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PSIC - Revista de Psicologia da Vetor Editora, v. 8, nº 1, p. 77-88, Jan./Jun.

2007 77

Eficácia de intervenções psicoterápicas no tratamento de depressão

Makilim Nunes Baptista – Universidade São Francisco


Arthur de Almeida Berberian – Universidade São Francisco
Fabián Javier Marín Rueda – Universidade São Francisco
Rosângela Maria de Carli Bueri Mattos – Universidade de Taubaté

Resumo
Objetivou-se averiguar quais tipos de intervenções psicoterápicas são mais eficazes no tratamento da depressão. Para tal,
foi realizada uma revisão sistemática da literatura nas bases de dados Scielo, Medline, Cochrane, Lilacs e Esbsco-host
entre janeiro de 1995 e Setembro de 2006. Das 434 referências iniciais, 24 preencheram os critérios de versar sobre
psicoterapia para depressão unipolar independente do grau ou presença de comorbidade e do tratamento ser único ou
associado à farmacoterapia. Foram excluídos artigos sobre depressão como doença secundária e estudos de caso único.
Encontraram-se seis revisões sistemáticas, seis meta-análises, um ensaio clínico randomizado duplo cego, cinco ensaios
clínicos não-randomizados e seis ensaios clínicos randomizados. Concluiu-se que apesar das evidências de eficácia para
vários tipos de abordagens os resultados devem ser vistos com cautela uma vez que as metodologias empregadas nas
pesquisas dão margens a críticas e alguns artigos não oferecerem informações detalhadas que possibilitem uma avaliação
adequada da metodologia.
Palavras-chave: Depressão, Eficácia de Resultados, Psicoterapia, Revisão Sistemática da Literatura.

Efficacy of psycotherapeutic interventions in depression treatment

Abstract
This study investigates what kind of psychotherapy interventions displays more effectiveness in depression treatment. A
systematic review of literature in Scielo, Medline, Cochrane, Lilacs e Esbsco-host databases was carried out, referring
to the period from January 1995 to September 2006. 434 studies were indicated in the primary research, but only 24 met
the inclusion criteria specified that might be about psychotherapy for unipolar depression regardless rates or presence of
comorbidity and the treatment displayed should be unique or associated with pharmacotherapy. Articles that displayed
depression as a secondary illness or presented a unique case study were excluded. Six systematic reviews, six meta-
analysis, one double-blinded randomized clinical trial, five nonrandomized clinical trial and six randomized clinical trial
were found. Conclusion suggests that despite all the evidence of the efficacy of the interventions, the outcomes must be
reviewed with wariness considering that many methodologies used can be criticized and some articles reviewed in this
paper did not offer detailed information that makes possible an adequate evaluation of the methodology.
Keywords: Depression, outcomes efficacy, psychotherapy, systematic review of the literature.

Eficacia de intervenciones psicoterapéuticas en el tratamiento de la depresión

Resumen
El objetivo fue averiguar que tipo de intervenciones psicoterapéuticas son más eficaces en el tratamiento de la depresión.
Para eso fue realizada una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos Scielo, Medline, Cochrane, Lilacs
y Esbsco-host entre enero de 1995 y septiembre de 1996. De las 434 referencias iniciales 24 completaron los criterios
de referirse a psicoterapia para depresión unipolar independientemente del grado o presencia de comorbidad y del
tratamiento ser único o asociado a la farmacoterapia. Fueron excluidos artículos sobre depresión como enfermedad
secundaria y estudios de caso único. Se encontraron seis revisiones sistemáticas, seis meta-análisis, un ensayo clínico
randomizado doble ciego, cinco ensayos clínicos no randomizados y seis ensayos clínicos randomizados. Se concluyó que
pese a las evidencias de la eficacia para varios tipos de abordaje, los resultados deben ser vistos con precaución porque
las metodologías utilizadas en las investigaciones dan lugar a críticas, y algunos artículos no ofrecen informaciones
detalladas que permitan una evaluación correcta de la metodología.
Palabras clave: depresión, eficacia de resultados, psicoterapia, revisión sistemática de la literatura.

Introdução Tais pesquisas propiciaram suportes empíricos para


procedimentos interventivos que contribuíram para a
Nos últimos vinte anos vários estudos foram rea- diminuição ou remissão dos sintomas depressivos
lizados sobre eficácia de tratamentos para depressão. (Segal, Vicent & Levitt, 2002). Dentre tais práticas
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Makilim Nunes Baptista
Universidade São Francisco - Programa de Pós-Graduação em Psicologia
R. Alexandre Rodrigues Barbosa, 45 - 13251-040 - Itatiba, SP - E-mail: makilim.baptista@saofrancisco.edu.br
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encontram-se as psicoterapias, os tratamentos farma- rastreamento do programa de comutação bibliográfica


