MoÌ Dulo 3 - Tratamento FarmacoloÌ Gico Do TDAH

SEGREDOS DO TRATAMENTO
DO TDAH
MÓDULO 3:
TRATAMENTO
LENNON ASSUNÇÃO
MARCOS FERNANDES
2 1
Sumário
Pág.
Sobre os autores 2
Competências desenvolvidas 3
Referências Bibliográficas 81
Segredos do Tratamento Farmacológico do TDAH

2 2
Dr. Lennon Assunção

Me formei em Medicina pela Universidade Salvador
(UNIFACS) e fiz Residência em Psiquiatria no Hospital Juliano
Moreira (HJM), minha jornada profissional foi marcada por
anos de estudo e experiência prática no tratamento de
pacientes psiquiátricos, tanto em ambulatórios quanto em
hospitais. Durante esses anos, desenvolvi uma atenção
especial aos adultos que vivem com TDAH. Minha busca por
respostas começou com a minha própria experiência de vida,
pois também convivo diariamente a dor, as queixas e as
incertezas que afetam pessoas como nós.
Minha missão agora é compartilhar meu conhecimento e

mostrar que o TDAH vai muito além da infância - precisamos
conhecer as manifestações em adultos para estarmos atentos
à nossa prática. Ao final deste curso, você estará apto a
conhecer, reconhecer e transformar a vida dos pacientes que
cruzarem o seu caminho. Estamos juntos nesta jornada!
Dr. Marcos Fernandes

Sou formado em Psicologia pela UNIFRAN, com
especialização em Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH) e em Nutrição Comportamental
(UNIGUAÇU). Minha trajetória profissional tem sido dedicada a
entender, ajudar e capacitar pessoas que enfrentam o desafio do
TDAH. Com mais de três anos de experiência prática no
tratamento do TDAH, tive compreensão dos impactos deste
transtorno e das necessidades das pessoas que convivem com
ele. Além disso, minha atuação como professor e minha pós-
graduação em Neurociências pela PUC-PR me forneceram uma
base sólida para transmitir conhecimentos complexos de forma
clara e eficaz.
Como alguém que também enfrenta o TDAH, entendo as

lutas e desafios que muitos enfrentam diariamente. Essa
identificação me motiva a criar recursos, espalhar o conhecimento
sobre o TDAH e oferecer tratamentos baseados em evidências
para ajudar outras pessoas a superar obstáculos e conquistar o
sucesso pessoal e profissional.

2 3
Competências desenvolvidas
Ao final deste módulo você será capaz de:
Diferentes nuances clínicas dos pacientes com TDAH;
Fatores que alteram absorção e excreção de fármacos;
Estimulantes: mecanismo de ação, cinética, aplicações e

efeitos colaterais;
Metilfenidato;
Metilfenidato de liberação prolongada;
Metilfenidato com tecnologia OROS;
Lisdexanfetamina;
Uso abusivo;
Não estimulantes: mecanismo de ação, cinética,

aplicações e efeitos colaterais;
Atomoxetina;
Alfa-adrenérgicos;
Modafinila;
Comorbidades e manejo conjunto;
Interações medicamentosas;
Grupos especiais: gestantes e lactantes;

2 4
1. Introdução
Ao longo da última década, testemunhamos um crescimento

expressivo na quantidade de informações referentes à segurança,
tolerância e eficácia de medicamentos voltados para o tratamento
de adultos com TDAH.
Antes da introdução de qualquer terapia medicamentosa para

TDAH, é essencial que os pacientes sejam submetidos a uma
avaliação psiquiátrica minuciosa. Essa análise deve englobar
nuances do neurodesenvolvimento, psicológicas, clínicas, sociais,
ambientais e cognitivas dos sintomas em curso, bem como seu
histórico de desenvolvimento e impacto no dia a dia.
A intervenção medicamentosa em adultos com TDAH deve

ser prescrita apenas em cenários onde os sintomas resultam
em comprometimentos expressivos na vida do paciente. Ou
seja, quando o TDAH torna-se uma barreira na vida cotidiana do
indivíduo.
Vale ressaltar que nem todo paciente com TDAH necessita de

intervenção medicamentosa. Alguns indivíduos conseguem gerir os
desafios do distúrbio com estratégias pessoais ou terapêuticas,
tornando a medicação dispensável. O TDAH tem sintomas variáveis
ao longo da vida, o que pode justificar a necessidade de
medicamentos em momentos específicos.

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Reflexão:
Será que o TDAH poderia ser categorizado por
"níveis de suporte", similar ao Transtorno do Espectro
Autista? Tal abordagem poderia auxiliar na avaliação
da intensidade dos sintomas apresentados.
É imperativo estabelecer objetivos terapêuticos claros e

mensuráveis, focando em sintomas específicos e áreas de
comprometimento. Considerando que muitos adultos com TDAH
possuem comorbidades psiquiátricas, torna-se vital priorizar a
terapêutica, sobretudo quando comorbidades clinicamente
significativas estão em jogo, iniciando geralmente pelo transtorno
de maior impacto.
Em termos de farmacoterapia para TDAH, os guidelines

internacionais recomendam os estimulantes como primeira
escolha. Entre eles, destacam-se o metilfenidato, dextroanfetamina
e lisdexanfetamina, todos aprovados pelo Food and Drug
Administration (FDA). Já os não estimulantes, como atomoxetina,
clonidina e guanfacina, são consideradas opções secundárias.
No Brasil, contamos com opções como o Metilfenidato e a

Lisdexanfetamina. Em novembro de 2023, a Atomoxetina, um não
estimulante, é lançada no mercado brasileiro, marcando um avanço
no tratamento do TDAH para pacientes que não toleram
estimulantes. Contudo, outros medicamentos, como
dextroanfetamina e guanfacina, ainda não estão disponíveis no país.
A formulação de clonidina de liberação prolongada, aplicada no

tratamento do TDAH, também não é ofertada no Brasil, possuindo
apenas a versão de liberação rápida, com indicação anti-
hipertensiva.
Preparem os motores! Vamos para os estimulantes.

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2. Estimulantes
Os estimulantes compõem uma classe de fármacos sujeita a um
rigoroso controle regulatório, definido pela Portaria nº 344/98 da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), órgão regulador
no Brasil. Tais substâncias são designadas como medicamentos
"tarja preta", uma classificação que reflete tanto o potencial de
dependência quanto a necessidade de prescrição e monitoramento
médico criteriosos. Exemplificando, substâncias como o
metilfenidato (comumente conhecido pelo nome comercial
Ritalina) e as anfetaminas, requerem prescrição detalhada por
meio de um formulário especial, conhecido como "receituário de
controle especial" ou, mais comumente, "receita amarela" ou
"Receita Tipo A".
A "receita amarela" representa um protocolo de prescrição

diferenciado, impondo diretrizes mais estritas que as prescrições
comuns, a fim de assegurar o manejo adequado e responsável
dessas substâncias controladas.
A intenção por trás dessa normativa rigorosa é a prevenção do

uso indevido dos estimulantes e a garantia de que seu uso se
limite a condições clínicas validadas, como é o caso do TDAH e
outros diagnósticos específicos que se beneficiem de tais
medicamentos.
A observância estrita dessas normas por parte de médicos,

farmacêuticos e pacientes é imprescindível para a segurança e
efetividade terapêutica dos estimulantes, mitigando riscos à
saúde e prevenindo o abuso destes fármacos. A seguir, é
apresentado um modelo exemplificativo do Receituário Tipo A para a
prescrição de substâncias estimulantes:

2 7
2.1. Estimulantes: mecanismo de ação
O principal objetivo dos estimulantes é aumentar a

disponibilidade de noradrenalina (NA) e dopamina (DA) na fenda
sináptica para que possam exercer suas funções, elucidada nos
capítulos anteriores. Baseando-se no preceito de que o TDAH ocorre
por uma redução da disponibilidade de NA e DA em diferentes
regiões cerebrais (principalmente no Córtex pré-frontal), este
aumento da disponibilidade de NA e DA acarretaria a melhora dos
sintomas do transtorno.

2 8
SAIBA MAIS
A Dopamina e a Noradrenalina fazem parte do grupo das
monoaminas e do subgrupo chamado catecolaminas. As
monoaminas são um grupo de neurotransmissores e
substâncias químicas neuromoduladoras que
desempenham papéis importantes no sistema nervoso
central e periférico dos seres humanos e outros animais.
Normalmente, tanto a dopamina (DA) quanto a noradrenalina

(NA) são liberadas na fenda sináptica e, em seguida, são
recapturadas pelos neurônios por meio dos transportadores de
dopamina (DAT) e de noradrenalina (NAT), respectivamente.
Após a recaptura, essas monoaminas são encapsuladas no

interior do neurônio pelo transportador vesicular de monoaminas
(VMAT), onde ficam armazenadas para uma posterior liberação.
Confira esse processo na figura abaixo:
VMAT
Dopamina
Receptor
de dopamina
Vesícula DAT
transportadora
Pausa para você ver e identificar o que é cada elemento no

neurônio pré-sináptico e qual a sua função. Acredite, isso será muito
importante para diferenciar o metilfenidato da lisdexanfetamina lá na
frente.

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Como vimos na figura, esse processo de recaptura limita a

disponibilidade de DA e NA à medida que são liberadas na fenda
sináptica. Essa regulação é um mecanismo de defesa para evitar
que as quantidades de neurotransmissores alcancem níveis
tóxicos na fenda sináptica.
É importante destacar que as monoaminas exercem sua ação

exclusivamente na fenda sináptica. No entanto, para um cérebro
com TDAH, esse mecanismo de recaptura reduz ainda mais a
disponibilidade de DA e NA, o que representa um desafio, uma vez
que esses neurotransmissores já apresentam níveis naturalmente
baixos.
Os estimulantes (como o Metilfenidato - MPH) atuam

bloqueando a ação dos DAT e NAT, impedindo com que a DA e
NA sejam recaptadas, aumentando sua disponibilidade na fenda
sináptica e consequentemente os seus efeitos. Confira abaixo:

2 10
Nesta figura, é possível observar que à medida que a

noradrenalina (NA) e a dopamina (DA) são liberadas na fenda
sináptica, elas são posteriormente recapturadas para evitar a
toxicidade neuronal. Esse processo de recaptura ocorre graças à
atuação dos transportadores de dopamina (DAT) e de
noradrenalina (NAT). Essas monoaminas são levadas de volta para
o interior do neurônio e, em seguida, encapsuladas pelo
transportador vesicular de monoaminas (VMAT).
No contexto do tratamento do TDAH, os estimulantes atuam

bloqueando a ação do DAT e do NAT, impedindo assim a
recaptura dessas monoaminas. Isso resulta em um aumento da
disponibilidade desses neurotransmissores na fenda sináptica,
permitindo que exerçam suas funções de maneira mais eficaz.
Mas nem tudo são flores. O aumento da disponibilidade de

Dopamina, por exemplo, pode causar euforia, enquanto o aumento
de Noradrenalina pode cursar com taquicardia, hipertensão e
irritabilidade, efeitos colaterais indesejados ao longo do tratamento.
Este é um mecanismo em comum e principal dos estimulantes.

Falaremos mais especificamente em cada sessão sobre as
particularidades de cada um.

2 11
VAMOS PRATICAR?
Com base na compreensão do mecanismo de ação dos estimulantes no
tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade
(TDAH), qual das seguintes afirmativas melhor descreve o efeito
terapêutico desses medicamentos no cérebro de pacientes com TDAH?
A. Os estimulantes aumentam a produção de dopamina (DA) e

noradrenalina (NA) nos neurônios pré-sinápticos, resultando em uma
maior liberação na fenda sináptica.
B. Os estimulantes promovem a atividade do transportador vesicular de

monoaminas (VMAT), aumentando o armazenamento de DA e NA dentro
dos neurônios.
C. Os estimulantes facilitam a ação das monoaminas fora da fenda

sináptica, melhorando a comunicação neuronal em regiões cerebrais não
afetadas pelo TDAH.
D. Os estimulantes agem bloqueando os transportadores de dopamina

(DAT) e de noradrenalina (NAT), aumentando a permanência de DA e
NA na fenda sináptica.
E. Os estimulantes inibem a enzima monoamina oxidase (MAO), o que

reduz a degradação de DA e NA e eleva seus níveis no sistema nervoso
central.
Resposta Correta: Alternativa D. Como vimos, os estimulantes agem

bloqueando os transportadores de dopamina (DAT) e de noradrenalina
(NAT), aumentando a permanência de DA e NA na fenda sináptica.
2.2. Estimulantes: eficácia

Os estimulantes são amplamente pesquisados e sua eficácia é
cientificamente comprovada. A maioria dos estudos demonstra uma
clara superioridade clínica em comparação com o uso de placebo.
Essas pesquisas mostram uma redução substancial das
disfunções executivas associadas ao TDAH, tais como melhorias
notáveis na capacidade de inibição, na memória de trabalho e na
atenção sustentada.

2 12
As melhorias nas funções executivas refletem positivamente na

qualidade de vida do paciente. É importante enfatizar que a
resposta ao tratamento é sempre individual, e podem ocorrer
diferenças significativas entre pacientes. Veja abaixo o efeito dos
estimulantes em diferentes esferas funcionais do paciente:
Efeitos sobre o comportamento:
Regulação emocional;
Redução de comportamentos impulsivos e
hiperativos;
Menor risco de comportamentos antissociais;
Menor risco de acidentes automobilísticos;
Menor risco de abuso de tabaco e substâncias;
Redução de mortalidade por acidentes e maus
hábitos;
Redução da impulsividade ao falar;
Redução da inquietação;
Redução da agressividade;
Efeitos sobre a cognição e aprendizagem:
Controle dos impulsos;

Coordenação motora fina;
Melhora no tempo de reação;
Melhora na memória de trabalho;
Melhora na aprendizagem de verbal e não verbal;
Melhora na eficiência perceptiva e na velocidade
de recuperação de informações;
Aumento da precisão e produtividade acadêmica;
Melhora da atenção sustentada;

2 13
Efeitos sobre os relacionamentos interpessoais e

sociais:
Aumento da qualidade das interações sociais

(crianças);
Redução de respostas hostis (crianças);
Melhora no julgamento social e nos
relacionamentos interpessoais (adultos);
Podemos analisar isso através de um caso da minha paciente,

que usaremos o nome fictício de “Júlia”. Júlia é uma paciente de 31
anos, casada, que atua com pesquisas de marketing. Ela procura a
consulta pois seus sintomas de TDAH, que haviam passado
despercebidos durante a infância, estavam agora afetando sua vida
de forma significativa. Ela tinha dificuldade em se concentrar no
trabalho, frequentemente perdendo prazos e cometendo erros por
falta de atenção aos detalhes. Seu chefe estava ficando impaciente,
e sua reputação profissional estava em jogo.
Além disso, Júlia tinha problemas
em manter relacionamentos pessoais.
Ela frequentemente se esquecia de
compromissos com amigos e
familiares, o que causava frustração e
distanciamento. Sua impulsividade
também a colocava em situações
constrangedoras; recentemente, havia
feito uma observação insensível
durante um jantar com amigos, o que
acabou resultando em uma situação
desconfortável, ou como ela mesma
disse “torta de climão”.

2 14
A vida doméstica de Júlia também

estava tumultuada. Sua casa
frequentemente parecia um caos, com
projetos inacabados e desorganização
generalizada. Ela se sentia
sobrecarregada pela bagunça, mas não
conseguia encontrar motivação para lidar
com isso.
Ela já fazia terapia cognitivo comportamental, academia três

vezes na semana e dormia bem a maioria dos dias, com melhora,
porém, ainda mantendo muitas dificuldades e, principalmente,
dificuldade em colocar em prática aquilo que aprendia na terapia.
Optei por iniciar o tratamento medicamentoso. Agora te digo
exatamente a percepção de Júlia sobre o resultado do seu
tratamento medicamentoso:
“Desde que comecei a medicação senti uma diferença significativa

na minha vida, tanto em coisas pequenas (menos acidentes
domésticos) quanto em situações mais relevantes, erros por falta de
atenção no trabalho ou conseguir estabelecer uma rotina de
estudos. Melhorou muito minha vida de modo geral. Consegui pela
primeira vez estabelecer uma rotina de estudo e trabalho.
Conseguindo realmente ter uma rotina equilibrada, disciplina e dar
conta das coisas - nunca consegui por tanto tempo isso na minha
vida, e estou bem feliz com isso.”
Eu analiso, nas minhas entrevistas, item

por item de interesse no tratamento,
graduando por autoavaliação do paciente
um escore de melhora, de 0 a 10 pontos, e
essas foram as respostas de Júlia após o
tratamento medicamentoso:

2 15
Procrastinação: 7
“Finalmente, consigo cumprir a lista de tarefas para aquele dia,
mesmo sendo chatas.”
Concentração/Distraibilidade: 6
“Eu tive melhora, consigo trabalhar/estudar sem interrupções
"internas" por curtos períodos. Porém, para isso preciso de um
ambiente externo controlado. Sem sons perturbadores, de
preferência sem outra pessoa no mesmo ambiente.”
Motivação: 6
“Faço, quase sempre, o que tem que ser feito e o planejado, sem
"negociar" um adiamento comigo mesma. Minha casa está
visivelmente mais limpa e organizada, sem um esforço adicional”.
Excesso de pensamentos: 5
“Em momentos de trabalho/estudo, quase não tenho notado eles
atrapalhando. Mas em momentos de lazer, vendo um filme, por
exemplo, eu tenho notado mais.”
Sonolência diurna: 10
“Não me sinto mais sonolenta ou sem energia durante o dia.”
Planejamento: 8
“Uso regularmente minha agenda, e consigo fazer alguns planos
de médio/longo prazo, e cumprir as etapas.”
Inquietação: 5
“Acho que minha ansiedade, por eventos pessoais, tem
aumentado a minha inquietação. Principalmente, em momentos de
ócio ou lazer.”
Impulsividade/compulsões: 8
Nota para qualidade de vida antes do tratamento: 4,0.

