TUMORES OSSEOS

RESUMAO LAILA J SANTOS

OQ TA EM AZUL – TIREI DO RESUMO DE ORTOPEDIA (SME)

EMBRIOLOGIA

 Osso: derivados do mesoderma

o Série mesenquimal:
 Fibroblastos (fibrossarcoma, fibroma desmoplásico)
 Condroblastos (condrossarcoma, condroblastoma)
 Osteoblastos (osteoblastoma, osteossarcoma)
o Série reticulomielogênica:
 Plasmocitoma, mieloma múltiplo

DIAGNÓSTICO

DOR

 Benignos raramente dolorosos (pode haver aos esforços - enfraquecimento do osso)

 Malignos geralmente dolorosos (progressiva, não relacionada aos esforços e noturna)
 Partes moles: queixa principal - MASSA - compressão (raramente a dor)
 Relacionada à compressão de estruturas vizinhas.
o Início: insidiosa e transitória
o Tardio: intenso, persistente, caráter noturno.
 Limitação da mobilidade articular
 Trofismo muscular
 Edema
 SEMPRE INICIAR COM RADIOGRAFIA SIMPLES

PERGUNTAS A SEREM FEITAS

 Onde está a lesão?

o Epifisário: condroblastoma, osteomielite, metástase de neuroblastoma
o Diafisárias: Sarcoma de Ewing e adamantinoma
o Metafisárias: maioria dos tumores
 Obs.: TCG metaepifisário
 Qual o tamanho da lesão
 O que a lesão está provocando no osso
o Solida
o Lamelada
o Raios de sol
o Codmar
 Qual a resposta do osso
o Reação medular: Esclerose marginal (sugestivo de lesões benignas) – esclerose é branco
o Reações periosteais:
o Espessamento cortical
o Reação periosteal organizada compensada ou descompensada
o Reação periosteal desorganizada
o Esclerose marginal:
o Linha de osso denso que envolve a lesão
o Crescimento lento e de caráter pouco agressivo.
o Espessamento cortical:
  Adensamento cortical relacionado a lesões irritativas e proximais à superfície do
osso
 Estímulo importante do endósteo e do periósteo que passam a produzir osso de
forma exagerada córtex espessado
 Reação periosteal organizada descompensada:
o Insuflativa
o Crescimento tumoral mais rápido que a produção óssea pelo periósteo camada mais fina
 Reação periosteal desorganizada: (Denotam maior malignidade)
o Casca de cebola
o Raio de sol
o Triangulo de Codman
 Há lesão da córtex?
 Características da matriz da lesão?
o Líticas (maioria) x Blásticas (próstata e mama?) x Mistas (mama?)
o Calcificações: tumor cartilaginoso
o Ossificação com destruição: osteossarcom
o Vidro fosco: fibroma não ossificante, malignos?
 Há massa de partes moles?

CARACTERISTICAS

 Lesões benignas: bem definidas, esclerose marginal

 Dividida em:
o Latente B1
o Ativa B2
o Agressiva B3
 Lesões benignas agressivas: Insuflativa, sem reação periosteal desorganizada
 Lesões malignas: mal definidas, reação periosteal desorganizada
o Casca de cebola, raios de sol, triângulo de Codman – não é sinônimo de lesão maligna (tumor,
infecção, hemorragia)

OUTROS EXAMES - Lesões claramente benignas ao RX podem dispensar outros exames

 TC – Delimita a lesão óssea e permite uma melhor avaliação da ossificação, calcificação e integridade do
córtex
o Melhor avaliação de estruturas complexas
 Cintilografia – determina atividade da lesão, presença de múltiplos focos, não usada para o diagnostico
o Mieloma Múltiplo e Carcinoma Renal podem ser FRIOS (falso negativo)
 Ressonância magnética – EXAME DE ESCOLHA para determinar: tamanho, extensão, relações anatômicas
o Tem baixa especificidade – não fecha diagnostico
 Biopsia – fecha diagnostico!!!
o Mieloma múltiplo – não há necessidade de biopsiar
TUMORES FORMADORES DE OSSO

OSTEOMA OSTEOIDE B2

 Adulto jovem
 Fêmur e tíbia – mas pode ocorrer em qualquer osso
 Pequena lesão (<1,5cm)
o Malignização nunca descrita
 Dor noturna que melhora com aines (salicilatos) !!!
 Presença de edema, contraturas, rigidez
 Exames
o RX: nidus radioluscente central cercado por área esclerótica
o TC – PADRAO OURO
 Conduta
o Conservador – aine
o Radioablação percutânea (em ossos médios e grandes)
o Cirúrgico – curetagem ou ressecção em bloco

ILHOTA OSSEA

 Mais comum em pelve e fêmur – mas pode acometer qualquer osso

 Lesões benignas do osso esponjoso (B1)
 Exames – lesão oval ou redonda, densidade aumentada, homogênea, bordas brushlike, espiculas radiantes
ao redor, tamanho<2cm
 Conduta – faz nada
o Sindrom de Gardner – desordem genética – pólipos intestinais múltiplos, anomalias dentais por
osteomas múltiplos e tumores mesenquimais do osso e tecido macio

TUMORES FORMADORES DE CARTILAGEM

CONDROMA
 Lesões benignas comuns na cartilagem hialina (B1/B2)
 Pico aos 35 anos
 Principalmente nas falanges da mao
 Tumor mais comum da mao e pé
 Assintomáticos, achado incidental
 Tipos
o Encondroma – mais comum – fica dentro do canal medular
o Condroma periosteal – na superficie do osso
 Doença de ollier – encondromatose multipla

OSTEOCONDROMA
 Tumores osseos benignos mais comuns no corpo (B1/B2)
o LEMBRAR QUE NA MAO É ENCONDROMA!
 Acompanham o crescimento do paciente, afeta metáfises de ossos longos
 Tipos de lesões
o Pediculadas – mais comuns
 o Sesseis

TUMORES FIBROSOS

FIBROMA NÃO OSSIFICANTE (B1)

 Anormalidade comum no desenvolvimento da criança
 Achado incidental
 Imagem: lesão lobulada, bem delimitada, excêntrica na metáfise
 Maioria regride espontaneamente

TUMORES BENGNOS AGRESSIVOS – B3

TUMOR DE CELULAS GIGANTES

 Geralmente lesão única

 Não é definido se lesão primaria múltipla ou metástase
 3% metástase pulmonar
 Malignização <5%
 Exame de imagem: lesão lítica, epifisária, margem mal definida com
extensão para o córtex
 Curetagem ampliada

CONDROBLASTOMA – TUMOR DE CODMAN

 Pode originar cisto ósseo aneurismático secundário

o tumor de células gigantes, osteoblastoma, displasia fibrose
tambem originam
 Corresponde a 1% dos tumores osseos
 Mais comum: Epífise úmero proximal de fise aberta
 Dor progressiva que simula sinovite crônica ou outras condições
intra articulares
 Menos agressivo que TCG
 9% dos tumores osseos benignos
 Acometimento maior na 2ª década (adolescentes) –
esqueleto imaturo (fise aberta)
 LOCAL DE ACOMETIMENTO:
o Epífise dos ossos longos – fêmur distal, tíbia, úmero
o Apófise de ossos longos – trocanter maior do fêmur, grande tuberosidade do úmero
o Patela
o 50% no joelho
 Maior acometimento em homens
ACHADOS RADIOLÓGICOS
Lesão osteolítica bem definida, com bordos escleróticos em epífise, apófise ou osso sesamóide
Em 50% tem calcificações finas (melhor visualizadas em tc)
 MICRO – condroblastos, precursores de cartilagem com focos de calcificação
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Condrossarcoma de células claras – é indistinguivel
Tumor de células gigantes – fise fechada

OSTEOBLASTOMA

 Dor noturna – semelhante ao osteoma osteoide

 40 a 50% dor na coluna – posterior
 O tamanho diferencia de um osteoma osteoide (osteoblastomas são >1,5cm)
 Curetagem extensa ou ressecção, enxerto se necessário

TUMOR OSSEO MALIGNOS

 Tumores osseos são raros – atentar para os sinais radiológicos

 Tratamento deve se basear em reduzir a dor e manter mobilidade
 Tumores metastáticos mais comum de origem conhecida: mama, próstata, pulmão, rim, tireoide, TGI

SARCOMAS

 Se origina nos tecidos conjuntivos

 15% nas crianças e adolescentes
 Dor é o principal sintoma – progressiva, não relacionada aos esforços e noturna
 Rx é a primeira coisa que deve ser solicitada

Exames

 RX – Avaliar as reações periosteal – espessamento cortical, solida, laminada, raios de sol, codman
 TC – melhor avaliação de ossificação
o Tc com contraste- fazer estadiamento
 Cintilografia – determinar a atividade da lesão, presença de metástase, pouco sensível
 Biopsia – realizada após a investigação inicial!
o Mieloma múltiplo: não há necessidade de biópsia
o Os exames de imagem ajudam no anatomopatológico
o TODA LESÃO ÓSSEA A PRINCÍPIO DEVE SER BIOPSIADA! QUANDO NÃO HÁ CLAREZA QUE É
BENIGNA
o BIÓPSIA SEMPRE DEVE SER REALIZADA EM ÁREA ESPECÍFICA
o Nunca fazer central – devido a necrose
 As neoplasias malignas podem ser divididas em 4 grandes grupos:
o SARCOMAS ÓSSEOS
 Osteossarcoma
 Condrossarcoma
 Sarcoma de Ewing
 Cordoma
 Adamantinoma
 Histiocitoma fibroso maligno e fibrossarcoma
o DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS E VASCULARES
o SARCOMAS DE PARTES MOLES
o METÁSTASES ÓSSEAS
OSTEOSSARCOMA

 Tumor maligno com capacidade de produzir osteóide pelas células neoplásicas.

