R E L ATO D E P E S Q U I S A

Elaboração das formulações psicodinâmicas de caso:

um estudo exploratório
Elaboration of psychotherapy case formulations: an exploratory study
Rosangela Catto(a)*, Fernanda Barcellos Serralta(b)

Resumo: Este trabalho propôs investigar como psicoterapeutas de orientação psicanalítica realizam suas
formulações psicodinâmicas de caso. Trata-se de um estudo clínico e exploratório com delineamento
de “estudo de caso sistemático” (ECS). A transcrição completa de uma sessão inicial de psicoterapia
gravada em áudio foi entregue a quatro psicoterapeutas experientes com instruções específicas para: a)
marcação (seleção), no texto, do material considerado relevante para a compreensão do caso, b) escrita,
na margem da página, das hipóteses iniciais, e c) resposta a um questionário que incluía a formulação
psicodinâmica do caso, entre outros dados complementares. Os resultados mostraram que os terapeutas
apresentam bastante variação no que diz respeito à localização e número de marcas e hipóteses. Existem
estilos pessoais que caracterizam o processo de realização desses procedimentos. A afiliação teórica do
psicoterapeuta parece afetar mais o resultado de formulação psicodinâmica do que o seu processo. Esses
resultados devem ser interpretados com cautela, tendo em vista as limitações de um estudo exploratório.
Palavras-chave: Psicoterapia psicanalítica; Formulação psicodinâmica; Hipóteses clínicas

Abstract: This study was aimed to investigate how psychotherapists perform their psychodynamic case
formulations. This is a clinical and exploratory study with a “systematic case study” (ECS) design. The full
transcript of an initial session of psychotherapy, recorded in áudio, was delivered to four experienced
psychotherapists with specific instructions: a) to mark (select), in the text, the relevant material for
understanding the case, b) to write in the text margin the initial hypotheses, and c) to answer a
questionnaire that included the psychodynamic case formulation, among other complementary data.
The results showed that therapists have many variation regarding the location and number of marks and
assumptions. There are personal styles that characterize the process of carrying out such procedures. The
theoretical affiliation of the therapist seems to affect more the result of psychodynamic formulation than
the process. These results should be interpreted with caution, in view of the limitations of an exploratory
study.
Keywords: Psychoanalytic psychotherapy; Psychoynamic formulation; Clinical hiphotesis

a Psicóloga (ULBRA/Canoas).
*E-mail: rosangela.catto@terra.com.br
b Doutora em Ciências Médicas: Psiquiatria (UFRGS); Docente e pesquisadora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Uni-
versidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).

Sistema de Avaliação: Double Blind Review

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As pesquisas sobre o processo terapêutico buscam
compreender como funcionam as psicoterapias e como ocorre
o processo de mudança ao longo do tratamento (Wallerstein,
2007). Nesse tipo de estudo, é importante observar o que
realmente fazem os terapeutas, visando conhecer suas ações
e as técnicas pertinentes a cada modelo psicoterapêutico
(Roussos, 2001). Estudos intensivos de caso, realizados através
da aplicação de métodos empíricos a sessões terapêuticas
gravadas em áudio ou vídeo, tem possibilidado compreender
diferentes facetas do processo terapêutico (Serralta, Nunes
& Eizirik, 2011). Entre as diversas variáveis que compõem
o processo de uma psicoterapia encontram-se as hipóteses
que norteiam o diagnóstico compreensivo que irão orientar o
tratamento. Conhecer o processo de elaboração de hipóteses
clínicas (no caso das psicoterapias psicanalíticas, as formulações
psicodinâmicas de caso) é fundamental para a elaboração de
estratégias de ensino, treinamento e supervisão, além de ofertar
subsídios para a proposição de métodos sistematizados de
formulação psicodinâmica de caso.
Conform referem Vaisberg e Machado (2000), desde o início
a psicanálise salientou a importância do estabelecimento de um
diagnóstico provisório antes do efetivo início do tratamento.
Essa recomendação permanece atual e assume relevância ainda
maior quando se considera o universo das psicoterapias de
orientação psicanalítica, especialmente, das psicoterapias breves
ou focais, pois estas tipicamente exigem maior planejamento
quando comparadas às intervenções de longo prazo.
As psicoterapias breves constituem uma modalidade de
intervenção altamente prevalente na atualidade não apenas
nas instituíções, mas também na clínica privada (Parry, Roth &
Kerr, 2007). A principal característica da técnica de psicoterapia
breve, em comparação com a técnica psicanalítica clássica,
“é a preocupação em otimizar o processo de aumentar o
número de insight instantâneos” (Lemgruber, 1984, p. 12).
