Cory F. Newman Robert L. Leahy Aaron T. Beck Noreen A.

Reilly-Harrington Laszlo Gyulai

ROCA

NOTA As opinies e declaraes publicadas neste livro so de responsabilidade dos autores. A EDITORA

Sobre os Autores

CORY F. NEWMAN, PhD, ABPP diretor do Centro de Terapia . Cognitiva da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvnia, onde tambm professor adjunto de psicologia no Departamento de Psiquiatria. O Dr. Newman Membro Fundador da Academia de Terapia Cognitiva e Diplomata do Conselho Americano de Psicologia Profissional, especializado em Psicologia Comportamental. autor de dezenas de artigos e captulos e co-autor de quatro livros, alm de ministrar palestras internacionalmente sobre tpicos relacionados com a terapia cognitiva. o moderador do painel cognitivocomportamental da Corporao de Broadcasting Psicolgico, oferecendo simpsios virtuais de educao continuada aprovados pela APA. ROBERT L. LEAHY, PhD. Doutorado na Universidade de Yale, editor do Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly e presidente eleito da Associao Internacional para Psicoterapia Cognitiva. O Dr. Leahy participa da Comisso Executiva da Academia de Terapia Cognitiva. Seus livros mais recentes incluem: Cognitive Therapy: Basic Principles and Applications; Practicing Cognitive Therapy: A Guide to Interventions; Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders (com Stephen Holland) e Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. O Dr. Leahy diretor do Instituto Americano para Terapia Cognitiva em Nova York (www.cognitivetherapynyc.com) e professor clnico adjunto do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Weill-Cornell, em Ithaca, NY. AARON T. BECK, MD. Professor Universitrio de Psiquiatria da Universidade da Pensilvnia, formou-se na Universidade Brown (1942) e na Faculdade de Medicina de Yale (1946). Tendo recebido vrios prmios e ttulos honoris causa, ele

VIII

Sobre os Autores

o nico psiquiatra que recebeu prmios de pesquisas da Associao Psicolgica Americana e da Associao Psiquitrica Americana. Autor e co-autor de mais de 400 artigos, publicou recentemente um novo livro: Prisoners of Hate: The Cognitive Basis of Anger, Hostility and Violence. tambm presidente do Instituto Beck de Terapia Cognitiva. NOREEN A. REILLY-HARRINGTON, PhD. instrutora de Psicologia da Faculdade de Medicina de Harvard e faz parte da equipe do Programa de Pesquisas Bipolares de Harvard, no Hospital Geral de Massachusetts. Formou-se na Universidade da Pensilvnia e na Universidade Temple. A Dra. Reilly-Harrington Membro Fundadora da Academia de Terapia Cognitiva, e recebeu prmios de pesquisas da Sociedade para Pesquisas em Psicopatologia, da Associao para o Avano da Terapia Comportamental e do Hospital Geral de Massachusetts, pelo seu trabalho no exame do papel do estresse da vida e da cognio no curso dos transtornos bipolares de humor. Ministra palestras tanto nacional como internacionalmente sobre o tpico de terapia cognitiva para o transtorno bipolar e Lder Pathway do Programa de Aprimoramento do Tratamento Sistemtico para Transtorno Bipolar do Instituto Nacional de Sade Mental. LASZLO GYULAI, MD. professor adjunto de psiquiatria e diretor do Programa de Transtornos Bipolares do Centro Mdico da Universidade da Pensilvnia. Graduou-se summa cum laude na Universidade Mdica Semmelweis, em Budapeste, Hungria, e tornou-se membro do Departamento de Bioqumica e Biofsica da Universidade da Pensilvnia em 1980, onde conduziu e publicou pesquisas sobre neuroqumica cerebral usando espectroscopia de ressonncia magntica. Juntou-se ao corpo docente do Centro Mdico da Universidade da Pensilvnia em 1989. Tem publicaes sobre tratamentos inovadores de imagens mentais cerebrais e espectroscopia de ressonncia magntica com ltio para o transtorno bipolar e conduziu estudos clnicos com novos medicamentos para o tratamento de transtorno bipolar.

Prefcio
Na dcada de 1980, surgiram relatos de casos na literatura sugerindo que a terapia cognitiva (A. T. Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979) poderia ser usada para ajudar pacientes bipolares, equipando-os com uma srie de habilidades de auto-ajuda com o propsito de moderar suas reaes subjetivas ao estresse cotidiano e desenvolver uma noo mais forte de eficcia ao lidar com uma ampla gama de exigncias da vida (Chor, Mercier e Halper, 1988; Jacobs, 1982). Isso fez sentido intuitivamente. A terapia cognitiva visa claramente trabalhar a parte do estresse do par ditese-estresse no transtorno bipolar. Isso acarreta uma modificao abrangente da abordagem pessoal do paciente em relao vida sua crena sobre si mesmo e sua doena, como interpreta as situaes, como define e resolve os problemas, como mobiliza seus sistemas de apoio, como reconhece e usa seus pontos fortes pessoais e como v seu futuro. Todas essas variveis afetam a experincia subjetiva do estresse, de modo que o paciente bem informado sobre as estratgias cognitivo-comportamentais de auto-ajuda pode ter uma vantagem significativa ao lidar com incidentes com probabilidade de desencadear instabilidade de humor e desregulao comportamental sobre o paciente que no est igualmente preparado. Tambm razovel presumir que os pacientes que possuem boas habilidades psicossociais levam a vida de tal maneira que reduzem a probabilidade de incorrer em problemas passveis de serem evitados em comparao com o paciente que tem menos habilidades psicossociais bem desenvolvidas. Isso leva, por sua vez, a menos eventos estressantes e a uma reduo ainda maior da probabilidade de recorrncias da ditese biolgica desencadeadas por estresse em pacientes com transtorno bipolar. Alm da hiptese de reduo de estresse citada anteriormente, h evidncias indicativas de que a terapia