 Osteossarcoma telangiectasico – DD cisto ósseo aneurismático
 É o tumor ósseo maligno mais comum em crianças e adultos jovens (10-25 anos).
o Tumor no joelho de jovem
 60% dos Tu ósseos malignos abaixo dos 20 anos.
 80%- Metáfise ossos longos.
 65% no joelho.
 Neo-formação óssea em 90%.
 CLASSIFICAÇÃO DO OSTEOSSARCOMA
o 1 tipo – osteoblastico (50%)
o 2 tipo – condroblastico (25%)
o 3 tipo – fibroblastico (25%)
 CLÍNICA
o Dor progressiva, sem fator típico de melhora ou piora
o Restrição de ADM
o massa de partes moles
o febre
o fratura patológica
 ACHADOS RADIOLÓGICOS ‘’tumor formador de osso’’
o Bordas mal definidas
o METÁFISE
 Femur distal
 Tíbia proximal
 Úmero próximal
o Pode ser extra ósseo
o Pode se desenvolver em qualquer osso
o Maior acometimento em osso cilíndrico – paciente <30
anos
o Maior acometimento em osso chato – paciente >50 anos
o Extensão epifisária
o LESÃO
 Esclerótica
 Osteolítica
 Mista
o AUMENTO DE PARTES MOLES
 Massa
 Metafise> diáfise
 Regiao periosteal interrompida
 Formação osteoide
 Matriz osteoide
o REAÇÃO PERIOSTAL
 Irregular e interrompida
  Raios de sol

 Casca de cebola

 Triangulo de codman


ASPECTO RADIOLÓGICO MAIS SUGESTIVO
Lesão metafisária, mista, agressiva e excêntrica, que penetra a cortical e é acompanhada por
neoformação óssea periostal, com flocos de matriz osteóide e, às vezes, triângulo de
Codman.
 Caiu na prova: O OSTEOSSARCOMA SE MANIFESTA COMO UMA LESAO
ESCLEROTICA INFILTRATIVA, COM RUPTURA CORTICAL E MASSA DE PARTES
MOLES!
o TC – Avaliação mais especifica
 Tc de pulmão faz parte do estadiamento, principal local de metástases
o RNM – planejamento cirúrgico
 Avaliar a extensão do tumor dentro da medula óssea e tecidos moles
 Mostra a relação dos vasos e nervos
 Detectar ‘’skip’’ lesões (salteadas)
o CINTILOGRAFIA – detectar ‘’skip’’ e metastase
o BIOPSIA – após os exames de imagem, evitar áreas periféricas e centrais
o METÁSTASE
 Pulmonar
 Pode ossificar
 Pode causar pneumotórax
 Ossificada
  Pneumotórax espontâneo
 Esqueleto, Linfonodos
 Cérebro, figado

SARCOMA DE EWING – evolui a partir da cavidade medular

 Um tumor agressivo, de células pequenas, redontas e azuis de origem óssea

 3ª neoplasia primaria não hematológica do osso
 Malignidade mais comum do osso<10 anos
 Doença de criança, adolescente e adulto jovem
o 70% - < 20 anos
o 45% - < 15 anos
o 21% - < 10 anos
o < 5% - < 5 anos – excluir metástase de neuroblastoma
 Pode acometer qualquer osso – raramente extra ósseo
o Maior acometimento em ossos chatos e diáfise de ossos longos
 É o tumor mais comum na escapula, clavícula, fíbula
 Em ossos longos
o 45% metadiafisária
o 33% diafisária
o 15% metafisária – osteossarcoma
 Em paciente menos de 20 anos – acomete mais ossos longos
 Em pacientes mais de 20 anos – acomete mais ossos chatos e maior aumento de massa de partes moles
 CLINICA – dor com início insidioso
o Febre, eritema, edema podem simular uma osteomelite
o Massa palpável
o Anemia
o Aumento de VHS
o leucocitose
 Tratamento QT NEO  cirurgia  qt adjuvante
ACHADOS RADIOLÓGICOS
o Ossos longos – metadiafisario e diafisario (78%)
 Fêmur 23%
 Tíbia, úmero, fíbula
o Ossos planos – bacia, costela, vertebra, clavícula, escapula
o LESÃO OSSEA
 62% - Lesão lítica
 23% - Mínima formação de osso reacional
 15% - esclerótica
 Aspecto permeativo com destruição cortical – roído de
traça
o LESÃO DE PARTES MOLES
 Aumento de massa
 Ausência de matriz óssea
o REAÇÃO PERIOSTEAL
  Casca de cebola, espiculada, triangulo
 MICRO
o Células pequenas
o PAS+
o RETICULINA –
o CD99+
 É menos grosseira que o osteossarcoma
 ASPECTOS RADIOLÓGICOS SUGESTIVOS
Volumosa massa de partes moles sem osso tumoral ou
cartilagem calcificada.
o Lesão osteolítica, permeativa, com reação periostal.
o METASTASES
 40 a 75% - em osso e pulmão
 14 a 28% estão presentes já no momento do diagnóstico
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Osteomielite
o Tumor neuroectodermico primitivo
o Osteossarcoma
o Meta de neuroblastoma
o Leucemia
o Linfoma
o Sarcoma de parte mole
o Histiocitose de cel de langerhans
 Rx convencional hipoestima a extensão óssea do tumor
OUTROS EXAMES
o RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – indispensável para avaliar extensão óssea, medular e partes moles
 Em T1 – MENOS sinal
 Em T2 – MAIS sinal
o CINTILOGRAFIA – detectar metástases
o TC – útil na avaliação de extensão de lesões originarias dos ossos pélvicos e parede torácica
 Pesquisa de metástases pulmonares
 Para a OMS é sinônimo de PNET
o PNET e EWING podem ser CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E HISTOLÓGICAMENTE semelhantes.
 Pseudo tumor hemofílico – simula neoplasia óssea maligna

PNET – TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO (TU DE ASKIN)

 Clínica similar ao Sarcoma de Ewing.

 Tumor de céls redondas, pequenas, de provável origem neural.
 Tumor altamente maligno, com frequência localizado na região torácica.
 Derrame pleural é comum.
 Massa de partes moles de crescimento rápido.
 CT define bem sua extensão.
 PNET DA PAREDE TORACICA: TU DE ASKIN

CISTO OSSEO ANEURISMATICO – COA

 É a lesão benigna que mais simula o tumor maligno

 Coa primário
 Coa secundário
o Tumor de células gigantes
o Condroblastoma, Osteoblastoma
 o Displasia fibrosa

SISTEMA URINÁRIO

 QUAL O MELHOR METODO?

o Depende dos sintomas e de que se procura
 RX SIMPLES
 RX CONTRASTADA
 Urografia excretora
 Uretrocistografia retrograda e miccional
 Pielografia descendente e retrograda
 Angiografia
 USG
 TC
 RM
 MED NUCLEAR
 PET CR

RINS
 Retroperitoneais
 Pelo superior a nível de T12
 Polo inferior a nível de L4
 Rim direito fica mais abaixo do esquerdo
 Eixo paralelo com a borda do psoas
 O rim dos homens é um pouco maior que o das mulheres
 SISTEMA PIELCALICINAL
o Pelve – é uma expansão achatada da extremidade do ureter com
capacidade de 3 a 10 ml
o Porções: intrarrenal e extrarrenal
o Recebe de 2 a 3 cálices maiores que recebem 2 a 3 cálices menores
 URETER – paralelos a coluna vertebral
o Lumens estreitor
o Formam na bexiga o trígono vesical
o Três junções fisiológicas de calibre
 JUP
 CRUZAMENTO DAS AA. ILIACAS
 JUV
 BEXIGA
o Visceral oca com forte camada muscular
o Arredondada em homens e triangular em mulheres
o Capacidade média de 150 a 200 ml
 URETRA
o Masculina – 2 seguimentos
 Posterior – bulbar
 Seguimento membranoso - Esfíncter externo
 Seguimento prostático
 Anterior – penoescrotal
  Seguimento peniano
o Feminina – curta e sem divisões

RADIOGRAFIA SIMPLES DO ABDOME

Objetivos
 Detectar calcificações patológicas urinárias e não urinárias
o Se dúvida – complementar com perfil ou obliqua
o Calcificações podem se projetar sobre o sistema urinário e não fazer parte deles
 Calcificações condrocostais, pancreáticas, vesiculare, vasculares, tumores
 Detectar doenças do TGI
 Detectar doenças esqueléticas
 Detectar corpo estranho

TIPOS DE CALCULOS RENAIS

 OXALATO DE CÁLCIO COM OU SEM FOSFATO DE CÁLCIO – 75% - Opaco, pontilhado, margens serrilhadas
 FOSFATO DE CÁLCIO PURO – 9% Opaco uniforme
 FOSFATO DE CÁLCIO COM MG E AMÔNIO – Opaco laminado
 AC URICO – 6% - radiolucente