Tipicamente isso é alcançado através da utilização de diversos
princípios limitadores que incluem, entre outros aspectos,
o planejamento terapêutico e a delimitação de um foco ou
conflitiva focal que será alvo das intervenções do terapeuta
(Lemgruber, 1984; Yoshida, 2004). A formulação psicodinâmica
pode ser simplificadamente definida uma narrativa de cunho
descritivo sobre a natureza e a etiologia dos problemas psíquicos
do paciente. São “hipóteses que poderão ser confirmadas ou
não durante o tratamento psicoterápico e que orientam as
intervenções dos psicoterapeutas” (Bottino, Bairrão, Hanns, Rosa
& Andrade, 2003, p. 166). Estas hipóteses representam, um
conjunto de inferências, hierarquicamente organizadas, sobre
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a natureaza da psicopatologia do paciente, sua estrutura de
personalidade, dinâmica e desenvolvimento (Messer & Wolitzki,
2007). Nesse sentido, as formulações psicodinâmicas são parte
de um processo de inferência clínica.
Roussos e Leibovich de Duarte (2002) definem as
inferências clínicas como uma operação cognitivo-afetivo
através da qual se conclui, por sentido indireto, a verdade de
uma proposição ou um estado de relações. Conforme os autores,
alguns estudos empíricos sobre esse processo evidencia que as
inferências se concretizam por meio de uma operação cognitiva
associada aos sistemas de atribuição e processamento de
informação realizada pelo clínico. Entende-se, portanto, que as
inferências clínicas compreendem todas as ações que abrangem
um processo de transformação que um determinado terapeuta
considera relevante para dar sentido ao material clínico de um
determinado paciente.
A compreensão da fala do outro, neste caso de um paciente,
supõe uma função inferencial complexa que ultrapassa a
fronteira das informações fornecidas e que é fundamental para
o desenvolvimento de intervenções terapêuticas direcionadas ao
paciente (Leibovich de Duarte, 2004). Esse processo pode sofrer
interferências de fatores do terapeuta, tais como o enfoque
teórico, a sua experiência profissional e as particularidades do
seu próprio processo cognitivo do terapeuta (Roussos, 2001). Há
indícios, por exemplo, de que psicoterapeutas mais experientes
realizam formulações de caso com mais informações descritivas,
diagnósticas, inferenciais e do planejamento terapêutico que os
menos experientes (Eells et al., 2011).
Embora existam algumas diretrizes gerais para a elaboração
de uma formulação psicodinâmica (Gabbard, 2005), esta tarefa,
entretanto, não é simples como poderia se pensar, pois, como
bem assinalam Bottino et al. (2003, p. 166), “faltam clareza e
sistematização na apresentação dos aspectos psicodinâmicos
dos casos”, e, uma vez que as deduções são realizadas livremente,
mesmo entre psicoterapeutas com a mesma formação os
princípios e níveis de abstração utilizados podem ser bastante
diferentes e assim produzir formulações distintas, que dificultam
o processo de aprendizado da psicoterapia.
Para minimizar diferenças entre psicoterapeutas na
formulação do caso, favorecer o ensino da psicoterapia e
promover a investigação empírica de processos e resultados em
psicoterapia, ao longo das últimas décadas, foram propostos
diferentes métodos sistematizados para orientar a construção
das hipóteses que irão nortear a intervenção clínica nas diversas
abordagens teóricas em psicoterapia (Eells, 2007). Quando
de orientação psicanalítica, esses métodos, via de regra, estão
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relacionados a modelos também sistematizados de psicoterapia
breve. Entre outros, citamos como exemplo, o Tema Central de
Conflito nos Relacionamentos (CCRT), idealizado na década de
70 por Luborsky, da Universidade da Pensilvânia, e relacionado à
proposta da Terapia Suportiva-Expressiva (Suportive-Expressive
Therapy) e o Padrão Mal-adaptativo Cíclico (CMP), do grupo
da Universidade Vanderbilt, relacionado à Terapia Dinâmica
de Tempo Limitado (Time-Limited Dynamic Psychotherapy,
TLDP). O CCRT está ancorado da teoria das relações objetais
de conflitos intrapsíquicos e interpessoais e a sua formulação
é baseada nas narrativas do paciente que refletem desejos e as
respostas do self e dos outros (Luborsky & Barret, 2007), sendo
amplamente utilizado em pesquisas de processos e resultados
em psicoterapia, inclusive no Brasil (Bottino et al., 2003; Yoshida
et al., 2009) . O CMP integra perspectivas atuais da teoria das
relações objetais, psicologia interpessoal e psicologia do self e
a sua formulação considera o estilo interpessoal do paciente, o
contexto interpessoal dos problemas, as reações e expectativas
interpessoais do paciente, os padrões interpessoais, considerando
pessoa, tempo e lugar, os padrões de interação com o terapeuta
(transferência) e as reações contratransferências do terapeuta
(Levenson & Strupp, 2007).