Prefcio

cognitiva pode ser usada para ajudar os pacientes a se tornarem mais dispostos a envolver-se na farmacoterapia necessria (Cochran, 1984; Rush, 1988). Em parte, a justificativa para essa abordagem que os pacientes tm concepes errneas de sua doena, suas medicaes prescritas e seu relacionamento com suas medicaes. A terapia cognitiva pode ser utilizada para testar tais crenas, reduzir medos injustificados e modificar pressupostos antiteraputicos sobre o tratamento. O estudo de Cochran (1984), em especial, foi um trabalho pioneiro; ela esboou um estudo randomizado controlado para demonstrar que a terapia cognitiva era mais eficaz do que o tratamento usual para melhorar o emprego apropriado de ltio por pacientes bipolares durante a terapia, assim como no acompanhamento. Esses achados despertaram o interesse em desenvolver ainda mais os modelos de tratamento cognitivo-comportamentais para o transtorno bipolar. No incio dos anos de 1990, iniciamos um estudo-piloto na Universidade da Pensilvnia no qual tratamos pacientes bipolares com at um ano de sesses semanais de terapia cognitiva coordenadas com as intervenes farmacolgicas fornecidas no mesmo centro. Os terapeutas que administraram a terapia cognitiva guiaram-se pelo manual de tratamento desenvolvido para o projeto (Newman e Beck, 1992). De modo geral, os pacientes ficaram satisfeitos em incluir a terapia cognitiva em seus regimes de medicao. O feedback verbal e escrito de alguns dos participantes indicou que eles tiveram uma sensao de poder proveniente do modelo, no qual prevaleceu uma atmosfera de colaborao entre terapeuta e paciente e foram ensinadas habilidades de auto-ajuda de uma maneira gradual e controlvel. Este livro representa o desenvolvimento e a expanso do manual de tratamento original. Ele aborda a maioria das principais estratgias e tcnicas associadas com a terapia cognitiva padro, fazendo livremente emprstimos dos mtodos empiricamente sustentados utilizados no tratamento da depresso unipolar e dos transtornos de ansiedade. No entanto, para adaptar a terapia cognitiva ao tratamento de pacientes com transtorno bipolar, levamos em considerao o forte componente biolgico da hipomania e da mania; incorporamos a literatura sobre estresse, sua percepo subjetiva e seu papel no desencadeamento de episdios depressivos ou manacos; e demos especial ateno natureza longitudinal do transtorno, com seu alto risco de suicdio. Por definio, a terapia cognitiva postula que a mudana clnica durvel e significativa acarreta mudanas no estilo de pensamento. Em outras palavras, de uma perspectiva cognitiva, desejvel, mas no suficiente, que os pacientes bipolares demonstrem moderao de seus estados de humor e mudana em seus comportamentos de modo que no sejam nem vegetativos nem impulsivos. Os pacientes tambm devem demonstrar que vem a si mesmos, as situaes em suas vidas e seu futuro de maneiras mais construtivas e benignas. Levanta-se a hiptese de que tais mudanas cognitivas resultem em pacientes bipolares menos vulnerveis a problemas tais como: Reagir exageradamente a estressores situacionais. Considerar o significado de reveses e decepes como catstrofes. Chegar a concluses errneas sobre as medicaes com base em efeitos anteriores.