FATORES DE RISCO PARA CÁLCULO URINÁRIO

 Ambientais – baixo volume urinário, sódio, magnésio urinário baixo,

 Nutricionais – consumo de proteína animal alta, baixa ingesta de água
 Metabólicos – hipercalcinuria, hiperoxaluria, hipercuricosuria, ph muito baixo ou alto
 Hereditários – formação idiopática
 Drogas
 Anatômicas – ectasia tubular, divertículos, anomalias na junção ureteropelvica, rins em ferradura

UROGRAFIA EXCRETORA

 É um exame radiológico que permite a visualização dos rins e vias urinarias por meio de uma injeção
endovenosa de contraste com base de iodo e avalia anatomia e razoavelmente, a função renal.
 Indicações
o Litíase urinária
o Obstrução urinária
o Anomalias congênitas – estenose da jup, megaureter
o Infecções urinarias de repetição
o Hematúria
 Caiu em desuso após a TC
 É necessário um preparo de jejum de 12 hras com mínima de
líquidos +/- laxantes
 Indicações – estudo de anatomia do sistema urinário, função
renal, relação do sistema uniario com massas
 AP Abd  Injeção EV  radiografia seriada

URETROCISTOGRAFIA

 Opacificação da via urinária baixa (bexiga e uretra) com contraste iodado

o Retrógrada
 o Miccional
 Indicações
o Anomalia congênita do trato urinário
o Infecção urinária de repetição
o Refluxo vesico-ureteral - RVU
o Trauma de uretra
o Obstrução da uretra
 Uretrocistografia retrógada
o Estudo de lesões uretrais
o Contraste injetado retrogradamente
o Indicações:
 Pós-trauma (“queda a cavaleiro”)
 Suspeita de estenoses
 Uretrocistografia miccional
o Realizado durante a micção do contraste
o Indicações:
 Válvula de uretra posterior
 Pesquisa de refluxo vesicoureteral
 Obstrução do trato urinário inferior (próstata)

Classificação internacional do refluxo vesico ureteral

 Grau I – Refluxo só para o ureter.

 Grau II – Refluxo até o rim, sem causar dilatação renal ou ureteral.
 Grau III – Refluxo até o rim, causando pouca dilatação renal.
 Grau IV– Refluxo até o rim, causando moderada dilatação renal.
 Grau V– Refluxo até o rim, causando intensa dilatação renal e
tortuosidade dos ureteres.

PIELOGRAFIA ANTERÓGRADA OU DESCENDENTE

 Opacificação da via excretora superior por meio de punção percutânea do sistema pielocalicinal, dirigida
por fluoroscopia ou pela ultra-sonografia ou TC, e injeção de contraste

PIELOGRAFIA RETRÓGRADA

 Opacificação da via excretora superior pela cateterização dos ureteres por via endoscópica e injeção de
contraste
PRINCIPAIS INDICAÇÕES
 Determinar o nível e a causa de obstrução do trato urinário superior
 Determinar o nível e gravidade de uma fístula do trato urinário superior
 Avaliação anatômica de uma derivação urinária
 Aspiração de urina para exames citológicos, bacteriológicos ebioquímicos
 Determinação da pressão intrapiélica e a realização estudos urodinâmicos
 Opacificação pielocalicinal antes da realização de outros procedimentos percutâneos (nefrostomia,
nefrolitotomia, dilatação por balão, colocação de “stents”, etc)
ANGIOGRAFIA - ARTERIOGRAFIA E FREBOGRAFIA

 Aortografia renal
o Hipertensão renovascular
o Avaliação de doador renal
o Suspeita de oclusão da artéria renal
o Mapeamento arterial pré-operatório
o Na maioria dos casos substituído por TC ou RM.
 Arteriografia renal seletiva
o Injeção de contraste por um cateter no interior da
artéria renal – TERAPÊUTICA
o Indicações (TC/RM):
 Estudo do número e localização das aa.
renais
 Suspeita de oclusão de artéria renal
 Pesquisa de estenose de aa. renais
(hipertensão arterial)
 Avaliação de doador renal
 Pré-operatório de cirurgia renal
 Cavografia
 Flebografia renal seletiva

A GRANDE VANTAGEM DAS ANGIOGRAFIAS CONVENCIONAIS É QUE SE PODE INSERIR STENT DURANTE O EXAME,
O QUE É IMPOSSÍVEL EM EXAMES NÃO INVASIVOS (TC-RM-US).

EXAMES RADIOLOGICOS

TC

 Detecção da litíase ureteral

 Avaliação da extensão dos processos inflamatórios complicados
 Caracterização de nódulos e massas renais e adrenais
 Estadiamento de tumores renais, retroperitoniais e testiculares
 Avaliação do traumatismo renal
 Avaliação de doenças renovasculares (angiotomografia)
 Estudo apurado dos rins e retroperitôneo
 Indicações:
o Massas renais, processos inflamatórios/infecciosos, cálculos
o Exame sem contraste: calcificações, sangue e coleções líquidas
o Exame com contraste: função renal, vascularização (angioTC - doadores renais)

Ultrassonografia

 Operador-dependente, não utiliza radiação

 Rins melhores visibilizados na inspiração profunda
 Indicações:
• Anatomia renal
 • Diferenciação nefropatia aguda x crônica (tamanho renal)
 Diferenciação entre sólidos e líquidos (tumores / cistos)
 Doppler: vascularização (estenose / transplante)

INJURIA RENAL

 GRAU 1 – hematoma subcapsular e ou contusão parenquimatosa sem laceração

 GRAU 2 – Hematoma peri renal confinado a fascia de gerota
o Laceração do parênquima renal<1cm de profundidade e sem extravasamento urinário
 GRAU 3 – Laceração do parênquima renal > 1 cm de profundidade, sem extravasamento urinário;
o Sangramento ativo a partir do rim e contido pela fáscia de Gerota;
o Pseudoaneurisma (PSA)/ fístula arteriovenosa (AVF) a partir do rim e contida pela fáscia de Gerota.
 GRAU 4 - Laceração do parênquima estendendo-se para o sistema coletor com extravasamento
 de urina;
o Laceração da pelve renal e/ou descontinuidade completa da JUP; Rotura da veia ou artéria renal;
o Sangramento ativo estendendo-se através da fáscia de Gerota para o retroperitônio ou cavidade
peritoneal;
o Infarto renal segmentar ou completo devido a trombose de vaso sem sangramento ativo
 GRAU 5 - Destruição do rim sem parênquima identificável; ausência de vascularização do rim
o Sangramento ativo; laceração de artéria ou veia renal principal ou avulsão do hilo

RESSÔNANCIA MAGNÉTICA

 Complementação diagnóstica em pacientes alérgicos ao iodo ou com função renal prejudicada com suspeita
de tumor renal
 Avaliação dos planos de clivagem entre tumores renais ou retroperitoniais com as estruturas adjacentes
 Determinação da extensão tumoral intravascular
 Caracterização de massa adrenal incidental
 Hipertensão renovascular (angio-RM)
 UE por RM (doenças obstrutivas)

EMBRIOLOGIA RENAL

 Início da gestação: pelve; pelves renais anteriores ao parênquima

 20a semana: posição lombar
o À medida em que ascendem, sofrem rotação, tornando-se
laterais aos ureteres

Agenesia renal – rim único

 Raro
 Dg diferenciais – nefrectomia, rim não funcionante, rim ectópico pélvico
 O rim único é vicariante (distensão aumentada)

 Hipoplasia e hiperplasia
 Anomalias de forma são mais comuns que as de número
• A hipoplasia de um lado costuma estar associada a hiperplasia do outro (hiperplasia compensatória)
• Hiperplasia:
o Hidronefrose, doença policística, neoplasia, trombose de veia renal, infecção aguda, infarto arterial
agudo etc
 • Aumento renal bilateral:
o Glomerulonefrite aguda, linfoma, amiloidose, sarcoidose, anemia falciforme etc

Ectopia renal
• Rim pélvico: defeito na migração para a região lombar
• Ectopia renal cruzada: no trajeto, um dos rins migra para o lado oposto, podendo ou não fundir com o outro
Rim
• Ureteres e trígono vesical em posição normal
• Rim ectópico: mal rodado e predisposto à tríade de Randall (estase urinária + infecção + cálculo)

Rim em ferradura
 O rim em ferradura é a anomalia de fusão renal mais comum, ocorrendo em cerca de 0,25% da população
geral.
 Em geral, é assintomático, mas pode estar associado a nefrolitíase, estenose da junção ureteropélvica,
hipertensão renovascular, rins policísticos e fígado policístico.
• Fusão dos polos inferiores na linha média, conectados por uma faixa de tecido mole (istmo)
• O eixo longo está invertido
• Polo inferior mais próximo da linha média que o superior
• Obstrução ureteral não é rara: dilatação pielocalicinal - Tríade de Randall

Doenças congênitas

Duplicação pieloureteral
• Duplicação completa ou incompleta do sistema coletor
• Ureteres formam pelves separadas e não comunicantes
o Duplicação completa:
 Um ureter termina no trígono vesical: obstrução
 O outro ureter tem implantação ectópica: refluxo
o Duplicação incompleta:
 Fusão antes da entrada na bexiga
 Regra de weigert meyer – a unidade que drena o polo superior tem inserção
ectópica e cursa com ureterocele e obstrução; a unidade que drena para o polo
inferior tem inseção tópica e geralmente cursa com refluxo vesicoureteral