A utilização de métodos sistematizados de avaliação
e intervenção terapêutica ainda é pouco difundida entre
psicoterapeutas brasileiros de orientação psicanalítica. Neste
sentido, destaca-se o trabalho realizado por psicoterapeutas
paulistas no já extinto Núcleo de Estudos e Pesquisa em
Psicoterapia Breve (NEPPB), durante as décadas de 80 e 90
(Yoshida & Enéas, 2004). O modelo paulista é baseado na
teoria da adaptação de Ryad Simon, quem também idealizou
a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO),
um instrumento aplicável às entrevistas clínicas avaliar o
funcionamento adaptativo do paciente, e a Psicoterapia Breve
Operacionalizada (PBO), um modelo de psicoterapia dirigida
aos seus problemas de adaptação (Simon & Yamamoto, 2009).
Embora as investigações sobre a formulação psicodinâmica
de casos sejam raras, há estudos que mostram que existe
correlação entre intervenções consistentes com a formulação
padronizada realizada (CCRT, por exemplo) e medidas de
processo e resultados (Eells et all., 2011). Todavia, não se sabe
ainda em que medida esses métodos de formulação padronizada
de caso são aplicáveis à clínica cotidiana (e quais as variáveis que
interferem em sua aplicação), assim como qual a avaliação que
os psicoterapeutas (não pesquisadores) fazem da sua utilidade
(Godoy & Heynes, 2011).
São escassas as investigações que se ocupam com a forma
Diaphora | Revista da Sociedade de Psicologia do Rio Grande do Sul 12(2) | Ago/Dez | 49-57
como os psicoterapeutas constroem suas inferências clínicas na
clínica cotidiana. Na verdade, o exame da literatura nacional
e internacional sobre o assunto revela que pouco se sabe
sobre os modos como psicoterapeutas abordam e processam
o material de seus pacientes e constroem as hipóteses que
irão orientar o tratamento. Sendo assim, no presente estudo
questionamos: como psicoterapeutas realizam o processo de
formulação psicodinâmica de caso? Considerando o relato de
uma sessão diagnóstica, existe concordância entre diferentes
psicoterapeutas quanto aos elementos considerados relevantes
para a construção das hipóteses clínicas? Há concordância
na quantidade e qualidade das hipóteses que irão compor a
formulação do caso? Responder a essas questões permite que
se conheçam, entre outros aspectos, como os psicoterapeutas
integram a informação clínica disponível, se tendem a ignorar
dados que não apóiem suas hipóteses ou que dêem sustentação
para hipóteses alternativas, ou a utilizar evidências ambíguas
para sustentar suas próprias hipóteses (Roussos, 2001). Nosso
objetivo com este estudo, portanto, é contribuir para uma maior
compreensão do processo de elaboração de inferências clínicas
na psicoterapia psicanalítica no contexto da clínica cotidiana.
Método
Este é um estudo clínico e exploratório que busca descrever
como os psicoterapeutas constroem suas hipóteses clínicas
e integram as informações disponíveis para realizar uma
formulação psicodinâmica de caso. Trata-se, portanto, de um
estudo de processo no qual um mesmo caso clínico é avaliado,
através de procedimentos qualitativos e quantitativos, por
diferentes psicoterapeutas. O delineamento, adotado é de
“estudo de caso sistemático”, ou ECS (Edwards, 2007), um
modelo de investigação compreendida como uma extensão
da prática clínica, mas que apresenta, em compração com os
estudos de casos clínicos tradicionais, diversos mecanismos
para aprimorar o rigor metodológico e controlar os vieses do
estudo, entre eles, a coleta de dados cuidadosa e sistemática e a
utilização de juízes independentes para a avaliação do processo.
Participantes
Paciente – T. possui 27 anos e buscou atendimento
psicológico em uma Clínica-Escola de uma Universidade do Rio
Grande do Sul devido a queixas de depressão. Referiu ter ficado
abalada com o rompimento de um relacionamento afetivo, de
quase cinco anos, o qual considerava “para sempre”, com uma
companheira. Afirmou que nunca fazia nenhuma atividade que
51

não fosse com a companheira, e que não conseguiu aceitar a
forma como ela terminou o relacionamento. Relatou ter tido uma
infância solitária, e que os pais separaram-se no seu primeiro ano
de vida. Definiu a mãe como uma mulher exuberante, bonita e
forte, e o pai, como um homem baixinho e sem graça. Quando
seu meio irmão revelou à mãe que era gay, sentiu-se encorajada
a também fazê-lo. Não sofreram discriminações em casa por
isso. Segundo T., para a sua mãe, o importante é que os filhos
não se afastassem dela. Em relação ao pai, revelou ter sentido
muita falta dele na sua infância. Expressou a idéia de que se
fosse guri, o pai a teria levado mais vezes junto dele. Acrescentou
que, atualmente, diante do quadro depressivo que apresenta, o
pai aproximou-se mais dela. A paciente se autodescreveu como
uma pessoa bloqueada para receber carinho e que não consegue
expressar seus sentimentos. Associou essa característica à falta
de aproximação e contato físico com a sua mãe, quando criança.