coterápicos e os tratamentos combinados. A presente (Comut), assim como artigos da base de dado Medli-
revisão sistemática da literatura focalizará os estudos ne, após solicitação, excederam o tempo de chegada
que versam e avaliam a eficácia das psicoterapias para durante a realização desse estudo.
depressão, verificando quais benefícios essa prática O critério preliminar de inclusão foi o artigo ver-
oferece para os pacientes. sar sobre processos terápicos em depressão unipolar
Das várias abordagens teóricas psicoterápicas que independente do grau ou presença de comorbidade e
trabalham com depressão, as mais citadas são a cogni- do tratamento ser único ou associado a farmacoterapia.
tiva (Leichsenring, 2001; Segal, Vincent & Levitt, Após a leitura do resumo, foi realizada a leitura inte-
2002; Ward e cols., 2000), interpessoal (Mello, Mari, gral dos artigos selecionados, cujos novos critérios de
Bacaltchuk, Verdeli & Neugebauer, 2005), psicana- exclusão foram o artigo relatar sobre depressão como
lítica (Hilsenroth e cols., 2003; Leichsenring, 2001, doença secundária e estudo de caso único. Foram
Kool, Dekker, Duijsens, Jongle & Puite, 2003) e a incluídos artigos teóricos sobre eficácia de processos
comportamental (Fleck e cols., 2003). Todas parecem psicoterápicos, revisões sistemáticas da literatura,
ser eficazes tanto para redução, remissão e prevenção meta-análises, e ensaios clínicos. Ao todo, 24 artigos
dos sintomas depressivos, quanto para aderência de preencheram os critérios determinados, sendo 6 (25%)
outras terapêuticas (Segal, e cols., 2002). No entanto, de revisão sistemática da literatura, 6 (25%) de meta-
apenas as técnicas cognitiva, interpessoal e a técnica análise, 1 (4,17%) ensaio clínico randomizado duplo
comportamental são recomendadas pelos guidelines cego, 5 (20,83%) ensaios clínicos não-randomizados e
existentes (Fleck e cols. 2003). 6 (25%) ensaios clínicos randomizados. Os estudos de
Entende-se por eficácia uma intervenção que pro- revisão sistemática da literatura e meta-análises serão
mova resultados (Mufson, Dorta, Olfson, Weissman & descritas neste artigo, no entanto, as conclusões do ar-
Hoagwood, 2004). Assim, é extremamente importante tigo serão baseadas nos ensaios clínicos levantados.
realizar estudos com metodologias sistematizadas, pois
possibilitam verificar se houve ou não mudanças nos Revisões Sistemáticas da Literatura
níveis de sintomas, e quais foram os procedimentos Schestatsky e Fleck (1999) levantaram e seleciona-
empregados que promoveram tais resultados. Nessa ram quatro pesquisas sobre eficácia de tratamentos na
perspectiva, o presente estudo apresenta uma revisão fase aguda da depressão. No primeiro estudo participa-
sistemática da literatura, comparando e analisando ram 239 pacientes que foram divididos randomicamen-
pesquisas que propõem práticas eficazes para o trata- te em cinco grupos para comparação, a saber, terapia
mento do transtorno depressivo. interpessoal (TIP), cognitivo-comportamental (TCC),
imipramina e manejo clínico e placebo mais manejo
Método clínico. Os resultados revelaram que imipramina e
manejo clínico foram mais eficazes que as demais.
Foi realizada revisão sistemática da literatura No segundo estudo, participaram 107 pacientes ran-
nacional e internacional sobre pesquisas que relatam domicamente divididos em três grupos, quais sejam,
eficácia e eficiência de processos psicoterápicos para imipramina mais manejo clínico, TCC e TCC mais
depressão. As bases de dados pesquisadas foram imipramina. Os resultados revelaram que 20 sessões de
Scielo, Medline, Cochrane, Lilacs e Ebsco-host, en- TCC foram eficazes para depressão aguda. No terceiro
tre janeiro de 1995 e setembro de 2006. As palavras trabalho, participaram 230 pacientes divididos em
chave utilizadas foram depression, efficacy, outcome, dois grupos: um tratado com imipramina e outro com
psychotherapy, eficácia, processo psicoterapêutico, a TIP. Ambas as intervenções duraram 12 semanas.
eficiência, psicoterapia e depressão. De todos os pacientes, 128 apresentaram remissão e
Ao todo, as bases de dados pesquisadas forneceram foram distribuídos randomizadamente para um segun-
434 artigos. A partir da leitura dos resumos oferecidos do tratamento de prevenção que durou mais três anos.
pelos bancos de dados, foram selecionados 56 artigos, O efeito da TIP foi significativo quando administrada
sendo descartados um redigido na língua alemã e um sozinha assim como quanto administrada com outras
na holandesa. Além disso, um artigo de origem chi- terapias. No quarto estudo, 230 pacientes foram tratados
lena da base de dados Scielo não foi encontrado pelo com imipramina e TIP e TCC. Nas depressões leves e

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moderadas a resposta ao tratamento ocorreu nas 8 e 16 15 artigos de base de dados nacionais e internacionais,
semanas, revelando ser eficazes ambas as intervenções. de ensaios clínicos controlados e randomizados. A
Deve-se ressaltar que todos os psicoterapeutas eram ex- revisão possibilitou extrair informações acerca das
perientes em suas abordagens. Os autores apontam para limitações metodológicas e da eficácia da terapia
questões metodológicas dos estudos que variam desde o cognitivo-comportamental na prevenção de recaída/
tempo do tratamento, falhas técnicas pelo não compro- recidiva depressivas mesmo em pacientes recorrentes,
metimento com o modelo terapêutico até o método de com maior índice de sucesso que o uso de antidepres-
exclusão e limitação de inclusão que podem ter gerado sivos apenas na fase aguda. Os autores alertam que
conclusões ilusórias. A hipótese é que a eficácia está embora não haja mais dúvidas acerca da sua eficiência,
mais ligada aos aspectos comuns entre as abordagens e coloque em questão o uso do antidepressivo de ma-
de argumentos lógicos bem delineados, a estruturação, nutenção como única opção na prevenção de recidivas,
os aspectos interacionais e promoção da esperança. estes resultados devem ser analisados com cuidado,
Conforme descrito por Segal, Vicent e Levitt pois os pacientes não apresentavam distimia ou outra
(2002) a re-incidência dos sintomas depressivos após comorbidade psiquiátrica, além dos terapeutas que
o tratamento bem sucedido da depressão maior, é participaram da pesquisa terem grande experiência
freqüente. Nesse sentido, os autores realizaram uma com a técnica.
revisão sistemática da literatura para verificar se a Também em 2003, Roberts, Lazicki-Puddy, Puddy
psicoterapia e a farmacologia produzem resultados e Johnson fizeram uma revisão dos resultados de psi-
para minimizar esse efeito. Três intervenções foram coterapia com adolescentes. Os autores citam cinco
revisadas, tratamentos concorrentes, seqüenciais e estudos, sendo quatro mostrando a eficiência da terapia
cruzamento de psicoterapia e farmacologia. De acordo cognitivo-comportamental e um da psicoterapia inter-
com os autores, a combinação de ambas as formas de pessoal, porém não explicitam a fonte nem os critérios
tratamento (cruzamento) é superior a qualquer outra de seleção das pesquisas. Os estudos mostram maior
intervenção sozinha, apesar das diferenças estatísticas eficiência de processos de intervenção grupal até 20
serem baixas. As intervenções psicoterápicas foram sessões nas abordagens cognitivo-comportamental e
superiores para prevenir re-incidências. Da mesma psicoeducacional. Em estudos que comparam a TCC a
maneira, o seqüenciamento de terapias (trocar de in- terapias não-diretivas, a TCC pareceu ser mais efetiva
tervenção após uma primeira bem sucedida) também para o tratamento de adolescentes com elevado grau de
mostrou-se adequado para evitar a re-incidência. sintomas depressivos. No entanto, os autores apontam
Outra revisão sistemática da literatura sobre eficácia para a carência de estudos que suportam a eficácia de
do tratamento de depressão foi realizada por Scazufca e intervenções em adolescentes.
Matsuda (2002), mas com indivíduos com 60 anos ou Por fim, McPherson e cols. (2005), avaliaram inter-
mais. Tais estudos eram ensaios clínicos randomizados venções psicológicas com pacientes depressivos que
e controlados, que foram publicados entre 1984 e 2001. apresentavam resistência ao tratamento. O critério foi
O objetivo era examinar a eficácia da psicoterapia versus verificar estudos que mostravam pacientes diagnostica-
tratamentos farmacológicos, sozinhos ou combinados. dos com transtorno depressivo maior que não haviam
Ao todo foram localizados quatro artigos, sendo três de respondido a pelo menos um ciclo de medicamentos
depressão maior e um de depressão menor ou distimia. antidepressivos. Dentre os resultados encontrados,
Os autores constataram diferenças metodológicas que 12 estudos preencheram os critérios, dos quais quatro
inviabilizaram a comparação entre os estudos. Entre tais foram controlados e oito não-controlados. Todos os
diferenças encontram-se critérios de inclusão diagnós- estudos com grupo controle sofreram intervenção com
tica, tamanho da amostra, ausência da aleatorização, a TCC e apresentaram redução nos escores de depressão
dentre outros. Não foi possível chegar a evidências após as intervenções. Por sua vez, dos estudos sem gru-
empíricas sobre a eficácia de psicoterapia versus trata- pos controle, embora todos tenham relataram melhora,
mento com medicação. apenas três apresentaram significância estatística.
A prevenção de recaídas e recorrências de episódios
depressivos em tratamentos com terapia cognitivo-com- Meta-Análises
portamental (TCC) foi tema de revisão feita por Al- Harrington, Whittaker, Shoebridge e Campbell
meida e Lotufo Neto (2003). Os autores selecionaram (1998) realizaram uma meta-análise avaliando eficácia