Nota para qualidade de vida depois do tratamento: 8,0. (+100%)

2 16
Com o caso da Júlia conseguimos exemplificar o que os

estudos sobre o tratamento medicamentoso para o TDAH
mostram: a eficácia do tratamento na melhora da qualidade de
vida dos nossos pacientes.
Eu costumo dizer que “O tratamento medicamentoso propicia

um cenário favorável ao avanço”. Agora a paciente tem a
motivação necessária para criar hábitos, manter-se organizada,
seguir um planejamento e colocar em prática a maioria das
medidas comportamentais indispensáveis ao sucesso do
tratamento. Estamos falando de um tratamento com elevada taxa
de sucesso quando associado à psicoterapia.
Agora que vocês entendem o poder de um tratamento

medicamentoso, iremos abordar cada um deles de forma mais
aprofundada. Mas antes:
VAMOS PRATICAR?
Considerando os efeitos do tratamento para o TDAH, qual das opções
abaixo melhor resume os benefícios observados em diferentes áreas da
vida dos indivíduos que recebem terapia apropriada?
A. O tratamento apenas melhora a capacidade cognitiva, como a

memória de curta duração, sem efeitos significativos sobre o
comportamento ou as habilidades sociais dos pacientes.
B. O tratamento do TDAH tem um impacto negativo sobre a cognição e

aprendizagem, embora possa melhorar a coordenação motora fina.
C. O tratamento do TDAH foca na melhoria do desempenho acadêmico,

sem influenciar o comportamento ou as relações interpessoais.
D. O tratamento para o TDAH oferece uma ampla gama de benefícios,

incluindo a melhora do comportamento, da cognição, do desempenho
acadêmico e das relações interpessoais.
E. As intervenções terapêuticas para o TDAH somente são efetivas em

crianças e adolescentes, sem benefícios observados em adultos com o
transtorno.

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Resposta Correta: alternativa D. Como vimos nas páginas

anteriores, tratamento para o TDAH oferece uma ampla gama de
benefícios, incluindo a melhora do comportamento, da cognição,
do desempenho acadêmico e das relações interpessoais. Ele não
é restrito a melhorias em apenas um desses polos.
Vamos agora mergulhar no

universo da famosa Ritalina.

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2.3 Metilfenidato
Dentre os estimulantes disponíveis, o metilfenidato (MFD), comercializado no Brasil
sob os nomes Ritalina, Ritalina LA e Concerta, é o mais extensamente pesquisado e
prescrito. Sintetizado pela primeira vez em 1944, desde então, mais de 130 ensaios
clínicos avaliaram o uso do MFD no tratamento do TDAH, sendo amplamente
considerada a opção terapêutica preferencial para esse transtorno.
Fonte: Jaeschke RR, Sujkowska E, Sowa-Kućma M. Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: a
narrative review. Psychopharmacology (Berl). 2021 Oct;238(10):2667-2691. doi: 10.1007/s00213-021-05946-0. Epub 2021 Aug 26.
PMID: 34436651; PMCID: PMC8455398.
Uma das características distintivas do metilfenidato (MFD) em relação às anfetaminas

é o fato de que ele atua como um inibidor alostérico dos transportadores DAT e
NAT.
Isso significa que o MFD bloqueia a recaptação da noradrenalina (NA) e da dopamina

(DA) ao inativar esses transportadores, enquanto as anfetaminas agem como
inibidores competitivos, um conceito que será explorado com mais detalhes em uma
sessão posterior.
Um inibidor alostérico é uma substância que regula a atividade de uma

enzima ou receptor em nosso corpo, mas não se liga diretamente ao seu sítio
ativo principal. Em vez disso, ele se conecta a um sítio secundário, chamado
de sítio alostérico, e modifica a conformação da enzima ou receptor, afetando
assim indiretamente sua função. Isso pode resultar na diminuição da atividade
enzimática ou na redução da resposta do receptor a um estímulo específico.
Em termos simples, um inibidor alostérico age como um "interruptor de
volume" que controla a atividade de uma proteína alvo sem bloquear
diretamente seu local de ação principal. No caso do MFD, ele age “diminuindo
o volume”, diminuindo a capacidade de ação dos transportadores de DA e
NA, não necessariamente impedindo a ligação desses neurotransmissores
nesses transportadores.
2.4 Metilfenidato de liberação imediata (Ritalina)
O metilfenidato de liberação imediata (MFDLI) é comercializado sob o nome de Ritalina

e está disponível apenas na apresentação de 10mg. Esta é a forma original e não
modificada do MFD, mantendo uma liberação imediata que não altera sua farmaco-
cinética.

19
Você está familiarizado com o termo "farmacocinética"? A farmacocinética é

o campo de estudo que analisa como o corpo absorve, distribui e elimina os
medicamentos.
Ela nos ajuda a compreender como as substâncias medicamentosas entram

no organismo, se distribuem nos tecidos e são metabolizadas, o que é
fundamental para determinar sua eficácia e segurança.
Em resumo, é a ciência que investiga a trajetória de um medicamento dentro

do corpo.
A rápida metabolização do metilfenidato (MFD) limita sua meia-vida a apenas 2-3

horas, o que significa que, nesse período, sua concentração no organismo diminui pela
metade. Geralmente, quando a concentração atinge valores tão baixos, os efeitos
clínicos significativos desaparecem. Isso implica que os pacientes precisam tomar
múltiplas doses diárias da medicação.
Na prática, a administração frequente ao longo do dia pode apresentar vários desafios

que afetam a adesão ao tratamento e, consequentemente, os resultados terapêuticos.
Esses problemas incluem:
✅ Inconveniência – pode ser muito difícil para alguns pacientes terem que tomar
a medicação várias vezes ao dia por precisar levá-las para locais indesejados,
lembrar-se de tomar, cuidar do armazenamento e criar todo um planejamento
para que não haja falta de adesão (e sabemos que essa pode ser uma grande
dificuldade para um TDAH, por mais simples que pareça).
✅ Questões de segurança com substâncias controladas (andar por aí com uma

medicação tarja preta pode não ser nada legal, além de aumentar risco de
abuso pela disponibilidade).
✅ Estigmatização por outras pessoas – pode ser difícil para muitos pacientes
terem que usar uma medicação no meio do trabalho ou da faculdade. Isso pode
levar o paciente a ser alvo de julgamentos por colegas durante o dia quando
doses adicionais são necessárias, e este é um importante fator para má adesão
ao tratamento.

20
✅ Além disso, podemos encontrar dificuldades de administração por esquecimento

ou qualquer outro motivo que leve o paciente a não utilizar a medicação nos
horários corretos. Um simples “daqui a pouco eu tomo” ou “preciso sair para
pegar água” são suficientes para que o paciente esqueça de tomar e prejudique
um turno inteiro de rendimentos.
Outra característica muito importante do MFDLI é justamente a liberação imediata.

Isto acarreta em uma curva de concentração sérica muito acentuada, e isto possui prós
e contras:
É notável, através de estudos clínicos, que um pico de concentração de estimulante

favorece seus efeitos terapêuticos. Em outras palavras, ter uma curva muito plana
desfavorece a ação do estimulante. Isso ocorre pois os picos de concentração geram
respostas fásicas nos neurônios (Imagem A.1 - respostas agudas, imediatas, o
oposto de uma resposta tônica, que é quando o neurônio mantém sua atividade
de forma regular).
Essas respostas fásicas induzem um aumento significativo na sinalização neuronal.

Este será um conhecimento chave no entendimento da ação do MFD de liberação
prolongada. Podemos observar, na imagem A, a curva de concentração do MFDLI:
Imagem A: Podemos observar o perfil de

concentração sérica do MFDLI, representado
pelo quadrado preto ou "IR MPH" (sigla em
inglês). É notável que a curva de
concentração sanguínea apresenta um
aumento significativo, atingindo um pico por
volta de 1 hora e 30 minutos após a
administração e, em seguida, diminui
rapidamente.
Com a administração de uma nova dose, esse

padrão se repete, resultando em um aumento
acentuado na concentração sanguínea. Esse
comportamento favorece a resposta fásica
dos neurônios e contribui para a redução da
tolerância comportamental aguda, o que, por
sua vez, amplifica os efeitos terapêuticos.
Por outro lado, o metilfenidato de liberação

sustentada ("Ritalin SR," que não está
disponível no Brasil) mantém uma
concentração mais estável ao longo do tempo,
evitando os picos de concentração.
No entanto, isso pode resultar em efeitos

terapêuticos reduzidos devido à atenuação da
resposta fásica dos neurônios e da tolerância
comportamental aguda.

21
Imagem A.1
Imagem A.1: representação da resposta fásica neuronal através de um estimulante. É um aumento de sinal, uma resposta
aguda. A resposta fásica seria o oposto de uma ação tônica.
Podemos concluir que, pelo fato de subir a concentração sérica de forma aguda, o
MFDLI possui um perfil terapêutico superior às formulações sustentadas, porém,
nem tudo são flores, e teremos grandes prejuízos quando falarmos de tolerabilidade.
A tolerabilidade de uma droga é a capacidade do organismo de suportar

e lidar com seus efeitos adversos sem causar danos significativos ou
efeitos colaterais graves. Ela é uma avaliação crítica na farmacologia e
no desenvolvimento de medicamentos, garantindo que a terapia seja
segura para uso em pacientes, considerando fatores como dose, duração
do tratamento e a individualidade de cada pessoa.
A avaliação da tolerabilidade é fundamental para equilibrar os benefícios

terapêuticos com os potenciais riscos associados a um medicamento. Por
exemplo, a quimioterapia é um tratamento muito eficaz, porém, pouco
tolerável pelos grandes efeitos colaterais.

22
Você está correto ao antecipar os possíveis problemas associados a isso, e se você

pensou nos efeitos colaterais, está no caminho certo.
Os picos de concentração estão diretamente relacionados aos efeitos

colaterais, ou seja, quanto mais elevado o pico de concentração da droga, maior a
probabilidade de o paciente experimentar uma ampla gama de efeitos colaterais.
Isso torna o MFDLI uma medicação com um perfil de efeitos colaterais

consideravelmente elevado, o que, por sua vez, pode reduzir significativamente a
tolerabilidade da droga.
Muitos pacientes podem sentir piora da ansiedade, taquicardia, sudorese,

angústia, agitação, piora da inquietação ou irritabilidade, o que dificulta bastante
a adesão ao tratamento. Este é um ponto fundamental na hora da prescrição, pois
pacientes mais sensíveis ou com histórico de comorbidades associadas dificilmente
irão tolerar a substância em monoterapia (associações de drogas podem ajudar, mas
sempre vamos preferir a monoterapia).
Opções de liberação prolongada serão melhores no perfil de tolerabilidade, que

discutiremos a seguir.
✍ Vamos praticar?
Considerando as informações fornecidas sobre os efeitos colaterais

associados aos picos de concentração do metilfenidato de liberação imediata
(MFDLI) e os desafios associados ao perfil de tolerabilidade da medicação,
qual estratégia farmacológica pode ser preferida na prescrição para pacientes
com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) que são
mais sensíveis ou que possuem comorbidades associadas?
A) Aumentar gradualmente a dose de MFDLI para melhorar a tolerância do

paciente aos efeitos colaterais.
B) Manter o paciente em monoterapia com MFDLI, independentemente de
sensibilidades ou comorbidades.
C) Utilizar uma formulação de metilfenidato de liberação prolongada para
minimizar os picos de concentração e reduzir a incidência de efeitos
colaterais.
D) Combinar MFDLI com outro estimulante para reduzir a carga de efeitos
colaterais por meio da sinergia medicamentosa.
E) Recomendar terapias não farmacológicas como única abordagem para
evitar qualquer risco de efeitos colaterais.

23
Resposta Correta:
Alternativa C: Utilizar uma formulação de metilfenidato de liberação prolongada para
minimizar os picos de concentração e reduzir a incidência de efeitos colaterais.
A formulação de liberação prolongada do metilfenidato é projetada para liberar o

medicamento de forma mais constante ao longo do dia, o que pode ajudar a evitar os
picos e vales na concentração plasmática que estão associados a um perfil de efeitos
colaterais mais elevados.
Esta abordagem é particularmente útil para pacientes que são sensíveis aos efeitos
colaterais ou que têm comorbidades que podem ser exacerbadas pelo MFDLI, como
o transtorno de ansiedade generalizada.
Optar por uma formulação de liberação prolongada pode melhorar a tolerabilidade e

a adesão ao tratamento ao proporcionar um controle mais estável dos sintomas do
TDAH ao longo do dia, com menos flutuações dos níveis de medicamento e,
consequentemente, um menor risco de efeitos colaterais.
Fonte: 1. Markowitz JS, Straughn AB, Patrick KS, DeVane CL, Pestreich L, Lee J, Wang Y, Muniz R. Pharmacokinetics of methylphenidate
after oral administration of two modified-release formulations in healthy adults. Clin Pharmacokinet. 2003;42(4):393-401. doi:
10.2165/00003088-200342040-00007. PMID: 12648029.
2. .STAHL, S. Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 5ªed.; Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2022;

24
Agora que compreendemos as dificuldades associadas ao uso do MFDLI, podemos

concluir que essa não é a melhor opção para a maioria dos pacientes. Não é
surpreendente que o MFDLI não seja mais a primeira escolha de tratamento, sendo
💡
agora considerado uma opção de segunda linha.
Dica valiosa
Sempre que tivermos um paciente utilizando o MFDLI, devemos estar atentos

aos efeitos colaterais e à adesão, pois esses pacientes estão em maior risco de
enfrentar problemas relacionados a isso. A substituição do MFDLI por um
medicamento com um perfil farmacocinético mais estável e de ação prolongada
geralmente pode reduzir significativamente esses problemas associados ao
MFDLI.
Já pensou no impacto positivo que você pode proporcionar ao paciente ao

sugerir a troca da medicação?
Já imaginou que a ansiedade descontrolada relatada pelo seu paciente, que

não responde adequadamente às abordagens comportamentais, pode estar
relacionada a um tratamento medicamentoso inadequado?
Outro grande desafio nessa questão é a acessibilidade. O MFDLI é a única

medicação para o TDAH disponível no Sistema Único de Saúde (SUS), e não é
disponível em todo país. Em raras exceções, alguns municípios fornecem outras
formulações ou permitem que o paciente solicite medicamentos de alto custo por meio
de processos administrativos, caso contrário, somente por meio de ação judicial.
Infelizmente, isso significa que o MFDLI é a única opção acessível para muitos
pacientes, o que torna o diagnóstico e tratamento do TDAH um privilégio de uma
parcela da população.
O metilfenidato de liberação imediata (MFDLI) em sua formulação genérica, em

novembro de 2023, tem um custo aproximado de R$ 15,00 por caixa com 30
comprimidos, o que geralmente é suficiente para 15 dias de tratamento para a maioria
das pessoas (totalizando R$ 30,00 por mês). Por outro lado, outra formulação do MFD,
o genérico do Concerta, lançado no primeiro semestre de 2023, tem um custo inicial a
partir de R$ 100,00 (novembro de 2023), podendo chegar a R$ 170,00, dependendo
da dosagem.
É importante reconhecer os desafios socioeconômicos no Brasil, que têm um

impacto direto no tratamento do TDAH. Esse transtorno deveria ser uma
preocupação de interesse público, devido ao seu elevado impacto econômico
e social.

25
É lamentável que, em muitas situações, seja necessário optar por formulações com mais
efeitos colaterais e menor custo devido às dificuldades financeiras dos pacientes para
manter o tratamento a longo prazo. Isso, sem dúvida, representa um desafio significativo
no tratamento do TDAH, com consequências alarmantes na adesão ao tratamento, na
resposta terapêutica e no prognóstico geral. Afinal, estamos falando de um tratamento que
não apenas melhora os sintomas do TDAH, mas também reduz o desemprego, os
comportamentos antissociais e até a mortalidade, ressaltando a importância de garantir o
acesso adequado a essas terapias.
Fonte: 1. Jaeschke RR, Sujkowska E, Sowa-Kućma M. Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: a narrative
review. Psychopharmacology (Berl). 2021 Oct;238(10):2667-2691. doi: 10.1007/s00213-021-05946-0. Epub 2021 Aug 26. PMID: 34436651;
PMCID: PMC8455398.
2. Fonte: Fonte: Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment, 4th ed. Barkley, R. A. (Ed.). (2015).
3. STAHL, S. Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 5ªed.; Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2022;
2.5 Metilfenidato de Liberação Prolongada com tecnologia

SODAS (Ritalina LA)
Em 2002, foi lançado o metilfenidato de liberação prolongada (MFDLP) com tecnologia

SODAS (Ritalina LA) na tentativa de abordar os problemas enfrentados pelo MFDLI,
como a dificuldade de adesão devido às múltiplas dosagens necessárias. A Ritalina LA
utiliza a tecnologia SODAS® (sistema de absorção de drogas orais esferoidais), que
envolve cápsulas contendo 50% da composição de MFDLI e 50% de MFD de liberação
lenta.
A última camada é revestida por um polímero que oferece uma latência de

aproximadamente 4 horas para que a água no sistema digestório dissolva esse
revestimento, liberando assim o segundo pulso de MFD. Isso resulta em um perfil de
MFD no sangue que se assemelha ao do MFDLI administrado duas vezes ao dia.
Isso resulta em uma farmacocinética completamente diferente do MFDLI, apresentando

dois picos de concentração (como explicamos anteriormente a importância desses picos)
que são liberados de forma automática. Isso dispensa o paciente de tomar a
medicação mais de uma vez ao dia e mantém concentrações séricas eficazes na maior
parte do dia. Você pode observar na Imagem B o gráfico de concentração do Ritalina LA.
Imagem A: Observem que a concentração de

MFD se eleva nas primeiras 2 horas, semelhante
ao MFDLI. Isso ocorre devido à liberação da
primeira camada das microesferas presentes na
cápsula. Em seguida, cerca de 4 horas depois,
após a erosão da camada de polímero, o MFD é
exposto, resultando em uma nova liberação da
medicação, o que gera um novo pico de
concentração. Esse padrão de liberação mantém
concentrações eficazes por mais 3-4 horas, além
de proporcionar uma estabilidade maior na
concentração devido à presença do MFD liberado
lentamente.