Sua mãe pareceria estar mais envolvida com os seus próprios
relacionamentos amorosos do que com a relação com os filhos.
T. possui uma vida profissional bastante produtiva. É reconhecida
pelo seu bom desempenho no trabalho e não apresenta
nenhuma dificuldade nessa área. Suas queixas concentram-se
na vida afetiva e relacional. Por ocasião da primeira entrevista,
estava apreensiva com a chegada da sua ex-companheira, que
estava para retornar de viagem.
Psicoterapeuta entrevistadora - A sessão inicial de T. foi
realizada por estagiária de Psicologia Clínica. Psicoterapeutas
avaliadores – Participaram do estudo quatro mulheres
psicoterapeutas com formação em psicoterapia psicanalítica e
experiência de pelo menos oito anos na docência e supervisão
em psicoterapia. As participantes foram selecionadas por
conveniência entre docentes e supervisores de instituições
conceituadas no âmbito da formação psicanalítica.
Procedimentos
Entrevista - A sessão inicial de T. foi gravada em áudio para
posterior transcrição e análise. Esta entrevista teve duração de 50
minutos e foi realizada em sala de atendimento da Clínica-Escola
em que a paciente buscou atendimento, em conformidade com
as orientações gerais das entrevistas iniciais realizadas nesse
local: trata-se de uma entrevista aberta, cujo objetivo maior é
identificar o motivo da procura de atendimento, realizar escuta
empática e colher informações que subsidiem o diagnóstico
descrito e compreensivo do caso.
A entrevista coletada foi transcrita na íntegra. Esta transcrição
foi realizada buscando contemplar não apenas as verbalizações
ocorridas, mas também as pausas no discurso e variações no
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tom e inflexão de voz de ambas, paciente e terapeuta.
Coleta de dados
A transcrição da entrevista foi entregue às psicoterapeutas
participantes do estudo em envelope fechado, contendo, além
do relato, instruções para a marcação dos trechos relevantes
do discurso da paciente (no próprio material da entrevista) e
escrita (na margem da entrevista) de inferências e hipóteses
sobre o material. Desse modo, neste estudo, as marcas são
todos os dados sublinhados (marcados devido à sua relevância)
pelos psicoterapeutas avaliadores na transcrição da entrevista
analisada. Já as hipóteses são as inferências clínicas, escritas
na margem do texto analisado, correspondem a hipóteses
iniciais (idéias, comentários, interpretações) que foram ou
não integradas na formulação psicodinâmica de caso que foi
posteriormente realizada. As instruções específicas para a
seleção do material relevante (marcas) e escrita de hipóteses na
margem da página teve por objetivo possibilitar a análise da sua
localização no texto.
Além dessas instruções, as participantes receberam um
questionário com questões abertas e fechadas para descrever,
entre outros aspectos: a hipótese psicodinâmica inicial, os temas
mais relevantes da sessão, o nível de confiança nas hipóteses
formuladas e o modo como foram realizadas as hipóteses. O
questionário foi elaborado pelas pesquisadoras, tendo como
base o instrumento utilizado anteriormente por Roussos (2001)
na sua investigação sobre este tema. Nenhuma informação
adicional sobre o caso foi dada, além daquelas presentes na
sessão de avaliação inicial que compõe a unidade de estudo.
Análise de dados
A análise dos dados seguiu um modelo clínico descritivo.
Para avaliar a localização das marcas e inferências/hipóteses
realizadas pelos diferentes psicoterapeutas avaliadores,
inicialmente o texto foi dividido em blocos de 20 linhas cada. Esse
procedimento gerou 31 blocos. Em cada um desses blocos, em
planilha do Excel, foi computado o número de marcas realizadas
e de hipóteses escritas, por cada psicoterapeuta avaliador. A
seguir, foi utilizada, com o auxílio do comando gráfico do SPSS,
a análise visual para verificar diferenças significativas entre os
avaliadores em relação ao número e localizaçãodas das marcas
e hipóteses realizadas. Após, para verificar aspectos centrais das
formulações psicodinâmicas dos psicoterapeutas que avaliaram
o caso, foi realizada a análise de conteúdo, conforme o método
clínico-qualitativo (Turato, 2003). Por fim, para complementar
essas informações, foi feito o levantamento descritivo das
respostas ao questionário utilizado.
52

Aspectos Éticos
A pesquisa teve seu protocolo aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade na qual foi realizada.
Todos os participantes (paciente e psicoterapeutas) receberam
informações sobre objetivos e procedimentos de pesquisa
e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), autorizando as pesquisadoras a realizarem todos os
procedimentos previstos e a divulgarem seus resultados.