Prefcio

XI

Passar por enormes oscilaes na auto-estima. Supor que o modo como se sentem em determinado momento o modo como sempre se sentiro, portanto acentuando a desesperana e exacerbando o risco de suicdio. Acreditamos que a terapia cognitiva oferece a base para uma tecnologia clnica eficaz para auxiliar na luta contra uma doena psiquitrica sria que ameaa a vida e que anteriormente contestou as tentativas de uma abordagem farmacolgica simples e direta. Tambm levantamos a hiptese de que o uso da terapia cognitiva, especialmente se conduzida no incio do curso do transtorno, torna menos necessrio que os pacientes submetam-se a regimes repetidos, mal-sucedidos e cada vez mais complicados de medicao. Mais exatamente, prevemos que as intervenes logo no incio usando a terapia cognitiva resultam em melhor continuidade de cuidados em farmacoterapia, com menos interrupes, mudanas e reaes adversas. Durante os anos em que desenvolvemos este livro, ficamos muito felizes em testemunhar o trabalho de estimados colegas que esto aplicando a terapia cognitiva, de maneira independente, no tratamento de pacientes com transtorno bipolar, incluindo as pesquisas clnicas conduzidas no Reino Unido (por exemplo, Lam, Jones, Hayward e Bright, 1999; Palmer, Williams e Adams, 1995; Scott, 1996a), bem como o trabalho de nossos colegas nos Estados Unidos (por exemplo, Basco e Rush, 1996; Hirshfeld et al., 1998; Otto, Reilly-Harrington, Kogan, Henin e Knauz, 1999). Acreditamos estar testemunhando o incio de uma nova e promissora era no tratamento do transtorno bipolar, na qual a validade concomitante representada pelo trabalho que emana dos locais anteriormente mencionados ser sustentada pelos dados. A inteno no minimizar as dificuldades impostas pela doena que estamos estudando e tratando, nem ignorar os complexos processos biolgicos envolvidos ou as abordagens psicossociais alternativas que esto atualmente sendo estudadas. Estamos, sim, entusiasmados com o fato de a terapia cognitiva um modelo de psicoterapia altamente sustentado empiricamente estar sendo desenvolvida para os rigores do mbito bipolar e para a colaborao com a farmacoterapia. Isso representa esperana de aprimoramento no conhecimento para ajudar a populao de pacientes que podero fazer uso de toda a assistncia que pudermos reunir para eles. Devemos acrescentar aqui uma breve nota sobre nossa escolha de nomenclatura. Durante a elaborao deste livro, usamos predominantemente o termo moderno transtorno bipolar, como indica o ttulo do texto. Mas h vezes em que usamos o termo depresso manaca, no para confundir as coisas, mas sim para fazer uma conexo com o passado e fazer referncia viso coloquial da doena. Tambm nossa resposta respeitosa a Jamison (1995), que argumentou que o fato dos profissionais evitarem dizer depresso manaca serve para limitar a questo de quo catico e doloroso vivenciar diretamente o transtorno. Nossos agradecimentos vo para Susan Reynolds e Kristine Enderle da APA Books (juntamente com sua equipe editorial, incluindo Casey Reever, Chris Davis e Linda McCarter), por zelar por este projeto com entusiasmo, confiana e sbio

XII

Prefcio

aconselhamento. Seu apoio prtico e moral a este livro foi inestimvel ao nos ajudar a transformar nosso manual informal em um texto maduro. Tambm agradecemos a Claudia Baldassano por sua colaborao como especialista sobre questes referentes farmacoterapia e ao modo como foi discutida em nosso volume. Nossa gratido tambm a Jennifer Strauss por ter feito comentrios pronta e minuciosamente sobre todo o manuscrito conforme ele se desenvolvia. Seus comentrios criteriosos e suas perguntas que nos faziam pensar foram extremamente teis para adicionar conciso e clareza ao texto. Da mesma forma, o texto foi aprimorado pelos valiosos e abrangentes comentrios de Randy Fingerhut sobre os captulos que trazem viso geral do transtorno bipolar e do modelo cognitivo. Igualmente, devemos muito a Julie Jacobs por sua reviso do produto final imediatamente antes de ser enviado editora. Sua sagacidade como jornalista e psicloga fez dela a melhor escolha para servir como nossa sentinela final, e somos gratos principalmente por seu conhecimento especializado e diligncia nessa tarefa. Crditos especiais tambm vo para Tina Inforzato e Elizabeth Gable, da Universidade da Pensilvnia, por sua assistncia administrativa leal, eficiente e sempre competente a este projeto. Tambm expressamos nossa considerao por todos os colegas cujo interesse por nosso manual nos deu o impulso para promover nosso trabalho sobre o transtorno bipolar. Agora que nossa tarefa est finalizada, todos podemos rir juntos das dezenas de vezes, nos ltimos anos, em que tivemos de concordar (com embarao) quando nossos colegas nos diziam: Estava realmente na hora de vocs transformarem seu manual em um livro, no acham? Finalmente, e mais importante, agradecemos pelas contribuies centrais de nossos pacientes. Eles no escolheram ter transtorno bipolar e, se pudessem escolher, com certeza prefeririam fazer qualquer outra coisa menos contribuir pessoal e dolorosamente para o desenvolvimento da abordagem da terapia cognitiva para o tratamento de sua doena. Contudo, o simples fato que nossos pacientes merecem no somente nossa compaixo, mas nosso respeito e gratido, pois foi sua participao na terapia cognitiva e sua luta contra o transtorno que tornaram possvel para ns avanar no conhecimento de nossa rea.

ndice

CAPTULO 1

Transtorno Bipolar: Questes Relacionadas com Diagnstico, Epidemiologia, Etiologia e Prognstico ..................................
Consideraes sobre o Diagnstico ............................ Co-morbidade no Diagnstico ................................... Epidemiologia e Curso da Doena Bipolar .................. Fatores Etiolgicos ..................................................... Indicadores de Prognstico ........................................ Concluso .................................................................

1 2 6 8 10 14 21

CAPTULO 2

Papel da Cognio no Transtorno Bipolar e seu Tratamento .............................................. 23

Apresentao do Modelo de Tratamento aos Pacientes ......................................................... Testes Empricos do Modelo de Tratamento ............... Direes Atuais da Construo de um Modelo Cognitivo do Transtorno Bipolar ............................ Concluso ................................................................. 24 30 31 43

CAPTULO 3

Como Moderar Mania e Hipomania .............. 45

Educao dos Pacientes sobre Incio de Mania e Hipomania .......................................................... Como Testar a Realidade dos Pensamentos e Crenas Hipervalentes ........................................................ Reduo da Impulsividade e da Imprudncia .............. Modulao do Afeto ................................................. Como Combater Desorganizao e Distratibilidade ... Concluso ................................................................. 45 51 59 66 70 72

XIV

ndice

CAPTULO 4

Controle Clnico da Depresso, Desesperana e Tendncia Suicida em Pacientes com Transtorno Bipolar ...........................
Avaliao ....................................................................................................... Intervenes .................................................................................................. Contrato para a Segurana ............................................................................ Concluso .....................................................................................................