Estenose de junção ureteropiélica (JUP)

• Congênita
• Adquirida: relação com processos inflamatórios, tumores ou cálculos  Leva a dilatação do sistema
calicinal, consequente estase e infecção

Válvula de uretra posterior

• Causa comum de uropatia obstrutiva em crianças
• A válvula de uretra posterior é uma anomalia congênita, caracterizada por
uma estrutura membranosa, localizada na mucosa do assoalho da porção
prostática da uretra masculina.
• 1 : 10.000 – 25.000 nascidos vivos
o Diagnóstico: USG pré-natal: hidronefrose; sinal da fechadura;
bexiga espessada e constantemente cheia, oligohidrâmnio, ascite
ou presença de coleção peri-renal sugerem o diagnóstico de válvula de uretra posterio
• Fetos pequenos para a idade gestacional

Doenças adquiridas

Litíase urinaria
 90% contem cálcio suficiente para serem identificados nas radiografias
  Tipos de cálculos:
o RADIOPACOS
 CALCIO oxalato +/- fosfato; idiopático; radiopacos
 ESTRUVITA – Bacterias produtoras de urease (proteus, klebsiella, pseudomonas,
enterobacter)
o RADIOTRANSPARENTE
 ACIDO URICO - hiperuricemia
 CISTINA – cistinúria congenita
 INDINAVIR
 Podem alojar-se nas papilas e cálices, aumentando gradualmente e constituindo cálculos coraliformes
 Podem ter tamanhos variados e ser múltiplos
 Infecção e estase urinária - gênese

CLÍNICA: DOR LOMBAR SÚBITA + IRRADIAÇÃO PARA TESTÍCULOS OU GRANDES LÁBIOS E FACE INTERNA DE COXAS

Urolitíase
 Achados radiográficos:
o Opacidade de tamanho e forma variáveis!
o Se promove obstrução ureteral  dilatação a montante (hidronefrose)
o Aumento de densidade do parênquima renal na fase nefrográfica (estase)
o Rim aumentado de volume
o Estreitamentos fisiológicos: locais + comuns!
 US: tamanho de 4 a 10 mm
 TC sem contraste: melhor acurácia
o Alta sensibilidade e especificidade, mensuração e avaliação de patologias não relacionadas ao
cálculo.
 US: menor sensib. e especificidade que a TC, porém não utiliza radiação ionizante e mais barata que a TC.
o Primeira linha em gestantes e abaixo de 14 anos. Fácil detecção de hidronefrose.
 TC com baixa dose tem as mesmas vantagens da TC, porém prejudica a avaliação em obesos.

Hidronefrose
 Dilatação das pelves renais e cálices  aumento da pressão nos túbulos renais  células do epitélio tubular
 liberam fatores quimiotáticos  destruição progressiva do parênquima renal
 Exame de escolha: USG (leve, moderada e grave)
 Urografia: achatamento da concavidade normal do cálice baqueteamento (inversão da concavidade da
papila)
 Rim hidronefrótico não funcionante e aumentado de tamanho

Pielonefrite
 Vias hematogênica ou ascendente
 Curso depende do patógeno, imunidade e condições predisponentes
 Achados de imagem:
 Rim de volume aumentado, “sinal do nefrograma estriado” (faixas hipocaptantes de
contraste), densificação da gordura perirrenal, retardo no aparecimento do contraste
 Melhor exame: TC
 Sinal do nefrograma estriado
 Pielonefrite enfisematosa – raro, em dm e pacientes com obstrução – bactérias
(e. coli e proteus vulgaris), é uma forma necrosante grave
Pielonefrite xantogranulomatosa
 Forma de pielonefrite crônica
 Resulta em rim não funcionante
 Mais frequente em mulheres (2:1)
 Oligossintomática
 Achados de imagem:
o Perda do contornos renal normal
o Cálices dilatados + pelve retraída (“sinal da pata de urso”)

Abscesso renal
 Raro, geralmente de origem hematogênica e com início no córtex renal
 Pode levar à destruição do parênquima se não tratado
 Difícil diagnóstico no RX e urografia
 TC: método com maior sensibilidade
o Coleção fluida com realce periférico pelo contraste

Tuberculose renal
 A partir da infecção pulmonar, qualquer órgão pode ser afetado
 Reação inflamatória crônica com necrose caseosa
 RX: calcificações (sem padrão típico)
 Diagnóstico de certeza: ulceração para um cálice ou para a pele (bacteriúria e piúria)
 Pode levar à autonefrectomia (rim grande e não funcionante)
 Áreas de estreitamento e dilatação do ureter

Cistos renais
 Massa renal unifocal mais comum
 Habitualmente sem significado clínico
 Exame de escolha: US (cistos renais simples)
o Lesão arredondada, anecoica e com reforço acústico posterior
 Cistos complexos: TC ou RM com contraste
o Classificação de Bosniak

Tumores benignos
 A maioria é assintomática (necrópsia) - Adenoma, fibroma, hemangioma, etc
 Angiomiolipomas:
o Tecido vascular + músculo liso + gordura
o Predileção por mulheres (4:1)
o Esporádico (80%) ou associado a facomatoses (múltiplos –
esclerose tuberosa)
o Ruptura: > 4 cm (hematoma retroperitoneal)
o Imagem: presença de gordura macroscópica
Tumores malignos
• Mais comum: carcinoma de células renais
• Pode crescer muito antes de se tornar sintomático
• Lesões geralmente limitadas pela cápsula (exceto em estágios avançados)
• Pode provocar trombose de veia renal e invasão de cava inferior
• Áreas de necrose na porção central do tumor

Nefroblastoma ou Tumor de Wilms

 Neoplasia abdominal mais comum do lactente e infância
 RX: calcificações lineares e difusas
 US: massa ecogênica e heterogênea, com pequenos cistos
 TC: melhor exame
o Delimita a extensão do tumor
o Comprometimento de veias e rim contralateral
o Apresenta realce pelo contraste

Doença renal policística

• Forma autossômica dominante
o Origem genética
o Múltiplos cistos renais + hepáticos + pancreáticos
o Culmina, em estágio crônico, com insuficiência renal
o Comumente detectada em adultos
• Forma autossômica recessiva
o Muito menos comum que a dominante
o Associada a fibrose hepática congênita (relação inversa)
o Apresentação precoce (peri/neonatal): doença renal
 Tipo perinatal - oligodrâmnio + hipoplasia pulmonar;
 75% óbito em 24h; fibrose hepática mínima
o Apresentação tardia (infância): doença hepática
 Pode haver hipertensão portal e esplenomegalia
o Tratamento de suporte
 SISTEMA GENITAL FEMININO

 Pelve feminina
o Histerossalpingografia
o Ultrassonografia
o Tomografia Computadorizada
o Ressonância Magnética
 Indicação: depende da queixa, da fase do ciclo menstrual e possibilidade diagnóstica
o Gravidez: Us
o Endometriose: RM

HISTEROSSALPINGOGRAFIA
 Método para estudar útero e tubas uterina - usando raios X
 Principal indicação:
 Estudo da permeabilidade tubária
 Avaliação de Infertilidade feminina
o Pode ter também origem imunológica (anticorpos contra os
espermatozoides), hormonal ou psicológica
 Obj do exame
o Avaliar o relevo mucoso das tubas uterinas assim como sua
permeabilidade
o A prova de Cottè positiva significa que não há obstrução
das tubas uterinas.
 Cotte positivo – contraste cai na cavidade
peritoneal – SEM dificuldade de passagem

ANATOMIA

 UTERO
o Formato piriforme, medialmente às tubas uterinas (trompas de Falópio)
 TROMPAS
o Estruturas filiformes, alongadas, medindo cerca de 10 cm
o 4 partes: cornual ou intramural ou intersticial; ístmica; ampular (ampola – mais longa e dilatada);
infundibular (término nas fímbrias)
 Útero pode se desviar para direita ou esquerda
 Posições: Anteversoflexão (AVF), retroversoflexão (RVF) ou
mesofletido
 Cavidade uterina normal: triangular e contorno liso
Doenças da tuba uterina

 Obstruções
o Região intersticial 10 a 22%
o Porção ístmica 5 a 7% - pode corresponder a:
 Laqueadura
 Infecções
 Endometriose
 Salpingites
o Salpingite ístmica nodosa - causa indeterminada;
 formação de pequenos divertículos (aprox. 2 mm)
 Dilatação ampular e obstrução: são infrequentes
 Hidrossalpinge
o Dilatação da região ampular
o Quase sempre secundária a infecção e obstruções tubárias
 Miomas
o Tumores mais frequentes do útero
o Músculos lisos + tecido fibroso envoltos por fina camada de tecido conjuntivo
o Subtipos:
 Submucosos: falhas de enchimento de contorno liso e bem
definido
 Intramurais: quando volumosos, podem deformar a cavidade
uterina (ou não são identificados)
 Subserosos: não visíveis à HSG

 Lesões endometriais
o Pólipos
 Podem ser: Únicos ou múltiplos - Até 3 cm - A maioria benigno
 Pós-menopausa: maior incidência de lesão maligna
 HSG: falhas de enchimento bem definidas na cavidade uterina
o Hiperplasia endometrial
 Pequenas falhas de enchimento - difusas
o Carcinoma endometrial
 Falha de enchimento irregular
o Sinéquias
 Aderências intrauterinas, geralmente decorrentes de curetagens
 Podem obliterar parcial ou completamente a cavidade
 Falha de enchimento alongada
o Adenomiose
 Presença de endométrio dentro do miométrio
 Pequenos divertículos na cavidade uterina
o Malformações mullerianas - correspondem a espectro de anormalidades causadas por fusão
embriológica defeituosa ou falhas na recanalização dos ductos de Müller na formação de
cavidade uterina normal.
USG

 A categoria inclui a maioria dos cistos uniloculares com menos de 10 cm.