Resultados
Foram analisadas 513 marcas e 211 hipóteses (uma
proporção de 2,43 marcas para 1 hipótese). Os blocos que
geraram mais marcas foram os números 19, 16, 1 e 15, com 31,
30, 27 e 27 marcas, respectivamente. Os blocos que geraram
mais hipóteses foram os números 19, 6, 14, 15, 16 e 18, com,
respectivamente, 16, 10, 9, 9 e 9 hipóteses cada. Para uma
melhor visualização desses dados, a distribuição de marcas
e hipóteses por psicoterapeuta em cada bloco de texto está
apresentada, respectivamente nas figuras 1 e 2.
Número de marcas por terapeuta
14
12
10
Marcas
8 T2 Marca
6 T3 Marca
4 T4 Marca
2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Blocos
Figura 1. Marcas por terapeuta
Nota: A figura apresenta o número de marcas realizadas por cada terapeuta participante em cada
um dos 31 blocos da sessão.
Legenda: T1 Marca = marcas realizadas pela terapeuta 1, T2 Marca= marcas realizadas pela
terapeuta 2, T3 Marca = marcas realizadas pela terapeuta 3, T4 Marca = marcas realizadas pela
terapeuta 4.
Conforme figura 1, observa-se que o terapeuta 4 (T4)
tende a realizar mais marcas que os demais em praticamente
todos os blocos analisados; T1 faz mais marcas em 7 blocos que
T2 (Blocos 1, 5, 8, 15, 19, 23 e 30); T3, por outro lado, tende a
fazer menos marcas que os demais em praticamente todos os
segmentos da entrevista, exceto nos blocos 15, 16, 19, 23 e 26,
quando se mantém na média com as demais terapeutas, mas nos
blocos 15, 16, 23 e 26 faz mais que T2. Percebe-se que T1 e T4
coincidem, fazendo um número maior de marcas, enquanto T2 e
T3 coicidem entre sí, ficando com um número menor de marcas.
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Número de hipóteses por terapeuta
8
T1 H
Hipóteses
6
T2 H
4
T3 H
2
0
T4 H
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Blocos
Figura 2. Hipóteses por terapeuta
Nota: A figura apresenta o número de hipóteses realizadas por cada terapeuta participante,
considerando cada um dos 31 blocos da sessão.
Legenda: T1 H = número de hipóteses da terapeuta 1, T2 H = número de hipóteses da terapeuta
2, T3 H = número de hipóteses da terapeuta 3, T4 H = número de hipóteses da terapeuta 4.
Segundo figura 2, T1 tende a realizar mais hipóteses na
maioria dos blocos marcados, exceto nos blocos 1, 11, 13 e
14, quando a T4 faz mais hipóteses que a T1. Quanto a T2 e T3,
fazem menos hipóteses que T1 e T4, fazendo o mesmo número
de hipóteses em 12 blocos, sendo ainda que T2 faz um número
de hipóteses menor que T3 em 14 blocos, e T3 faz um número
menor que T2 em 5 blocos (blocos 9, 10, 22, 27 e 31).
A seguir, foi feita uma análise de conteúdo do texto da
sessão nos blocos já mencionados. O objetivo foi verificar os
temas que levaram as psicoterapeutas particiantes a realizar
mais marcas e hipóteses. Foi também realizada análise de
conteúdo das hipóteses formuladas em cada bloco analisado. A
T1 Marca
apresentação desses resultados segue a ordem cronológica no
material clínico.
Com relação às marcas, encontramos que:
- no Bloco 1, o tema predominante foi o abalo emocional da
paciente frente ao rompimento amoroso;
- no Bloco 14, a paciente relata que, na sua festa de um
ano de idade, a mãe mandou o pai embora, e revela a falta
que sentia do pai na infância. Afirma que embora ausente no
cotidiano, o pai era presente quando estava doente. Fala de sua
homoxessualidade, que não esconde, mas não mostra;
- no Bloco 15, a paciente conta o quanto sentiu falta de
seu pai na sua infância. Descreve a separação dos seus pais e as
características físicas de ambos;
- no Bloco 16, a paciente conta da separação dos pais e
que, quando ela ia visitá-lo, sua mãe ficava chorando no quarto.
Este bloco ainda contém o relato de que seu pai tinha várias
“namoradas” e a fantasia da paciente de que se ela fosse um
“guri”seu pai a levaria junto ao futebol e estaria mais presente
em sua vida; e
- no Bloco 19, a paciente descreve sua dificuldade em
expressar emoções, fala de suas crises de asma e de quão
solitária foi sua infância.