26
Fonte: 1. Markowitz JS, Straughn AB, Patrick KS, DeVane CL, Pestreich L, Lee J, Wang Y, Muniz R. Pharmacokinetics of methylphenidate
after oral administration of two modified-release formulations in healthy adults. Clin Pharmacokinet. 2003;42(4):393-401. doi:
10.2165/00003088-200342040-00007. PMID: 12648029.
Essa mudança teve um impacto muito positivo na adesão ao tratamento. No entanto, é

importante observar que ainda há um pico de ação bastante agudo, o que não diminui
os efeitos colaterais da Ritalina LA. Apesar desses desafios, a Ritalina LA ainda
continua sendo a primeira opção de tratamento.
Uma grande desvantagem da Ritalina LA é que ela é significativamente mais cara do

que o genérico do MFDLI. Por exemplo, a formulação de 20mg (que equivaleria a duas
doses do MFDLI de 10mg) custa, em outubro de 2023, cerca de R$ 250,00.
Isso representa um custo substancialmente maior para os pacientes.
Particularmente, eu opto por não prescrever a Ritalina LA, uma vez que não considero
que os benefícios justifiquem o significativo aumento de preço. Existem outras
formulações disponíveis com custos menores e potencialmente mais vantajosas, como
✍
veremos a seguir.
Vamos praticar?
Qual o benefício e o malefício, respectivamente, dos picos de concentração

de um estimulante como a Ritalina LA?
a)Efeitos colaterais diminuídos; Resposta fásica neuronal com piora dos

efeitos terapêuticos
b)Efeitos colaterais diminuídos; Resposta fásica neuronal com piora dos
efeitos terapêuticos
c) Resposta rápida; Efeitos tardios, como insônia.
d)Resposta fásica neuronal com melhora dos efeitos terapêuticos; Efeitos
colaterais aumentados.
e)Maior adesão ao tratamento; resposta fásica neuronal com piora dos efeitos
terapêuticos.
Os picos de concentração intensos, como aqueles observados na Ritalina LA e no

MFDLI, têm seus benefícios e malefícios. O fato de haver um pico de concentração
após uma estabilidade na dosagem favorece a redução da tolerância
comportamental aguda, através do aumento da resposta fásica do neurônio.

27
Esta resposta aumenta os efeitos terapêuticos da droga ao "reativar" a sinalização

neuronal necessária para isso. No entanto, essa mesma resposta fásica, quando em
excesso, pode aumentar os efeitos colaterais da droga pelo mesmo mecanismo (o que
ocorre com mais facilidade na Ritalina LA e no MFDLI devido aos maiores picos de
concentração).
Portanto, a alternativa D seria a resposta correta.
É importante ressaltar que a alternativa C está incorreta devido ao fato de que os picos de
concentração não estão necessariamente relacionados à resposta rápida do fármaco,
pois podem ocorrer mais tardiamente (como no caso da lisdexanfetamina, que veremos
em breve). O efeito tardio pode estar relacionado aos picos de concentração tardios, mas
não se aplica à Ritalina LA.
2.6 Metilfenidato de Liberação Prolongada com tecnologia

OROS (Concerta, Ragione, Consiv)
Uma formulação ideal de um estimulante com uma tomada diária deve apresentar
algumas características:
✅ Início rápido, pois isso reduziria os sintomas matinais

✅ Proporcionar
longo do dia.
uma absorção que mantenha níveis séricos mais adequados ao
✅ Proporcionar picos de concentração em momentos de maior demanda (início

da manhã e início da tarde)
✅ Minimize a supressão do apetite no horário do almoço oferecendo um vale

plasmático por volta do meio-dia
✅ Que esteja com níveis baixos à noite para manter o apetite no jantar e que não
atrapalhe o sono.

28
Na imagem C podemos observar essas representações:
Imagem C: o primeiro gráfico podemos observar características de um estimulante ideal, com início rápido, sustentação do efeito
e queda significativa da concentração à noite. No segundo gráfico temos um estimulante que demora muito para atuar, gerando
sintomas matinais e com término de ação precoce, gerando sintomas no final da tarde, principalmente. No terceiro gráfico, temos
um estimulante que começa a ação rápido, sustenta a ação por um período significativo, mas prolonga demais sua ação, podendo
gerar insônia.
Fonte: .STAHL, S. Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 5ªed.; Rio de Janeiro: Editora Guanabara
Koogan, 2022;

29
Segurança
Tolerabilidade
Eficácia
Acessibilidade
Seria um sonho, não é mesmo? Infelizmente, ainda não temos um estimulante ideal, mas
estamos nos aproximando. Com essas considerações em mente, uma nova formulação
de MFD foi desenvolvida para uso clínico. O produto de MFDLP com tecnologia OROS®
(sistema de liberação oral controlada osmótica), o Concerta, que foi introduzido em 2000.
Este comprimido combina tecnologia de liberação imediata e controlada para proporcionar

um rápido aumento inicial nas concentrações circulantes após a dose da manhã,
seguido por um curto período de estabilidade antes do almoço e, em seguida, um
segundo aumento. O aumento geral da concentração durante as primeiras 6-8 horas
após a administração é postulado para compensar a tolerância comportamental
aguda, induzindo respostas fásicas nos neurônios (conforme explicado na Imagem A.1,
capítulo do metilfenidato de liberação imediata), como discutido anteriormente.
Isso torna o Concerta uma formulação superior às formulações de liberação sustentada e

plana (que não estão disponíveis no Brasil).

30
✍ Vamos praticar?
A formulação de metilfenidato de liberação prolongada com tecnologia

OROS® (sistema de liberação oral controlada osmótica), ou Concerta, foi
projetada para atender a várias necessidades clínicas no tratamento do
TDAH. Com base nas características ideais de uma formulação de
metilfenidato e nas propriedades específicas do Concerta, qual dos seguintes
efeitos a introdução do Concerta visa alcançar?
A) Redução do risco de dependência ao eliminar picos de concentração

plasmática.
B) Alívio consistente dos sintomas do TDAH durante todo o dia com
minimização dos efeitos colaterais relacionados ao apetite e sono.
C) Manter a necessidade de administração múltiplas de doses ao longo do dia
para facilitar adesão
D) Fornecimento de níveis plasmáticos elevados de metilfenidato ao longo do
dia para combater a tolerância comportamental aguda.
E) Disponibilização de uma formulação de liberação sustentada e plana,
otimizando a aderência ao tratamento em pacientes com TDAH.
Resposta Correta:
Alternativa B: Alívio consistente dos sintomas do TDAH durante todo o dia com
minimização dos efeitos colaterais relacionados ao apetite e sono.
A formulação de metilfenidato OROS® (Concerta®) busca oferecer um início de ação

rápido para lidar com os sintomas matinais do TDAH, seguido de níveis séricos estáveis
ao longo do dia para proporcionar controle contínuo dos sintomas.
A tecnologia permite picos de concentração durante períodos de maior demanda cognitiva

e comportamental, como no início da manhã e da tarde, ao mesmo tempo que minimiza a
supressão do apetite no horário do almoço com um vale plasmático. Adicionalmente,
busca-se que os níveis de metilfenidato estejam baixos à noite para não perturbar o
apetite no jantar ou o sono.
Essas características visam melhorar a adesão ao tratamento, diminuir os efeitos

colaterais e maximizar a eficácia terapêutica, tornando o Concerta® uma opção avançada
em relação a outras formulações de liberação sustentada que podem não estar
disponíveis em todos os mercados, incluindo o Brasil.

31
Podemos observar na imagem D a curva de concentração sérica do Concerta em

comparação com a Ritalina LA.
Imagem D: Comparação dos
níveis séricos das Ritalina LA de
20mg com o Concerta de 18 e
20mg em um adulto jovem
saudável.
O Concerta foi desenvolvido com a proposta de uma liberação mais sustentada e com
picos de concentração estratégicos e reduzidos, como podemos observar na Imagem D.
Ele apresenta uma ação rápida seguida por um período de sustentação, seguido por um
novo pico (menos pronunciado do que o da Ritalina LA e MFDLI) e, por fim, uma nova
fase de sustentação de concentração que diminui gradualmente para atenuar os efeitos
colaterais tardios.
Imagem N: Representação da tecnologia OROS. Compartimento do Medicamento: Um núcleo sólido que contém o
medicamento a ser liberado. Membrana Semipermeável: Envolve o núcleo do medicamento, permitindo a entrada de água, mas
não a saída do medicamento de forma livre. Orifício de Saída: Uma pequena abertura na membrana através da qual o
medicamento é expelido de forma controlada. Agente Osmótico: Uma substância que atrai água para dentro do comprimido
através da membrana semipermeável. Camada de Expansão: Materiais que se expandem ao absorver água, ajudando a
empurrar o medicamento para fora do orifício de saída.

32
Quando o comprimido é ingerido e entra em

contato com o fluido gastrointestinal, a água
atravessa a membrana semipermeável devido
ao agente osmótico.
A pressão osmótica que se constrói dentro do

compartimento do medicamento empurra o
medicamento para fora do orifício de saída em
uma taxa controlada.
Com essa ação, temos uma droga mais

próxima do ideal, com efeitos terapêuticos
consistentes e uma redução significativa dos
efeitos colaterais em comparação às
formulações mencionadas anteriormente.
No entanto, isso não significa que não haverá

efeitos colaterais, mas sim uma redução
importante na ocorrência deles na maioria dos
pacientes.
O Concerta faz parte da minha prática clínica

como uma das opções de tratamento
preferenciais, devido aos benefícios
mencionados anteriormente, que realmente
proporcionam melhorias significativas.
No entanto, é importante destacar que, apesar desses benefícios, ele ainda é um

estimulante, e pacientes com comorbidades mais graves podem não tolerá-lo da
mesma forma. Portanto, a escolha da terapia deve ser individualizada de acordo com
as necessidades e características de cada paciente.
Uma desvantagem do Concerta é o custo, que varia de R$210,00 a R$320,00,

dependendo da dosagem prescrita. No entanto, em março de 2023, houve a queda da
patente, seguida pelo lançamento do Ragione e do Consiv, medicações similares que
reduziram o preço em cerca de
20-30%
33
Ao mesmo tempo, foi lançada a versão genérica do mesmo laboratório do Ragione. A

versão genérica trouxe uma redução significativa do preço, que atualmente varia de R$
95,00 a R$ 170,00, dependendo da dosagem prescrita. Isso tornou o tratamento mais
acessível para muitos pacientes, embora saibamos que ainda é uma realidade distante
para muitos outros.
Depois do lançamento da versão genérica do Concerta, ganhamos mais um motivo para

não prescrever a Ritalina LA.
É importante esclarecer a diferença entre medicação Referência, Similar e Genérica,

pois essa é uma dúvida comum entre os pacientes e até mesmo para muitos
profissionais que não trabalham com prescrições.
Vamos analisar essas diferenças abaixo:
1. Medicamento de Referência
✅ É o medicamento original, desenvolvido pela empresa farmacêutica.

✅ Passou por testes extensivos para comprovar sua eficácia e segurança antes de ser
aprovado.
✅ Tem um nome comercial único, registrado pela empresa.

✅ Geralmente, é mais caro devido ao investimento em pesquisa e desenvolvimento.
2. Medicamento Similar
✅ Também passa por testes de equivalência com o medicamento de referência.

✅ Pode ser produzido por diferentes empresas.
✅ Tem o mesmo princípio ativo que o medicamento de referência, mas pode variar em
excipientes (substâncias usadas para a formulação).
✅ Pode ser mais barato que o medicamento de referência, mas costuma ser mais caro
que o genérico.

34
3. Medicamento Genérico
✅ Contém o mesmo princípio ativo que o medicamento de referência.

✅ Deve ser bioequivalente ao medicamento de referência, o que significa que tem o
mesmo desempenho no organismo.
✅ Geralmente é mais barato, pois não requer pesquisa extensiva ou marketing.

✅ Não possui um nome comercial exclusivo, apenas o nome genérico do princípio ativo.
Lembrando que todos esses tipos de medicamentos devem atender aos
padrões de qualidade e segurança estabelecidos pelas autoridades regulatórias
de saúde, no caso do Brasil, a ANVISA. A escolha entre eles geralmente
depende da experiência do médico, do custo e da disponibilidade.
Não entrarei na discussão sobre a qualidade das medicações de Referência

versus Similares versus Genéricas, pois esse é um assunto controverso e
polêmico, e não há dados científicos que apontem diferenças significativas entre
eles em termos de eficácia e segurança.
O Guideline Canadense aponta diferenças significativas entre as formulações

de referência e genéricas, baseando-se na realidade da vigilância sanitária
canadanse, que não necessariamente se aplica ao Brasil.

35
Devemos ressaltar que, embora o metilfenidato seja a molécula principal nas três drogas
mencionadas anteriormente, a forma de liberação é o fator que mais impacta em seu
efeito.
No entanto, é importante lembrar que cada paciente responde de maneira única, e todos
os dias nos deparamos com surpresas. Mesmo com as informações que discutimos,
haverá pacientes que responderão melhor ao MFDLI em vez do Concerta, por exemplo.
É um lembrete de que "o ser humano é uma caixinha de surpresas", e quando se trata
de psicofarmacologia, pode ser como abrir uma Caixa de Pandora.
Outro aspecto interessante dos psicoestimulantes é sua flexibilidade. Devido ao seu efeito
imediato e à sua duração de ação, é possível ajustar a ação terapêutica da droga de
acordo com a necessidade do paciente.
Isso significa que podemos administrar doses mais altas em dias em que a demanda é
maior e doses reduzidas em dias com menor demanda. Na minha prática clínica, costumo
recomendar que os pacientes não interrompam o uso da medicação, mesmo nos fins de
semana, e, em vez disso, realizem uma redução na dosagem. Por exemplo, se um
paciente usa 36mg de Concerta nos dias úteis, sugiro que ele mantenha os 36mg ou
reduza para 18mg nos fins de semana, em vez de suspender completamente o uso. Isso
ajuda a manter a estabilidade e a consistência no tratamento.
Em bula está descrita a opção de “férias” da medicação quando o paciente não está
necessitando no momento, como é o caso de férias escolares ou do trabalho.
É fundamental lembrar que nosso cérebro é um órgão vivo! Ele possui uma grande
capacidade de neuroplasticidade, e o mesmo se aplica à exposição aos psicofármacos. A
estabilidade é um cenário importante para potencializar os efeitos terapêuticos e reduzir
os efeitos colaterais, e isso se aplica a qualquer medicamento.
Na prática clínica, observamos que interromper o uso nos fins de semana pode levar a
efeitos colaterais durante esse período, como cansaço excessivo, desmotivação e
sonolência, o que impacta nas atividades de lazer e nas tarefas do dia a dia, como fazer
compras no supermercado, nos fins de semana.
Além disso, ao retomar a dosagem nos dias úteis, o paciente pode estar mais suscetível
aos efeitos colaterais da droga, pois seu organismo pode ter se "desacostumado" um
pouco durante esses dois dias. Usar a medicação de forma contínua, mesmo com uma
redução na dosagem nos fins de semana, ajuda a minimizar esses efeitos.

36
Na tabela 2 consta um resumo das apresentações do MFD
Nome Tempo Duração Dosagem Curva de

Substância Liberação concentração
Comercial máxima do efeito disponível concentração
Metilfenidato Ritalina Rápida 1-2h ~3-4h 10mg
10, 20,
Metilfenidato Ritalina LA Modificada 1-2h e 6-8h ~8h 30 e 40mg
18, 36
Metilfenidato Concerta Prolongada 6h ~12h e 54mg
Vamos conhecer o João, paciente que viveu na pele as dificuldades de um tratamento

com estimulantes:
João foi diagnosticado com TDAH na adolescência e começou a tomar metilfenidato de

liberação imediata. Embora tenha notado uma melhoria significativa na concentração
durante os estudos, ele começou a experimentar efeitos colaterais marcantes após cerca
de um ano de tratamento.
Os sintomas incluíam oscilações de humor severas, picos de pressão arterial e

palpitações. Ele também relatou um efeito "sobe e desce" ao longo do dia, com períodos
de alta concentração seguidos por quedas abruptas de energia e atenção. Estava em uso
do Metilfenidato de liberação imediata, 10 mg duas vezes ao dia.
Devido aos efeitos colaterais significativos e ao perfil de liberação do medicamento que

não atendia às necessidades de João, foi decidido substituir o metilfenidato de liberação
imediata pelo Concerta, uma formulação de liberação prolongada, 18mg, 1 vez ao dia.
Após a mudança para o Concerta, João relatou uma melhora substancial nos efeitos
colaterais. Ele não mais experimentou as oscilações de humor ou os picos de pressão
arterial. Sua concentração tornou-se mais estável ao longo do dia, o que permitiu uma
rotina de estudos e atividades diárias mais previsível e gerenciável.
Observem que a forma de liberação da medicação muda completamente seu efeito. Uma
simples troca de medicação melhorou substancialmente a qualidade de vida do paciente -
sem a necessidade de tratamentos para ansiedade ou oscilações de humor em conjunto.