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de psicoterapias cognitivo-comportamentais em crian- referências de artigos e compêndios. Definiu como


ças e adolescentes com depressão. Foram avaliados critérios de inclusão estudos que apresentaram ensaios
seis ensaios clínicos randomizados comparados com clínicos controlados randomizados comparativo, com
intervenções inertes (lista de espera, exercícios de ar- diagnóstico padronizado. O autor selecionou 11 estu-
tes, grupos de atenção placebo, treino de relaxamento e dos e os resultados evidenciaram que a TIP é superior
terapia de suporte) em indivíduos com idades variando à terapia comportamental, cognitiva e placebo. A TIP
de 8 a 19 anos. Os resultados demonstraram taxas de associada à medicação não teve efeito potencializador
eficácia para as intervenções ativas com média de 3.2 aos tratamentos medicamentosos, nos casos agudos e
(odds ratio) sugerindo grandes benefícios em indivíduos nos de manutenção. Em dois estudos de profilaxia de
com depressão leve e moderada. Apesar do número recorrência, a TIP sozinha não diferiu da medicação ou
relativamente baixo de estudos encontrados, as taxas da combinação das duas. Assim, o autor conclui que a
de melhora encontradas pelos autores sugerem que TIP, por ser uma forma fácil de tratamento, bem aceita
a psicoterapia cognitivo-comportamentl é tão eficaz pelos pacientes e com mais eficácia que outras psico-
quanto estudos de meta-análises realizados com me- terapias, deve ser utilizada com maior freqüência.
dicamentos tricíclicos. Mello e cols. (2005) realizaram uma meta-análise
Schestatsky e Fleck (1999) descreveram uma meta- com o intuito de comparar a eficácia da TIP para a
análise sobre eficácia de tratamentos na fase aguda da depressão e espectro desse transtorno. Os critérios de
depressão. Foram revisados 39 tratamentos, cobrindo inclusão foram ensaios clínicos radomizados, emprego
3.500 estudos publicados entre os anos de 1975 e 1990. de métodos que seguem diagnósticos para depressão e
Pelo Método de Perfis de Confiança foram seleciona- tempo determinado de tratamento. Foram selecionados
das 29 pesquisas totalmente randomizadas, sendo 12 apenas os trabalhos que relatavam remissão dos sinto-
de psicoterapia cognitiva, dez de comportamental, mas depressivos pelo tratamento, melhora dos sintomas,
uma de psicoterapia interpessoal e seis de psicoterapia definidos como sendo 50% ou mais de redução no final
breve dinâmica. A terapia comportamental apresentou do tratamento e não sofreram re-incidência. Apenas 13
eficácia de 55,3%, e quando comparada com outras, estudos preencheram os critérios, avaliando tratamentos
foi 9,1% mais efetiva. agudos que duravam quatro meses ou menos, tratamen-
Leichsenring (2001) também realizou uma meta- tos mais longos que duravam no mínimo seis meses,
análise comparando os efeitos de curto-prazo de tratamentos preventivos que visavam a reincidência dos
psicoterapia psicodinâmica e TCC no tratamento da sintomas pós tratamento, e adesão às intervenções. Nas
depressão. Foram avaliados seis estudos que totaliza- comparações da TIP com outras terapias, ela mostrou-
ram 416 pacientes, sendo uma média de 200 para cada se menos eficaz para a remissão dos sintomas do que
psicoterapia. Os critérios para seleção dos estudos foi medicações, maior eficácia sem diferenças estatísticas
grupo composto por no máximo 20 pacientes, sendo quando comparada a TCC e melhores resultados com
que cada intervenção deveria conter no mínimo 13 diferenças significativas do que placebo. O grupo que
sessões. Não houve diferenças significativas entre os sofreu intervenção da TIP combinada com medicações
grupos quanto à remissão ou melhora dos sintomas apresentou maior redução dos sintomas quando compa-
depressivos, sintomas psiquiátricas gerais e funcio- rado ao grupo que apenas recebeu medicações. Quanto
namento social. à adesão, não re-incidência dos sintomas, adesão ao
O estudo de Laidlaw (2001) descreveu o tratamento tratamento e não desistência durante o tratamento, os
da depressão em idosos com TCC. Foi realizado meta- autores relataram que a TIP foi superior a todas as ou-
análise comparando a TCC com resultados de outros tras formas de tratamento, embora não tenha alcançado
tratamentos. Os resultados revelam que a TCC possui efeito estatístico significativo.
eficácia maior do que outros resultados, como placebo e
ausência de tratamento. Além disso, o autor relata que há Ensaio Clínico Duplo-Cego Randomizado
poucas evidências que suportam resultados que garantam Como já citado anteriormente, foram encontrados
a efetividade dessa terapia para depressão na vida adulta, 13 estudos caracterizados como ensaios clínicos, os
sendo necessário à realização de mais estudos. quais serão analisados a seguir. A Tabela 1 sumaria
Mello (2004) fez uma revisão sobre eficácia da todos os estudos e os mesmos são também pormeno-
TIP para depressão aguda, a partir da busca eletrônica, rizados na descrição posterior à Tabela.