 MÉTODO DE ESCOLHA para avaliação pélvica, avalia:
 Mal formações ovarianas e uterinas
 Gravidez
 Investigação de dor pelv. e dismenorreia
 Prevenção
 Vias suprapúbica (maior amplitude, dificuldades técnicas) ou transvaginal (melhor resolução, menor
amplitude
 Posições: AVF, RVF e mesofletido
 Deve ser estudado por completo
 Dimensões: variam com a faixa etária
 Contornos: regulares
 Ecotextura: homogênea
 Endométrio: central; fino, trilaminar ou espessado (a depender da fase
do ciclo menstrual)
 Cavidade abdominal
 Saco gestacional
 Pólipos e
espessamentos
 DIU
 Cistos – aneicoicos
 Miomas – hipoecoicos
 Calcificações – hiperecoicas

OVARIOS

 Posição lateral ao útero

 Forma – ovoide e contém folículos aneicoicos
 Quando comprometidos – aumentam o tamanho e alteram a
ecotextura
 OVARIOS POLICISTICOS: múltiplos cistos (>12) e de aproximadamente
5mm e etroma central hiperecogêncios
 Torção: massas grandes
 O-RARDS

O-RADS 0 – Avaliação incompleta

 Geralmente por dificuldades técnicas, tais como gases intestinais, grande tamanho da lesão, localização dos
anexos ou impossibilidade da paciente de realizar exame endovaginal.
O-RADS 1 – Ovários normais
 Categoria fisiológica. Relevante apenas em pacientes na pré-menopausa por incluir o folículo e o corpo
lúteo. Deve-se evitar usar a palavra cisto para descrever estas estruturas.
O-RADS 2 – Quase certamente benigna. Risco de malignidade < 1%
 A categoria inclui a maioria dos cistos uniloculares com menos de 10 cm.
 Cistos simples, cistos uniloculares não simples com paredes lisas e cistos que podem ser descritos usando
lesões benignas clássicas e seus descritores se menores que 10 cm de diâmetro máximo.
 Lesões benignas clássicas – Cisto hemorrágico típico, cisto dermóide, endometrioma, cisto de paraovário,
cisto de inclusão peritoneal e hidrossalpinge.
 Cistos uniloculares não simples – cistos com ecos internos ou septo incompleto.
O-RADS 3 – Baixo risco de malignidade (1% a 10%)
 Cisto unilocular simples > 10 cm.
 Cisto unilocular de qualquer tamanho + irregularidade de parede < 03 mm de altura.
 Lesões benignas clássicas > 10 cm – Cistos dermóides, endometriomas ou hemorrágicos.
 Lesão sólida, com o contorno liso, de qualquer tamanho, com pontuação de cor 1, sem fluxo.
 Cisto multilocular < 10 cm, com a parede interna lisa, com pontuação de cor 1-3.
O-RADS 4 – Risco intermediário de malignidade (10% a 50%)
 Cisto unilocular com componente sólido – 1-3 projeções papilares (PP), ou componente sólido que não é PP.
Qualquer tamanho e qualquer pontuação de cor.
 Cisto multilocular com componente sólido. Qualquer tamanho. Pontuação de cor 1-2.
 Cisto multilocular sem componente sólido +10 cm.
 Parede interna lisa. Pontuação de cor 1-3.
 Qualquer tamanho. Parede interna lisa. Pontuação de cor 4.
 Qualquer tamanho. Parede interna irregular ou projeções papilares < 03 mm de altura. Qualquer
pontuação de cor.
 Lesão sólida. Contorno liso. Qualquer tamanho. Pontuação de cor 2-3.
O-RADS 5 – Lesões com alto risco de malignidade (≥50%)
 Cisto unilocular com 4 ou mais projeções papilares. Qualquer tamanho. Pontuação de cor.
 Cisto multilocular com componente sólido.
 Lesão sólida, Contorno liso. Qualquer tamanho. Pontuação de cor 4.
 Lesão sólida irregular de qualquer tamanho.
 Presença de ascite ou nodularidade peritoneal.

TUBAS UTERINAS

 Normalmente não são visíveis ao USG

 Hidrossalpingite
 Estruturas tubiliformes, alongadas e de conteúdo aneicoico adjacentes ao útero

Outros exames:

 TC: não é escolha pra avaliar útero e anexos, densidades semelhantes as das alças
 NÃO realizar na suspeita de gravidez
 RM: EXCELENTE MÉTODO PARA AVALIAÇÃO DA PELVE, diferencia os componentes teciduais por sinais
diferentes nas sequencias do exame
 Indicações mais frequentes: mal formações congênitas, carcinomas, lesões císticas ou solidas
ovarianas, endometriose, RM fetal
 NEURORADIOLOGIA

 RX – Atualmente não é muito usada

 TC – maior utilidade em casos de emergência pois são rápidos e práticos
 RM – Casos mais complexos como AVC isquêmico, tumores,
 Caro e demorado
 Medicina nuclear – avalia alterações funcionais e metabólicas, menos acessível na rotina

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

 Velocidade: Aparelhos de média geração 20 segundos e os mais modernos até 10 s.

 Multiplanar: Coronal, sagital e axial / transversal
 Anatomia relativamente boa;
 Contraste iodado*;
 Pode injetar contraste intratecal;
 Ótima para sangramentos;
 Amplamente disponível; Custo relativamente baixo.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

 Velocidade – exame lento, até 50 minutos, muito sensível aos movimentos do paciente
 Multiplanar: Coronal, sagital e axial / transversal
 Angiografias arteriais sem contraste
 Melhor resolução anatômica;
 Contraste Gadolínio
 Menor risco de efeitos adversos;
 Contra-indicado em renais crônicos(relativo).
 Razoavelmente disponível;
 Custo relativamente alto
 A sequência mais útil é a difusão DWI e o mapa ADC – avc agudo

RM FUNCIONAL

 Avaliação funcional – hiper estimulação de determinadas áreas durante determinados comandos ou

movimentos ou melhor planejamento cirúrgico

MED NUCLEAR – PET E SPECT

  Basicamente são métodos funcionais e pouco anatômicos, ao contrário de TC e RM que geralmente são
métodos anatômicos, que apenas em algumas situações podem ser funcionais, geralmente com o uso de
meios de contraste (iodo na TC e gadolínio na RM) ou em aparelhos híbridos (PET-TC e PET-RM).
 Embora a RMFuncional tenha algumas vantagens sobre PET e SPECT, devido a suas características de melhor
resolução espacial e, principalmente temporal, não invasiva (sem uso de radiação), que permite múltiplas
sequências do mesmo individuo na mesma sessão, os modelos para quantificação de informação e
capacidade de estudar uma gama muito maior de funções cerebrais, que incluem principalmente a
neurotransmissão e neurorreceptores, são específicos da tomografia de emissão (pet e SPECT)
 Apesar da eficiência da detecção do sinal radioativo ser muito maior com PET do que com SPECT, seu uso
fica limitado, pela meia vida do FDG e a necessidade do uso de cíclotrons e logística.
 Diagnostico diferencial das demências
 Principalmente Alzheimer, doença de pick e demência com múltiplos infartos e também distingue
estas de estados depressivos em idosos
 Faz diagnostico diferencial entre recidiva de tumores e necrose após radiação ou pós cirurgia
 Demonstração in vivo da severidade da degenerescência dopaminérgica característica de Parkinson
 Confirma morte cerebral, principalmente em casos de coma por intoxicação com barbitúricos
 Diferencia Parkinson e tremor benigno, Parkinson e parkinsonismo induzido por fármacos,
Alzheimer e demência por corpos de lewy, recorrência tumoral
 Avaliação pré cirurgica em doentes com epilepsia focal
 Avalia a extensão e gravidade dos insultos vasculares e estabelecimento de parâmetros
prognósticos
 Avaliação de sequelas após traumas encefálicos
 Diagnostico diferencial entre linfoma do SNC e glanuloma por toxoplasma ou tuberculoso em HIV+

TRAUMA CRANIO ENCEFÁLICO – TCE

EPIDEMIOLOGIA

 Conjunto de agravos decorrentes de violências e acidentes, denominado causas externas.

 No Brasil, elas são a terceira maior causa de mortalidade geral, atrás apenas das neoplasias e das doenças
do aparelho circulatório, em um padrão próximo ao de países industrializados.
 No ano de 2013 foram registrados 151.683 óbitos por violências e acidentes, dos quais 68,9% eram
representados pelas faixas etárias de 10 a 49 anos.
 Dados de 2014 revelam 1.119.565 internações por eventos dessa natureza somente no sistema público de
saúde, com custo total de R$ 1.298.255.659,60.4
 Trauma é principal causa de morte nos EUA em indivíduos < 44 anos;
 50% destas mortes são por lesão cerebral;
 100.000 sobreviventes com sequelas neurológicas permanentes.