73 74 79 79 92

CAPTULO 5

Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar ..................................................
Terapias Medicamentosas Padro .................................................................. Desenvolvimentos Recentes na Farmacoterapia ............................................. Questes Especiais na Farmacoterapia do Transtorno Bipolar ......................... Como Fazer as Pazes com as Medicaes ...................................................... Quando os Pacientes Seguem Diariamente o Plano de Tratamento ................ Modelo Cognitivo e Colaborao com Outros Profissionais ............................ Concluso .....................................................................................................

93 93 97 98 102 121 122 124

CAPTULO 6

Transtorno Bipolar e a Famlia ............................................................. 125

Exemplos de Casos ........................................................................................ Emoo Expressa nas Famlias ........................................................................ Sesses de Casal e Famlia ............................................................................. Questes Especiais com as Famlias ................................................................ Concluso ..................................................................................................... 126 128 131 147 151

CAPTULO 7

Estigma, Perda e Aceitao ................................................................... 153

Amor e Trabalho Perdidos .............................................................................. Auto-acusao, Estigma e o Dilema da Revelao .......................................... Aceitao ...................................................................................................... Concluso ..................................................................................................... 154 156 171 172

CAPTULO 8

Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar: o Caso de Carlos ................................................................................ 173
Estgio 1: Incio do Tratamento ...................................................................... Estgio 2: Aplicao Rotineira do Modelo Cognitivo ...................................... Estgio 3: Uso da Terapia Cognitiva para Lidar com Novos e Srios Problemas .. Estgio 4: Consolidao dos Ganhos e Proteo Contra o Risco de Recada ... Concluso ..................................................................................................... Eplogo: Direes Futuras ...................................................................... Referncias Bibliogrficas ..................................................................... 174 180 185 197 200 203 207

ndice Remissivo ........................................................................................ 223

CAPTULO

Farmacoterapia no Contexto da Terapia Cognitiva para Pacientes com Transtorno Bipolar

de suma importncia que a terapia cognitiva e a farmacoterapia sejam parceiras na batalha contra a depresso manaca. Esperamos que os farmacologistas sejam capazes de aprender e de usar os princpios da terapia cognitiva para maximizar a adeso e elevar sua prpria sensibilidade em relao s experincias e crenas dos pacientes bipolares que normalmente os afugentam de seu tratamento. Igualmente, este captulo foi escrito na esperana de que os terapeutas cognitivos se familiarizem com a situao no campo da farmacoterapia. Assim, a primeira metade do captulo, consiste em um breve resumo do nvel atual de conhecimento no campo. Na segunda metade do captulo, explicado como a terapia cognitiva usada para aumentar a capacidade do paciente de fazer bom uso da farmacoterapia. No entanto, o interesse ir alm de facilitar a simples adeso medicao. Tambm espera-se mostrar como o terapeuta bem informado, consciencioso e habilitado pode ajudar seus pacientes bipolares a fazer as pazes com as medicaes.

TERAPIAS MEDICAMENTOSAS PADRO

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LTIO
interessante que a medicao que serviu como o primeiro avano cientfico srio na luta farmacolgica contra o transtorno bipolar continue a estar em geral no centro do padro de cuidados (Goldberg e Harrow, 1999b). Quando o

