC E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

● Em um estudo que combinou observações neurobiológicas e genômicas, Pezawas e

colaboradores (2005) identificaram a via cíngulo-amígdala como o sítio estrutural e
funcional para as diferenças produzidas por esses polimorfismos.
● Wright e Thase (1992) comentaram sobre os diversos pressupostos derivados do
modelo cognitivo-biológico e que podem ser usados para embasar o tratamento.
● Semelhante a esse arcabouço, o sistema de psicoterapia de análise cognitivo-
comportamental (CBASP) de McCullough foi desenvolvido para tratar problemas
encontrados no tratamento de pacientes com formas crônicas de depressão, incluindo
distimia (McCullough, 2000). O CBASP (e a TCC adaptada para depressão resistente e
crônica) é geralmente fornecido em contexto de farmacoterapia otimizada.
 TIP E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

● A TIP em pacientes com TDM pode apresentar um resultado na terapia farmacológica.

● Sua eficácia em transtornos ansiosos é reduzida
● O tratamento combinado trouxe mais benefícios do que a TIP ou a amitriptilina em
monoterapia
● Alguns ensaios mostraram que não ouve diferença grande entre a TIP combinada e o
grupo placebo
● TIP como a TCC demonstraram ser terapias efetivas na fase aguda, as comparações
diretas dessas intervenções também são de particular interesse.
 TIP E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

● Estudo: designaram aleatoriamente 110 homens soropositivos para HIV com

transtornos depressivos para uma das quatro seguintes condições de tratamento: TIP,
TCC ou psicoterapia de apoio com ou sem imipramina em monoterapia.
● Ao final do protocolo de 17 semanas, a TIP e a terapia de apoio com imipramina ativa
foram igualmente eficazes. Na maioria das análises, a TIP também foi mais eficaz do
que a TCC. Os autores especularam que a TIP pode ser mais adequada do que a TCC
para as preocupações do mundo real de pacientes soropositivos para HIV
● A TIP em alguns vários estudos se mostrou menos eficaz do que ela combinada
 TIP E TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

● O primeiro indicador potencial de resposta mais insatisfatórias à TIP é um alto nível de

ansiedade, que foi identificado em três ensaios clínicos diferentes conduzidos por um
grupo da Universidade de Pittsburgh
● O segundo, talvez um indicador conceitualmente relacionado, é o luto complicado.
● Um terceiro indicador potencial de resposta insatisfatória à TIP em monoterapia é
depressão menor subsindrômica ou distimia.
● Um terceiro indicador potencial de resposta insatisfatória à TIP em monoterapia é
depressão menor subsindrômica ou distimia
 PSICOTERAPIA PSICODINÂMICA E TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
● A psicanálise serve como base para terapias de longo prazo e de curto prazo para uma
ampla variedade de transtornos mentais, e é a origem de muitos conceitos com «fatores
comuns", a exemplo da aliança terapêutica.
● Uma série de estudos conduzidos na Holanda examinou um modelo de psicoterapia
dinâmica breve (PDB) baseado em manual.
● Um segundo estudo realizado por esse grupo avaliou se a terapia combinada
demonstrava vantagens sobre a PDB sozinha: Logo prazo de média 6 meses com grupo
controle e depois foram feitos outro estudo aplicando apenas a terapia
● A psicoterapia combinada se mostrou mais eficaz, e como complementar a medicação
também mostrou ser uma ótima forma de economizar com eventuais internamentos.
 MODELOS CLÍNICOS DE COMBINAÇÃO DE
MEDICAMENTOS E PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO

● De acordo com as atuais Diretrizes de Prática da APA, a combinação de psicoterapia e

medicamento antidepressivo é indicada como tratamento inicial para pacientes
moderada ou gravemente deprimidos com problemas psicossociais, problemas
interpessoais ou transtornos do Eixo li comórbidos.
● Traumas e dificuldades de adesão ao tratamento medicamentoso
● Trabalho em equipe: multidisciplinar e interdisciplinar
● existindo vantagens e desvantagens deste tratamento
 TRATAMENTO COMPARTILHADO

● Equipe de diversos profissionais: troca de saberes médico e não-médico

● transdisciplinaridade
● Podendo existir no paciente a fantasia entre o terapeuta bom e gentil e do distante e
frio
● Transferências e contratransferências
● O profissional não médico pode se preocupar de saber da ação do remédio e o porquê
dele ter sido receitado, podendo ser de fundamental importância esse trabalho onde
exista essa troca (efeitos colaterais que são mais danosos podem ser avisados ao
médico)
● Um profissional pode fortalecer a adesão do cliente ao outro tratamento
 TRATAMENTO COMPARTILHADO

● Uso de técnicas semelhantes: psicoeducação

● Tratamento integrado: TCC e farmacoterapia
● Nos estudos de pesquisa, a TCC e a farmacoterapia são normalmente opostas uma à
outra, a fim de examinar a eficácia relativa de cada intervenção.
● Por oferecerem diferentes abordagem de tratamento
● A TCC poderia ser implementada
● A farmacoterapia pode ser adaptada ao indivíduo, e - embora o primeiro tratamento
possa não ser eficaz-, seguindo um algoritmo de medicamento razoável
 TRATAMENTO COMPARTILHADO

● O terapeuta pode ajudar o paciente a examinar sua crença de que "porque minha última
tentativa de medicamento não ajudou, nenhum medicamento jamais vai ajudar'; desse modo
auxiliando-o a modificar expectativas irrealistas de uma resposta imediata e completa a uma
única intervenção.
● Visto que os farmacoterapêuticas e os terapeutas cognitivos utilizam ambos técnicas de
estruturação e psicoeducação, uma sessão de farmacoterapia pode normalmente ser
implementada usando técnicas de TCC padrão, como estabelecer a agenda, verificar o
estado sintomático, visar problemas específicos para intervenção (em particular,
comportamentos que bloqueiam a terapia e levam à falta de adesão ao medicamento),
manter uma posição empírica colaborativa e usar feedback
● A terapia trabalha crenças disfuncionais em torno dos medicamentos e tratamento médico.
 CONCLUSÃO

● A meta ao se combinarem tratamentos psicoterapêuticos e farmacológicos para o TDM

é ajudar o paciente a alcançar uma remissão completa e persistente, aumentando, por
fim, a chance de recuperação do transtorno e melhorando o prognóstico de longo
prazo.
● Seja a psicoterapia feita pelo próprio psiquiatra ou não, o importante é gerar uma
melhora nesse paciente, a implementação com profissional de outra área promete ser
riquíssima e luta com vários fatores como a falta de comunicação entre ambos.
REFERÊNCIA