FISIOPATOLOGIA

Trauma
 Objeto penetrante
 Colisão entre cabeça e objeto
 Desaceleração
o Lesões primárias
 Contusões
 Hematomas
 Sangramentos – epidural, subdural, subaracnóideo, intraventricular
 Lesão vascular
 Lesão por cisalhamento – LAD
o Lesões secundárias
 Edema
 Infarto
 Herniação
  Embolia
 Infecção
 Hidrocefalia
 Cisto leptomeníngeo
 Encefalomalácea
MÉTODOS DE IMAGEM
 TC
 Excelente no trauma
 Útil para pesquisa de hemorragia - Também útil no AVC
 Pode estar normal na fase aguda
 Rápida e acessivel
 Indicações
 TCE
 Déficit focal de início agudo
 Cefaleia aguda severa
 Crise epiléptica nova
 Lesões importantes, Hemorragia aguda
 Hidrocefalia
 Coleções extra-axiais
 Limitações
 AVCi agudo
 Dose moderada de radiação

 RM
 Multisequêncial e multiplanar
 Diferentes sequências e diferentes lesões
 Indicações
 Confirmação de AVCi
 Tumores intracranianos
 Cefaleia crônica
 Epilepsia
 Lesões importantes
 AVCi
 Tumores intracranianos
 Esclerose múltipla
 Benefícios
 avaliação multidimensional
 Imagens detalhadas
 Diferentes sequências - mostra diferentes lesões
 Sem radiação (crianças)
 Limitações
 Exame muito mais longo (20 a 40 min.)
 Menos disponível (lista de espera)
 Claustrofobia
 Contraindicada em alguns implantes metálicos (marcapassos)
RM DE CRANIO

 Paciente posicionado na maca da RM

 Bobina de crânio Posicionado no centro do magneto
 T1
o Informação anatômica
o Líquido = escuro (hipossinal)
o Substância cinzenta mais escura que a branca
 T2
o Sequência padrão
o Líquido = claro (hipersinal)
o Substância branca mais escura que a cinzenta
 FLAIR
o Similar à T2, mas com “supressão” do líquido
o Útil para edema ou inflamação
o Placas na esclerose múltipla
 DWI eADC
o Difusão das moléculas de água
o Restrição à difusão: AVC, abscessos,tumores
 Indicações (agudas)
o Mensuração de estenose carotídea (AVC eAIT)
 Lesões importantes
o Estenose carotídea
 Benefícios
o Avaliação dinâmica
o Mensuração acurada e objetiva do fluxo

US DOPPLER DE CAROTIDAS
  Limitações
o Operador-dependente
o Acesso limitado disponibilidade local)
 Procedimento
o Paciente em posição supina
o Exame de todo o sistema carotídeo

Achados chave

 Coleções extra-axiais
o Coleções de líquido fora do parênquima cerebral
o Fluida, sangue ou pus
 Fluida: hemorragia subdural crônica
 Sangue: hemorragia extra-dural pós-trauma
 Pus: empiema subdural
 Espaços extradural, subdural ou subaracnoide
 Melhor exame inicial: TC
o Extradural forma lentiforme, não cruza as suturas
o Subdural formato em crescente, pode cruzar as
suturas
o Subaracnoide extensão para os sulcos e cisternas da
base
 Sempre procurar por hidrocefalia – desvio da linha media

 Hidrocefalia
o Dilatação do sistema ventricular intracraniano (obstrução do fluxo liquórico)
o O padrão de dilatação ventricular depende da causa
 Ventrículo lateral unilateral: desvio da linha média; massa no forame de Monroe
 Ventriculo lateral bilateral: massa no III ventrículo
 Ventrículos laterais e III ventrículo: obstrução do aqueduto de Silvius; massa no IV
ventrículo
 Ventrículos laterais, III e IV ventrículo: geralmente não obstrutiva
o Investigação: TC (inicial); RM (causa)
o Dilatação do sistema ventricular ocorre de maneira previsível
o As primeiras porções a dilatarem são os cornos temporais - Tornam-se arredondados
o Um AVC extenso pode causar desvio de linha média e dilatação ventricular contralateral
o Aumento da pressão nos ventrículos  compressão do retorno venoso no parênquima cerebral
adjacente  edema (hipodensidade) periventricular
o Desvio de linha média - A linha média não está na linha média!
o Fisiopatologia:
 Coleções extra-axiais, tumores parenquimatosos ou AVC associado a edema causando efeito
de massa
o Investigação:
TC de crânio: melhor exame inicial
o As seguintes estruturas devem se encontrar na linha
média: foice, septo pelúcido, III ventrículo, cisterna
interpeduncular e IV ventrículo
 o

AVALIAÇÃO DA TC

 Simetria
o Comparação entre os dois lados
o Assimetria normalmente é patológica!
o Nem todas as doenças cursam com assimetria
 Ventrículos
o Aumento ventricular pode ocorrer com a idade
o Hidrocefalia é o aumento secundário ao aumento de Pressão - Obstrução distal
 Espaços extra-axiais
o O cérebro deve se estender sob toda a calota
o O espaço entre o cérebro e o crânio é o espaço extra-axial
 Hiperdensidade: sangue agudo
 Hipodensidade: sangue crônico ou líquido
 Diferenciação branco/cinzenta
o O córtex e a substância branca devem ter densidades diferentes
o O córtex é mais branco – Se borrado, é sugestivo de isquemia
 Alterações parenquimatosas - Mudanças de densidade:
• Hiperdenso: calcificações ou sangue
• Hipodenso: isquemia ou edema
 Defeitos osseos – textura, fraturas

PRINCIPAIS DOENÇAS

HEMATOMAS EXTRADURAIS

• Hematoma extradural ou epidural (HED) é definido como uma

coleção sanguínea entre a dura-máter e a tábua óssea interna
• Entre o crânio e a dura-máter
• Epidemiologia
o Pacientes jovens
o Trauma de alta energia
o Geralmente associado a fratura craniana
• Apresentação
o Cefaleia (pode haver fratura associada)
o Sinais localizatórios (efeito de massa)
 Os principais sintomas do efeito de massa são náuseas e
vômitos, sonolência, alterações da visão, dores de cabeça e alterações de comportamento
o Perda de consciência
o Período lucido
• Fisiopatologia
o A origem da hemorragia geralmente é arterial
o Fraturas de crânio associadas
o A a. meníngea média está particularmente em risco
 o Descola a dura da tábua interna
o Lesão lenticular ou biconvexa, não atravessa sutura, pode cruzar a foice, efeito de massa no
parênquima adjacente
• Investigação
o TC sem contraste (rápida e acessível)
 Coleções periféricas hiperdensas com formato biconvexo
 Formato lentiforme ou de ovo (“eggs-tradural”)
 Não cruza as suturas cranianas
 Hemorragias ativas podem ser mais hipodensas
 Sangue não coagulado
 Podem haver fraturas de calota craniana
 Outros achados: efeito de massa, desvio de linha média, herniações
• Tratamento
o Considerar intervenção neurocirúrgica de urgência
 Tratamento cirúrgico: trepanação + retirada do coágulo
o Pequenos sangramentos podem ter manejo conservador

HEMATOMAS SUBDURAIS

• Hematoma subdural é quando acontece um acúmulo de sangue

entre o cérebro e seu revestimento externo, o crânio
• Coleções sanguíneas entre a dura-máter e a aracnoide
• Comuns, podem ocorrer em qualquer idade, geralmente com
história de trauma
• Prognóstico: varia de acordo com extensão + efeito de massa
• Epidemiologia
o Crianças: trauma não-acidental
o Adultos: trauma de alta energia (colisões auomobilísticas)
o Idosos: quedas (às vezes sem história clara de trauma)
• Apresentação
• Agudo
o Geralmente associado a TCE (+ contusões ou hemorragia extradural)
o Malformações vasculares subjacentes
• Subagudo ou crônico
o Confusão e alteração neurológica vaga
o Causa clássica de pseudodemência
o Cuidado com pacientes anticoagulados (warfarin)
• Fisiopatologia
o Lesão de veias ponte no espaço subdural
o Veias são sujeitas a forças de tração (pouca força em idosos)
• Investigação
o TC sem contraste
 Tipicamente unilaterais, em formato de crescente
 Não são limitadas pelas suturas
 Agudos um hematoma agudo é hiperdenso
 Coleções hiperdensas (hipodensidades – sangue não coagulado)
 Hipodensas se anemia ou coagulopatia (sangue não coagula)
 Subagudos
 A coleção pode aparecer hipo ou isodensa, tornando-se de difícil visibilização:
contraste!
 Crônicos
 Geralmente se resolvem – densidade semelhante ao líquor
• Tratamento
 o Correção de distúrbios de coagulação (!!!)
o Discussão com serviço de neurocirurgia
o Pequenos hematomas: TCs seriadas
o Avaliação cirúrgica do coágulo
o Morbimortalidade elevada

HEMATOMA SUBDURAL ESQUERDO + EPIDURAL DIREITO

• Lesão das veias corticais

• Mecanismo: desaceleração
• Lesão em crescente (subdural) em alta atenuação, pode cruzar suturas, não
atravessa a foice ou tentório porém pode ser visto ao longo destas estruturas

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO E CRÔNICO

• As áreas de maior densidade representam novo sangramento em local de

sangramento prévio.
• Neste caso há desvio da linha média.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDE