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paciente toma regularmente o ltio, vrias evidncias indicam que ele um poderoso protetor contra a ameaa de suicdio (Isomets, 1993; Isomets e Lonnqvist, 1998; Jamison, 1999; Nilsson, 1999; Tondo et al., 1997). O ltio considerado um agente de primeira linha no tratamento da mania, tanto nos episdios agudos como para prevenir futuras ocorrncias (Bauer et al., 1999). Uma das funes mais importantes do ltio impedir que um paciente eutmico entre em novos episdios afetivos. Isso representa tanto um benefcio como um ponto de fixao de tomar ltio. O ltio demonstra ter um bom efeito profiltico quando usado logo no incio do curso de um transtorno bipolar do tipo I clssico que no envolve co-morbidade ou caractersticas psicticas incongruentes de humor significativas (Bauer et al., 1999). Entretanto, s vezes os pacientes no entendem o porqu de tomar a medicao quando esto se sentindo bem. Eles tm conscincia dos efeitos colaterais e concluem que esto se impondo sintomas aversivos desnecessariamente, sem nenhum benefcio aparente (Jamison e Akiskal, 1983). Portanto, sempre h o risco de os pacientes ponderarem consigo mesmos que esto assintomticos e, portanto, podem parar de tomar ltio e continuar bem. O clnico deve avisar seus pacientes de que o ltio no serve apenas para os sintomas ativos, mas tambm para prevenir futuros sintomas. Contudo, como observaram Solomon et al. (1995), tomar ltio no garante, de modo algum, que futuros sintomas sejam evitados. Podem ser necessrias outras medicaes para prevenir os surtos de mania, precisando-se talvez adicionar criteriosamente antidepressivos ao regime de medicaes nos casos de recorrncia da depresso. importante que os pacientes entendam isso, ainda que esta seja outra razo para ficarem pouco encantados com a terapia de manuteno com ltio. Obviamente, o ltio tem suas limitaes. Sua eficcia silenciosa quando a doena est mais virulenta (Maj, 1999), na preveno de episdios de transtorno bipolar do tipo II e quando h co-morbidade significativa (Greil et al., 1998). O mesmo verdade quando os pacientes exibem caractersticas psicticas incongruentes de humor (Miklovitz, 1992), ciclagem rpida (Dunner e Fieve, 1974) e episdios mistos (Himmelhoch, 1986; 1994). A no-responsividade ao ltio pode ser combatida, em alguns casos, com a adio de carbamazepina (Tegretol), divalproex (Depakote) ou outros estabilizadores de humor (Maj, 1999). Embora existam dados preponderantes que sustentem a eficcia do ltio na reduo da morbidade, em geral, ele no elimina totalmente os episdios de humor, e os nveis de funcionamento geral dos pacientes nem sempre so os ideais (Maj, 1999). Esse achado demanda o uso concomitante de um tratamento psicossocial como a terapia cognitiva para que os pacientes aprendam habilidades de enfrentamento que melhorem sua qualidade de vida e em que o desenvolvimento de um relacionamento teraputico possa proporcionar apoio adicional contra a desesperana nos momentos em que h recorrncia de sintomas. Uma qualidade de vida ruim tambm pode predispor o paciente bipolar estabilizado recadas, apesar de continuar tomando ltio (Maj, 1999), o que compatvel com os achados de que os eventos estressantes da vida servem como desencadeadores em potencial tanto de episdios depressivos como de manacos (por exemplo, Johnson e Miller, 1997; Johnson e Roberts, 1995). Este um achado importante, pois o transtorno bipolar em si pode criar uma baixa qualidade de vida, pelas

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perdas na posio acadmica e profissional, rupturas nos relacionamentos, tenso quanto s finanas, hospitalizaes, estigma e outros problemas (ver Cap. 7). Certamente, a coordenao entre terapia cognitiva e tratamentos biolgicos necessria para reduzir a intruso do transtorno bipolar nas vidas dos pacientes.

DIVALPROEX (DEPAKOTE)
A segunda medicao a ser aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) (o ltio foi a primeira) para o tratamento da mania foi o divalproex (Depakote; Post et al., 1999). O Depakote est na classe de drogas usadas como agentes anticonvulsivantes. Alm de estudos controlados por placebo que sustentam a eficcia do Depakote, existem algumas evidncias preliminares de seus efeitos profilticos (Bowden, 1998). Alm disso, Walden, Normann, Langosch, Berger e Grunze (1998) apontaram que o Depakote pode ser muito til no tratamento de mania mista e de ciclagem rpida, duas formas de transtorno bipolar difceis de tratar com ltio. Depakote e ltio no deveriam ser vistos como rivais. Na verdade, muitas vezes eles so usados em combinao (Solomon et al., 1998).

CARBAMAZEPINA (TEGRETOL)
Originalmente usada para o tratamento de transtornos com convulses como a epilepsia, a carbamazepina muitas vezes usada no tratamento do transtorno bipolar em pacientes que no apresentam boa resposta ao ltio sozinho. Evidncias considerveis (inclusive vrios estudos duplo-cegos) sustentam a eficcia antimanaca aguda da carbamazepina (Post et al., 1996; Post et al., 1999). Pacientes bipolares muito resistentes ao tratamento podem se beneficiar de uma combinao tripla de carbamazepina, Depakote e ltio (Denicoff et al., 1994). Descobriu-se que pacientes com ciclagem rpida apresentam melhor resposta a uma combinao de anticonvulsivantes e ltio do que a qualquer uma das medicaes sozinha (Denicoff et al., 1994). Da mesma forma, existem algumas evidncias de que anticonvulsivantes combinados com ltio durante perodos eutmicos proporcionam melhor proteo contra a recorrncia de sintomas afetivos (Solomon et al., 1996).

MEDICAES ANTIDEPRESSIVAS
A depresso bipolar pode ser uma forma especialmente esmagadora e incapacitante da famlia das depresses. Em geral, durante o tempo de vida de indivduos com transtorno bipolar, as depresses tendem a ter durao mais longa do que as manias, ocorrendo com maior freqncia do que os episdios depressivos recorrentes em indivduos com depresso unipolar (Roy-Byrne et al., 1985). Na prtica clnica, muito importante ter conscincia de que qualquer paciente deprimido que se apresente para tratamento pode ter tido um episdio anterior de hipomania ou mania. Isso enfatiza a necessidade bvia de um histrico