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Tabela 1. Síntese das principais características dos ensaios clínicos pesquisados


Autores Participantes Instrumentos Procedimento Conclusão
Masó, I. M. L. 48 idosos depri- Questionário criado pelos próprios Ensaio clínico não-randonizado maioria melhorou dos sintomas.
& Hernández, midos autores (não validado). GC – tratamento convencional diminuição das idéias suicidas
H.M.R. (1999) GE – atividades grupais e melhora das relações familiares já no
individuais em 12 sessões início das intervenções
Ward, E. et al., 464 pacientes Inventário de Depressão Beck (BDI); Ensaio clínico controlado rando- as psicoterapias obtiveram melhores
(2000) divididos em Entrevista Estruturada Baseada na nizado resultados
G1=137; G2=197 CID-10; Escala de ajustamento so- G1 escolheram intervenção, o resultado não pode ser generalizado
e G3=130 cial, Escala de satisfação; Cognitive G2 randomizado entre TCC, com segurança
Therapy Scale: Rating Manual rogeriana e cuidados gerais;
G3 randonizado entre TCC e
rogeriana,
Miller, L., & 30 mulheres Schedule of Affective Disorders e Ensaio clínico controlado rando- terapia interpessoal por telefone
Weissman, M. Schizophrenia (SADS-L) nizado reduziu significativamente os sintomas
(2002) HRSD, o Global Assessment Score GE – sessões semanais de uma da depressão,
e o Social Adjustment Scale hora por telefone, por 12 melhorou o funcionamento global, social
semanas linha de base e no trabalho.
Honey, K. L., 38 mulheres com Edinburgh Posnatal Scale (EPDS) Ensaio clínico controlado rando- A intervenção breve psicoeducacional
Bennett, P., & bebes recém nizado é eficaz como tratamento de depressão
Morgan, M. nascidos GE - breve psicoeducacional pós-parto
(2002) GC - cuidados rotineiros primários redução do escore da EPDS;
Nemeroff, et al 681 pacientes de Critérios do DSM-IV; HRSD Ensaio clínico duplo cego tratamentos sozinhos (nefazedona ou
(2003) 18 a 75 anos (Hamilton Rating Scale for randomizado com 12 sessões de psicoterapia) foram iguais e menos
Depression) e CTS (Childhood psicoterapia comparando psicote- eficazes que a combinação de ambos.
Trauma Scale) rapia comportamental-cognitiva Pacientes com depressão e algum trauma
com nefazedona e tratamentos infantil (ex. abuso, negligência) tiveram
combinados melhores resultados com psicoterapia
quando comparados somente ao uso de
nefazedona (odds ratio de 2,32)
Miranda, J. et al. 1269 pacientes, Quality Improvement (QI) Ensaio clínico randonizado no tratamento QI houve melhor
2003 sendo 398 lati- GE –TCC entre 8 a 12 sessões aderência ao antidepressivo,
nos, 93 africanos GC – tratamentos usuais aconselhamento e ausência de
e 778 brancos recorrência de 6 a 12 meses para
africanos e latinos, e mais de 12 meses
para brancos
Kool, S. et al., 167 pacientes de Hamilton Rating Scale Ensaio Clínico não randonizado terapia combinada foi mais efetiva
(2003) 18 a 60 anos Vragenlijst voor Kenmerken van de controlado que a farmacoterapia para pacientes
Persoonlijkheid G1 – farmacoterapia depressivos com desordem de
Clinical Global Impression of Improve- G2 PB + farmacoterapia em 16 personalidade.
ment (CGI-I) e Severity (CGI-S), Symp- sessões pacientes sem essa desordem, a terapia
tom Checklist -90 (SCL-90) e o Quality combinada não teve melhor efeito que
of Life Depression Scale (QLDS). somente a farmacoterapia
Hilsenroth, M. J. 27 pacientes DSM-IV (SCID) Ensaio clínico não-randonizado terapias psicodinâmicas são eficazes para di-
et al. (2003) naturalista com 1 ou 2 sessões minuição de sintomas de depressão, distress e
semanais relacionamentos interpessoais e sociais.
Hayes, M. A., et 29 pacientes de DSM-IV SCID; MHRSD (Modified Ensaio aberto não randonizado 83% com diminuição de 50% dos
al., (2005) um centro de Hamilton Rating Scale for Depres- com 24 sessões de psicoterapia sintomas;
saúde mental sion) e pensamentos/sentimentos “wellness promotion program” 7% com diminuição de 36% dos sintomas;
universitário codificados 10% não responderam ao tratamento
Cuijpers, 187 sujeitos Centre for Epidemiological Studies- Ensaio clínico randonizado Igual melhora nos sintomas de
P., Smit, F., Depression Scale (CES-D). GE - grupos psicoeducacional em depressão na prática rotineira e grupo de
Voordouw, I. & práticas rotineiras intervenção aleatória
Kramer, J. (2005) GC – grupos psicoeducacionais pós-teste da escala CES-D: nº
aleatórias considerável de resultados acima do
ponto de corte
escore médio dessa escala diferiu
significativamente do da população geral.
Hunkeler, E. M., 1801 pacientes Critérios do DSM-IV; SCL-20 Ensaio clínico randonizado Impact melhorou adesão ao
et al. com 60 anos ou depression; scores, treatment GE – intervenção Impact, GC antidepressivo e dos sintomas
(2006) mais response; physical component score tratamento usual depressivos
(PCS-12); health related quality of life 12 meses de tratamento, 24 meses
measure. de acompanhamento
Costa, E. M. S., 20 pacientes Critérios do DSM-IV ensaio clínico controlado, não-rando- significativa a melhora do GE.
et al. (2006) GE -10 GC - 10 Hamilton Depression Scale nizado, aberto e naturalístico.
(HAM-D) Social Adjustment Scale GE - psicoterapia psicodramática e
– Self Report (SASSR) GC - farmacoterapia métodos
estatísticos: t-Student, Fisher, Mann-
Whitney.

