Grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças

com TDAH: estudando um modelo clínico

Cognitive-behavioral group therapy in children with ADHD:

studying a clinical model

Andressa Henke Bellé I; Renato Maiato Caminha II

I
Mestranda em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
II
Mestre em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica - RS (PUC-RS)

Endereço para correspondência

RESUMO

Neste artigo apresentam-se os resultados de uma pesquisa sobre a eficácia da

grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças com TDAH. A pesquisa foi
desenvolvida no PIPAS (Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção a Saúde).
Participaram da pesquisa vinte sujeitos do sexo masculino entre oito e onze anos
(M=9,35; d.p=1,39). Estes foram avaliados antes e após a psicoterapia e (ou) após
a passagem do tempo experimental, através dos seguintes instrumentos: Escala
TDAH - versão para professores; MTA (SNAP)- IV aplicada com os pais e Protocolo
de TDAH para pais. Os resultados apontam para uma redução significativa dos
sintomas do TDAH na escola e em casa. Observaram-se, também, alterações
positivas na percepção dos pais em relação aos filhos, nas estratégias de manejo
comportamental utilizadas por estes e redução das queixas vindas da escola. A
partir destes resultados sugere-se outros estudos, com amostras mais amplas, que
avaliem a eficácia da grupoterapia cognitivo-comportamental em crianças com
TDAH.

Palavras-Chave: TDAH, Grupoterapia, Crianças.

ABSTRACT

This paper presents the results of a research that aimed to evaluate the efficacy of
cognitive-behavioral group therapy in children with ADHD. The research has been
developed at PIPAS (Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção a Saúde).
Twenty male subjects ranging from eight and eleven years old (M=9,35;
d.p=1,39). These subjects have been evaluated before and after the psychotherapy
and (or) after the experimental time, through the following instruments: ADHD
Scale teachers version; MTA (SNAP)- IV applied with parents and ADHD Protocol to
parents. The results point to a significant reduction of the intensity of ADHD, in
school and home. Positive changes were also observed in relation to parents´
perception of their kids, changes in the behavioral coping strategies and reduction
of complaints from school. Having in mind those results, other studies are
suggested, with bigger samples that evaluate the efficacy of cognitive-behavioral
group therapy in children with ADHD.

Keyword: ADHD, Group therapy, Children.

Introdução

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hipera¬tividade (TDAH) é classificado no

manual diagnóstico DSM-IV-TR™ (2002), como um tipo de transtorno geralmente
diagnosticado pela primeira vez na infância ou adolescência. É um transtorno do
desenvolvimento do autocontrole, que consiste em problemas com os períodos de
atenção, com o controle de impulsos e com o nível de atividade (Barkley, 2002).
Conseqüentemente, crianças com TDAH costumam ser desatentas, distraídas,
impulsivas e impacientes, sendo que tais características podem causar
comprometimento cognitivo, social e escolar (Domingos & Risso, 2000; Campbell,
2004; Kadesjö, 2003; Mannuza & Klein, 1999).

A fim de minimizar os prejuízos causados pelo TDAH, muitas formas de intervenção

estão sendo estudadas ao longo dos últimos anos, sendo que, medicação e terapias
cognitivo-comportamentais têm sido os métodos de tratamento mais investigados
(Benczik, 2000).

A eficácia de algumas medicações específicas para o TDAH está sendo comprovada

por uma variedade de estudos, principalmente em se tratando do metilfenidato
(Markowistz & Straughn, 2003; Mohammadi, 2004; Wolraich & Doffing, 2004). O
mesmo não ocorre com a psicoterapia cognitivo-comportamental, já que a maior
parte das pesquisas que analisam somente os sintomas do TDAH consideram que
esta intervenção traz poucos benefícios em relação à medicação. Com relação ao
tratamento combinado, estudos consideram que os progressos que podem ser
atribuídos especificamente à terapia são pouco significativos e que esta apresenta
melhores resultados na presença de co-morbidades (Anastoupolous & Gerrard,
2003; Knapp & Rohde, 2002).