37
2.7 Anfetaminas
As anfetaminas são uma das principais opções de tratamento com psicoestimulantes

para o TDAH. Sua eficácia é amplamente respaldada por estudos científicos, e seu uso
tem ganhado uma parcela significativa do espaço que anteriormente era ocupado pelo
metilfenidato (MFD).
Analisando cerca de 51 estudos com um total de 8.131 adultos com TDAH,

observa-se que os pacientes que utilizaram formulações de anfetaminas
apresentaram resultados melhores em comparação com aqueles que utilizaram o
MFD ao longo de 12 semanas de tratamento.
comparação com aqueles que utilizaram o MFD ao longo de 12 semanas de tratamento.

Fonte: Management of attention deficit hyperactivity disorder in adults, David Brent, MDOscar Bukstein, MDMary V Solanto, PhD
No exterior, existem mais formulações de anfetamina em comparação ao Brasil. Entre

essas formulações, incluem-se a dextroanfetamina (Dexedrina), a mistura de sais de
anfetamina (Adderall e Adderall XR) e a lisdexanfetamina (Vyvanse).
No entanto, somente a última opção, a lisdexanfetamina (comercializada como

Venvanse), está disponível no Brasil. A principal diferença entre essas formulações,
assim como no caso do metilfenidato (MFD), está na farmacocinética da droga, que
será discutida a seguir.
2.8 Mecanismo de Ação das anfetaminas
Um dos pontos de diferença do MFD é o mecanismo de ação, que muda um pouco.

Enquanto o MFD é um inibidor alostérico dos receptores DAT e NAT (vide capítulo do
MFD), as anfetaminas são inibidores competitivos.
Um inibidor competitivo é uma substância que interfere na atividade de uma

enzima ou receptor ao competir diretamente com a molécula-alvo pelo acesso
ao seu local ativo. Imagine que o local ativo é uma fechadura, e a
molécula-alvo é a chave que se encaixa perfeitamente nessa fechadura para
ativar uma reação.
O inibidor competitivo é como uma chave falsa que se parece muito com a
chave real. Quando o inibidor competitivo está presente, ele "disputa" com a
molécula-alvo para entrar na fechadura. Se o inibidor se encaixar primeiro,
impede que a molécula-alvo ative a reação desejada. Em resumo, o inibidor
competitivo "compete" com a molécula-alvo pelo acesso ao local ativo,
diminuindo assim a atividade da enzima ou receptor.

38
Em resumo, a anfetamina se liga aos mesmos receptores onde a dopamina (DA) e a

noradrenalina (NA) se ligam e entra no neurônio no lugar da DA e NA. Isso resulta
nos mesmos efeitos da ligação alostérica do metilfenidato (MFD), ou seja, um
aumento da disponibilidade de DA e NA na fenda sináptica.
Além disso, em concentrações elevadas, a anfetamina tem um mecanismo de ação

adicional e diferente do MFD: ela é "confundida" com a DA ou NA e entra nas
vesículas de neurotransmissores através do transportador vesicular de monoaminas
🧠
(VMAT).
Relembre
Normalmente, tanto a DA quanto a NA são liberadas na fenda sináptica e, em

seguida, são recaptadas para dentro do neurônio através dos transportador de
dopamina (DAT) e do transportador de noradrenalina (NAT), respectivamente,
e encapsuladas através do transportador vesicular de monoaminas (VMAT)
dentro do neurônio para que sejam disponibilizadas para liberação
novamente.
Ao ocupar as vesículas de neurotransmissores e deixar a dopamina (DA) e a

noradrenalina (NA) livres no citoplasma do neurônio, há uma liberação extra de DA e
NA. Portanto, além de inibir a recaptação de DA e NA, as anfetaminas também
resultam em uma liberação adicional de DA e NA na fenda sináptica.
Observem que isso somente ocorre em concentrações elevadas, portanto, não é uma
ação comum em doses terapêuticas da medicação, mas sim em doses de abuso.
Isso confere às anfetaminas um maior potencial de abuso (exceto a lisdexanfetamina

- vocês saberão o porquê), devido à enxurrada de dopamina que pode ocorrer no
núcleo accumbens e, consequentemente, à sensação de euforia.

39
Imagem D:
Mecanismo de ação da anfetamina nos neurônios dopaminérgicos (DA). A anfetamina age como um inibidor competitivo do
transportador de dopamina (DAT), competindo diretamente com a dopamina (DA) pelo sítio de ligação (1). Essa ação difere
do efeito do metilfenidato nos DATs e NATs, que não envolve competição direta. Além disso, como a anfetamina também
funciona como um inibidor competitivo do VMAT (uma propriedade que o metilfenidato não compartilha), ela é, na verdade,
captada no terminal DA através do DAT (2), onde pode então ser armazenada em vesículas (3). Quando em altas
concentrações, a anfetamina causa a liberação de DA das vesículas no terminal (4). Além disso, após atingir o limiar crítico
de DA, ocorre a expulsão do DA do terminal por meio de dois mecanismos: abertura dos canais para possibilitar uma
descarga maciça de DA na sinapse (5) e inversão dos DATs (6). Esse aumento rápido na liberação de DA resulta no efeito
eufórico frequentemente experimentado após o uso de anfetamina. A anfetamina produz esses mesmos efeitos nos
neurônios noradrenérgicos.
Em suma, as diferenças no mecanismo de ação entre o MFD e as Anfetaminas não resultam em grandes diferenças
clínicas, pois as principais variações ocorrem somente em concentrações fora da faixa terapêutica. Agora que entendemos
como uma anfetamina funciona, partiremos para as características inerentes do Venvanse, molécula disponível no Brasil.
Fonte: 1. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment, 4th ed. Barkley, R. A. (Ed.). (2015).
2. STAHL, S. Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 5ªed.; Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,
2022;

40
2.9 Lisdexanfetamina (Venvanse)
A lisdexanfetamina é um pró-fármaco, o que significa que sua molécula original não

possui atividade terapêutica. Ela se torna ativa somente após ser ingerida.
Estruturalmente, consiste em uma molécula de dextroanfetamina unida a uma molécula
do aminoácido lisina, o que inativa a dextroanfetamina.
Uma vez ingerida, a lisdexanfetamina é absorvida pelo trato gastrointestinal e, em

seguida, é dividida em dextroanfetamina e lisina. Esse processo ocorre principalmente
nas hemácias e parcialmente no fígado.
Somente após essa separação, o medicamento começa a ter sua ação terapêutica..
Imagem D.1:
Representação da lisdexanfetamina como um pró-fármaco.
Formulações de liberação prolongada foram desenvolvidas para garantir uma entrega

contínua do medicamento. Até o momento, a lisdexanfetamina é o único medicamento
para TDAH na forma de pró-fármaco. Além disso, é o único estimulante de ação
prolongada que não depende de um mecanismo de liberação em fases e é o único cuja
eficácia no tratamento dos sintomas do TDAH foi comprovada por mais de 12 horas após
a dose.

41
Fonte: Ermer JC, Pennick M, Frick G. Lisdexamfetamine Dimesylate: Prodrug Delivery, Amphetamine Exposure and Duration of Efficacy.
Clin Drug Investig. 2016 May;36(5):341-56. doi: 10.1007/s40261-015-0354-y. PMID: 27021968; PMCID: PMC4823324.
Um estudo comparou apenas intervenção comportamental intensiva com a

lisdexanfetamina e o tratamento combinado. Observou-se uma melhora
significativamente maior tanto no uso isolado da lisdexanfetamina quanto no
tratamento combinado.
Além disso, os benefícios foram mantidos até a última avaliação, realizada 12,5 horas
após a dose.
Fonte: Manos MJ, Caserta DA, Short EJ, Raleigh KL, Giuliano KC, Pucci NC, et al. Evaluation of the duration of action and comparative
effectiveness of lisdexamfetamine dimesylate and behavioral treatment in youth with ADHD in a quasi-naturalistic setting. J Atten
Disord. 2015;19(7):578–90. doi:10.1177/ 1087054712452915.
Podemos observar a curva de concentração da lisdexanfetamina e dextroanfetamina em

crianças com TDAH na Imagem E
Imagem E:
O gráfico ilustra claramente o comportamento da lisdexanfetamina no organismo. Observa-se um aumento rápido na sua
concentração. Conforme a lisdexanfetamina é absorvida, ela se transforma em dextroanfetamina (a molécula ativa), cuja
concentração cresce de forma mais gradual. Aproximadamente 3,5 horas após a ingestão da cápsula, a dextroanfetamina
atinge seu pico de ação. A partir daí, sua concentração decresce de maneira suave ao longo do dia, atingindo sua
meia-vida cerca de 12 horas após a administração.
Na Imagem F, podemos observar a mesma curva em adultos

42
Imagem F:
Mesmo padrão de comportamento da curva da lisdexanfetamina e dextroanfetamina em adultos.
Fonte: Ermer JC, Pennick M, Frick G. Lisdexamfetamine Dimesylate: Prodrug Delivery, Amphetamine Exposure and Duration of Efficacy.
Clin Drug Investig. 2016 May;36(5):341-56. doi: 10.1007/s40261-015-0354-y. PMID: 27021968; PMCID: PMC4823324.
A lisdexanfetamina caracteriza-se como um medicamento de liberação gradual,

alcançando seu pico de ação mais tarde em comparação a outras drogas e apresentando
uma diminuição prolongada de efeito, correlacionada à sua dosagem.
Como mencionado anteriormente, um pico de ação tardio pode resultar em sintomas mais
acentuados pela manhã. O Venvanse começa a atuar cerca de 1 hora após a ingestão,
alcançando seu máximo em torno de 3,5 horas - um intervalo mais longo se comparado
a outras formulações. Mas isso compromete sua eficácia? Não necessariamente. Entre 1
e 2 horas após a administração, já é possível observar efeitos terapêuticos notáveis na
maioria dos indivíduos, embora seu pico ocorra mais tarde.
Uma vantagem desse perfil de ação é a redução dos efeitos colaterais no momento do
pico, visto que o corpo tem um período mais extenso para se adaptar à medicação
conforme suas concentrações aumentam.
O Venvanse também apresenta desafios relacionados à sua durabilidade. A droga

mantém níveis elevados mesmo 12 horas após sua administração, o que pode resultar em
efeitos colaterais mais pronunciados no final do dia, principalmente em pacientes
sensíveis. Destaca-se entre os potenciais efeitos adversos a insônia, especialmente no
início do tratamento.
Contudo, esse prolongado período de atuação torna a lisdexanfetamina uma alternativa

aprovada para o Transtorno de Compulsão Alimentar, devido à sua capacidade de manter
níveis estáveis ao longo do dia.

43
Em observações clínicas e em diversos estudos citados anteriormente, percebe-se

que o Venvanse apresenta um perfil equilibrado entre benefícios terapêuticos e efeitos
colaterais, sendo comparável, em muitos aspectos, ao Concerta. Contudo, é crucial
📝
enfatizar que a resposta à medicação varia individualmente.
Caso clínicos
Vamos entender como se apresenta um paciente que teria o venvanse como

indicação:
Paciente masculino, 22 anos, universitário, com diagnóstico prévio de Transtorno de

Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), comparece à consulta de seguimento
relatando histórico de dificuldades significativas com a manutenção da atenção e
concentração durante as atividades acadêmicas e cotidianas. Referiu ter desenvolvido
um comportamento recorrente de "beliscar" alimentos, principalmente em momentos
de estudo ou quando tentava se concentrar em tarefas que exigiam atenção
prolongada. Este comportamento estava associado a ganho de peso indesejado, o
qual ele atribuía a um mecanismo de autogestão para lidar com a inquietude e a falta
de foco.
Além disso, o paciente expressou uma preocupação acentuada com o uso de

medicamentos estimulantes, uma vez que possuía um histórico familiar de abuso de
substâncias, incluindo a dependência de cocaína pelo pai. Esse contexto gerou nele
um medo considerável de desenvolver adição. O receio estava prejudicando sua
adesão ao tratamento farmacológico, apesar do reconhecimento de que necessitava
de intervenção medicamentosa para o manejo do TDAH.
O paciente havia tentado anteriormente outras medicações estimulantes com

benefício parcial nos sintomas do TDAH, mas estas foram interrompidas
principalmente por conta do medo do potencial abuso. Durante a consulta, ele revelou
que havia lido sobre o Venvanse (lisdexanfetamina) e se interessou pela medicação
devido ao seu perfil de menor potencial de abuso quando comparado a outros
estimulantes.
Após uma avaliação cuidadosa e discussão dos benefícios e riscos, bem como do
perfil farmacológico do Venvanse, foi prescrito o medicamento na dosagem de 30mg
para ser tomado uma vez ao dia pela manhã. O paciente foi orientado quanto à forma
de ação prolongada do medicamento, que promove um aumento gradual e estável dos
níveis de dopamina, diferentemente dos picos rápidos associados a outras
medicações estimulantes, o que poderia minimizar o potencial para abuso.
Em um seguimento após seis semanas, o paciente relatou uma melhora considerável

em sua capacidade de concentração e atenção.

44
A necessidade de "beliscar" alimentos durante atividades de foco foi significativamente

reduzida, e ele não observou nenhum aumento de peso. Mais importante, ele
comunicou uma maior tranquilidade em relação ao uso do Venvanse, comentando que
a medicação não lhe causava euforia ou qualquer sensação intensa de bem-estar que
associava com o potencial de abuso. Essa percepção reduziu sua ansiedade
relacionada ao histórico familiar de dependência e aumentou sua confiança na
segurança do tratamento, resultando em uma adesão terapêutica melhorada.
Agora que vocês já dominam a lisdexanfetamina, vamos exercitar?
✍ Vamos praticar?
Considerando o perfil farmacológico da lisdexanfetamina (Venvanse) e as

informações apresentadas, qual das seguintes afirmações é correta em rela-
ção ao seu uso no tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperati-
vidade (TDAH) e do Transtorno de Compulsão Alimentar?
A) A lisdexanfetamina é mais eficaz do que outras formulações estimulantes

no controle dos sintomas do TDAH devido ao seu pico de ação mais rápido.
B) O Venvanse pode ser a melhor escolha para pacientes que apresentam
sintomas acentuados do TDAH pela manhã, devido ao seu pico de ação
tardio.
C) A lisdexanfetamina oferece um perfil de ação prolongado que pode ser
benéfico para pacientes com Transtorno de Compulsão Alimentar, mantendo
níveis estáveis ao longo do dia.
D) Pacientes que tomam lisdexanfetamina geralmente não experimentam
efeitos colaterais como insônia devido à gradual diminuição de efeito correla-
cionada à dosagem.
E) O perfil de ação da lisdexanfetamina, com níveis elevados por até 12
horas, garante a ausência de efeitos colaterais no final do dia, diferenciando-a
de outras medicações para TDAH.
Resposta Correta:
Alternativa C: A lisdexanfetamina oferece um perfil de ação prolongado que pode ser
benéfico para pacientes com Transtorno de Compulsão Alimentar, mantendo níveis
estáveis ao longo do dia.

45
A eficácia da lisdexanfetamina para o controle dos sintomas do TDAH não é atribuída a

um pico de ação mais rápido, portanto, a alternativa A é incorreta. Em relação à
alternativa B, ela erra ao destacar que o Venvanse seja ideal para pacientes que
enfrentam sintomas intensos do TDAH pela manhã, pois o pico de ação tardio da droga
piora essa melhora dos sintomas matinais.
A alternativa C é correta ao afirmar que a lisdexanfetamina possui um perfil de ação

prolongado que é benéfico para pacientes com Transtorno de Compulsão Alimentar,
ajudando a manter níveis estáveis de medicação ao longo do dia e auxiliando no controle
do apetite e da compulsão alimentar. A alternativa D está incorreta, pois apesar da
diminuição gradual do efeito, alguns pacientes podem sim experimentar insônia.
Por fim, a alternativa E também não é correta, pois a manutenção de níveis elevados por
até 12 horas pode levar a efeitos colaterais no final do dia, como a insônia, especialmente
em pacientes sensíveis à medicação ou que tomam a dose tarde demais durante o dia
2.10 Absorção
2.10.1 Alimentação
A absorção da lisdexanfetamina é influenciada pela alimentação, especialmente por

alimentos ricos em gordura. Embora o pico de concentração não seja afetado, o tempo
para alcançá-lo é prolongado em cerca de uma hora quando a medicação é tomada junto
com alimentos.
Portanto, quando ingerida durante ou após uma refeição, a lisdexanfetamina pode levar
aproximadamente 4,5 horas para atingir seu pico de concentração, o que é
consideravelmente mais longo do que quando tomada em jejum.
Esse atraso afeta tanto o início quanto a duração da ação do medicamento.