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Nemeroff e cols. (2003) realizaram um ensaio para as discussões, atividades recreativas e inclusão
clínico randomizado com 681 pacientes, derivado de a familiares e outros membros da comunidade. Para
um estudo multicêntrico, para comparar monoterapia verificação do efeito da aplicação do programa, foi
(nefazedona ou sistema de análise em psicoterapia aplicado um questionário, que aparentemente foi ela-
comportamental-cognitiva) versus combinação de inter- borado também pelos autores, cuja conclusão foi que
venções em pacientes de 18 a 75 anos com diagnóstico com a intervenção houve melhora de 80,95% dos casos
de transtorno depressivo maior crônico. Dos parti- do GE, em contraste com 14,81% de melhora do GC.
cipantes, 65% haviam sido vítimas de maus tratos Esses resultados devem ser considerados com cautela,
infantis ou eventos estressores importantes, tais como uma vez que não foram apresentados os estudos de
abuso sexual ou físico, perda de um dos pais antes validade que comprovam que o questionário é uma
dos 15 anos, experiência de negligência parental, por medida da eficácia da intervenção, além das limitações
exemplo. Os resultados mostraram que pacientes que metodológicas do estudo.
apresentaram traumas precoces infantis responderam Kool e cols. (2003) estudaram a influência da per-
melhor à psicoterapia quando comparados àqueles sonalidade patológica na eficácia da farmacoterapia e
que tomaram somente medicamentos, além do que o psicoterapia combinada com fármaco no tratamento da
tratamento combinado (nefazedona mais psicoterapia depressão. O estudo verificou se a terapia combinada
comportamental-cognitiva) foi somente marginal- seria útil para pacientes depressivos com desordem
mente superior a monoterapia psicoterápica. Mesmo de personalidade. A amostra foi composta por pa-
quando controlados variáveis tais como idade, gênero, cientes de idade entre 18 e 60 anos com diagnostico
raça e severidade da depressão na linha de base, a por instrumentos baseados no DSM-III-R tanto para
psicoterapia (com ou sem associação de nefazedona) a depressão quanto para desordens de personalidade.
continuou sendo superior a ingestão de medicamento. Participaram 167 pacientes divididos em dois grupos.
Em pacientes com formas crônicas de depressão e O primeiro sofreu intervenção farmacoterápica admi-
trauma infantil, obteve-se 48,3% de remissão de sin- nistrando fluoxetina, amitriptilina e moclobemida, e
tomatologia com psicoterapia, contra 32,9% tratados o segundo sofreu psicoterapia breve psicodinâmica
com nefazedona, sendo que o tratamento combinado suportiva combinada, de 16 sessões. No entanto, não
remitiu 53,9% dos pacientes. Sendo assim, os autores foi descrito como os grupos foram divididos, nem os
concluíram que a psicoterapia é um elemento essencial critérios utilizados para tal. A eficácia da terapia foi
no tratamento de pacientes com formas crônicas de avaliada pelo Hamailton Rating Scale (HAM), pelo
depressão e com histórico de traumas na infância. Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I) e
Severity (CGI-S), Symptom Checklist -90 (SCL-90) e o
Ensaios clínicos não-randomizados Quality of Life Depression Scale (QLDS). Os resulta-
Masó e Hernández (1999) realizaram um ensaio dos indicaram que a terapia combinada foi mais efetiva
clínico com 48 idosos diagnosticados com depressão, que a farmacoterapia para pacientes depressivos com
provenientes de dois consultórios médicos. Foram desordem de personalidade. Em pacientes sem essa
constituídos dois grupos, a saber, um de controle (GC) desordem, a terapia combinada não teve melhor efeito
com 27 participantes que passaram por tratamento que a farmacoterapia. Assim, os autores sugeriram que
convencional, e um experimental (GE) com 21 partici- em pacientes com comorbidades com patologias de
pantes que foram submetidos a um programa elaborado personalidade deveriam ser tratados por psicoterapia
pelos autores. É necessário esclarecer que o artigo não combinada, não focando somente nos sintomas ou
descreve nenhuma informação quanto aos procedimen- queixas, mas em vários outros aspectos das relações
tos para obtenção do nível de depressão, o critério de dos pacientes.
divisão dos pacientes nos GE e GC e a natureza do Também em 2003, Hilsenroth e cols. realizaram
tratamento convencional. O programa aplicado no GE um ensaio clínico verificando a eficácia de psicote-
foi composto de 12 sessões de atividades grupais e rapias psicodinâmicas para tratamento da depressão
individuais. A proposta de intervenção foi socioeduca- em um setting naturalista. Participaram 27 pacientes
tiva, visto que é composta de temas pré-estabelecidos diagnosticados como tendo depressão, distimia e/ou

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Eficácia de intervenções psicoterápicas no tratamento de depressão 83