Pode-se afirmar, no entanto, que os estudos que investigam a eficácia das terapias
cognitivo-comportamentais junto ao TDAH, não avaliam aspectos psicossociais
relacionados ao transtorno. Além disso, estas investigações são, de modo geral,
realizadas com subgrupos pouco específicos de pacientes, além de focalizarem
tratamentos curtos e envolvendo pouca participação de professores e familiares
(Knapp & Rohde, 2002; Knapp, 2003). Além disso, as modalidades terapêuticas
avaliadas foram, em sua maioria, individuais e é no fato de poder documentar a
modalidade grupoterápica, particularmente a adaptação do modelo de Knapp e
Rohde (2002) para o tratamento do TDAH, que se coloca a importância central
deste estudo.
Assim, no presente artigo serão apresentados os resultados de um estudo que
buscou avaliar a eficácia da grupoterapia cognitivo-comportamental em meninos
diagnosticados com TDAH. Os resultados que serão analisados compreendem
sintomatologia e fatores psicossociais, incluindo a investigação dos efeitos da
grupoterapia cognitivo-comportamental nas queixas vindas da escola, relacionadas
ao TDAH. Acredita-se que, apesar de suas limitações quantitativas, a presente
investigação possa servir como um ensaio clínico, contribuindo com informações
para a evolução e validação da grupoterapia cognitivo-comportamental como
prática terapêutica para crianças portadoras do TDAH.

Material e Método

Delineamento Experimental

Utilizou-se o delineamento before-after with two groups (antes e depois com dois
grupos). De acordo com este delineamento, os sujeitos foram avaliados antes e
após a psicoterapia e (ou) antes e após o tempo experimental (no caso do grupo
controle).

As variáveis analisadas foram respectivamente: Sintomas de TDAH, Fatores

Psicossociais e Queixas da Escola.

Local de Realização do Estudo

A pesquisa foi realizada no PIPAS (Programa Interdisciplinar de Promoção e

Atenção a Saúde), um programa vinculado a UNISINOS (Universidade do Vale do
Rio dos Sinos) e ocorreu entre maio de 2003 e maio de 2004.

Os sujeitos avaliados foram encaminhados ao PIPAS em razão de problemas

parecidos. Por avaliação psicológica verificou-se o TDAH.

Participantes do Estudo

Participaram do estudo vinte sujeitos do sexo masculino entre oito e onze anos
(M=9,35; d.p=1,39), portadores de TDAH tipo combinado. A amostra foi definida
por escolha acidental (não probabilística), já que foram os primeiros sujeitos do
sexo masculino acolhidos no PIPAS e diagnosticados com TDAH tipo combinado
(após avaliação realizada no programa).

Dez destes sujeitos foram submetidos a grupo¬terapia cognitivo-comportamental

em dois grupos de intervenção. Os demais sujeitos não foram submetidos a esta ou
qualquer outra modalidade terapêutica.

Foram excluídos da amostra sujeitos que passaram por episódios de maus-tratos

por apresentarem sintomas semelhantes aos do TDAH. Sujeitos que apresentavam
os sintomas de TDAH em apenas um ambiente e os que não apresentavam o TDAH
tipo combinado, também foram excluídos da amostra.

Instrumentos de Avaliação Utilizados

Os dados que se pretende obter com esta pesquisa foram coletados mediante a
aplicação dos seguintes instrumentos: Escala de Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade - versão para professores (Benczik, 2000); MTA (SNAP)-IV
aplicada com os pais e Protocolo para o Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade para pais (elaborado para este estudo).

Intervenção

O programa terapêutico resultou de uma adaptação ao modelo proposto por Knapp

e Rohde (2002). Este incluiu dezessete encontros com as crianças, nove encontros
com os pais e comunicação com os professores.

Fizeram parte do programa terapêutico as seguintes estratégias cognitivas: a

educação quanto ao problema, a auto-instrução, o registro de pensamentos
disfuncionais, a solução de problemas, automo¬nitoramento e auto-avaliação,
planejamento e cronogramas. As estratégias comportamentais utilizadas foram:
sistema de pontos, custo de resposta, punições, tarefas para casa, modelação e
dramatizações.

Tal qual o modelo sugerido por Knapp e Rhode (2002), predominaram na

intervenção estratégias comportamentais. No entanto, as estratégias, que neste
modelo se voltam mais a adolescentes, foram adaptadas para crianças menores,
contemplando um maior número de ilustrações, encenações e brincadeiras. Isto
porque para Friedberg e Mcclure (2004) e Reinecke (1999), as diferentes
modalidades terapêuticas devem ser adaptadas às características infantis.