Geralmente é central – ao redor do polígono de willis

 Epidemiologia
o Média idade, tipicamente < 60 anos
o 3% dos AVCs e 5% das mortes relacionadas a AVCs
o Maioria (40%) – artéria comunicante anterior
 Apresentação
o Cefaleia – tipicamente descrita em “trovoada”, “a pior cefaleia da vida”
 o Rigidez de nuca (inespecífico)
o Confusão aguda, sinais neurológicos ou redução do nível deconsciência
 Fisiopatologia
o 85%: ruptura de aneurisma intracraniano
o Malformações vasculares
o Trauma
 Lesão dos pequenos vasos subaracnoídeos ou extensão direta para o espaço
subaracnoídeo de uma contusão ou hematoma
 TC – Àreas lineares de alta atenuação entre as cisternas e os sulcos
o Continuação de hematoma subdural pela sua extensão aos sulcos adjacentes.
o Avaliação inicial
o MATERIAL HIPERDENSO NO ESPAÇO SUBARACNOIDE
 Se sinais de HAS – Solicitar ANGIO TC
 Punção lombar – xantocromia >12h dos sintomas
 RM – Na fase hiperaguda pode ser difícil detectar
o Isointensa em T1 e T2 ao parênquima cerebral
 Tratamento
o Depnede da causa
 Hidratação (> 3500 ml/dia) p/ prevenir vasoespasmo
 Bloqueadores de canais de cálcio (nimodipino) p/vasodilatação
 Discussão neurocirúrgica precoce
 Aneurismas podem ser embolizados ou clipados

CONTUSÕES CORTICAIS + HEMORRAGIA INTRA-VENTRICULAR + HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA

 Hemorragia intraventricular
 Lesão das VEIAS SUBEPENDIMÁRIAS NA SUPERFÍCIE DOS VENTRÍCULOS ou
extensão direta de hematoma do parênquima ou refluxo retrógrado de uma
hemorragia subaracnóide
 Predisposição a hidrocefalia
 Material hiperdenso depositado na porção pendente dos ventrículos

CONTUSÕES E HEMATOMAS INTRACEREBRAIS

 Hemorragia parenquimatosa com acúmulo de sangue

o Hematoma – coleção de sangue bem definida com densidade homogênea
o Contusão – lesão com densidade mista com margens menos bem definidas
 Lobos temporal e frontal anterior
 O cérebro é acelerado contra o osso
 Lesão por golpe - quando a lesão é no mesmo lado do cérebro que recebeu o impacto
 Lesão por contragolpe – lesão no lado oposto do impacto
 Exame físico – intumescimento extra-craniano

AVC

 Diagnóstico clínico de déficit focal neurológico agudo

 Secorrente de um insulto cerebrovascular
 Dois grupos: isquêmico (> 80%) e hemorrágico (< 20%)
 Epidemiologia
o Uma das principais causas de sequelas – 3ª maior causa de mortalidade no ReinoUnido
 Apresentação
o Déficit neurológico súbito
o Os sintomas dependem do território vascular afetado
o O tempo de início é importante ao se considerar tratamento
 Fisiopatologia
o Parênquima cerebral é depletado de fluxo sanguíneo e de oxigênio
o Isquemia
o Perda temporária de fluxo pode ocorrer (AIT)
o Morte celular – edema
 Investigação
o em contraste na 1ª avaliação
 Tratamento
o Trombólise ou trombectomia
o AVC isquêmico < 4,5 horas
o Depende do protocolo local
o Deve ser discutido com serviço especializado
o Pacientes devem ser conduzidos em um centro deAVC
o Manejar hipertensão e fatores de risco
 AVCI
o Penumbra
 O tecido cerebral é extremamente sensível à isquemia
o Ausência de reserva neuronal
 Ausência completa de fluxo - viabilidade neuronal por2-3 minutos
 Geralmente a isquemia é incompleta
 Suprimento por colaterais
 AVCi  zona central de isquemia (irreversível) + região periférica de células atordoadas (penumbra), que é
potencialmente reversível com recanalização precoce
 Objetivos da imagem no avc agudo
o Parenquima: avaliar sinais iniciais de AVC agudo , excluir hemorragia
o Vasos: avaliar circulação extracraniana (arterias carotidas e vertebrais e circulações intracranianas
para evidência de trombo intravascular
o Perfusâo: avaliar o volume sanguineocerebral, fluxo sanguíneo cerebral e tempo médio de transito
o Penubra: avaliar o tecido em risco de necrose se a isquemia continua sem recanalização do trombo
intravascular
 TC sem contraste
o Rápida, sem necessidade de contraste
o Identifica hemorragia (contraindicação à trombólise!)
o Detecção de isquemia aguda precoce:
 Sinal da artéria hiperdensa
 Trombo no interior da artéria
 Sinal da linha insular
 Obscurecimento do núcleo lentiforme
 Perda de contraste substância
branca/cinzenta
o A tomografia de crânio consegue, por exemplo, distinguir
entre AVC hemorrágico (AVCH) e AVC isquêmico (AVCI) numa fase inicial, o que
é determinante para o prognóstico e o tratamento
o os 4 sinais precoces de AVC na TC
 Perda da diferenciação entre a substância branca
(SB) e a substância cinzenta (SC);
 Apagamento dos sulcos corticais;
 Apagamento da ínsula e fissura Sylviana;
 Hipodensidades focais.
 o Sinal da artéria cerebral média (ACM) hiperdensa, que ocorre em 30 a 40% dos AVCs dessa artéria.
É um achado muito específico para oclusão proximal da ACM, a ser confirmada pelo estudo
contrastado
 ASPECTS – Alberta Stroke Program Early CT Score(2001)
o Quantificação de parênquima envolvido
o Total de 10 pontos (10 – a quantidade de territóriosafetados)
o Quanto menor o score, maior a probabilidade de dependência, óbito e hemorragia sintomática

TUMORES INTRACRANIANOS

 Grupo heterogêneo
 Adultos: metástases (pulmão, mama, melanoma, renal e colorretal)
• Epidemiologia
• Incidência aumenta com a idade
 Distribuição de gêneros variada
Fatores de risco: outras malignidades
• Clínica
o Cefaleia
o Sintomas de hipertensão intracraniana - náuseas e vômitos,
mais intensos pela manhã
o Alteração do estado mental
o Déficits focais podem ocorrer com o crescimento tumoral
o Crises epilépticas de início na vida adulta
o Achados incidentais
o Tumores assintomáticos
o Exame por outro motivo (trauma)
• Fisiopatologia
o Grupo heterogêneo de tumores
o Graduação de acordo com a OMS
• Investigação
TC: primeiro exame nas apresentações de emergência
 Múltiplos aspectos de imagem: hipodensos ou
hiperdensos, irregulares ou bem definidos, periféricos
ou profundos, difusos
 Pode avaliar complicações: envolvimento ósseo, hidrocefalia ou efeito de massa
o RM: cefaleias e epilepsia
 RM é o exame de escolha para melhor caracterização
 Pode identificar tumores pequenos ou precoces, que não são vistos na TC
 Diferentes sequências - diferentes tecidos

ABSCESSO CEREBRAL

 Áreas focais de infecção do parênquima cerebral contendo pus e apresentando cápsula espessa
  Epidemiologia
o Podem ocorrer em qualquer faixa etária
 Fatores de risco
o Infecção sistêmica
o Abscessos em outras partes do corpo
o Abuso de drogas EV
 Apresentação
o Sintomas neurológicos >>> sinais infecciosos
o Aumento de provas inflamatórias, déficits focais ou crises convulsivas
 Fisiopatologia
o Disseminação de infecção para o cérebro  inflamação do parênquima  formação de abscesso
o Disseminação hematogênica é a mais comum
o Infecção direta (mastoidite, sinusite) –requerem infecção severa e destruição óssea
 Microbiologia
o Mista
o Culturas estéreis em 25-34% dos casos
o Bactérias gram negativas: pediátricos e imunocomprometidos
o Fungos: imunocomprometidos
 Investigação
o Sangue: marcadores inflamatórios + função renal
 Imagem:
o TC com contraste
Sempre que se encontra uma massa, deve-se administrar contraste EV
 A parede do abscesso realça e o centro é
hipodenso e não realça (pus)
 Geralmente com halo hipoatenuante (edema)
o RM: difusão
 Melhor demonstração do efeito de massa
 Região central: pus (líquido) –hipersinal T2
 Restrição à difusão

ESCLEROSE MULTIPLA

 Doença desmielinizante crônica

 Caracterizada por placas que apresentam disseminação no tempo e espaço
 Epidemiologia
o Grande variação geográfica mundial: prevalência de 30: 100.000 pessoas
o Idade média de início: 29 anos
 Casos detectados da adolescência até > 60 anos
o Predomínio no sexo feminino
 Apresentação
o Depende da localização das placas
o Distúrbios motores ou sensitivos
o Envolvimento de nervos cranianos (neurite óptica, neuralgia do trigêmeo)
 Fisiopatologia
o Desmielinização da substância branca (RM: placas)
o Dano à bainha de mielina
o Sem causa definida ou gatilho
 o Fatores genéticos e ambientais
 Investigação
o TC pode ser realizada devido aos déficits focais, mas é pouco sensível
RM é o exame de escolha
 As lesões aparecem melhor nas sequências FLAIR e T2
 FLAIR: supressão de líquido; melhor visibilização de lesões periventriculares
 Lesões periventriculares perpendiculares – dedos de Dawson no plano sagital
 Podem ocorrer em diversas localizações
 Lesões crônicas: black holes
o Sempre com contraste e incluir a coluna
 Tratamento
o Centros especializados
o Redução da progressão da doença: agentes
modificadores da doença e esteroides
o Time multidisciplinar; suporte psicológico