humor depressivo, pela Entrevista Estruturada para o de controle (GC) foram montados respectivamente a
DSM-IV (SCID). Os pacientes foram tratados uma partir do recrutamento de 62 pacientes com idades de
ou duas vezes por semana sem uma determinação de 18 a 60 anos portadores de depressão maior (critério
tempo. Apenas o julgamento do clínico, a decisão do do DSM-IV) que faziam farmacoterapia no serviço
paciente, o progresso em direção aos objetivos traçados da Universidade de São Paulo. Todos os pacientes
e a mudança de vida, determinavam a quantidade de foram avaliados por um psiquiatra independente e trei-
sessões ou tempo de tratamento. As avaliações que nado pela Hamilton Depression Scale (HAM-D) e
visavam mensurar se houve ou não melhora dos sin- pela Social Adjustment Scale - Self Report (SASSR).
tomas, eram feitos pelos instrumentos de ajustamento Todos os pacientes tomavam medicamentos e, embora
social, SCID, sintomas de distress e escala de processo não fosse o objetivo controlar o se uso, foi verificado
psicoterápico comparativo. Os resultados desse estudo o número de remédios administrados antes e depois
mostraram que todos os pacientes ficaram satisfeitos do ensaio clínico. O GE participou de 4 sessões in-
com o tratamento. Os escores nos instrumentos aplica- dividuais e posteriormente passou por 24 sessões de
dos também diminuíram, sendo observado melhorias grupo com maior focalização nos temas de papéis e
nos sintomas globais de distress e interpessoal/social relações sociais. O GC passou exclusivamente pela
de funcionamento. Os autores finalizaram descreven- farmacoterapia. Os pacientes foram classificados pela
do que as terapias psicodinâmicas são eficazes para HAM-D em remissão (escore <7), respondendo (escore
mudanças na sintomatologia depressiva. Esses resul- ≥ 50%) respondendo parcialmente (escore ≥ 25% a ≤
tados devem ser considerados com cautela uma vez 50%) não respondendo (escore ≤ 25%). No HAM-D
que não foi apresentado um protocolo que emprega a média de mudanças ocorridas foi de 31,62% no GE
métodos que seguem tempo determinado e claro de e de 14,33% para GC com p=0,0154. Para o SASSR
tratamento. a média percentual de mudança foi de 18,48% no GE
Hayes et. al. (2005) realizaram um ensaio aberto e 0,88% no GC com p=0,0291. A análise do HAM-D
com 29 pacientes diagnosticados com depressão pela mostrou que 20% dos pacientes do GE teve completa
SCID, provenientes de um centro de saúde mental remissão, assim como 20% respondeu ao tratamento,
universitário. Os psicoterapeutas que realizaram as 50% teve respostas parciais e 10% não respondeu. No
intervenções (n=18) possuíam nível de mestrado ou GC nenhum paciente teve remissão, 10% respondeu
doutorado e foram treinados para o tratamento de ao tratamento, 10% teve respostas parciais e 50% não
depressão em um modelo diferenciado de psicotera- respondeu ao tratamento, enquanto 30% teve piora
pia denominado “depression treatment and welness dos sintomas depressivos, refletindo num aumento
promotion program”, constituído por 24 sessões divi- da média final do escore do HAM-D. Concluindo,
didas em três fases (manejo de estresse, exploração de este estudo mostrou que foi significativa a melhora
processos de pensamento negativo com treinamento da depressão maior dos pacientes que passaram pelo
de fuga de ruminações, consolidação e fase de cresci- tratamento psicodramático. Os autores elencaram
mento cognitivo positivo). A melhora no tratamento algumas limitações do estudo, como a não inclusão
foi definida como diminuição em 50% dos sintomas de pacientes com comorbidades e o pequeno tamanho
de depressão e os resultados mostraram que 83% da da amostra.
amostra melhorou, 7% diminuíram os sintomas em
36%, e 10% não responderam ao tratamento. O ta- Ensaios clínicos randomizados
manho do efeito foi de 2,21 (cálculo de Cohen) para Em um ensaio clínico randomizado, Ward et al.
aqueles que concluíram o tratamento, indicando que (2000) compararam os cuidados gerais de profissionais
a intervenção foi bastante eficaz da saúde com TCC e psicoterapia não-diretiva para o
Costa, Antonio, Soares e Moreno (2006) relataram tratamento do transtorno depressivo. Segundo os au-
um ensaio clínico controlado, não-randonizado, aberto tores, a literatura documenta resultados de não eficácia
e naturalístico com psicoterapia psicodramática com- dos tratamentos gerais da saúde para depressão. Ain-
binada e tratamento medicamentoso no transtorno de- da argumentam hipóteses que tais resultados seriam
pressivo maior. O grupo experimental (GE) e o grupo efeito de falhas metodológicas como recrutamento dos