Principais Procedimentos para a Coleta de Dados

Os instrumentos utilizados foram aplicados antes e após a grupoterapia cognitivo-

comportamental, com os sujeitos que constituíram o Grupo Experimental (GE). No
Grupo Controle (GC), os instrumentos foram aplicados em dois momentos com
intervalo de aproximadamente 4 meses, período de duração do processo
terapêutico.

A avaliação com pais e crianças ocorreu de maneira individual. Já o instrumento

aplicado com os professores foi entregue a estes por intermédio dos pais,
acompanhado de uma explicação acerca dos procedimentos de preenchimento.

A não adesão dos pais ao programa terapêutico, e possíveis faltas na psicoterapia

foram controladas através do contrato terapêutico. A ingestão de medicação
voltada aos sintomas do TDAH durante a terapia não foi controlada devido a
implicações éticas. No entanto, foi contratado com os sujeitos que, tanto o uso
quanto o desuso de medicação, deveriam ser informados no pré-teste e que não
poderiam ocorrer alterações neste uso ou desuso até a avaliação final.
Tanto a coordenação dos grupos como a coleta de dados, foram realizadas por
estagiários do Programa Interdisciplinar de Promoção e Atenção à Saúde. Os
autores deste artigo também participaram deste processo.

Resultados

Os resultados da Escala de Déficit de Atenção/Hiperatividade para professores,

apresentados na Tabela 1, demonstram que houve uma redução significativa dos
escores nos quesitos: déficit de atenção, hiperatividade, problemas de
aprendizagem e comportamento anti-social para os sujeitos que compuseram o GE
(P < 0,05). Já entre os sujeitos do GC, enquanto os itens atenção, problemas de
aprendizagem e comportamento anti-social sofreram aumento nos escores após a
passagem de um determinado tempo (P < 0,05), o quesito hiperatividade não
sofreu alterações significativas, do ponto de vista das professoras (P > 0,05).

Tabela 1: Resultados da Escala de Transtornos de Déficit de

Atenção/Hiperatividade - versão para professores

*
Valores obtidos pelo Teste t para amostras independentes.
a
Houve diferença estatisticametne significativa entre o pré-teste e o pós-teste no
grupo considerado
**
GC(Grupo Controle); GE (Grupo Experimental)

Comparando os grupos, percebem-se diferenças significativas entre o GE e o GC,

sobretudo nos itens déficit de atenção (P < 0,05), hiperatividade (P < 0,01) e
problemas de aprendizagem (P < 0,05). Enquanto no GE ocorreu uma redução da
intensidade dos sintomas nestes itens, no GC os escores indicam que as crianças
mantiveram ou elevaram a intensidade destes sintomas. Com relação ao
comportamento anti-social, não houve diferença significativa entre GE e GC (P >
0,05).

Através da escala MTA (SNAP)-IV (Tabela 2) percebe-se que, do ponto de vista dos
pais, houve redução estatisticamente significativa dos escores de desatenção,
hiperatividade e Transtorno Opositor Desafiador entre os participantes do GE (P <
0,05) após a terapia. Já no GC observa-se que, assim como ocorreu na escala
aplicada com os professores, os níveis de hiperatividade não sofreram alterações
significativas (P > 0,05), enquanto que a desatenção sofreu um aumento
significativo (P < 0,05). O quesito Transtorno Opositor Desafiador não sofreu
alterações significativa no Grupo Controle após o tempo experimental (P > 0,05).
Tabela 2: Resultados da MTA (SNAP-IV) aplicada com os pais

*
Valores obtidos pelo teste t para amostras independentes.
a
Houve diferença estatisticamente significativa entre o pré-teste e o pós-teste no
grupo considerado.
**
GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

Entre os grupos, embora o quesito hiperatividade tenha reduzido significativamente

dentro do próprio GE, quando este foi comparado ao GC, a redução encontrada
anteriormente não foi considerada significativa (P > 0,05). Já em relação à
desatenção houve diferença significativa entre GE e GC (P < 0,01), o mesmo
ocorreu com o Transtorno Opositor Desafiador (P< 0,05). Enquanto os pacientes do
GC demonstraram um aumento nos sintomas de desatenção e do Transtorno
Opositor Desafiador, entre os pacientes do GE estes escores reduziram após a
grupoterapia cognitivo-comportamental.