53

Com relação às hipóteses, os resultados indicam que:
- no Bloco 1, a paciente revela que não aceita o rompimento
da companheira e descreve como era essa relação. Hipóteses:
dificuldade em lidar com separação; luto pela separação;
ansiedade; relação de dependência;
- no Bloco 14, a paciente relata que na sua festa de um
ano de idade a mãe mandou o pai embora, e revela a falta
que sentia do pai na infância. Afirma que embora ausente no
cotidiano, o pai era presente quando estava doente. Quanto à sua
homoxessualidade, afirma que cansou de ficar escondendo, mas
evita mostrar para os outros. Hipóteses: relação dual; convivia
com o pai, mas não o tinha nas datas importantes; mostrar-não
mostrar sexualidade infantilizada;
- no Bloco 15, a paciente conta o quanto sentiu falta de seu
pai na sua infância ("a mãe diz que ficou com o pai só para me
fazer"). Descreve a separação dos seus pais e as características
físicas de ambos (mãe alta e "bonitona", pai "toquinho").
Hipóteses: mãe desvaloriza o pai; mãe fálica - pai castrado,
desvalorizado;
- no Bloco 16, a paciente conta da separação dos pais e de
quando ela ia visitá-lo e sua mãe ficava chorando no quarto.
Relata que sua mãe nunca ficou falando do pai para ela. Este bloco
ainda contém o relato de que seu pai tinha várias "namoradas"
e a fantasia da paciente de que, se ela fosse um "guri", seu pai
a levaria junto ao futebol e estaria mais presente em sua vida.
Hipóteses: pai ignorado, não existiu figura masculina; mãe tem
dificuldade de fazer a separação com a filha. Ela era a parceira
da mãe, não podia aproveitar e amar o pai pela ansiedade da
mãe-lealdade à mãe. Desejo de ser guri para aproximar-se do
mundo do pai, ser aceita e ser amada. Se fosse menino, talvez o
pai a amasse mais;
- no Bloco 19, a paciente descreve sua dificuldade em
expressar emoções, fala de suas crises de asma e de quão
solitária foi sua infância. Pai não aparecia, somente quando
estava doente. Hipóteses: negligência emocional; medo da
dependência - desenvolvimento precoce do ego: rigidez e
defesas obsessivas; calava sua raiva; raiva do abandono; fica mal
pelo ganho... para ser olhada pelo pai ; Controladora; objetalizar-
se para o pai; Imatura.
Na sequência, verificamos as formulações psicodinâmicas
elaboradas pelas terapeutas.
Em suas formulações, T1 refere a dependência e desamparo
da paciente originados na infância na sua relação com a mãe,
o que a faz experimentar, no rompimento com a companheira,
uma intensa ansiedade de separação. Não se permite vivenciar
a perda. A paciente apresenta uma fusão com a mãe, não há
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individuação. Não expressa seus sentimentos hostis, pois teme,
em suas fantasias, destruir o objeto amado, fantasias que podem
ter se originado desde seu nascimento pelo afastamento do pai
na gravidez da mãe.
Em sua análise, T2 percebe a paciente em um
funcionamento emocional muito primitivo, na busca de suprir
suas necessidades emocionais. Para esta, as dificuldades estão
relacionadas à concepção e fases da infância da paciente, que
não sente que foi desejada e amada. A mãe não teria aberto
espaço para participação do pai na vida da paciente. Observa
que a paciente e a mãe, num primeiro momento, são a mesma
pessoa; não consegue fazer a separação-individuação de forma
satisfatória. Não teve a figura do pai presente e parece estar
na bixessualidade infantil, não foi libidinizada pelo pai. Parece
buscar nas relações a situação inicial de amor vivida com a mãe.
Na percepção de T3, a paciente é borderline. Sente o pai
e a mãe como abandonantes e pouco confiáveis. Possui uma
relação distante com o pai e demonstra uma simbiose com a
mãe, juntamente com um desejo de separar-se desta e crescer.
Para esta terapeuta, a paciente demonstra dificuldade frente
à dependência. Seu mundo interno é carregado de agressão,
desconfiança e medo. Parece não ter dentro de si um mundo
interno indiferenciado, masculino/feminino. Busca em outra
mulher um olhar que tem a marca materna. Apresenta ainda
difusão da identidade ambígua e instável.
Na elaboração de T4, a paciente é neurótica histérica, o
que se apresenta no discurso sobre sua sexualidade - escolha
narcísica em relação ao objeto. A paciente fica ao redor de
questões sexuais nas quais a triangulação mantém seus efeitos
com rivalidades em relação à figura materna. T4 elenca a forma
de a paciente posicionar-se ao outro (objeto) de completude, a
forma de realcionar-se com figuras femininas e a angústia da
falta de um objeto "completante".
No questionário complementar foi avaliado o quanto
os dados foram suficientes para a formulação das hipóteses.
Os quatro terapeutas concordaram que os seus pressupostos
eram próximos dos dados e negaram que fossem meramente
especulativos. Em uma escala crescente de 1 a 5, que avaliava
o nível de confiança dado a sua hipótese, os terapeutas T1 e T2
marcaram 4, T3 marcou 2, e T4 marcou 5. Isso indica que T1, T2 e
T5 estavam mais confiantes do que T3.