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profissionais, ou até mesmo de pré-conceitos estabele- que no último, foram submetidas a sessões semanais
cidos pelos próprios pacientes, que acabam resistindo de uma hora por telefone, durante 12 semanas. Foi
às terapias que não confiam, e, dessa forma, acabam tomada uma linha de base e feita uma avaliação após
não aderindo aos tratamentos. Assim, os pesquisadores o término desse período. As medidas foram o HRSD,
tentaram driblar essas variáveis propondo dividir os o Global Assessment Score e o Social Adjustment
participantes em três grupos: dos 464 pacientes, 137 Scale. Ainda, os sujeitos submetidos a terapia foram
escolheram qual intervenção gostaria de participar, questionados sobre a satisfação com a mesma. Dentre
197 foram randomizados entre as três intervenções e os resultados, evidenciou-se que a terapia interpessoal
130 foram randomizados entre as terapias rogerianas por telefone em comparação à ausência de terapia foi
e cognitiva comportamental. Para as psicoterapias, significativamente melhor na redução de sintomas da
participaram 12 psicólogos e para os cuidados gerais de depressão, melhorando ainda o funcionamento global
saúde 14 profissionais ou conselheiros. Os resultados e o funcionamento social e no trabalho. Esses achados
para os pacientes randomizados para as três interven- suportam a utilidade desse procedimento terapêutico
ções (grupo dois) mostraram melhora mais rápida dos em prevenir um aumento nos sintomas depressivos
sintomas para ambas as psicoterapias do que para o entre mulheres com depressão recorrente mas com
grupo de profissionais. Para a randomização entre as níveis moderados e leves de depressão.
duas terapias (grupo três), não houve diferenças signi- Honey, Bennett e Morgan (2002) apresentaram um
ficativas, ou seja, ambas as intervenções pareceram ser ensaio clínico controlado randonizado de intervenção
eficazes. Para o grupo que escolheu entre os tratamen- breve psicoeducacional de grupo (PEG). O estudo foi
tos (grupo um), a maior parte dos pacientes escolheu realizado com 38 mulheres que eram atendidas com
entre as psicoterapias (81 para TCC e 54 para não di- seus bebes menores de doze meses com prognóstico
retiva), e apenas dois escolheram os tratamentos gerais positivo para depressão pós-natal (resultado >12) na
de saúde. Mais uma vez as intervenções mostraram Edinburgh Posnatal Depression Scale (EPDS). A
melhoras em ambas as terapias (TCC e não diretiva) pesquisa foi composta de três etapas, sendo a Etapa 1
sem diferenças significativas entre as mesmas. Como a avaliação das participantes em casa, imediatamente
a amostra que preferiu os tratamentos gerais de saúde antes do início da PEG; Etapa 2 ao final da oitava se-
foi preenchida por apenas dois participantes, ela não mana da PEG e; Etapa 3 seis meses após o termino da
foi incluída nas análises. As comparações entre grupos PEG. A intervenção breve psicoeducacional obteve um
não apresentaram diferenças significativas. Para todos decréscimo considerável em relação ao conseguido em
os grupos, o maior nível de satisfação pelos pacientes comparação com o grupo de cuidados rotineiros primá-
de tratamento foi para a intervenção não diretiva. Ape- rios (RPC). A análise de variância (ANOVA) entre os
sar dos resultados mostrarem melhoras mais rápidas grupos (PEG e RPC) e as etapas 1 e 3 com os fatores,
para as terapias TCC e não-diretivas, não foi possível revelou o efeito do grupo F(1,36) = 7,12. p=0,01, etapa
concluir com segurança se esses resultados podem ser F(2,43) = 12.06, p<0,001, e uma significativa interação
generalizados. entre grupo e etapa, F(2,43) = 3.16, p<0,05. Uma aná-
Miller e Weissman (2002) conduziram um estudo lise de regressão logística com mudança no escore de
clínico controlado piloto com psicoterapia interpessoal humor do EPDS (0 = sem mudanças ou alto escore em
por telefone. O tratamento objetivava ajudar mulheres EPDS; e 1= baixo escore em EPDS) como variável
com depressão crônica recorrente que não procuravam dependente, e uso de antidepressivo como covariante,
ajuda durante um período de sintomas depressivos revelou que o antidepressivo usado entre a etapa 1 e 2
moderados ou baixos. Foram estudadas 30 mulheres não registrou melhora no humor na etapa 2 (OR=0,93,
que apresentaram o curso da depressão da adolescên- Cl=0,28-3,06; p>0,1). Similarmente, o antidepressivo
cia à vida adulta. As participantes foram avaliadas de entre as etapas 2 e 3 teve os mesmos resultados na
18 a 24 meses antes do recrutamento para o estudo etapa 3 (OR=1,11, Cl=0,29-4,24; p=>0,1). O estudo
pela Schedule of Affective Disorders e Schizophrenia mostrou que a intervenção breve psicoeducaional para
(SADS-L). Os sujeitos foram distribuídos aleato- mulheres com provável depressão pós-parto reduz
riamente em grupo controle e experimental, sendo significativamente o escore da EPDS comparado com

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Eficácia de intervenções psicoterápicas no tratamento de depressão 85

RPC. Não foi relatado o uso de antidepressivo e a didos aleatoriamente em 20 grupos psicoeducacionais
redução se manteve 6 meses após o termino do grupo em prática de rotina que foram avaliados antes e após
terapêutico. a intervenção, por meio da Centre for Epidemiological
Miranda e cols. (2003) verificaram, por meio de Studies-Depression Scale (CES-D). A melhora nos
ensaio clínico randomizado, a qualidade e eficácia sintomas de depressão na prática rotineira foi igual
de tratamento do programa de intervenção Quality ao grupo com forma aleatória de intervenção. Entre-
Improvement (QI) para depressivos que pertencem tanto, uma proporção considerável dos participantes
a grupos étnicos minoritários. Tais grupos foram pontuou acima do ponto de corte da escala do CES-D
compostos por afro-americanos e latinos. Além dessa no pós-teste, e o escore médio dessa escala diferiu
verificação, o estudo também teve por objetivo ave- significativamente do da população geral. Desse modo,
riguar se os resultados nesses grupos são melhores os autores concluíram que esse tipo de intervenção psi-
se comparados a grupos considerados como brancos. coeducacional seria importante no auxílio de pessoas
Participaram 181 clínicos que receberam treinamento com sintomas de depressão e que o procedimento de
para a intervenção e foram divididos em dois grupos. forma rotineira apresentou os mesmos resultados que
O primeiro, chamado de QI-MEDS, foi composto por o grupo de forma aleatória.
enfermeiros, médicos com práticas com famílias, afro- Hunkeler e cols. (2006) realizaram um ensaio
americanos, latinos e outras raças étnicas, e o segundo clínico randomizado para determinar a efetividade de
grupo por psicoterapeutas cognitivos comportamentais tratamento IMPACT para depressão em pacientes da
que interviam em sessões individuais e com grupos terceira idade. Participaram 1801 indivíduos com 60
que variavam entre 8 e 12 sessões. Esse último grupo anos ou mais diagnosticados com depressão maior, dis-
foi chamado de QI-THERAPY. Dentre os pacientes, timia ou ambas. Os ensaios clínicos duraram 12 meses,
participaram 398 latinos, 93 americanos africanos e posteriormente, os pacientes foram acompanhados
e 778 brancos. Metade da amostra foi submetida a durante 24 meses para verificar se não ocorreria re-
tratamentos com QI-MEDS e QI-THERAPY, sendo incidência de sintomas. Um grupo sofreu intervenção
a outra metade submetida aos tratamentos usuais de da IMPACT e o outro, tratamento usual para depressão.
saúde, para posterior comparação entre os grupos. A intervenção IMPACT é composta por um time que
Os resultados mostraram que todos os grupos étnicos integra técnico em transtorno depressivo, o médico
tiveram melhora em seis meses. No entanto, os grupos do paciente e um psiquiatra. São realizados trabalhos
submetidos aos QIs tiveram melhor aderência a anti- de educação comportamental, medicação, psicotera-
depressivos, a aconselhamento, e menor probabilidade pia voltada para a solução de problemas e prevenção
de apresentarem sintomas depressivos em 6 e 12 meses de para re-reincidência. O tratamento usual consistiu em
tratamento. As intervenções diminuíram significavel- antidepressivos e aconselhamento pelo médico do
mente as probabilidades que latinos e afro-americanos paciente. Os resultados mostraram que a IMPACT
apresentariam de desenvolver sintomas depressivos em colaborou para a adesão ao uso de antidepressivos,
pelo menos seis ou 12 meses. No entanto, para bran- satisfação pelo próprio paciente e resultados quanto à
cos, a probabilidade de reincidência dos sintomas não melhora dos sintomas depressivos. Por dois anos os
ocorreu durante o ano de follow-up verificado. Assim, pacientes desse grupo sentiram-se melhores e com
os autores concluíram que tais resultados podem ser menos sintomas da depressão do que o grupo que
reflexo de diferenças demográficas entre as raças. recebeu os tratamentos usuais.
Cuijpers, Smit, Voordouw e Kramer (2005) veri-
ficaram se melhora nos sintomas de pacientes com Discussão e conclusão
depressão menor após tratamento com grupos psi-
coeducacionais é comparável aos resultados obtidos Uma análise mais apurada dos resultados dos en-
por intervenções aleatórias. Investigaram ainda se saios clínicos mostra que os processos psicoterápicos
a intensidade dos sintomas após o tratamento, seria avaliados pelos artigos levantados são, de forma geral,
similar ao nível de sintomas da população geral. Os eficazes na diminuição de sintomatologia depressiva.
participantes dessa pesquisa foram 187 sujeitos divi- Independente das limitações metodológicas de uma