Quanto aos resultados do Protocolo para Pais (Tabela 3), estes evidenciam
alterações das estratégias de manejo comportamental utilizadas pelos pais. Com
relação ao GE a estratégia de bater, antes utilizadas por seis pais, passou a não ser
mais utilizada por nenhum dos pais. Xingar também foi uma estratégia que passou
a ser menos utilizada após a grupoterapia já que, sete pais utilizavam-na
anteriormente e somente dois continuaram utilizando-a. O quesito castigar sofreu
uma forte variação. Dos nove pais que antes faziam uso desta estratégia, somente
um continuou utilizando-a. Já o quesito conversar, ainda no experimental, sofreu
uma pequena redução após o processo psicoterápico. Antes da terapia sete pais
utilizavam este recurso e, após a grupoterapia, seis pais ainda o utilizavam como
estratégia de manejo comportamental. Por fim, fazer trocas com a criança,
estratégia não utilizada por nenhum dos pais do grupo experimental, passou a ser
utilizada por nove dos dez pais avaliados.

Tabela 3: Resultados do protocolo para os pais: estratégias de manejo

comportamental
*
Valores obtidos pelo Teste Exato de Fisher
**
GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

No GC, o quesito bater, inicialmente utilizado por dois pais, passou a ser utilizado
por oito pais. Já o quesito xingar não sofreu variação após o processo
grupoterápico. Quanto a castigar, esta estratégia passou a ser mais utilizada pelos
pais do grupo controle. Inicialmente seis pais utilizavam-na e, posteriormente, nove
pais referiram utilizá-la. O item conversar sofreu uma pequena variação no grupo
controle. Dos nove pais que referiram utilizar esta estratégia como forma de
manejo comportamental, oito pais continuaram fazendo uso desta. Já o item fazer
trocas com a criança não sofreu variações, pois nenhum pai que compôs o grupo
controle referiu utilizar esta estratégia no pré-teste, o que se repetiu na avaliação
pós-teste.

Observam-se diferenças significativas entre GE e GC nas estratégias de manejo

comportamental, principalmente nos quesitos bater (P = 0,01), castigar (P< 0,01)
e fazer trocas com a criança (P < 0,01). Enquanto no GE bater e castigar foram
estratégias que reduziram significativamente (P < 0,05), estas passaram a ser mais
utilizadas pelos pais do GC (P < 0,05). Por outro lado, fazer trocas com a criança foi
uma estratégia significativamente mais utilizada pelos pais do GE (P< 0,05) e que
não apareceu entre os pais do GC.

Os resultados apontados pela Tabela 4 ilustram diferenças antes e após a

psicoterapia no GE nas percepções dos pais em relação aos filhos. No quesito
crenças dos pais em relação aos filhos, percebe-se alterações. Enquanto antes da
grupoterapia dois pais tinham crenças positivas em relação a estes, nove pais
passaram a referir crenças positivas no pós-teste. Quanto ao relacionamento
interpessoal, enquanto inicialmente três pais consideraram o relacionamento do
filho com outras pessoas positivo, todos os pais referiram crenças positivas quanto
a este após a terapia. As crenças dos pais em relação ao futuro dos filhos
melhoraram após a terapia. No pré-teste, nove pais tinham crenças positivas em
relação ao futuro dos filhos e após a terapia dez pais passaram a referir crenças
positivas neste item.
Tabela 4: Resultados do protocolo para os pais: percepções dos pais em relação
aos filhos

*
Valores obtidos pelo Teste Exato de Fisher
**
GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

No GC, houve uma alteração negativa no quesito crenças dos pais em relação aos
filhos. Enquanto inicialmente seis pais referiram crenças negativas sobre os filhos,
após, oito dos pais passaram a referi-las. O mesmo ocorreu com o item relação
interpessoal já que, inicialmente, nove pais consideravam positivo o relacionamento
dos filhos com outras pessoas e, após, apenas seis pais consideraram este positivo.

O quesito crenças dos pais em relação ao futuro dos filhos, também sofreu
variações. Inicialmente, todos os pais do GC consideravam este como positivo.
Após, seis pais continuaram tendo crenças positivas quanto ao futuro dos filhos.