Fonte: 1. Ermer JC, Pennick M, Frick G. Lisdexamfetamine Dimesylate: Prodrug Delivery, Amphetamine Exposure and Duration of
Efficacy. Clin Drug Investig. 2016 May;36(5):341-56. doi: 10.1007/s40261-015-0354-y. PMID: 27021968; PMCID: PMC4823324.
2. Venvanse (lisdexanfetamina, Takeda Pharma). Bula do Venvanse. Farmacêutico Responsável: Alex Bermacchi

46
2.10.2 Ácido Ascórbico (Vitamina C)
Há certa ambiguidade em relação à combinação de Venvanse com Vitamina C. Na

bula brasileira, essa interação não é mencionada e, inclusive, sugere-se o consumo
com suco de laranja.
No entanto, de acordo com a bula aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA),
o órgão norte-americano equivalente à ANVISA, agentes que acidificam a urina, como
a Vitamina C, podem intensificar a excreção urinária da dextroanfetamina,
comprometendo a eficácia do medicamento. A quantidade exata em que esse efeito
ocorre não é especificada, gerando dúvidas se um simples suco de laranja seria
prejudicial ou se apenas suplementos de altas dosagens (por exemplo, >1000mg)
teriam esse impacto.
Como apenas altas doses tendem a acidificar a urina, pode-se inferir, ainda que sem
robustez científica, que somente suplementos geram esse efeito, tornando o suco de
laranja inocente nesse contexto.
Além disso, a bula do medicamento dextroanfetamina (Dexedrine, indisponível no

Brasil) aprovada pelo FDA menciona a Vitamina C como um acidificante
gastrointestinal, podendo interferir na absorção da droga. Aqui, "sucos de fruta"
acidificantes são indicados como potencialmente prejudiciais à absorção do
medicamento.
Fonte: 1. Vyvanse (lisdexanfetamine, Shire Inc), Bula do Vyvanse – 2017, Shire US Inc – FDA approved.
2. Dexedrine (dextroamphemaine, GSK – GlaxoSmithKline) Bula do Dexedrine, 2007 - FDA approved
2.10.3 Uso Abusivo por pessoas sem TDAH
Os estimulantes são prescritos para o tratamento do TDAH, mas sabemos que também
são utilizados por pessoas que não têm o transtorno, com a expectativa de aprimorar seu
desempenho. Isso é observado em estudantes e candidatos a concursos (para melhorar
o desempenho acadêmico), bem como no mercado financeiro e na indústria de software
(para aumentar a "produtividade"), sendo chamados de "smart drugs".
Além disso, há um aumento no uso desses medicamentos por indivíduos que buscam
emagrecer devido ao efeito anorexígeno da droga. No caso do Venvanse, ficou até
conhecido como "a droga da Faria Lima", uma famosa avenida na cidade de São Paulo,
onde muitas empresas demandam alta produtividade. O Venvanse chegou a esgotar os
estoques nessa região devido ao uso irregular.

47
Apesar da sensação subjetiva de eficácia, os dados científicos até o momento são

ambíguos. A melhora da capacidade cognitiva é observada em amostras de pacientes
com TDAH, mas não está inequivocamente comprovada na população em geral.
No estudo mais recente sobre o assunto, publicado em junho de 2023, pesquisadores

investigaram o efeito de três estimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina e modafinil)
em voluntários que não tinham TDAH. Eles também incluíram um grupo que recebeu
placebo (uma substância inerte, sem qualquer efeito) para comparar as respostas.
O estudo foi conduzido de forma duplo-cega: tanto os voluntários quanto os

pesquisadores não sabiam se os participantes haviam ingerido um dos três diferentes
estimulantes ou o placebo, a fim de minimizar viéses influenciados por crenças
pessoais.
Foram avaliados 40 adultos saudáveis com o chamado "teste da mochila", no qual eles
deveriam escolher, em um curto período de tempo, itens de uma lista com diferentes
valores e pesos, de forma a maximizar o valor total sem ultrapassar o limite de peso da
mochila. O teste era considerado mais complexo do que os testes neuropsicológicos
convencionais, mas mais semelhante aos desafios da vida cotidiana. Os voluntários
receberam a medicação (na dose máxima terapêutica) ou o placebo antes do teste, que
foi realizado oito vezes em quatro dias diferentes, com listas de itens variando entre 10
e 12 itens, com diferentes pesos e valores.
Os pesquisadores observaram que os voluntários eram 9% menos produtivos quando

ingeriam um estimulante em comparação com o placebo. Embora os estimulantes
tenham sido associados a um aumento na motivação e no esforço, isso foi
neutralizado pela qualidade das respostas no teste.
Segundo a revista The Economist, que fez uma análise do artigo, "este último estudo
contribuiu para o crescente corpo de evidências de que tais drogas têm pouco
impacto na melhoria do desempenho cognitivo em pessoas que não necessitam
delas".
Uma coisa é sentir-se "mais motivado para estudar" e acreditar que se

"conseguiu estudar por mais tempo", outra coisa muito diferente é o resultado
real do esforço do indivíduo.
Fonte: Bowman E, Coghill D, Murawski C, Bossaerts P. Not so smart? “Smart” drugs increase the level but decrease the quality of
cognitive effort. Science Advances 9, eadd4165 (2023)

48
É praxe dos médicos que praticam “Medicina Ortomolecular” ou “Medicina Integrativa”

(que não são especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina)
prescreverem o Venvanse para perda de peso ou melhora de performance no dia a dia,
seja no trabalho ou em atividades físicas.
Isso demonstra o problema de saúde pública que estamos enfrentando – uso abusivo de
estimulantes para fins comerciais ou estéticos. Não há fiscalização para que se iniba este
tipo de conduta por médicos não-especialistas pois não há restrição da distribuição dos
receituários do tipo A. A que ponto chegamos?
2.10.4 Uso Abusivo por pessoas com TDAH ou Transtorno

por Uso de Substâncias
Apesar dos desafios associados, o Venvanse é considerado uma das anfetaminas

com menor risco de dependência. Sua liberação gradativa, juntamente com o fato de
ser uma pró-droga, diminui o potencial de uso recreativo. Isso ocorre porque métodos
como inalar, fumar ou injetar são ineficazes, visto que a substância requer um processo
de clivagem lenta para se tornar ativa.
O Venvanse alcança picos de concentração menores e mais espaçados, produzindo

euforia comparável às anfetaminas de outras vias de administração somente em doses
significativamente mais altas do que as terapêuticas. Além disso, ele não proporciona
o reforço positivo que outras drogas oferecem, devido ao seu extenso período de ação, o
que atenua o efeito eufórico no núcleo accumbens, o centro de recompensa cerebral.
Alguns estudos examinaram as preferências e os potenciais de abuso da

lisdexanfetamina (LDX) em comparação com a dextroanfetamina de liberação imediata
(IR d-amphetamine). Em indivíduos com histórico de abuso de estimulantes, a LDX em
doses de 50 mg e 100 mg oralmente não apresentou diferença significativa em relação
ao placebo em termos de "preferência pela droga", mas a dose supraterapêutica de 150
mg, sim. Notavelmente, os participantes preferiram a dextroanfetamina IR oral de 40 mg
em relação a uma dose equivalente de LDX (100 mg), mas não sobre a LDX 150 mg.
Em um segundo estudo com indivíduos que possuíam histórico de abuso de drogas

intravenosas, a dextroanfetamina intravenosa de 20 mg teve uma pontuação
significativamente diferente do placebo, enquanto a LDX intravenosa de 50 mg não
mostrou diferença.
Uma análise adicional desses estudos sugeriu que os efeitos subjetivos da LDX não
eram significativamente diferentes quando administrados oralmente ou
intravenosamente. Isso contrasta com a dextroanfetamina IR, cujos efeitos são mais
rápidos e intensos quando administrados intravenosamente. Estes resultados indicam
que a LDX pode ter um potencial de abuso menor do que a dextroanfetamina IR.

49
Dados do mundo real, retirados de uma série de casos observacionais, reforçam essa
conclusão, indicando que a LDX tem um potencial mais baixo de abuso/má utilização em
comparação com as formulações IR e XR de dextroanfetamina/anfetamina.
✍
Fonte: Ermer JC, Pennick M, Frick G. Lisdexamfetamine Dimesylate: Prodrug Delivery, Amphetamine Exposure and Duration of
Efficacy. Clin Drug Investig. 2016 May;36(5):341-56. doi: 10.1007/s40261-015-0354-y. PMID: 27021968; PMCID: PMC4823324.
Vamos praticar?
Com base no perfil farmacológico e nas evidências de pesquisa fornecidas

sobre a lisdexanfetamina (Venvanse) e a dextroanfetamina de liberação ime-
diata, qual das seguintes afirmações é correta?
A) O fato do Venvanse ser pró-droga não implica no seu potencial de abuso.

B) A lisdexanfetamina é preferida sobre a dextroanfetamina de liberação
imediata em altas doses, indicando maior potencial de abuso.
C) Estudos mostram que a lisdexanfetamina tem um potencial de abuso
significativamente maior quando administrada por via intravenosa em compa-
ração com a administração oral.
D) A lisdexanfetamina tem um potencial de abuso menor do que a dextroanfe-
tamina de liberação imediata, em parte devido à sua ação mais lenta e menor
reforço positivo no núcleo accumbens.
E) Dados do mundo real indicam que a lisdexanfetamina e a dextroanfetamina
de liberação imediata têm um potencial de abuso similar, contrariando as
descobertas dos estudos clínicos.
Resposta Correta:
Alternativa D: A lisdexanfetamina tem um potencial de abuso menor do que a
dextroanfetamina de liberação imediata, em parte devido à sua ação mais lenta e menor
reforço positivo no núcleo accumbens.
Ao analisar a lisdexanfetamina (Venvanse) e a dextroanfetamina de liberação imediata,

as justificativas para as afirmações são:
Alternativa A: Incorreta, pois o fato do Venvanse ser uma pró-droga, faz com que haja a
necessidade de metabolização para se ativar, reduzindo assim o potencial de abuso
comparado a outras anfetaminas de ação imediata.
Alternativa B: Também é incorreta, já que a lisdexanfetamina só foi preferida em altas

doses supraterapêuticas, e não em doses terapêuticas, o que não indica um maior
potencial de abuso nas doses normalmente prescritas.

50
Alternativa C: Não é verdadeira. Estudos apontam que a via de administração

intravenosa da lisdexanfetamina não aumenta o seu potencial de abuso, mantendo-se
similar aos efeitos quando administrada oralmente, justamente por ser uma pró-droga.
Alternativa D: Esta é a correta, afirmando que a lisdexanfetamina possui menor potencial
de abuso devido à liberação e ação mais lenta e menos intensa no reforço positivo do
núcleo accumbens.
Alternativa E: É desmentida por dados do mundo real e estudos clínicos, que mostram
que a lisdexanfetamina tem, de fato, um potencial de abuso menor do que a
dextroanfetamina de liberação imediata. Logo, a alternativa correta é a D), justificada
pela menor ação euforizante e mais lenta da lisdexanfetamina.
2.11 Tratamento com medicações Não-Estimulantes
Os estimulantes são frequentemente a primeira escolha no tratamento do TDAH devido

à sua eficácia comprovada. No entanto, aproximadamente 30% das crianças e
adolescentes não respondem satisfatoriamente a esses medicamentos ou experimentam
efeitos colaterais que tornam seu uso impraticável. Além disso, devido à natureza
controlada dos estimulantes, muitos pacientes expressam preocupações sobre seu
potencial para abuso.
Quando os estimulantes não são a opção ideal, existem alternativas não estimulantes
aprovadas pela FDA, como a Atomoxetina (Strattera™), clonidina de liberação
prolongada (Kapvay™) e guanfacina de ação prolongada (Intuniv™). Esses
medicamentos atuam de maneira diferente no cérebro em comparação aos estimulantes
tradicionais. Embora eficazes, os medicamentos não estimulantes tendem a ter efeitos
inferiores em comparação com a maioria das formulações de estimulantes.
Em Novembro de 2023 está

prevista a chegada da Atomoxetina
no Brasil, com nome comercial de
Atentah. Não temos disponíveis as
formulações de Guanfacina ou
Clonidina de liberação prolongada.

51
Dentro deste grupo de medicamentos não estimulantes, a atomoxetina, um inibidor do

transportador de norepinefrina, e os agonistas α-2, guanfacina e clonidina, são os mais
notáveis. A maioria das diretrizes de tratamento veem esses medicamentos como opções
de segunda linha, indicadas quando os pacientes não têm uma boa resposta aos
estimulantes. As diretrizes da NICE (Instituto de Excelência Clínica do Reino Unido), por
exemplo, sugerem que as crianças com TDAH que não se beneficiam do metilfenidato ou
anfetamina devem mudar para atomoxetina ou guanfacina. No caso dos adultos, a
atomoxetina é frequentemente a alternativa recomendada, já que os dados sobre os
agonistas α-2 nessa população são limitados.
Fonte: Posner J, Polanczyk GV, Sonuga-Barke E. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2020 Feb 8;395(10222):450-462.
doi: 10.1016/S0140-6736(19)33004-1. Epub 2020 Jan 23. PMID: 31982036; PMCID: PMC7880081.
2.11.1 Atomoxetina
A Atomoxetina (ATMX), também conhecida como Strattera nos EUA ou Atentah, no

Brasil, destaca-se por ser o primeiro medicamento não estimulante reconhecido pela
FDA para o tratamento do TDAH em crianças, adolescentes e adultos. Classificada
como um inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina (ISRN), através da
inibição dos receptores NAT, ela age potencializando a disponibilidade de NA no
sistema nervoso e também influencia os níveis de DA nos lobos frontais. Isso é
peça chave na melhora dos sintomas de motivação do TDAH, assim como redução
drástica do potencial de abuso pela baixíssima ação no núcleo accumbens.
O fato da ATMX aumentar os níveis de DA somente no córtex pré-frontal sem atuar nos
transportadores DAT (assim como os estimulantes fazem) ocorre por não haver muitos
receptores DAT no córtex pré-frontal, fazendo com que a reabsorção da DA ocorra
através do NAT. Dessa forma, ao bloquear o NAT, a ATMX eleva a DA no córtex
pré-frontal. Isso não ocorre em outros locais, como no núcleo accumbens, por haver
bastante DAT nesses locais que faz a recaptação da DA.
Fonte: 1.STAHL, S. Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 5ªed.; Rio de Janeiro: Editora Guanabara
Koogan, 2022;
2.Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment, 4th ed. Barkley, R. A. (Ed.). (2015).
Podemos observar sua ação na imagem F
Imagem F: Ensaios clínicos randomizados

atestam sua eficácia no tratamento do TDAH
em todas as faixas etárias.
Comparativamente, a ATMX mostrou-se mais
eficaz do que um placebo, e sua eficácia é
análoga à do MFLI, embora algumas
formulações do MFLP ou combinações de
sais de anfetamina possam superá-la em
eficácia. Estudos de longo prazo reforçam
que sua eficácia é duradoura, resultando em
melhorias significativas tanto nos sintomas
intrínsecos do TDAH quanto na estabilidade
emocional.

52
Fonte1:.Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment, 4th ed. Barkley, R. A. (Ed.). (2015).
Fonte 2: Posner J, Polanczyk GV, Sonuga-Barke E. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2020 Feb 8;395(10222):450-462. doi:
10.1016/S0140-6736(19)33004-1. Epub 2020 Jan 23. PMID: 31982036; PMCID: PMC7880081.
A prescrição da Atomoxetina é facilitada pelo fato de não ser uma substância controlada.
Ela é administrada em forma de cápsula e pode ser prescrita para administração diária
única ou em duas doses fracionadas, considerando o peso e idade do paciente. Adultos
costumam utilizar a dosagem entre 40 a 100mg por dia (0,5 a 1,2mg/kg). O pleno efeito
terapêutico pode demandar até 12 semanas para manifestar-se. Além disso, a
combinação com agentes estimulantes em pacientes com resposta parcial pode
potencializar os desfechos clínicos, embora estudos mais aprofundados sejam
necessários para estabelecer completamente essa combinação como segura. Dados
preliminares sugerem que essa combinação pode ser bem tolerada e eficaz.
💡 Dica valiosa
A Atomoxetina é oxidada pelo Citocromo P4502D6. A prescrição concomitante

com fármacos que inibem o Citocromo P4502D6 demanda cautela pela
elevação das concentrações plasmáticas da Atomoxetina.
É relevante notar que, embora a Atomoxetina seja geralmente bem tolerada, efeitos
adversos como boca seca, insônia, náuseas e diminuição do apetite podem
ocorrer.
A medicação mostrou-se benéfica para adultos com ansiedade, alterações de humor,

tiques ou problemas de abuso de substâncias, evidenciando eficácia na redução dos
sintomas do TDAH e do consumo de álcool, sem interações significativas com álcool ou
maconha. Há relatos de hepatotoxicidade, precisando atenção para segurança do fígado.
Efeitos cardiovasculares são geralmente mínimos, mas o monitoramento periódico dos
sinais vitais é aconselhado.
Fonte: Fonte: 1. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment, 4th ed. Barkley, R. A. (Ed.). (2015).