Algumas questões do questionário buscaram descrever
como os psicoterapeutas realizaram o processo de contrução de
suas hipóteses. Foram avaliados aspectos como: em que medida
a hipótese foi baseada na reincidência da temática no texto, na
repetição de palavras no material, na presença de simbolismos,
54

nas ambigüidades do discurso, nas contradições do discurso, na
presença de significados metafóricos, nas referências somáticas,
nos erros de linguagem e nos lapsos. Esses aspectos foram
avaliados numa escala de 1 (mínimo de concordância) a 5
(máximo de concordância). Os resultados indicam que não
houve concordância entre as psicoterapeutas sobre essa questão:
cada psicoterapeuta priorizou aspectos diferentes na realização
de suas hipóteses, exceto na reincidência temática no material,
apontada por três das quatro psicoterapeutas como muito ou
extremamente relevante.
Com relação à avaliação que os psicoterapeutas fizeram do
material, T2 e T4 referiram necessitar conhecer melhor a situação
familiar e a história de vida da paciente; os demais avaliaram
o material como sendo razoavelmente suficiente para conhecer
esses aspectos da vida da paciente. Quanto à perspectiva de
avaliação do material, T1 e T3 referiram ter examinado os dados
como se fossem o terapeuta do caso, enquanto T2 e T4 salientaram
ter avaliado o material desde a posição de um supervisor. Todos
os psicoterapeutas negaram a utilização, nas suas práticas,
de recursos técnicos não psicanalíticos. Sobre os autores que
tiveram influência na prática clínica das terapeutas participantes,
o levantamento dos resultados apresentou psicanalistas, em sua
ordem crescente de influência e importância, como Freud, Klein,
Bowlby, Winnicott, Zimermann, Mahler, Gabbard, Meltzer, Bion,
Kemberg, Lacan, Minuchin, Liberman, Kohut, Ferro e Sullivan.
Ao analisarmos a importância dos autores de referência, por
psicoterapeuta, percebe-se que T1, T2 e T3 possuem como
referência autores americanos representantes da psicologia do
ego e autores americanos e europeus expoentes dos modelos
relacionais, e T4 acentua a importância de autores da psicanálise
francesa. Os quatro psicoterapeutas consideram Freud um
dos autores mais relevantes em termos de influência em suas
práticas.
Discussão
A análise que realizamos do material clínico com as
marcações e hipóteses dos psicoterapeutas deixa claro que,
de modo geral, destacam-se três fases diferentes no processo
de construção de uma formulação psicodinâmica crentral: Um
primeiro passo é a seleção de informação, e isto é realizado
através das marcações que os psicoterapeutas fazem no texto;
na segunda etapa, que é concomitante à primeira, idéias,
interpretações e assinalamentos que representam inferências
clínicas são formulados; e posteriormente, os dados são
reorganizados numa formulação que integra as hipóteses
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anteriores. Conforme já havia sido notado por Roussos (2001), na
primeira etapa, o referencial teórico não parece ter precedência
sobre tendências e sistemas de crença do terapeuta. Embora o
quadro teórico possa interagir com esses fatores, há evidências
de que, ao propor as marcas, é relevante em si mesmo. Nossos
resultados indicam que, em média, são necessárias quase 2,5
marcas para gerar uma inferência acerca do material clínico.
Indicam ainda que o número médio de marcas e inferências
feitas por cada psicoterapeuta parece ser independente da sua
formação teórica, visto que neste sentido T1 e T4 apresentaram o
mesmo estilo, embora em termos de formação de base tenham
influência de autores oriundos de modelos psicanalíticos bastante
distintos. Já T3, cuja formação teórica é bastante semelhante a
T1, produziu significativamente menos marcas e hipóteses do
que T1, embora tenha chegado, na formulação psicodinâmica
de caso, a uma hipótese central bastante semelhante a T1. Nesse
sentido, a conclusão de Roussos (2001), Leibovich de Duarte
(2004) e Bottino et al., (2003) de que a observação empírica
das reuniões clínicas e de supervisão indica a existência de
diferenças individuais detectáveis entre psicoterapeutas de uma
mesma orientação acerca da quantidade de material necessário
para produzir hipóteses clínicas parece ser corroborada pelo
presente estudo.
A análise visual sugeriu existir bastante variação entre
os psicoterapeutas e a localização no texto (blocos) em
que se produziu mais informação clinicamente relevante.
Psicoterapeutas inclinados a realizar mais marcas e hipóteses,
como T1, tendem a fazê-lo em todos os segmentos do texto,
enquanto psicoterapeutas que tendem a fazer menos marcas e
hipóteses, como T2 e T3, mantêm essa tendência ao longo de
todo o processo de análise do material clínico.