Entre os grupos houve diferenças significativas, principalmente, quanto às crenças

dos pais em relação aos filhos (P = 0,05). Enquanto neste quesito os pais do GC
passaram a perceber os filhos de maneira negativa, mais pais do GE passaram a ter
crenças positivas em relação a estes após a grupoterapia. Com relação aos demais
itens, não houve diferença significativa entre GE e GC, apesar da significativa
diferença intragrupo.

A tabela 5 ilustra os resultado do quesito queixas da escola, pré e pós-teste, no GC

e no GE. Nesta tabela, ficam evidenciadas diferenças nas queixas vindas da escola
no GE. Enquanto inicialmente todos os pais do GE referiram estarem recebendo
queixas da escola, após o processo psicoterápico, somente dois pais continuaram
referindo a ocorrência destas.

Tablela 5: Resultados do protocolo para pais: queixas da escola

*
Valores obtidos pelo Teste Exato de Fisher
**
GC (Grupo Controle); GE (Grupo Experimental).

Já no GC, não ocorreram alterações significativas nas queixas da escola.

Inicialmente, nove pais referiam receberem queixas e, após o tempo experimental,
todos os pais referiram estarem recebendo-as. Entre os grupos houve diferença
significativa (P = 0,01).

Os resultados aqui descritos demonstram que, para a maioria das variáveis

avaliadas, ocorreram alterações positivas após a passagem pela grupoterapia
cognitivo-comportamental pelos sujeitos que compuseram o GE. No GC, a maioria
das variáveis analisadas sofreu alterações negativas ou não sofreram alterações.

Discussão dos Resultados

Os resultados encontrados indicam alterações tanto para o GE quanto para o GC na

avaliação pós-teste. Para explicar estas mudanças faz-se necessária a
contextualização destes resultados, com elementos referidos pela literatura.

Quanto aos resultados obtidos pela TDAH - Escala de Transtorno de Déficit de

Atenção/Hiperatividade - versão para professores, estes evidenciaram que houve
redução significativa dos sintomas de déficit de atenção, hiperatividade,
comportamento anti-social e problemas de aprendizagem para os pacientes do GE.

Os dados obtidos da aplicação desta escala com os professores estão, em parte, de

acordo com a literatura e, em parte, são contrários a esta. Quanto à redução dos
sintomas relacionados aos problemas de aprendizagem e ao comportamento anti-
social no GE, a maioria dos autores concorda que, na presença de co-morbidades,
as estratégias cognitivo-comportamentais costumam apresentar eficácia
(Anastoupolus & Gerrad, 2003; Knapp & Rohde, 2002).

Por outro lado, a redução dos sintomas déficit de atenção e hiperatividade no GE

contrariam a literatura existente sobre este assunto. Isto porque, muitos estudos
apontam para uma pequena eficácia da terapia cognitivo-comportamental na
redução dos sintomas do TDAH (Rohde & Knapp, 2004). Estes estudos, no entanto,
em sua maioria, não tiveram a participação dos professores ao longo do processo
terapêutico (Knapp & Rohde, 2002; Knapp, 2003). Assim, a intensificação da
comunicação com os professores pode melhorar os resultados das terapias
cognitivo-comportamentais em ambiente escolar. Considerando que as modalidades
grupoterápicas foram pouco avaliadas, é possível atribuir, também, à adaptação ao
modelo de Knapp e Rohde (2002), a redução dos sintomas de TDAH entre os
pacientes do GE.

Já a ênfase apontada por este estudo na redução dos sintomas de déficit de

atenção pode ser decorrente tanto da passagem pela grupoterapia, quanto de uma
mudança da percepção das professoras em relação aos sintomas de déficit de
atenção, resultante da intensificação do contato com estas. Após esclarecimentos
sobre o TDAH, os professores, de acordo com a literatura, estão mais suscetíveis à
redução dos sintomas deste (Barkley, 2002; Benczik, 2002).

No GC os sintomas de hiperatividade não apresentaram alterações significativas.No

entanto, houve aumento nos sintomas do déficit de atenção, problemas de
aprendizagem e comportamento anti-social.