53
📝 Caso clínicos
Vamos observar como se apresenta um paciente candidato ao uso da ATMX:

J.P.R., um jovem adulto de 24 anos com um histórico de Transtorno de Déficit de Atenção
e Hiperatividade (TDAH), estava sob tratamento com Venvanse (lisdexanfetamina) 60 mg
diariamente nos últimos 6 meses. Apesar do Venvanse ter proporcionado uma melhora
significativa na atenção e controle de impulsos inicialmente, J.P.R. começou a apresentar
efeitos colaterais marcantes. Estes incluíam insônia persistente, perda de apetite
resultando em perda de peso não intencional, e uma sensação de ansiedade exacerbada
ao longo do dia, interferindo significativamente em sua qualidade de vida.
A crescente intolerância aos efeitos adversos levou J.P.R. a buscar reavaliação médica.
Após uma discussão detalhada sobre as opções terapêuticas disponíveis, decidiu-se por
uma mudança de estratégia farmacológica, optando por descontinuar o Venvanse e
iniciar tratamento com atomoxetina, uma alternativa não estimulante para o manejo do
TDAH.
A transição foi realizada de forma gradual, com uma descontinuação cuidadosa do

Venvanse para evitar qualquer descontinuação ou efeitos de rebote. A atomoxetina foi
introduzida inicialmente em uma dose baixa, que foi titulada para cima de forma
cautelosa, atingindo uma dose terapêutica de 40 mg diários. Durante o período de ajuste,
J.P.R. foi monitorado de perto para avaliar tanto a eficácia quanto a tolerabilidade do
novo medicamento.
Após 4 semanas de tratamento com atomoxetina, J.P.R. relatou uma melhora acentuada
nos efeitos colaterais que havia experimentado com o Venvanse. A insônia resolveu-se,
permitindo um padrão de sono mais regular e reparador. A ansiedade diminuiu
significativamente, e o apetite de J.P.R. retornou ao normal, resultando em uma
recuperação gradual do peso perdido. Além disso, a atomoxetina mostrou ser eficaz no
controle dos sintomas do TDAH, com J.P.R. relatando uma capacidade sustentada de
concentração em suas atividades diárias e uma melhora na gestão do comportamento
impulsivo.
A transição de J.P.R. do Venvanse para a atomoxetina foi bem-sucedida, com a

resolução dos efeitos colaterais intoleráveis e a manutenção do controle adequado dos
sintomas de TDAH. Este caso ilustra a importância de uma abordagem individualizada no
tratamento do TDAH, considerando tanto a eficácia quanto a tolerabilidade do regime
terapêutico para alcançar os melhores resultados para o paciente.

54
✍ Vamos praticar?
Qual das seguintes afirmações sobre a Atomoxetina (ATMX) é verdadeira no

contexto do tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH)?
A) A ATMX atua diretamente nos transportadores de dopamina (DAT) em todo

o sistema nervoso central para exercer seu efeito terapêutico.
B) A ATMX é uma substância controlada e, por isso, sua prescrição é restrita
em comparação com outros medicamentos para o TDAH.
C) A ATMX eleva os níveis de dopamina (DA) no núcleo accumbens da
mesma forma que no córtex pré-frontal, contribuindo para seu potencial de
abuso.
D) A ATMX é um inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina (ISRN) que
aumenta a disponibilidade de noradrenalina e afeta os níveis de dopamina nos
lobos frontais, com uma baixa ação no núcleo accumbens.
E) O pleno efeito terapêutico da ATMX é imediato após a primeira dose admi-
nistrada ao paciente.
Resposta Correta:
A alternativa D é verdadeira pois reflete corretamente o mecanismo de ação da ATMX,
seu perfil de eficácia e seu baixo potencial de abuso. Em contraste, as Alternativas A, B,
C e E estão incorretas: A ATMX não age diretamente nos DAT, como descrito na
Alternativa A; ela não é uma substância controlada, o que desmente a Alternativa B; não
eleva os níveis de DA no núcleo accumbens, invalidando a Alternativa C; e não tem efeito
terapêutico imediato, pois pode levar até 12 semanas para que os efeitos plenos se
manifestem, o que contraria a Alternativa E.
2.11.2 Bupropiona
A Bupropiona (Wellbutrin XL®, Bupium XL, Zetron XL®) é um antidepressivo que pode
ser utilizado para tratar o TDAH. Entra como terceira linha de tratamento pelo Guideline
Canadense. Atua como inibidor da recaptação da dopamina e da noradrenalina
(IRND), assim como os estimulantes, porém, sua ação é fraca, tendo pouca ação no DAT
e NAT. Os estimulantes possuem ação muito mais incisiva, o que justifica a maior
resposta terapêutica.

55
Fonte:1.STAHL, S. Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 5ªed.; Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,
2022;
Ele tem uma cobertura de 24 horas na sua forma de liberação prolongada, com a
possibilidade de ser administrado uma vez ao dia. Os estudos indicam que a Bupropiona
é moderadamente eficaz no tratamento do TDAH em adultos e crianças. Uma pesquisa
revelou uma redução de 42% nos sintomas do TDAH com uma dosagem final média de
386 mg/dia. Para a melhor eficácia, é geralmente necessária uma dose de 400-450 mg.
Por outro lado, o medicamento também é eficaz no controle do tabagismo, condição

comum em pacientes com TDAH. Entretanto, o Bupropiona tem efeitos colaterais,
incluindo insônia, nervosismo e um risco teórico de convulsões. Esse risco de convulsões
é mais alto (> 450 mg/dia - doses mais úteis para o TDAH) em pacientes com histórico de
convulsões ou bulimia. Outros efeitos secundários podem incluir agitação, aumento da
atividade motora, tremores e tiques. Comparado a outros antidepressivos, o Bupropiona
é mais estimulante e tem uma taxa mais alta de convulsões induzidas por medicamentos.
Devido a estes riscos, o medicamento não deve ser administrado a pacientes com
histórico de transtornos convulsivos ou bulimia. Além disso, pode ser útil no tratamento
do TDAH quando associado a depressão comórbida, abuso de substâncias ou em
adultos com anormalidades cardíacas.
Fonte 2: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in Adults, W Retz and R.G. Klein, Key issues in mental health, vol 176, 2010
2.11.3 Agentes alfa-adrenérgicos
A Clonidina (Catapres®, Catapresan®) e a Guanfacina (Tenex®, Estulic®) são

medicamentos originalmente utilizados no tratamento da hipertensão. No entanto, eles
têm demonstrado efeitos positivos em pacientes com TDAH, particularmente aqueles
com características de tiques, impulsividade e agressão. A FDA aprovou a clonidina em
sua formulação de liberação prolongada, conhecida como Kapvay, para ser usada tanto
como monoterapia quanto em combinação com estimulantes no tratamento do TDAH em
crianças e adolescentes.
Este medicamento mostrou-se especialmente útil para pacientes com

comorbidades, como transtorno de conduta, transtorno desafiador opositivo e
distúrbios do sono associados ao TDAH. É considerada terceira linha de tratamento
pelo Guideline Canadense.

56
Infelizmente essas formulações ainda não estão disponíveis no Brasil.

Temos somente a clonidina de liberação rápida, utilizada no tratamento da
hipertensão, mas não aprovada para o tratamento do TDAH (que somente
é aprovada a formulação de liberação prolongada).
Podemos observar seu mecanismo de ação na imagem G
Imagem G:
A clonidina e a guanfacina atuam modulando a atividade dos receptores α2-adrenérgicos, sendo que a clonidina age nos
receptores α2A, α2B e α2C, enquanto a guanfacina possui uma afinidade 15 a 60 vezes maior pelo receptor α2A. Esses
receptores desempenham um papel fundamental no funcionamento do cérebro, especialmente no córtex pré-frontal, uma
área crucial para funções como atenção, tomada de decisão e autocontrole. Diferentes subtipos de receptores α2-adrenér-
gicos estão distribuídos em diversas regiões cerebrais. O receptor α2A é o mais comum no córtex pré-frontal, enquanto o
receptor α2B, associado principalmente a efeitos sedativos, tem sua maior concentração no tálamo. Já o receptor α2C
pode ser encontrado no locus coeruleus e, em menor medida, no córtex pré-frontal; este subtipo é conhecido não apenas
por seus efeitos hipotensores, mas também por contribuir para a sedação, o que explica os maiores efeitos colaterais da
clonidina.
Fonte: STAHL, S. Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 5ªed.; Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan,
2022;

57
No contexto do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), o equilíbrio na

sinalização de neurotransmissores como a noradrenalina (NA) é crucial. Acredita-se que
tanto a clonidina quanto a guanfacina, ao atuarem nos receptores α2 pós-sinápticos,
possam regular e potencializar a sinalização de NA, trazendo-a para níveis mais
normativos.
É interessante notar que, ao contrário de outros medicamentos que podem ter potencial
de abuso, a clonidina e a guanfacina não demonstram essa característica. Isso se deve
ao fato de não exercerem uma ação significativa sobre os receptores
pós-sinápticos de dopamina (DA), neurotransmissor frequentemente associado ao
reforço e à recompensa.
Por outro lado, a guanfacina, em sua formulação de liberação prolongada, Intuniv,

também recebeu aprovação da FDA para o tratamento do TDAH em crianças e
adolescentes, podendo ser administrada sozinha ou em combinação com estimulantes.
É considerada segunda linha de tratamento pelo Guideline canadense.
No que diz respeito aos efeitos colaterais, ambas as medicações podem causar sedação,
que tende a diminuir com o uso contínuo. Outros efeitos colaterais incluem boca seca,
sonhos vívidos, depressão e confusão. Em casos de superdosagem em crianças, a
situação pode ser gravemente perigosa. O tratamento com guanfacina pode causar
diminuições leves na pressão arterial e frequência cardíaca e tem sido associado a
efeitos adversos como irritabilidade e depressão.
Em termos de precauções, é fundamental monitorar a pressão arterial ao iniciar e

interromper o tratamento com clonidina. A retirada abrupta desta medicação deve ser
evitada para prevenir a hipertensão de rebote. Embora houvesse preocupações iniciais
sobre a combinação de clonidina com estimulantes, pesquisas recentes sugerem que
essa combinação é tolerável e eficaz.
No contexto dos adultos, os dados sobre o uso de agonistas alfa no tratamento do

TDAH são limitados. Estudos têm apresentado resultados mistos, e a eficácia das
formulações de liberação prolongada de guanfacina e clonidina em adultos ainda requer
confirmação através de mais pesquisas, sendo preferível o uso da ATMX como
agende de segunda linha.

58
✍ Vamos praticar?
No tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), a

Clonidina e a Guanfacina são medicamentos que atuam por meio de qual
mecanismo de ação e quais são suas respectivas implicações no tratamento,
segundo as diretrizes canadenses de terapia?
A) A Clonidina e a Guanfacina atuam aumentando a liberação de

noradrenalina e são consideradas medicamentos de primeira linha de acordo
com o Guideline Canadense.
B) A Clonidina atua nos receptores α2-adrenérgicos e é considerada terceira
linha de tratamento, enquanto a Guanfacina tem uma afinidade maior pelo
receptor α2A e é considerada segunda linha de tratamento segundo o
Guideline Canadense.
C) Ambos os medicamentos atuam como inibidores seletivos da recaptação
de noradrenalina e são recomendados como tratamento de primeira linha para
adultos com TDAH.
D) Clonidina e Guanfacina agem diretamente sobre os receptores
pós-sinápticos de dopamina para tratar o TDAH e têm alta probabilidade de
abuso e dependência.
E) Essas medicações são indicadas como primeira linha de tratamento para
hipertensão e seu uso no TDAH em adultos é amplamente confirmado e
recomendado.
Justificativa:
A) Esta alternativa é incorreta porque a Clonidina e a Guanfacina não atuam aumentando
a liberação de noradrenalina; elas atuam modulando a atividade dos receptores α
2-adrenérgicos. Além disso, não são consideradas medicamentos de primeira linha de
acordo com o Guideline Canadense para TDAH.
B) Esta é a alternativa correta. A Clonidina e a Guanfacina modulam a atividade dos

receptores α2-adrenérgicos, com a Clonidina agindo em múltiplos subtipos (α2A, α2B, α
2C) e a Guanfacina tendo uma afinidade maior pelo receptor α2A. De acordo com o
Guideline Canadense, a Clonidina é considerada terceira linha de tratamento para o
TDAH, enquanto a Guanfacina é considerada segunda linha.
C) Esta alternativa é incorreta porque a Clonidina e a Guanfacina não são inibidores

seletivos da recaptação de noradrenalina, e não são recomendadas como tratamento de
primeira linha para adultos com TDAH.

59
D) Esta alternativa é incorreta porque, embora a Clonidina e a Guanfacina modulam a

atividade dos receptores α2-adrenérgicos e não os receptores de dopamina, elas não
têm ação significativa sobre os receptores pós-sinápticos de dopamina e, portanto, não
têm alta probabilidade de abuso e dependência.
E) Esta alternativa é incorreta porque, apesar de a Clonidina e a Guanfacina serem

usadas originalmente para tratar hipertensão, o uso delas no tratamento do TDAH em
adultos ainda requer mais pesquisa e não as confirma como primeira linha de tratamento
para esta condição.
Fonte 1. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment, 4th ed. Barkley, R. A. (Ed.). (2015).
2.11.4 Modafinila (Stavigille)

A Modafinila é também uma terceira linha de tratamento. Essa molécula atua como um
agente promotor de vigília aprovado para o tratamento de narcolepsia em adultos.
Diferentemente de substâncias como metilfenidato ou anfetamina, a modafinila é
quimicamente distinta e parece ter menos propensão a causar irritabilidade e excitação.
Estudos sugerem que seu mecanismo de ação seja primariamente como inibidor
do transportador de dopamina (DAT). Apesar de ser um inibidor fraco do DAT, as
concentrações do medicamento após doses orais são suficientemente altas para exercer
uma ação significativa sobre os DATs. Este medicamento parece agir por meio de uma
elevação lenta dos níveis plasmáticos, mantendo níveis sustentados por 6 a 8 horas e
ocupando incompletamente os DATs. Tais propriedades podem ser ideais para promover
a vigília ao invés de reforçar e causar dependência.
Modafinila também demonstrou melhorar a memória de curto prazo, memória visual,

planejamento espacial e inibição motora em adultos. Em um estudo multicêntrico
duplo-cego controlado por placebo, mostrou-se ineficaz no tratamento do TDAH em
adultos, precisando de maiores investigações. Seus eventos adversos comuns foram
insônia, dor de cabeça e diminuição do apetite. Apesar do seu potencial terapêutico,
a modafinila não recebeu aprovação da FDA para tratar o TDAH em 2007 devido a
preocupações de segurança, especificamente relacionadas a possíveis reações
cutâneas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson e Necrose Epidérmica Tóxica.
Fonte 4: Fonte: .STAHL, S. Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 5ªed.; Rio de Janeiro: Editora Guanabara
Koogan, 2022;

60
2.12 Pontos chave
• Uma variedade de medicamentos agora existe para o manejo do TDAH na infância,

adolescência e idade adulta.
• Os estimulantes têm sido as intervenções médicas mais longamente usadas e

estudadas para o TDAH; centenas de estudos atestam sua segurança e eficácia.
• Medicamentos não estimulantes para o TDAH também foram desenvolvidos, testados e

aprovados pela FDA durante os últimos 15 anos.
• Além dos comprimidos de liberação imediata originais, novas tecnologias desenvolvidas

nos últimos 15 anos ampliaram o uso conveniente dos medicamentos e fornecem efeitos
mais prolongados ao longo do dia.
• Medicamentos de ação prolongada, de liberação prolongada, são agora o padrão de

atendimento nos Estados Unidos como primeira linha (e primeira escolha) de
intervenções.
• Embora quase metade das crianças com TDAH nos Estados Unidos seja eventualmente
diagnosticada e tratada com medicamentos, mais da metade não é diagnosticada e não
recebe tratamento, contradizendo afirmações frequentes na mídia de que o TDAH na
infância é superdiagnosticado e excessivamente tratado.
• Entre 65 e 75% das crianças com TDAH respondem a qualquer medicação única; tentar
um segundo medicamento para aqueles que não responderam inicialmente pode
aumentar as taxas de resposta positiva para 80-90%.
• Medicamentos devem ser usados como parte de um plano maior e abrangente de

intervenções psicoeducacionais e comportamentais.
2.12.1 Como escolher uma medicação?
Quais são as deficiências do paciente

e em que momento(s) do dia?
É principalmente durante o horário escolar ou de trabalho, reuniões, períodos de
exames, tempos de lazer, períodos de condução, rotinas matinais, etc.? Garanta que o
medicamento seja tomado de forma que seja eficaz quando mais necessário para as
necessidades individuais do paciente.

61
Qual medicamento o paciente prefere?

O paciente já tomou algum medicamento antes ou ouviu falar de algo que gostaria de
experimentar? Os pacientes podem responder melhor aos medicamentos em que mais
acreditam. Isso também aborda a crença de que os pacientes devem ser educados e
devem ser parceiros na agenda de tratamento.
Um membro da família está tomando

medicamento para TDAH?
Se sim, considere tentar o mesmo medicamento primeiro se a resposta clínica do
familiar for positiva. Os pacientes podem estar mais inclinados a tentar um
medicamento que funcionou bem em alguém que conhecem, seja um membro da
família ou não.
O inverso também é verdadeiro; os pacientes podem estar mais relutantes em tentar

um medicamento se souberem de alguém que experimentou fortes efeitos colaterais
com um produto específico.
O paciente tem cobertura de terceiros

ou planeja pagar pelo medicamento?
Muitos dos medicamentos atuais são caros, portanto, deve haver uma discussão
aberta relacionada a como o paciente irá manter o tratamento. Prescrever uma droga
excelente, porém que o paciente não irá conseguir manter resulta em falha do
tratamento. Sempre ofereça mais de uma opção baseada em custos.
O paciente tem dificuldade

em engolir uma pílula?
Se sim, isso pode indicar a necessidade de medicamentos que possam ser dissolvidos
ou polvilhados (por Ritalina, Ritalina LA, Venvanse).
O paciente tem transtornos comórbidos que

requerem intervenções mais complexas?
Se sim, será necessário decidir qual transtorno tratar primeiro. Se for TDAH, comece
com o medicamento para TDAH e avalie quais sintomas residuais ainda persistem e
precisam de mais cuidados. Deve-se antecipar possíveis interações medicamentosas
ao escolher o medicamento. Apresentações complexas e com comorbidades requerem
consulta com um especialista.