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86 Makilim N. Baptista, Arthur A. Berberian, Fabián Javier M. Rueda, Rosângela Maria C. B. Mattos

parte dos artigos avaliados, o que dificulta, de forma sintomatologia depressiva, como no caso de Hilsenroth
contundente, a comparação direta entre os resultados, et. al.(2003), utilizando uma abordagem psicodinâmi-
as intervenções psicoterápicas mostraram ser impor- ca. Hayes et. al. (2005), por intermédio de intervenção
tantes ferramentas no manejo da depressão. de base cognitiva e profissionais treinados, também
Os estudos avaliados mostraram, em sua maioria, encontraram melhora de 83% da amostra estudada,
que os procedimentos psicoterapêuticos podem ser com diminuição de pelo menos 50% dos sintomas da
eficazes, independente de linha teórica, idade e gênero linha de base.
dos pacientes, apesar das divergências na literatura a As pesquisas aqui relatadas por intermédio de en-
esse respeito. Por exemplo, o estudo de Nemeroff et. saios clínicos são de difícil comparação metodológica,
al. (2003) aponta a TCC mais eficaz do que somente pois em cada uma delas foram utilizados instrumentos,
nefazedona. No entanto, o tratamento combinado se procedimentos, controles de variáveis e análises esta-
destacou em termos de eficácia. Da mesma forma, tísticas diferentes, sem contar em idades e situações de
Kool et. al. (2003), utilizando psicoterapia psicanalítica controle heterogêneas. No entanto, a maioria das pes-
breve, também encontraram o tratamento combinado quisas ainda aponta para a importância da aplicação de
superior em pacientes com desordens de personalida- processos psicoterápicos na diminuição de sintomas,
de. Resultados similares também foram encontrados bem como na melhora indireta, como por exemplo,
por Costa, António, Soares e Moreno (2006), mas aumento de pontuação de instrumentos de qualidade
utilizando intervenção psicoterápica com ênfase no de vida ou de relacionamentos sociais, o que parece
psicodrama, concluindo que o tratamento combinado mostrar a importância e eficácia das intervenções.
era superior ao tratamento farmacológico.
Quando se compararam os tratamentos usuais para Referências
depressão com a utilização de processos psicoterápi-
cos, Ward et. al. (2000) encontraram mais eficácia de Almeida, A. M. & Lotufo Neto, F. (2003). Revisão sobre o
abordagens cogitiva-comportamental e até mesmo de uso da terapia cognitiva-comportamental na prevenção
psicoterapias não diretivas. Honey, Bennett e Morgan de recaídas e recorrências depressivas: a review. Revista
(2002) também encontraram superioridade de inter- Brasileira de Psiquiatria. [online]. 25(4), pp. 239-
venção breve psicoeducacional de grupo em mulhe- 244. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?
Acessado em 10/09/2006
res com depressão pós-parto quando comparado aos
cuidados rotineiros primários. Hunkeler et al. (2006) Costa, E. M. S., Antonio, R., Soares, M. B. M. & Moreno,
também relataram que intervenção com aconselha- R. A. (2006). Psychodramatic psychoterapy combined
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et. al. (2003) não relataram diferença significativa Cuijpers, P., Cuijpers, F., Voodouw, I. & Kramer, J.
entre o grupo de cuidados rotineiros (enfermeiros e (2005). Outcome of cognitive behaviour therapy for
médicos) e a intervenção cognitiva-comportamental. minor depression in routine practice. Psychological
Também o estudo de Cuijpers et. al. (2005) não rela- Psychother, 78, 179-88
tou diferença significativa entre tratamento por grupo Fleck, M. P. A., Laferb, B., Sougeyc, E. B., Del Portod, J.
psicoeducacional e tratamento rotineiro aleatório em A., Brasil, M. A. & Juruenaf, M. F. (2003). Diretrizes
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Miller e Weissman (2002) também encontraram depressão. Revista Brasileira de Psiquiatria, 25(2),114-
resultados mais eficazes utilizando terapia interpes- 122.
soal por telefone quando comparado com o grupo que Harrington, R., Whittaker, J., Shoebridge, P. & Campbell,
não recebeu esse tipo de intervenção. Mesmo quando F. (1998). Systematic review of efficacy of cognitive
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Recebido em: abril/2007


Revisado em: maio/2007
Aprovado em: junho/2007

Sobre os Autores:
Makilim Nunes Baptista é Psicólogo. Doutor pelo Departamento de Psiquiatria pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP); Docente
do Programa de Pós-Graduação Strico-Sensu em Psicologia da Universidade São Francisco – Itatiba (USF).
Arthur de Almeida Berberian é mestrando em Psicologia pelo Programa de Pós-Gradução Stricto Sensu em Psicologia da Universidade
São Francisco/ Itatiba. Bolsista CAPES.
Fabián Javier Marín Rueda é Psicólogo. Doutorando em Avaliação Psicológica pelo Programa de Pós-Gradução Stricto Sensu em
Psicologia da Universidade São Francisco/ Itatiba. Bolsista CAPES.
Rosângela Maria de Carli Bueri Mattos é Professora da Universidade de Taubaté. Doutoranda em Psicologia pelo Programa de Pós-
Gradução Stricto Sensu em Psicologia da Universidade São Francisco/ Itatiba.

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