No que se refere aos sintomas de hiperatividade, estes tendem a diminuir na

adolescência (Rohde, Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000). Se a passagem do
tempo experimental não foi suficiente para a ocorrência da redução destes
sintomas, o não aumento da hiperatividade no GC está de acordo com a literatura.

Quanto ao déficit de atenção, a maioria dos autores refere que os sintomas deste
continuam acontecendo na adolescência (Knapp & Rohde, 2002). No entanto, a
literatura não explica o agravo destes sintomas. É possível pensar então, que o que
ocorreu não foi um agravo dos sintomas em si, mas uma mudança da percepção
das professoras em relação às crianças que não receberam tratamento,
possivelmente relacionadas ao que Barkley (2002) denomina rotulações.

O agravo ocorrido nos problemas de aprendizagem pode ser justificado pela

literatura. De acordo com Benczik (2002), este acontece em razão dos sistemas
educacionais que exigem das crianças alta capacidade de concentração para que
aprendam, e que não considera as necessidades individuais dos alunos. Isto, com a
passagem do tempo, pode desvincular o aluno do processo de aprendizagem.

Quanto aos comportamentos anti-sociais, a literatura refere que estes começam a

se desenvolver na infância e podem permanecer até a idade adulta (Barkley, 2002).
No entanto, ainda não foram indicados pela literatura, fatores que justifiquem um
agravo destes sintomas com a passagem do tempo. O que ocorre, de acordo com
Benczik (2002), é que a percepção dos sintomas do comportamento anti-social, tais
como, irritar os colegas, ser briguento, causar confusão em sala de aula, entre
outros, pode ser facilmente exagerada pelas professoras.

Na comparação entre os grupos, somente o comportamento anti-social não

apresentou diferenças significativas entre GC e GE. Para este resultado, duas
explicações são possíveis. A primeira seria a heterogeneidade destes grupos para
este quesito, que ficou evidenciada desde o pré-teste. É possível pensar, no
entanto, que apesar da redução dos sintomas associados a este comportamento no
grupo experimental, as professoras não reconheceram diferença significativa na
comparação com o grupo controle. Uma hipótese para isto seria a de que outros
fatores ambientais podem influenciar na alteração do comportamento anti-social,
que não somente a grupoterapia cognitivo-comportamental.

Quanto aos resultados da MTA (SNAP)-IV aplicada com os pais, estes evidenciaram
redução significativa dos sintomas de desatenção, hiperatividade e Transtorno
Opositor Desafiador no GC. A redução dos sintomas relacionados ao Transtorno
Opositor Desafiador, está de acordo com a literatura. Isto porque, a exemplo do
que já foi referido em relação ao comportamento anti-social e aos problemas de
apren¬dizagem, na presença de co-morbidades com o TDAH, as estratégias
cognitivo-comportamentais costumam apresentar eficácia (Anastoupolus & Gerrad,
2003; Knapp & Rohde, 2002).

O que pode ser considerado novidade do ponto de vista teórico é a redução dos
sintomas do TDAH no GE, que ocorreu também no instrumento aplicado com os
professores. Isto porque, refere-se pouca eficácia da terapia cognitivo-
comportamental na redução destes sintomas (Rohde & Knapp, 2004). No entanto,
de acordo com Ervin (1999), a participação dos pais permite que os resultados da
terapia sejam generalizados para fora do setting terapêutico. Esta generalização é
atualmente considerada uma falha das terapias direcionadas ao TDAH. Assim, o
fato de ter ocorrido intensificação dos encontros com os pais pode ser uma das
possíveis justificativas para a redução da intensidade destes sintomas.

No GC, por outro lado, houve um aumento dos sintomas de desatenção após a
passagem do tempo experimental. Já os sintomas de hiperatividade e do
Transtorno Opositor Desafiador, não sofreram alterações significativas.

A tendência anteriormente referida de uma diminuição nos sintomas de

hiperatividade ao longo do tempo (Rohde et al., 2000), pode ser novamente uma
possível explicação teórica para a estabilidade destes sintomas após o processo
grupoterápico. Já o fato de os sintomas do Transtorno Opositor Desafiador não
terem demonstrado alterações significativas, pode estar relacionado com a não
terapia. Isto porque, de acordo com a literatura, para que ocorra a redução dos
sintomas relacionados a este transtorno, são necessárias mudanças ambientais
específicas, que devem ser trabalhadas em terapia.