62
Abaixo, podemos ver uma tabela com as principais características de cada droga:
3 Efeitos colaterais, contraindicações, precauções e cuidados
Embora geralmente bem tolerados, os estimulantes, muitas vezes usados para tratar o
TDAH, podem causar efeitos colaterais clinicamente significativos. Estes incluem
anorexia, náusea, dificuldade para dormir, pensamentos obsessivos, dores de cabeça,
boca seca, fenômenos de rebote, ansiedade, pesadelos, tonturas, irritabilidade, disforia e
perda de peso. É essencial que documentemos esses sintomas antes do
tratamento, pois muitos pacientes com TDAH já experimentam esses problemas.
Os medicamentos para TDAH também podem afetar a pressão arterial e a frequência

cardíaca. Além das pequenas elevações na pressão e na frequência cardíaca, tem havido
controvérsias sobre o risco cardiovascular em pacientes que recebem estimulantes. No
entanto, estudos recentes avaliaram esse risco em adultos, sugerindo que os sinais vitais
alterados em adultos, geralmente, não são clinicamente significativos. Diretrizes sugerem
verificar os sinais vitais antes do uso da medicação e periodicamente depois,
especialmente em pacientes com risco elevado de hipertensão.
Os profissionais de saúde devem estar cientes de qualquer risco médico que o paciente
possa ter ao prescrever um medicamento para TDAH. O peso e a altura devem ser
medidos inicialmente e regularmente em crianças e adolescentes. E a história pessoal de
sintomas cardíacos deve ser considerada antes de iniciar tratamentos estimulantes.

63
A segurança cardiovascular dos psicoestimulantes tem sido motivo de preocupação.

Aumentos na atividade adrenérgica sistêmica levam a efeitos cardiovasculares, como
pequenos aumentos na pressão arterial e na frequência cardíaca. Embora estes sejam
estatisticamente significativos, raramente são clinicamente relevantes. Por outro lado,
alguns estudos identificaram associações de uso de medicação para TDAH com morte
súbita, mas estudos subsequentes apoiam a ideia de que as taxas de morte súbita em
pacientes com TDAH não diferem da população geral.
Adicionalmente, os adultos com TDAH, com ou sem tratamento medicamentoso,

frequentemente enfrentam dificuldades de sono, como a latência prolongada do início
do sono e eficiência do sono reduzida. Estratégias variadas, desde melhorar a higiene
do sono até ajustar o tipo ou o momento do estimulante, têm sido sugeridas para
ajudar esses pacientes a dormirem melhor. Tratamentos farmacológicos
complementares podem ajudar muito nessa questão.
Em resumo, enquanto os medicamentos para TDAH oferecem benefícios

significativos, é crucial para os profissionais de saúde considerarem e
monitorarem potenciais riscos e efeitos colaterais para garantir a segurança e
eficácia do tratamento.
Segue uma síntese das contraindicações, precauções e cuidados que precisamos ter
ao prescrever medicações para o TDAH
TODAS AS MEDICAÇÕES PARA TDAH
CONTRAINDICAÇÕES PRECAUÇÕES CUIDADOS
• Altura e peso em crianças

Hipersensibilidade • Doença cardíaca • Ansiedade, transtorno por
ou alergia conhecida • Transtorno bipolar uso de substância, sintomas
aos produtos. • Psicose psicóticos ou maníacos
• Gravidez e lactação • Comportamento suicida
ou ideação
• Comportamento agressivo
(novo ou piorando)
• Sono, apetite
• Irritabilidade / alterações
de humor

64
PSICOESTIMULANTES
• Tratamento com • Histórico de abuso • PA, FC (pode

Inibidores da de substâncias aumentar)
monoaminas oxidase • Ansiedade • Priapismo
(IMAO) e até 14 dias • Insuficiência renal • Retardo de
após a descontinuação. • Transtornos de crescimento
• Glaucoma (ângulo tiques • Vasculopatia
fechado) • Epilepsia periférica incluindo
• Hipertireoidismo não • Vasculopatia Fenômeno de
tratado periférica, incluindo Raynaud
• Hipertensão moderada Fenômeno de
a grave Raynaud
• Feocromocitoma
• Doença cardiovascular
sintomática
• Histórico de mania ou
psicose sem tratamento
combinado
ATOMOXETINA
• Tratamento com IMAO • Asma (pelo uso de **A ser monitorado

e até 14 dias após a agentes beta durante o
descontinuação. adrenérgicos) tratamento**
• Glaucoma de ângulo • Metabolizadores •Priapismo e
estreito ruins de CYP2D6 retenção urinária
• Hipertireoidismo não • Vasculopatia • Sinais / sintomas
controlado periférica incluindo de lesão hepática
• Feocromocitoma Fenômeno de • Retardo de
• Hipertensão moderada Raynaud crescimento
a grave • Vasculopatia
• Doença cardiovascular periférica incluindo
sintomática Fenômeno de
• Transtornos Raynaud
cardiovasculares graves
• Arteriosclerose
avançada

65
ALFA-ADRENÉRGICOS
• Incapacidade dos pais • Comprometimento • Sonolência e

ou pacientes de garantir hepático sedação
a dosagem diária regular • Comprometimento • PA, risco de
(devido ao risco de renal hipotensão
hipertensão de rebote • Bradicardia, síncope
quando interrompida • PA e FC elevadas
abruptamente) após descontinuação
abrupta
• Intervalo QTc (a ser
monitorado se
condições subjacentes
ou outra medicação
aumentarem o risco
de prolongamento do
intervalo QTc)
PA = Pressão Arterial; FC= frequência cardíaca
Fontes: Fonte: 1. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment, 4th ed. Barkley, R. A. (Ed.).
(2015).
Fonte 2: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in Adults, W Retz and R.G. Klein, Key issues in mental health, vol 176,
2010
Fonte 3: Posner J, Polanczyk GV, Sonuga-Barke E. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2020 Feb 8;395(10222):450-462.
Fonte 4: Fonte: .STAHL, S. Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas. 5ªed.; Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 2022;

66
✍ Vamos praticar?
No contexto do tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) com medicamentos estimulantes, quais medidas são
fundamentais para que os profissionais de saúde assegurem um manejo
adequado do paciente? Marque como verdadeiro ou falso.
1. Documentação minuciosa dos sintomas pré-tratamento do paciente para

distinguir entre efeitos colaterais dos medicamentos e manifestações do
TDAH.
2. Monitoramento dos sinais vitais, particularmente em pacientes com histórico
de problemas cardíacos ou propensos a hipertensão.
3. Medidas regulares de crescimento em crianças e adolescentes e avaliação
cuidadosa de quaisquer sintomas cardíacos pessoais pré-existentes.
4. Estratégias para gerenciamento de distúrbios do sono no TDAH não
costumam ter importância pois os estimulantes raramente causam esse efeito
colateral
Justificativas
1: Verdadeira. Identificar sintomas pré-existentes é crucial para avaliar o impacto real
dos medicamentos e ajustar a terapia conforme necessário.
2: Verdadeira. Devido aos potenciais efeitos cardiovasculares dos estimulantes, o
controle dos sinais vitais pode prevenir complicações.
3: Verdadeira. O crescimento e o desenvolvimento são considerações vitais no
tratamento pediátrico e a segurança cardíaca é um foco principal para todos os
pacientes que iniciam o tratamento com estimulantes.
4: Falsa. O sono adequado é fundamental para o bem-estar dos pacientes com
TDAH, e os estimulantes podem alterar com frequência os padrões de sono, exigindo
intervenções adaptadas.
4 Comorbidades
Em muitos casos, o TDAH não está presente isoladamente. A avaliação para o TDAH
exige uma análise das possíveis comorbidades e consideração dos fatores biológicos,
sociais e psicológicos. Quando o histórico clínico do paciente é complexo e se está
considerando um tratamento farmacológico, o encaminhamento a um especialista em
TDAH pode ser necessário.

67
Muitos indivíduos com TDAH têm condições coexistentes que podem complicar sua
apresentação clínica. Às vezes, pode ser necessário priorizar qual condição tratar
primeiro. A gama de comorbidades significativas podem trazer uma difícil adaptação ao
tratamento, com necessidade de combinações terapêuticas para viabilizar a
tolerabilidade e tratar as condições simultaneamente.
Existem várias explicações para a coexistência de comorbidades e/ou sintomas

sobrepostos entre o TDAH e outros distúrbios. Entre as principais explicações, temos:
uma desordem sendo precursora da outra, uma desordem sendo um fator de risco para
o desenvolvimento da outra, ambas compartilharem os mesmos fatores de risco ou haver
uma base sintomática comum.
A comorbidade pode dificultar o diagnóstico do TDAH em adultos e crianças. Além disso,

estudos mostram que crianças com TDAH e comorbidade têm desfechos piores do que
crianças apenas com TDAH. Ao longo do desenvolvimento, o TDAH e suas
comorbidades mais comuns mudam. Na primeira infância, são comuns o Transtorno
Opositor Desafiador, Transtornos de Linguagem e Transtornos de Ansiedade. Muitas
crianças com TDAH apresentam um Transtorno Específico de Aprendizagem. Durante os
anos escolares, sintomas de ansiedade ou tiques tornam-se mais comuns. Na
adolescência, Transtornos de Humor e Uso de Substâncias são mais observados. Em
adultos, ansiedade, transtornos de humor maiores e transtornos por uso de
substâncias coexistem frequentemente com o TDAH.
De acordo com o National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions

(NESARC), a prevalência ao longo da vida do Transtorno de Personalidade Borderline
(TPB) em indivíduos com TDAH é muito maior do que na população geral. Provavelmente
o TDAH impacta na formação da personalidade do indivíduo pelos sintomas e
dificuldades presentes desde a infância.
Em alguns indivíduos com TDAH, a necessidade de feedback rápido e o desejo de

recompensa imediata os tornam vulneráveis a vícios. Esses vícios podem variar desde
compras, sexo, pornografia, internet e jogos até transtornos por uso de substâncias.
Comparado a indivíduos em desenvolvimento típico, pessoas com TDAH têm um risco
dobrado de abuso e dependência de substâncias.
Podemos observar, na tabela abaixo a estimativa de prevalência das comorbidades de

adultos com TDAH avaliada em um estudo com 3199 participantes em 2006:

68
E como manejar?
Tão importante quanto o diagnóstico é a abordagem terapêutica. O adulto
diagnosticado com TDAH precisa estar ciente dos riscos e benefícios da
farmacoterapia e das alternativas disponíveis. O tratamento muitas vezes combina
medicamentos e terapias cognitivas. A escolha do medicamento deve ser feita
considerando comorbidades, tolerabilidade, eficácia e duração da ação.
As comorbidades não inviabilizam o tratamento do TDAH, pelo contrário, tratar o TDAH

é peça fundamental para a melhora do paciente. Estamos falando de comorbidades,
sendo o TDAH o transtorno principal e gerador das outras condições.
Uma situação recorrente envolve a associação entre o TDAH e os transtornos de

ansiedade. Abordar apenas a ansiedade em um indivíduo com TDAH pode ser
comparado a tentar encher um balde com furos: os sintomas do TDAH
frequentemente intensificam sua ansiedade. Portanto, tratar o TDAH significa
abordar o problema em sua origem. Sem essa intervenção, o TDAH continuará a
induzir sintomas ansiosos devido às disfunções executivas características do
transtorno.
Tratar farmacologicamente a ansiedade sem tratar o TDAH poderá, em muitos casos,

piorar o TDAH. A ansiedade, em algumas pessoas com TDAH, pode servir como um
mecanismo de defesa. Diante das dificuldades intrínsecas ao TDAH, como a luta para
manter a atenção ou controlar impulsos, o indivíduo pode desenvolver sintomas
ansiosos na tentativa de se manter mais alerta e prevenir possíveis erros. Além disso,
as constantes adversidades diárias associadas ao TDAH, como esquecer
compromissos ou perder objetos, podem culminar no surgimento de sintomas
ansiosos para compensar as dificuldades.

69
Qual a solução? Tratar ambos, afinal tratar somente um dos problemas piora o outro.
Associar medicações para TDAH e ansiedade, assim como intervenções psicológicas,
atividade física e estimular a higiene do sono.
O manejo concomitante do Transtorno Bipolar e TDAH representa uma desafiadora

questão terapêutica. As medicações estimulantes, frequentemente utilizadas no
tratamento do TDAH, têm o potencial de precipitar episódios de mania ou hipomania em
indivíduos com Transtorno Bipolar. Essa possibilidade pode tornar muitos médicos
hesitantes em prescrever tais medicamentos para pacientes bipolares, negligenciando o
tratamento adequado do TDAH. No entanto, essa abordagem é equivocada e
contraproducente.
Com uma monitorização cuidadosa e o uso combinado de estabilizadores de humor,

muitos pacientes bipolares toleram bem os psicoestimulantes, sem experimentar
flutuações patológicas de humor. A intervenção eficaz no TDAH, quando coexistente,
pode melhorar substancialmente o funcionamento global do paciente e mitigar
comportamentos impulsivos, reduzindo, assim, comportamentos de risco.
Quando abordamos a relação entre depressão e TDAH, percebemos uma complexa

interação. A depressão, frequentemente, surge como uma consequência das
dificuldades, disfunções, prejuízos e sofrimento gerados pelos sintomas do TDAH.
Imagine o desgaste emocional de lidar constantemente com conflitos familiares,
dificuldades nas relações amorosas, desafios nas interações sociais, e impactos na
autoestima, vida acadêmica e profissional. Nesse contexto, torna-se crucial tratar ambos
os transtornos para alcançar um resultado terapêutico eficaz. Semelhante à dinâmica
com a ansiedade, focar somente na depressão sem abordar o TDAH pode resultar em
episódios depressivos recorrentes devido à persistência dos desafios associados ao
TDAH.
Frequentemente, uma combinação de antidepressivos, como os ISRS e IRSN, com

psicoestimulantes, é uma abordagem mais eficaz do que a monoterapia com bupropiona.
Isso se deve à ação farmacológica débil da bupropiona em relação à dopamina e
noradrenalina.
Fontes: Fonte: 1. Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment, 4th ed. Barkley, R. A. (Ed.).
(2015).
Fonte 2: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in Adults, W Retz and R.G. Klein, Key issues in mental health, vol 176,
2010
Fonte 3: Posner J, Polanczyk GV, Sonuga-Barke E. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2020 Feb 8;395(10222):450-462.

70
Vou ilustrar para você como se apresenta um paciente TDAH adulto com
comorbidades no consultório:
Carlos, 27 anos, compareceu à consulta relatando uma série de desafios que estava
enfrentando em sua vida profissional e pessoal. Ele estava ciente de que suas
dificuldades de concentração, procrastinação crônica e desorganização o
acompanhavam desde a infância, mas nunca havia procurado ajuda médica. No último
ano, Carlos notou um aumento significativo em sua ansiedade e um período de tristeza
e desprazer que o deixaram incapacitado por várias semanas.
Na primeira consulta, Carlos relatou seus sintomas primários de distração,

esquecimento e inquietude. Contudo, a conversa logo revelou camadas adicionais:
episódios de ansiedade significativa, oscilações de humor e um uso preocupante de
álcool, especialmente aos fins de semana, para "desligar" da constante agitação
mental. Além disso, nota-se triste a maior parte do tempo por conta das dificuldades
que vem enfrentando, com choro fácil, redução do apetite e insônia. Sem histórico
identificado de mania ou hipomania.
Estamos diante de um paciente complexo, que possui algumas possibilidades

diagnósticas: TDAH, Transtornos da Ansiedade, Transtornos do Humor (Depressão, ou
até transtorno bipolar), Distúrbios do Sono e Transtorno por uso de substâncias, sem
contar as possíveis demandas clínicas. O que fazer diante desse caso do ponto de vista
medicamentoso, considerando que seja um quadro puramente psíquico?
Bem, devemos lembrar que o TDAH precisa ser tratado, mas devemos priorizar os
transtornos mais agudos, no caso, a depressão (que ainda não temos dados para
caracterizar um transtorno bipolar), a ansiedade e o sono.
Temos algumas opções, mas trago

a que julgo melhor: um ISRS
abordaria tanto a depressão quanto
a ansiedade. Além disso, algum
indutor do sono pode ser útil.
Esperaríamos a resposta
medicamentosa para daí pensar no
tratamento do TDAH. Supondo que
o paciente não seja bipolar e tenha
respondido bem ao tratamento,
poderíamos recomendar agora um
psicoestimulante de longa ação, o
Venvanse ou Concerta para avaliar
a resposta.

71
Supondo que retorne ao consultório em mania ou hipomania (sabíamos que essa era
uma possibilidade), o correto seria trocar o ISRS por um estabilizador do humor,
aguardar melhora do paciente e só assim iniciar o psicoestimulante. O erro da maioria
dos médicos consiste em parar no tratamento da depressão ou transtorno bipolar e não
iniciar o tratamento do TDAH, seja por medo ou por não identificarem o TDAH.
Como podem observar, muitas vezes será necessário um tratamento combinado para
que o tratamento seja realmente eficaz.
✍ Vamos praticar?
Avalie as seguintes afirmações sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) e suas comorbidades, indicando se são Verdadeiras (V)
ou Falsas (F):
1. O TDAH raramente aparece sem outras condições coexistentes, sendo a

avaliação para TDAH uma análise isolada que não considera possíveis
comorbidades.
2. O encaminhamento para um especialista em TDAH pode ser necessário
quando o paciente apresenta um histórico clínico complexo e se considera um
tratamento farmacológico.
3. Uma das explicações para a coexistência de comorbidades com TDAH é que
uma desordem pode ser precursora da outra, ou ambas podem compartilhar os
mesmos fatores de risco.
4. Tratar somente a ansiedade em um indivíduo com TDAH é suficiente para
resolver ambos os problemas, sem necessidade de abordar o TDAH
diretamente.
5. A utilização de medicações estimulantes em pacientes com TDAH e
Transtorno Bipolar é amplamente contraindicada devido ao risco de precipitar
episódios de mania ou hipomania.
Respostas:
1. Falsa. O TDAH frequentemente apresenta condições coexistentes, e a avaliação

para TDAH requer consideração de comorbidades e fatores biológicos, sociais e
psicológicos.
2. Verdadeira. Quando o histórico clínico do paciente é complexo e está em

consideração um tratamento farmacológico, o encaminhamento para um especialista
em TDAH pode ser necessário.