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minucioso. Seno, as medicaes antidepressivas podem ser ingenuamente prescritas de maneira isolada, colocando assim o paciente em risco de surto manaco. interessante que o uso de antidepressivos em pacientes bipolares depressivos no assim to incomum. Eles podem ser usados legitimamente no tratamento de depresso bipolar quando combinados com estabilizadores de humor (Frances, et al., 1996). Se o paciente apresentar depresso bipolar grave ou recorrente, pode ser necessrio assumir o risco calculado de administrar medicao antidepressiva. Mas quando comear a apresentar sinais de hipomania, mania ou um estado misto, o uso de antidepressivos deve ser suspenso (Bauer et al., 1999). Como o uso de agentes antidepressivos est associado com a passagem para a hipomania ou mania, sua aplicao na depresso bipolar permanece uma matria de debate contnuo (Goldberg e Kocsis, 1999). H algumas evidncias de que inibidores seletivos da recaptao de serotonina, bupropiona (Wellbutrin) e venlafaxina (Effexor) podem ter uma probabilidade um tanto menor de evocar a hipomania e mania do que os antidepressivos tricclicos (ADT; ver Frances et al., 1996). Mas Goldberg e Kocsis (1999) resumiram o pensamento atual no campo ao afirmar que os clnicos em sua maioria geralmente recomendam utilizar doses menores que as habituais de antidepressivos por perodos mais curtos que o normal durante as fases depressivas da doena [j que] garante a presena de um nvel sangneo teraputico de um estabilizador de humor primrio antes de adicionar qualquer medicao antidepressiva (p. 136). O uso de inibidores de monoamina oxidase (IMAO) uma opo intrigante. Em um estudo controlado, conduzido por Himmelhoch et al. (1991), descobriu-se que a tranilcipromina (Parnate) superior ao ADT imipramina no tratamento da depresso bipolar quando a hipersonia e a hiperfagia eram sintomas predominantes. De um ponto de vista clnico, a dificuldade com os IMAO a queixa freqentemente ouvida de que as restries na dieta apresentam perigos especiais em uma populao como a dos pacientes bipolares, em que a baixa concentrao e impulsividade podem levar a uma perigosa no-adeso. Conseqncias mdicas como crises hipertensivas podem assustar pacientes e terapeutas e afast-los at mesmo das medicaes mais promissoras. No de surpreender que esta seja uma outra rea na qual a terapia cognitiva tem um papel essencial no auxlio aos pacientes para lidarem com sua abordagem farmacoterapia de maneira adequada e segura. A terapia cognitiva enfatiza, por exemplo, a importncia de os pacientes aprenderem a monitorar seus prprios pensamentos, sentimentos e aes. Os pacientes praticam coletar dados sobre seu funcionamento, o que pode ser estendido a suas dietas e rotinas de administrao de medicaes. Essa importante habilidade pode reduzir enganos e omisses potencialmente perigosos. Alm disso, a terapia cognitiva ajuda os pacientes a identificarem e testarem suas crenas e temores quanto s medicaes, inclusive aqueles relativos aos possveis efeitos colaterais e perigos.

MEDICAES ANTIPSICTICAS
s vezes, sintomas psicticos fazem parte da apresentao clnica do transtorno bipolar. Isso se refere presena de iluses ou alucinaes, podendo incluir

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comportamento bizarro ou disfuno no processo de pensamento formal (Bauer et al., 1999). No de surpreender que as medicaes neurolpticas sejam usadas na prtica clnica para tratar pacientes bipolares que apresentam essas caractersticas. Medicaes antipsicticas desenvolvidas mais recentemente, como a risperidona (Risperdal) e a olanzapina (Zyprexa), parecem representar risco um tanto reduzido de discinesia tardia para os pacientes bipolares. Existem algumas evidncias de que quando a risperidona adicionada a um ou mais estabilizadores de humor em resposta a um episdio disruptivo, o funcionamento global adaptativo dos pacientes possa melhorar (Ghaemi et al., 1997).

DESENVOLVIMENTOS RECENTES NA FARMACOTERAPIA

H uma proliferao de novas medicaes anticonvulsivantes (alm de outras) sendo testadas para o tratamento do transtorno bipolar. O campo est avanando rapidamente em termos de desenvolvimento desses agentes. Entretanto, os testes de sua eficcia requerem ateno minuciosa e sistemtica (e s vezes a longo prazo) ao detalhe metodolgico que requer anos de estudo e replicao. No entanto, essas aplicaes farmacolgicas recentes tm resultado em uma onda de esperana temperada por incertezas medida que os dados so reunidos com cuidado e avaliados lentamente. O que se segue uma reviso no exaustiva de uma amostra dessas medicaes.

LAMOTRIGINA (LAMICTAL)
Anticonvulsivante recm-desenvolvido, a lamotrigina tem apresentado efeitos muito positivos no tratamento da epilepsia refratria (Post et al., 1999). Esse resultado tem levado vrios clnicos e pesquisadores a relatarem sua eficcia em especial quando usada como adjuvante na depresso bipolar resistente ao tratamento (Labbate e Rubey, 1997), ciclagem rpida (Calabrese et al., 1999; Fatemi et al., 1997) e fases mistas (Calabrese et al. , 1998). Segundo Calabrese et al. (1999), os efeitos colaterais mais comuns da lamotrigina so tontura, tremor, sonolncia, dor de cabea e nuseas. Mas o efeito colateral mais nocivo uma erupo cutnea, mencionada pelos pacientes em seu estudo como a principal razo para a interrupo do tratamento . evidente que essa erupo cutnea pode ser perigosa em uma populao peditrica (Freeman e Stoll, 1999; Lovell, 1999). Felizmente, Kusumakar e Yatham (1997) demonstraram que essas erupes cutneas podem ser reduzidas elevando lentamente a dose de lamotrigina. Alguns pacientes que tomam ltio h muitos anos desenvolvem problemas no funcionamento renal. O tratamento tpico para esse problema mdico envolve esterides, que infelizmente desencadeiam a mania. Isso coloca os pacientes em uma situao muito difcil. Entretanto, um achado positivo no uso de lamotrigina que ela aparentemente reduz a probabilidade de mania induzida por esterides em tais pacientes (Preda et al., 1999).
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TOPIRAMATO (TOPAMAX)
Goldberg e Kocsis (1999) defenderam que sejam conduzidos mais estudos controlados do topiramato anticonvulsivante (Topamax), ainda outro agente promissor que est se tornando mais prevalecente na prtica clnica. Normann et al. (1999) publicaram um estudo de caso ilustrando os evidentes efeitos antimanacos do topiramato. Isso deve ser contrabalanado com achados tais como aqueles apresentados por Martin et al. (1999), que advertiram que o topiramato pode produzir mais efeitos colaterais neurocognitivos do que a lamotrigina.1