Quanto ao fato de os escores de desatenção terem apresentado um aumento

significativo entre os sujeitos do GC, como já foi explicado, este é mencionado na
literatura como um fator que permanece estável ao longo do tempo (Knapp &
Rohde, 2002). Dado o pouco tempo em que as crianças que compuseram o GC
foram reavaliadas, é possível que, assim como ocorreu com as professoras, não
tenham sido os sintomas de desatenção que aumentaram, mas tenha havido uma
modificação negativa, comprovada pelo protocolo, das percepções dos pais em
relação aos filhos. Para Rohde e Benczik (1999), os sintomas de desatenção
incomodam os pais. Segundo os autores, este incômodo pode influenciar nas
percepções dos pais em relação aos filhos e em seu relacionamento com estes.

Na discussão desta escala é importante destacar, ainda, a diferença pouco

significativa entre os grupos quanto a hiperatividade. Esta diferença pode ser
resultado da heterogeneidade inicial que havia entre os sujeitos da pesquisa neste
quesito. O resultado também pode indicar que em casa não houve mudanças
significativas no quesito hiperatividade, apesar da redução significativa intragrupos.
Se a segunda hipótese se confirmar, os resultados estão de acordo com a literatura
que indica pouca ação da terapia na hiperatividade (Rohde & Knapp, 2004).

Embora algumas considerações com relação ao Protocolo de Déficit de

Atenção/Hiperatividade para pais já tenham sido realizadas ao longo desta
discussão, os dados encontrados através desse merecem uma discussão
individualizada.

Nas estratégias de manejo comportamental, ocorreram mudanças positivas no GE.

A intensificação das sessões com os pais pode ter possibilitado um conhecimento
maior, por parte destes, do problema dos filhos e de estratégias de manejo
comportamental mais eficazes. De acordo com Hinshaw (2000), por exemplo, os
reforçadores extrínsecos são mais eficazes com crianças com TDAH. Assim, a partir
da adesão ao processo psicoterápico, os pais podem ter percebido como mais
eficazes algumas técnicas de manejo comportamental e encontrado nos progressos
das crianças um estímulo para continuar utilizando-as.

Contrariamente ao que ocorreu no GE, os pais do GC mantiveram ou passaram a

utilizar estratégias de manejo comportamental consideradas ineficazes. A literatura
refere que, o que leva ao aumento ou manutenção destas estratégias, é a falta de
conhecimento dos pais acerca do TDAH e dos manejos adequados para este
(Barkley, 2002). Tais estratégias aumentam devido aos poucos resultados obtidos
por outras estratégias utilizadas (Rohde & Benczik, 1999). Acredita-se ainda que,
como fatores hereditários têm sido relacionados ao TDAH, muitos dos pais, embora
a maioria sem diagnóstico, são portadores deste transtorno (Barkley, 2002;
Hallowell, 1999). Desta forma, estratégias impulsivas de resolver problemas,
comuns a estes pais, podem ser agravadas pela passagem do tempo e (ou) pela
não terapia.

Quanto às percepções dos pais em relação aos filhos, ocorreram alterações

positivas no modo de perceber a estes pelos pais do GE nos três fatores avaliados:
crenças dos pais sobre os filhos, relacionamento interpessoal dos filhos, crenças em
relação ao futuro dos filhos.

De acordo com a literatura, a inclusão dos pais no processo terapêutico pode fazer
com que estes modifiquem suas percepções sobre o TDAH e, como conseqüência,
modifiquem a forma de perceber o seu filho. Para Friedberg (2004), o
esclarecimento quanto ao problema possibilita a desmistificação de crenças
negativas em relação ao TDAH. As mudanças na forma de perceber o
relacionamento interpessoal dos filhos e melhoria da visão quanto ao futuro destes,
também podem estar relacionadas a esta e a outras técnicas terapêuticas.