72
3. Verdadeira. Existem várias explicações para a coexistência de comorbidades com

TDAH, incluindo uma desordem ser precursora da outra ou ambas compartilharem os
mesmos fatores de risco.
4. Falsa. Abordar apenas a ansiedade sem tratar o TDAH pode ser ineficaz, já que os
sintomas do TDAH podem intensificar a ansiedade.
5. Falsa. Embora haja um risco potencial, o tratamento de pacientes com TDAH e

Transtorno Bipolar com psicoestimulantes pode ser feito com cuidado e o uso
concomitante de estabilizadores de humor.
5 Interações Medicamentosas
5.1 Anfetaminas
AMP = Anfetaminas
Classes de Molécula(s) implicada(s) Descrição da interação

medicamentos (ou exemplos, se muitos) / Ação a ser tomada
Pode ↓ Absorção de AMP, ↑

(por exemplo, Excreção de AMP, ↓ Níveis
Agentes acidificantes sumos de fruta, plasmáticos de AMP
ácido ascórbico) Monitorar a resposta à terapia
com AMP
Pode ↑ Absorção de AMP, ↓

Excreção de AMP, ↑ Meia-vida
(por exemplo, de AMP.
Agentes alcalinizantes
bicarbonato de sódio) Considere alternativas ou
monitore o efeito excessivo do
AMP
Pode ↑ efeito analgésico

Analgésicos (opioides) (por exemplo, Monitorar a resposta analgésica,
codeína, tramadol) pode ser necessária uma dose
mais baixa de opioide

73

Pode ↑ efeito hipertensivo

Antibióticos linezolida do AMP
Evitar Combinação
IMAO ↑ noradrenalina, pode levar a

(por exemplo, crise hipertensiva
fenelzina,
moclobemida) Os AMP são contraindicados
durante ou no prazo de 14
dias da terapêutica com IMAO
Antidepressivos
Pode ↑ efeito adverso/tóxico
de ISRS, Pode ↑ risco de
ISRS, IRSN síndrome serotoninérgica
Monitorar atentamente para
sinais / sintomas da síndrome
da serotonina
ATC Pode ↑ o efeito estimulante

cardiovascular das ANF.
agonistas alfa2, Pode ↓ efeito hipotensor do

betabloqueadores anti-hipertensivo
Anti-hipertensivos
(por exemplo, Monitorar a PA e a FC ao
clonidina, propranolol) iniciar, parar ou ajustar a dose
de AMP
por exemplo, Pode ↓ efeito da AMP

Antipsicóticos clorpromazina, Monitorar a resposta à
flufenazina terapia com AMP
Por exemplo, efedrina, Pode ↑ efeito hipertensivo

Descongestionantes e taquicárdico do
pseudoefedrina
descongestionante
Monitorar PA e FC

74
5.2 Metilfenidato
MPH = metilfenidato

Pode ↑ efeito hipertensivo do

Antibióticos linezolida MPH
Evite combinações
Pode ↑ concentração sérica de

varfarina
Aumentar a monitorização do
Anticoagulante varfarina
INR quando o MPH é
iniciado/interrompido ou a dose
é alterada
Pode ↑ concentração sérica
Anticonvulsivantes Fenobarbital, de anticonvulsivantes
Fenitoína, Primidona Monitorar as concentrações
séricas de anticonvulsivantes
quando o MPH é iniciado,
interrompido ou a dose é
alterada
Pode ↑ efeito hipertensivo de
Antidepressivos IMAO MPH, pode levar a crise
hipertensiva. É contraindicada
durante ou dentro de 14 dias da
terapia com IMAO
Pode ↑ efeito adverso/tóxico dos
ISRS, IRSN ISRS e pode ↑ risco de síndrome
(por exemplo, serotoninérgica. Monitorar
paroxetina, venlafaxina) sinais/sintomas da síndrome
serotoninérgica
Pode ↑ níveis séricos e efeito
Tricíclicos adverso/tóxico dos tricíclicos
(por exemplo, Monitorar os níveis séricos
amitriptilina) tricíclicos e a toxicidade
Pode ↑ efeito adverso/tóxico

da clonidina
Anti-hipertensivos Agonistas alfa2
Monitorar o efeito adverso da
(clonidina)
clonidina

75
5.3 Atomoxetina

Pode ↑ concentrações séricas

de ATX através da inibição do
CYP2D6. Iniciar ATX em dose
Antiarrítmicos (por exemplo, reduzida, titular lentamente
quinidina) PRN. Se estiver em ATX e
iniciar antiarrítmico, a dose de
ATX pode precisar ser ↓.
Monitorar o efeito ATX.
Pode ↑ efeito taquicárdico do
Antiasthmatics salbutamol salbutamol. Monitorar PA e FC
oral ou IV apenas wAntiasmáticos galinha
salbutamol sistêmico é usado
com ATX
Pode ↑ o efeito neurotóxico do
Antibacteriano linezolida ATX
Evite combinações
Pode↑ concentrações séricas
bupropiona de ATX através da inibição do
CYP2D6. Iniciar ATX em dose
reduzida, titular lentamente
PRN. Se estiver em ATX e
bupropiona inicial, a dose de
ATX pode precisar ser ↓.
Antidepressivos
ISRS Pode ↑ concentrações séricas
(por exemplo, de ATX através da inibição do
paroxetina) CYP2D6. Iniciar ATX em dose
reduzida, titular lentamente
PRN. Se estiver em ATX e
iniciar ISRS, a dose de ATX
pode precisar ser ↓. Monitorar o
efeito ATX.
Pode ↑ as concentrações séricas
Tricíclicos da ATM pela inibição do citocromo
(por exemplo, CYP2D6 e potencializar os efeitos
desipramina) noradrenérgicos
Combinação geralmente não é
recomendada

76

(por exemplo, Pode ↑ efeito hipertensivo

Descongestionantes efedrina, e taquicárdico do
pseudoefedrina) descongestionante
Monitorar PA e FC
Pode ↑ concentrações séricas

de ATX através da inibição do
CYP2D6
Iniciar ATX em dose reduzida,
Outros inibidores (e.g. terbinafine, titular lentamente PRN. Se
da CYP2D6 ritonavir, mirabegron) estiver a tomar ATX e iniciar o
inibidor do CYP2D6, a dose
de ATX pode ter de ser ↓.
Agentes (por exemplo, Pode ↑ Intervalo QTc

prolongadores do quinidina, quetiapina, Considere alternativas,
QTc citalopram, guanfacina) monitore de perto a evidência
de prolongamento do intervalo
QTc

77
4 Grupos especiais: gestantes e lactantes
Existem alguns estudos que investigaram os efeitos dos medicamentos para TDAH na
gravidez. No entanto, é importante observar que esses estudos têm limitações, incluindo
o tamanho pequeno da amostra e a falta de controle de fatores de confusão.
Um estudo de coorte realizado nos Estados Unidos (Nordeng & Moen, 2016) comparou
as taxas de malformações congênitas em mulheres que usaram medicamentos para
TDAH durante a gravidez com as taxas em mulheres que não usaram esses
medicamentos. O estudo não encontrou nenhuma associação entre o uso de
medicamentos para TDAH e o risco de malformações congênitas.
Outro estudo de coorte realizado na Suécia (Pedersen et al., 2019) comparou o

desenvolvimento infantil de crianças cujas mães usaram medicamentos para TDAH
durante a gravidez com o desenvolvimento infantil de crianças cujas mães não usaram
esses medicamentos. O estudo não encontrou nenhuma associação entre o uso de
medicamentos para TDAH durante a gravidez e o risco de problemas de
desenvolvimento infantil, como atrasos no desenvolvimento, problemas de
aprendizagem e problemas de comportamento.
Um estudo de caso-controle realizado na Dinamarca (Mors et al., 2022) comparou as

taxas de malformações congênitas em mulheres que usaram medicamentos para TDAH
durante a gravidez com as taxas em mulheres que não usaram esses medicamentos. O
estudo não encontrou nenhuma associação entre o uso de medicamentos para
TDAH e o risco de malformações congênitas. O estudo encontrou que as mulheres
que usaram medicamentos para TDAH durante a gravidez tinham um risco ligeiramente
maior de ter um bebê com baixo peso ao nascer, no entanto, esse risco foi considerado
baixo e não clinicamente significativo.
Outro estudo de caso-controle realizado na Finlândia (Kukkonen et al., 2022) comparou

o desenvolvimento infantil de crianças cujas mães usaram medicamentos para TDAH
durante a gravidez com o desenvolvimento infantil de crianças cujas mães não usaram
esses medicamentos. O estudo não encontrou nenhuma associação entre o uso de
medicamentos para TDAH durante a gravidez e o risco de problemas de
desenvolvimento infantil.
Um estudo de imagem cerebral realizado no Reino Unido (Smyth et al., 2022) comparou
os resultados de exames de ressonância magnética cerebral em crianças cujas mães
usaram medicamentos para TDAH durante a gravidez com os resultados de exames de
ressonância magnética cerebral em crianças cujas mães não usaram esses
medicamentos. O estudo não encontrou nenhuma diferença nos resultados dos
exames de ressonância magnética cerebral entre as crianças cujas mães usaram
medicamentos para TDAH e as crianças cujas mães não usaram esses
medicamentos.

78
Em resumo, os estudos disponíveis sugerem que o uso de medicamentos para TDAH

durante a gravidez é geralmente seguro e não aumenta o risco de malformações
congênitas ou problemas de desenvolvimento infantil. No entanto, é importante ressaltar
que são necessários mais estudos para confirmar esses resultados, e é fundamental que
as decisões sobre o tratamento durante a gravidez sejam tomadas em consulta com um
médico, levando em consideração o histórico médico individual de cada paciente.
Na psiquiatria precisamos ponderar os riscos e benefícios na hora de prescrever

medicações para gestantes. Na prática clínica, evitaremos ao máximo, somente em
casos de extrema necessidade, principalmente no primeiro trimestre da gestação.
Os estudos sugerem segurança, mas não é, ainda, considerado seguro
oficialmente.
Além disso, é importante considerar os possíveis efeitos dos medicamentos para TDAH
durante a amamentação. Estudos observacionais em animais e seres humanos sugerem
que esses medicamentos podem ser detectados no leite materno, mas geralmente em
concentrações baixas. Um estudo observacional envolvendo 100 mulheres com TDAH
que estavam amamentando encontrou que os níveis de medicamentos para TDAH no
leite materno eram geralmente baixos e não causaram efeitos adversos nos bebês
(Adler et al., 2012).
Além disso, outro estudo observacional, que incluiu 1.100 mulheres com TDAH que
estavam amamentando, não encontrou um aumento no risco de problemas de
desenvolvimento em bebês cujas mães utilizavam medicamentos para TDAH
durante a amamentação (Pedersen et al., 2019).
Essas descobertas sugerem que, embora os medicamentos para TDAH possam ser
excretados no leite materno em pequenas quantidades, eles não parecem representar
um risco significativo para o desenvolvimento ou a saúde dos bebês durante a
amamentação. No entanto, as mulheres que estão amamentando e que estão tomando
medicamentos para TDAH devem discutir suas preocupações com seus médicos, que
podem ajudá-las a tomar decisões informadas sobre o tratamento durante esse período.
Como sempre, o acompanhamento médico é essencial para avaliar a situação individual
de cada paciente.
Podemos utilizar o site e-lactancia.org para nos guiar nessas condutas. Eles classificam
o metilfenidato como muito baixo risco e a lisdexanfetamina como baixo risco.

79
📝 Caso clínicos
Vamos conhecer como se apresenta no consultório esse tipo de caso:
M.S.A., 28 anos, diagnosticada com TDAH durante a adolescência, procurou a clínica

pré-natal para acompanhamento de sua primeira gestação. Ela estava em tratamento
para TDAH com Venvanse (lisdexanfetamina) 50 mg diários, medicação que vinha
utilizando há dois anos com excelente controle dos sintomas. Relatou que antes de iniciar
o Venvanse, enfrentava grandes desafios no trabalho devido à dificuldade de
concentração, organização e execução de tarefas.
Após a confirmação da gravidez, durante a consulta, foram discutidos os riscos

potenciais e a falta de evidências conclusivas sobre a segurança do uso de estimulantes
durante a gestação. A paciente expressou sua preocupação com a possibilidade de a
medicação afetar o desenvolvimento fetal e, embora estivesse ciente dos desafios que
poderia enfrentar sem o tratamento medicamentoso, optou por suspender o uso do
Venvanse para minimizar qualquer risco ao bebê.
Nas semanas subsequentes à suspensão da medicação, M.S.A. experimentou um

retorno progressivo dos sintomas do TDAH, incluindo dificuldades de atenção e aumento
da desorganização, o que resultou em desafios no ambiente de trabalho. Além disso,
manifestou sentimentos de frustração e preocupação com sua capacidade de
preparação para a maternidade.
Entretanto, foi realizada uma adaptação ao tratamento não farmacológico, com ênfase
em estratégias de coping e organização, como uso de listas de tarefas, estabelecimento
de rotinas diárias, mindfulness e exercícios de relaxamento. A paciente também iniciou
terapia comportamental cognitiva com um psicólogo especializado em TDAH, para
desenvolver habilidades de manejo dos sintomas.
Apesar dos desafios iniciais após a suspensão do Venvanse, M.S.A. relatou uma
adaptação gradual ao novo regime e manifestou uma sensação de conforto e
tranquilidade em saber que estava tomando uma decisão que percebia como mais
segura para a saúde de seu bebê. Durante as consultas de acompanhamento, M.S.A.
mostrou-se engajada com as estratégias não farmacológicas, relatando melhorias em
sua organização e capacidade de gerenciar o TDAH sem medicação.
A decisão de M.S.A. de interromper o tratamento medicamentoso para o TDAH durante

a gravidez foi complexa e desafiadora. Contudo, com o apoio de sua equipe médica e
psicológica, conseguiu se adaptar e desenvolver estratégias para gerenciar os sintomas
de seu transtorno, mantendo seu bem-estar e o do bebê como prioridade.

80
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Pedersen, C. B., Henriksen, T. B., Andersen, M. L., Olsen, J., & Laursen, L. S. (2019). Maternal use of ADHD medication during pregnancy
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10.1146/annurev.neuro.28.061804.135643

Segredos do Tratamento Farmacológico do TDAH.
TDAH Academy®, Novembro / 2023.
Todos os direitos reservados.

MoÌ Dulo 3 - Tratamento FarmacoloÌ Gico Do TDAH

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SEGREDOS DO TRATAMENTO

Segredos do Tratamento Farmacológico do TDAH

Dr. Lennon Assunção

Minha missão agora é compartilhar meu conhecimento e

Dr. Marcos Fernandes

Como alguém que também enfrenta o TDAH, entendo as

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Ao final deste módulo você será capaz de:

Diferentes nuances clínicas dos pacientes com TDAH;

Fatores que alteram absorção e excreção de fármacos;

Estimulantes: mecanismo de ação, cinética, aplicações e

Não estimulantes: mecanismo de ação, cinética,

Comorbidades e manejo conjunto;

Grupos especiais: gestantes e lactantes;

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Ao longo da última década, testemunhamos um crescimento

Antes da introdução de qualquer terapia medicamentosa para

A intervenção medicamentosa em adultos com TDAH deve

Vale ressaltar que nem todo paciente com TDAH necessita de

Segredos do Tratamento Farmacológico do TDAH

É imperativo estabelecer objetivos terapêuticos claros e

Em termos de farmacoterapia para TDAH, os guidelines

No Brasil, contamos com opções como o Metilfenidato e a

A formulação de clonidina de liberação prolongada, aplicada no

Preparem os motores! Vamos para os estimulantes.

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A "receita amarela" representa um protocolo de prescrição

A intenção por trás dessa normativa rigorosa é a prevenção do

A observância estrita dessas normas por parte de médicos,

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2.1. Estimulantes: mecanismo de ação

O principal objetivo dos estimulantes é aumentar a

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Normalmente, tanto a dopamina (DA) quanto a noradrenalina

Após a recaptura, essas monoaminas são encapsuladas no

Pausa para você ver e identificar o que é cada elemento no

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Como vimos na figura, esse processo de recaptura limita a

É importante destacar que as monoaminas exercem sua ação

Os estimulantes (como o Metilfenidato - MPH) atuam

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Nesta figura, é possível observar que à medida que a

No contexto do tratamento do TDAH, os estimulantes atuam

Mas nem tudo são flores. O aumento da disponibilidade de

Este é um mecanismo em comum e principal dos estimulantes.

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A. Os estimulantes aumentam a produção de dopamina (DA) e

B. Os estimulantes promovem a atividade do transportador vesicular de

C. Os estimulantes facilitam a ação das monoaminas fora da fenda

D. Os estimulantes agem bloqueando os transportadores de dopamina

E. Os estimulantes inibem a enzima monoamina oxidase (MAO), o que

Resposta Correta: Alternativa D. Como vimos, os estimulantes agem

2.2. Estimulantes: eficácia

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As melhorias nas funções executivas refletem positivamente na

Efeitos sobre o comportamento:

Efeitos sobre a cognição e aprendizagem:

Controle dos impulsos;

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Efeitos sobre os relacionamentos interpessoais e

Aumento da qualidade das interações sociais

Podemos analisar isso através de um caso da minha paciente,

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