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MEDICAES ANTICONVULSIVANTES E ANSIOLTICAS

Quando o paciente bipolar experimenta insnia e agitao, esto sendo amplamente usados os anticonvulsivantes clonazepam (Klonopin) e lorazepam (Ativan). Eles no induzem mania ou ciclagem rpida da maneira que se suspeita com o alprazolam (Xanax; Arana et al., 1985). O clonazepam e o lorazepam so relativamente seguros e em geral bem tolerados pelos pacientes. Portanto, so excelentes alternativas aos neurolpticos nos momentos em que os pacientes queixam-se de no conseguirem relaxar ou descansar (Chouinard et al. , 1993; Edwards et al., 1991; Post et al., 1998). Outras medicaes, como Ambien ou uma dosagem mais baixa de trazodona (Desyrel), tambm podem ser usadas numa tentativa de regular o sono dos pacientes sem condies de agentar ciclos interrompidos de sono que podem desencadear a mania. Obviamente, tais medicaes devem ser usadas com critrio, e os pacientes devem ser instrudos a respeito das diferenas entre seus estabilizadores de humor (que no viciam) e suas drogas ansiolticas, que podem viciar. Alguns princpios bsicos que orientam o campo da farmacoterapia para o transtorno bipolar esto expostos no Quadro 5.1. So diretrizes simples que podem ajudar a nortear pacientes e terapeutas. Contudo, no devem ser usadas isoladamente, mas sim em combinao com uma consulta com o psiquiatra.

QUESTES ESPECIAIS NA FARMACOTERAPIA DO TRANSTORNO BIPOLAR

DESAFIOS DA CICLAGEM RPIDA
Quando o ltio comeou ser amplamente difundido e ter seu uso padronizado nos anos de 1970, clnicos e pesquisadores notaram que um subgrupo de pacientes

Existem muitas outras medicaes, incluindo anticonvulsivantes recm-desenvolvidos, antipsicticos, bloqueadores do canal de clcio e outros agentes cuja discusso vai alm do escopo deste livro sobre terapia cognitiva. Para uma reviso mais completa, o leitor interessado pode consultar o relatrio do Expert Consensus Guideline chamado de Medication Treatment of Bipolar Disorder (Sachs et al., 2000).

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QUADRO 5.1 Alguns princpios bsicos da farmacoterapia para pacientes com transtorno bipolar
1. Uso de um estabilizador de humor, principalmente ltio ou divalproex (Depakote), recomendvel em todas as fases do tratamento, inclusive para preveno a longo prazo de futuros episdios aps a remisso dos sintomas. 2. O divalproex (Depakote) isoladamente prefervel como um tratamento inicial para pacientes com depresso ou mania com ciclagem rpida. Este o estabilizador de humor de primeira linha prefervel para estados mistos, podendo ser melhor que o ltio para pacientes com extensas histrias de episdios manacos anteriores (Swann et al., 1999). 3. Para pacientes com hipomania, o uso de um nico estabilizador de humor isoladamente razovel. 4. Se nem o ltio nem o divalproex isoladamente funcionarem, adequado us-los em combinao como a prxima tentativa. 5. A carbamazepina (Tegretol) lidera os estabilizadores de humor alternativos. Outros estabilizadores de humor anticonvulsivantes comumente usados incluem a lamotrigina (Lamictal) e o topiramato (Topamax). 6. Nos casos de depresso bipolar leve, o uso de um nico estabilizador de humor razovel. 7. Para pacientes com depresso grave, um antidepressivo padro deve ser combinado com ltio ou divalproex, sendo reduzido dentro de alguns meses aps a remisso. 8. Com respeito ao anteriormente descrito, so preferveis os inibidores seletivos da recaptao de serotonina; assim como o bupropiona (Wellbutrin) ou venlafaxina (Effexor). 9. Medicaes antipsicticas atpicas, como a olanzapina (Zyprexa) e a risperidona (Risperdal), so recomendadas como adicionais quando h sintomas psicticos, podendo ser usadas como adjuvantes no tratamento de pacientes com episdios no psicticos. Outras medicaes antipsicticas atpicas incluem a clozapina (Clorazil) e a quetiapina (Seroquel). 10. A eletroconvulsoterapia (ECT) uma opo de tratamento inicial vivel nos casos de depresso grave ou psictica e quando as medicaes so contra-indicadas. 11. Para alvio a curto prazo da insnia e agitao que s vezes acompanham a mania, podem ser prescritos sedativos at que o estabilizador de humor comece a fazer efeito. Tais sedativos, inclusive as benzodiazepinas, como lorazepam (Ativan), clonazepam (Klonopin) e outros, devem ser cuidadosamente monitorados ou evitados em pacientes com histria de abuso de substncias. 12. Prescrever mais de trs medicaes pode se tornar problemtico, pois tal polifarmcia ultrapassa as diretrizes disponveis da prtica. Essa abordagem precisa ser bem definida e justificada (Staab, 2000).
Obs.: Consultar tambm Sachs et al. (2000). Este Quadro fornece um resumo geral simples das prticas bsicas na farmacoterapia do transtorno bipolar. No deve ser tomado como uma declarao abrangente, nem como um reflexo de uma abordagem uniforme para todos os pacientes. Por exemplo, h algumas medicaes de segunda e de terceira linha algumas mais pesquisadas que outras que no esto listadas aqui. Alm disso, no foi a inteno discutir as questes pertinentes dosagem, nveis sangneos ou perodo de clearance. Tambm, os efeitos colaterais podem diferir de paciente para paciente. Consultar Sachs et al. (2000) para uma reviso mais extensiva desse importante tpico.