Por outro lado, os pais do GC mantiveram ou adquiriram percepções negativas com

relação aos filhos em todos os quesitos avaliados. Estes resultados estão de acordo
com a literatura que refere que, pais de crianças com TDAH percebem a relação
com seus filhos de maneira mais negativa do que pais de crianças sem este
diagnóstico (Gerdes, Hoza & Pelham, 2003). Estas percepções, ao longo do tempo,
tendem a apresentar uma piora associada à desesperança em relação a estas
crianças. Levando em consideração o pouco período de tempo entre a avaliação pré
e pós-teste no GC, acredita-se que o acréscimo desta desesperança possa estar
relacionado à expectativa frustrada dos pais de que seus filhos recebessem
tratamento.

Mais especificamente quanto à maneira negativa com que os pais passaram a

perceber as relações interpessoais dos filhos, Nixon (2001) diz que, o que gera
problemas significativos nas relações interpessoais de crianças com TDAH é a
dificuldade destas na manutenção dos padrões comportamentais esperados pela
sociedade. Já a desesperança dos pais quanto ao futuro dos filhos, de acordo com
Rohde e Benczik (1999), está relacionada ao fato de os pais, muitas vezes, não
conseguirem com suas próprias estratégias educacionais resolverem os problemas
apresentados por estes. O aumento desta desesperança pode, também, ter
decorrido da frustração dos pais, antes referida, decorrente da não inclusão dos
filhos em um programa terapêutico.

Quanto às queixas vindas da escola, houve uma redução significativa destas entre
os participantes do GE. Para Benczik (2002), crianças com TDAH costumam passar
por situações constrangedoras na escola que vão desde os apelidos e idas à
diretoria. As queixas da escola aparecem, principalmente, como resultado de
condutas que prejudicam o cotidiano escolar e que interferem nas relações
interpessoais da criança. Assim, a redução das queixas vindas da escola no GE
pode ter relação com as mudanças comportamentais resultantes da passagem pela
grupoterapia. Por outro lado, estratégias específicas de manejo comportamental
abordadas com as professoras, como o reforçamento dos aspectos positivos da
criança, podem ter tido relação com o fato de estas não mais observarem somente
aspectos negativos de seus alunos.
Com relação ao GC, o aumento do número de queixas vindas da escola é explicado
na literatura pela falta de recursos para lidar com o problema do TDAH por parte
dos professores (Benczik, 2002). Como conseqüência disto estes, muitas vezes,
passam a delegar a responsabilidade de educar as crianças exclusivamente aos pais
e a julgar moralmente os comportamentos relacionados ao TDAH.

Conclusões

Os resultados encontrados demonstram que, para os sujeitos avaliados, a

grupoterapia cognitivo-comportamental demonstrou eficácia não somente na
redução da maioria dos sintomas relacionados ao TDAH, mas também em
alterações positivas nas estratégias de manejo comportamental utilizadas pelos
pais, nas percepções dos pais acerca dos filhos e na redução de queixas vindas da
escola. Por outro lado, os resultados obtidos com o GC demonstram que a
modalidade terapêutica avaliada pode se inserir como forma de prevenção a
problemas futuros decorrentes do TDAH.

Estes resultados podem indicar, ainda, que a intensificação das sessões com os pais
e contato com as escolas melhoram os resultados da terapia. Neste sentido, tal
como referem Knapp e Rohde (2002), os medicamentos nem sempre suprem a
necessidade de psicoterapia. No entanto, deve-se admitir a hipótese de que não
tenha ocorrido uma ação direta da terapia nos sintomas, mas uma mudança na
percepção de pais e professores em relação a estes. Caso a segunda hipótese se
confirme, isto não desqualifica a intervenção estudada, já que, de qualquer
maneira, ocorreram mudanças positivas para as crianças após a grupoterapia.

O presente estudo corresponde a um ensaio clínico, e por tal razão não pode
oferecer respostas generalizáveis. Pode-se dizer apenas que a grupoterapia
cognitivo-comportamental foi significativamente eficaz na maioria dos quesitos
avaliados, para os sujeitos que compuseram o GE. Além disso, os resultados
demonstraram que a não terapia causou prejuízos às crianças com TDAH do GC. No
entanto, ainda não é possível dizer através destes, se a adaptação ao modelo
proposto por Knapp e Rohde (2002) é eficaz junto a crianças com TDAH. Assim, os
resultados encontrados oferecem indicadores para a realização de outros estudos,
com amostras mais amplas, que avaliem a grupoterapia cognitivo-comportamental
como forma de intervenção junto ao TDAH.

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