Não obstante, ao analisarmos conjuntamente os dados,
verificamos que existem segmentos do texto que geraram
significativamente mais marcas e hipóteses. A análise de
conteúdo desses blocos evidenciou temáticas como: abalo
emocional frente a rompimento amoroso, falta do pai na
infância, solidão, dificuldade para expressar emoções,
sexualidade infantilizada, pai castrado, dificuldade de separação
/ individuação, dependência e desenvolvimento precoce do
ego. Contata-se que a formulação psicodinâmica do caso, feita
posteriormente, guarda estreita relação com os conteúdos
demarcados no texto e com as inferências inicialmente realizadas.
Não verificamos nenhuma omissão ou acréscimo significativo. É
necessário assinalar, entretanto, que não realizamos análise de
conteúdo de todos os blocos do texto, o que pode, em alguma
medida, representar um viés de avaliação.
55

Leibovich de Duarte (2004) assinala que é comum
encontrarmos analistas e psicoterapeutas que compartilham
uma linha teórica comum, porém que possuem pontos
de vista não coincidentes sobre o mesmo material clínico.
Em nosso estudo, considerando a avaliação do conteúdo
da formulação psicodinâmica de caso, observamos que o
referencial teórico exerceu uma influência bastante evidente
sobre a conceitualização realizada. Nossos resultados, portanto,
parecem indicar que a formação teórica do psicoterapeuta afeta
menos o processo de construção de hipóteses clínicas do que o
seu resultado.
Como já mencionamos, psicoterapeutas com formação
semelhante podem realizar processos bastante divergentes
e psicoterapeutas de diferentes formações, processos
muito semelhantes. Por outro lado, os três psicoterapeutas
com formação semelhante apresentaram conceituações
psicodinâmicas sobre o caso de conteúdo mais semelhante
entre si do que a outra psicoterapeuta (T4), cuja orientação era
mais relacionada ao modelo estrutural-pulsional clássico que
aos modelos relacionais referidos pelas demais participantes
como orientadores da sua prática. Apesar das diferenças, as
quatro psicoterapeutas parecem concordar acerca da influência
de aspectos relacionados à relação primitiva entre mãe e criança
na compreensão deste caso. Talvez seja esse o ponto em que o
grau de concordância clínica e teórica atinja seu maior expoente.
Para a maioria, o amor outorgado é a principal chave do
desenvolvimento humano.
Dado que a noção de um narcisismo primário inexiste nas
teorias relacionais que orientam T1, T2 e T3, não admira que
somente T4 refira um relacionamento objetal do tipo narcisista,
enquanto as demais coloquem o acento na relação anaclínica
de dependência. Não obstante essa diferença, a temática do
narcisismo permeia a compreensão do caso feita pelas quatro
psicoterapeutas.Nota-se ainda que enquanto T4 compreende
a paciente a partir de uma dinâmica mais próxima da histeria
e da situação edipiana, T1, T2 e T3 salientamas ansiedades
provenientes do temor de abandono do objeto, relacionado ao
processo de separação-individuação.
Embora a psicoterapia psicodinâmica e a psicanálise
não se fundamentam em um conjunto de fórmulas ou regras
específicas para a realização de inferências acerca do material
clínico e exista um amplo espaço para o surgimento de variações
individuais (Leibocich de Duarte, 2004), é possível encontrar
concordâncias entre diferentes psicoterapeutas acerca do
significado do material clínico examinado. Os dados do presente
estudo sugerem que diferentes processos (cuja variação parece
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ser decorrente do estipo pessoal do terapeuta) podem levar a
resultados semelhantes, especialmente entre profissionais que
compartilham de um modelo teórico comum.
Considerações Finais
Este estudo investigou o processo de construção das
hipóteses e inferências clínicas que compõem as formulações
psicodinâmicas de caso. Para tanto, foi utilizada uma abordagem
metodológica descritiva que conjuga as abordagens clínica e
empírica. Como praticamente inexistem pesquisas sobre esse
tema, consideramos o estudo exploratório, tanto em termos de
seus objetivos como em termos de seu método. Assim, embora o
presente estudo possua o mérito de ser original em sua proposta,
apresenta algumas limitações importantes: a) o estudo trata de
avaliar um pequeno número de psicoterapeutas, selecionadas por
conveniência. Estas podem, portanto, não representar o universo
de psicoterapeutas de orientação psicanalítica que exercem
atividades em nosso meio; b) apesar de contarmos um extenso
material clínico, dividido em 31 segmentos (blocos), optamos
por uma análise qualitativa dos resultados. A análise visual e de
conteúdo realizada, futuramente, deverá ser complementada
por análises estatísticas que permitirão verificar com maior
acuidade eventuais semelhanças e diferenças entre marcas e
hipóteses realizadas; c) como praticamente inexistem estudos
semelhantes, não há dados de outros estudos para orientar
nossas conclusões. É necessário que novos estudos sejam
realizados sobre o processo de contrução de hipóteses clínicas
entre psicoterapeutas para que se possa melhor compreender e
utilizar esse conhecimento para o ensino e para a pesquisa em
psicoterapia psicodinâmica.
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