bipolares era consideravelmente menos responsivo a ele do que os outro. Dunner e Fieve (1974), em um estudo altamente citado, observaram que esse subgrupo consistia principalmente em pessoas que exibiam quatro ou mais episdios afetivos por ano. Este se tornou o critrio central para a designao de ciclagem rpida. Prien et al. (1974) endossaram a assero de Dunner e Fieve (1974) ao descobrir que pacientes com ataques freqentes de depresso e mania tendiam a no apresentar bom desempenho na terapia de manuteno com ltio.

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Existem muitas hipteses sobre a etiologia da ciclagem rpida. Entre elas, esto fatores to diversos como abuso de substncias, histria de trauma na cabea e leso cerebral (Krauthammer e Klerman, 1978) e histrias psicossociais e psiquitricas compatveis com o transtorno da personalidade borderline (Dunner, 1999). Uma das distines bioqumicas mais significativas entre os que no tm ciclagem rpida e os que tm, porm, que os ltimos (especialmente pacientes do sexo feminino) tendem a ter uma histria de doena da tireide ou uma sensibilidade tireoidiana marcante ao tratamento com ltio (Dunner, 1999; Joffe et al., 1988). Isso originou importantes desenvolvimentos no uso de tiroxina para tratar a ciclagem rpida (Bauer e Whybrow, 1990). interessante que Bauer et al. (1999) ainda assim sustentaram que o ltio deve ser o tratamento de primeira linha para o transtorno bipolar de ciclagem rpida, embora seus benefcios para essa populao demorem (talvez seis meses ou mais) para ocorrer e os pacientes devam ser monitorados para o surgimento de hipotireoidismo (Dunner, 1999). Bauer et al. (1999) recomendaram que tambm normal aqueles com ciclagem rpida se beneficiarem da descontinuao de qualquer medicao antidepressiva que possam estar tomando e da adio de um estabilizador de humor para complementar o ltio ou de terapias alternativas, inclusive levotiroxina de alta dose. Dunner (1999) mencionou um ponto que pertinente a este livro em especial: um tratamento psicossocial como a terapia cognitiva altamente desejvel quando o paciente experimenta a depresso, mas no pode tomar medicao antidepressiva com segurana sem correr o risco de exacerbar a ciclagem. No entanto, os terapeutas cognitivos um grupo que evita o pensamento do tipo tudo ou nada argumentariam que os antidepressivos no deveriam ser descartados completamente j que podem ser utilizados como uma alternativa intermediria, que parece estar na forma da sertralina (Zoloft) e paroxetina (Paxil). Esses antidepressivos tm uma meia-vida curta, dando aos clnicos a oportunidade de promover a descontinuao aos primeiros sinais prodrmicos de hipomania ou mania (Dunner, 1999). Mas esta uma estratgia de alto risco, sendo mais bem usada quando todos os meios conservadores de farmacoterapia tiverem falhado e depois de dar tempo suficiente para uma tentativa de ensinar aos pacientes uma variedade de habilidades de auto-ajuda com a terapia cognitiva. A eletroconvulsoterapia (ECT) tambm foi proposta como uma opo para a ciclagem rpida resistente ao tratamento. Contudo, ela impe algumas complicaes e o ltio tem de ser descontinuado antes de iniciar a ECT para prevenir a neurotoxicidade (Small et al., 1980). Novamente, quando as opes de medicao especfica tiverem sido descartadas, podem-se utilizar drogas secundrias (por exemplo, outros estabilizadores de humor) e a terapia cognitiva pode surgir como uma parte especialmente importante do programa de tratamento. Devese notar que a ECT uma opo de tratamento somtico quando as medicaes em geral so desaconselhadas, como quando uma pessoa com transtorno bipolar est no primeiro trimestre de gravidez e decide eliminar toda a farmacoterapia como precauo contra possvel teratogenicidade (Schou, 1990). Como ilustraram Chor et al. (1988), a terapia cognitiva pode ter um papel central no tratamento de tais pacientes.