COMPRESSÃO MEDULAR

Emergência neurocirúrgica
 Pode resultar em dano neurológico permanente
 Raízes abaixo do cone medular: “síndrome da cauda equina”
o A síndrome da cauda equina ocorre quando o feixe de nervos que se estende da parte inferior da
medula espinhal é comprimido ou danificado. A causa mais comum de síndrome da cauda equina é
um disco com hérnia
 Epidemiologia
o Diferentes causas, com diferentes grupos de pacientes para cada doença
o Pode afetar todos os grupos etários
 Apresentação
o SINAIS DE ALERTA - DOR NA COLUNA
o História de malignidade
o Trauma de grande energia: queda de grandes alturas, acidente automobilístico
o Dor torácica ou radicular
o Dor constante, progressiva e não-mecânica Mal estar geral
o Sinais e sintomas neurológicos
o Redução de força: 80% pctes precisam de ajuda para mexer
o Perda de sensibilidade e retenção urinária
 Fisiopatologia
o Compressão por invasão do canal medular
 Mecânica
 Herniação discal
 Fraturas (traumáticas ou osteoporóticas)
o Malignidades (2,5% das neoplasias)
 Metástases vertebrais: pulmões, próstata, mama, mieloma Tumores primários
o Infecciosas
 Discite
 Abscessos epidurais
 Investigação
 RM de urgência
 Padrão-ouro para compressão medular ou síndrome da cauda equina
 Pode também detectar alterações ósseas, com excelente resolução da anatomia da medula
 Espaços liquóricos (T2) reduzidos
o TC não suficiente
 TC Pode demonstrar com detalhes o envolvimento ósseo
 Avaliação da medula é ruim
 Tratamento
o Altas doses de corticoides EV (redução do edema)
o Descompressão cirúrgica Radioterapia – malignidades

TRAUMAS

 Mecanismo de trauma?
 Evolução da ECG?
 Perda de consciência?
 Proteção de vias aéreas?
 Investigação
 TC crânio
o Muito útil
o Exame sem contraste
o Hemorragias e fraturas
 RM crânio
o Ocasional; pacientes que não despertam
 Doenças comuns
o Fraturas de crânio
o Hemorragia extradural
o Hemorragia subdural
o HSA traumática

DEFICIT FOCAL

 Fraqueza: neurônio motor superior ou inferior?

 Distribuição? Velocidade de início?
 Sintomas associados? Comorbidades?
 Investigação
o TC
 Muito útil em quadros agudos; disponível
 Excluir hemorragia e lesões com efeito de massa; contraste
o RM
 Mais sensível
 Doenças comuns
o AVCi
o Hemorragia intracraniana
o Esclerose múltipla
o Tumores intracranianos
o Compressão medular

CEFALÉIA SEVERA

 Sinais de alerta?
 Nova, diferente ou “pior da vida”;
 Presença de náuseas e vômitos
 Paralisia, ataxia, pupilas
  Cefaleia matinal ou de alteração postural
 Confusão
 Cefaleia nova em > 50 anos
 Tempo de duração? Progressiva
 Onde a dor é pior
 Tem aura?
 Rigidez nuca?
 Investigação
o TC
 Urgência / início súbito
 Mostra hemorragias e tumores
o HSA: angioTC
o RM
 Sintomas crônicos
 AngioRM venosa se suspeita de trombose
 Doenças comuns
o Migrânea
o HSA
o Tumor cerebral
o Trombose de seio venoso
o Questões

ALTERAÇÃO DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA

 Causa sistêmica? sepse, hipoglicemia,drogas)

 Causa direta? (trauma, PA, infarto,infecção)
 Sinais focais? Medicações relevantes? (anticoagulantes, álcool, narcóticos)
 Investigação
o TC
 Primeiro exame (início agudo) –10% tem causa descoberta
o RM: após Atc
 Doenças comuns
o Infecção sistêmica, Demência, AVCi, Hemorragia subdural, Lesões com efeito de massa

SINDROME DA CAUDA EQUINA

 É realmente síndrome da cauda equina? (disfunção da bexiga, intestino ou sexual; parestesia perianal /
perineal)
 Sintomas desenvolvem durante horas
 História de doença na coluna lombar?
 História de câncer?
 Investigação
o Imagem de urgência – RM
 Qual a lesão e nível dela
o Doenças comuns
 Protusão discal
 Fratura
 Colapso vertebral
 Infecção discal
 Malignidades
 MAMAS

Ducto mamário – cada mama possui de 15 a 20 canais que são lobos mamários ou ductos
lactíferos independentes, onde conduzem a secreção do leite até a papila

MAMOFRAFIA
 A compressão é controlada pelo técnico, o dispositivo deve ter uma borda reta para
a parede torácica que permite a compressão dos tecidos mamários
 Pode ser feita no sentido crânio-caudal ou medio-lateral-obliqua
 A compressão da mama – reduz a dose de radiação e proporciona
uma menor dispersão e melhor resolução
o Seu principal objetivo é uniformizar e reduzir a espessura
da mama – torna-la mais acessível a penetração de rx,
além de reduzir a distancia entre a mama e o cassete,
melhorando a nitidez, além de menor dose de radiação
 Caiu na prova – Amanda botou que o principal objetivo é aglutinar as estruturas que compõem a mama,
mas acho que diminuir a dose de radiação também esta certo
 Sensibilidade – de 74 a 95%
 A acurácia diagnostica depende muito da densidade
 A idade vai melhorando a definição da imagem da mamografia, em uma pessoa jovem não se consegue ver se
tem lesão ou não.
 Não é um exame fácil de se fazer.
 É complicado descobrir se é um nódulo ou não
 Existem nódulos isodensos em que quanto maior a densidade pior fica para visualizar o exame
 A mamografia é obrigatória nas pacientes com mais de 40 anos, podendo diagnosticar distintas alterações não
palpáveis. A ultra-sonografia é o método mais sensível para o diagnóstico dos cistos mamários, com precisão de
até 100%, detectando lesões a partir de 2 mm

Descrição dos achados: Normalmente vai se procurar

 Nódulos
o Morfologia
o Contorno
o densidade
 Calcificações
 Distorção focal de arquitetura
 Ducto único dilatado
 Assimetria global ou focal
 Linfonodo intramamario - <1cm, hilo hipotenso, geralmente nas regiões superiores ou laterais
 Lesões cutâneas
 Adenomegalia axilar

AVALIAÇÃO POR IMAGEM DO CÂNCER DE MAMA - Cada vez está aumentando mais o câncer de mama

Exames ideais do exame de mamas

 US de MAMAS
 MAMOGRRAFIA
 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

RESSONÂNCIA

 Há 2 niveis de abordagem para avaliação

o Diagnostico – paciente sintomática
o Rastramento – paciente assintomática
 No brasil, normalmente, so pensa em diagnostico, mas atualmente esta mudando e o rastreamento esta
aumentando
MAMOGRAFIA

Recomenda-se no mínimo 1x por ano: paciente com>40 anos

o No sus, recomenda-se 50 anos
 < mortalidade na faixa etária de 50 a 69 anos pode ser de 25 a 30% menor se é realizado o rastreamento
o Pensa-se até que ponto vale a pena o rastreamento
 Em pacientes de alto risco
o Mamografia>25 anos
o Mas a regra é de 10 abaixo do parente mais próximo que teve câncer
o Ultrassonografia
o Ressonância magnética
o PACIENTE DE ALTO RISCO:
 Alterações genéticas como BRCA1 e BRCA2
 Forte história familiar
 Radioterapia no tórax (10 a 30 anos de idade)
 ALTO RISCO: 1% DA POPULAÇÃO
 Desses de alto risco, 10% dos CA de mama; os outros 90% não terão câncer de mama
 Tomar muito cuidado CA de mama na pré menopausa – mamas densas, mais difícil fazer
diagnostico
 Foi realizado um levantamento de pacientes com alto risco para CA
o 33% MAMOGRAFIA
o 37% USG
o 92% RM
 Associando os 3 exames juntos: 98% foram pegos

USG

 Método adjuvante a mamografia

 Em todas as idades, principalmente em paciente com mama densa, a cada 1000 pessoas pega-se 2 a 3 pessoas com
tumor de mama.
o Os convênios, sus, dizem que não é tão necessário

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA – é o método mais sensível para detecção do CA de mama

CONCLUSÃO


RASTREAMENTO – fazer em pacientes:
o Assintomáticos
o Com mais de >40 anos
 Realizar: Mamografia
 EXCEÇÕES
o USG – em paciente com MAMAS DENSAS
o RM – Em paciente com ALTO RISCO
o MAMOGRAFIA - em paciente com MAIS DE 25 ANOS
DIAGNÓSTICO

 A escolha do método inicial é feita com base na FAIXA ETARIA

 o <40 ANOS: USG
o >40 ANOS: MAMOGRAFIA
 BIRADS – divisão de categorias
CATEGORIA 0 – Avaliação adicional
 Necessita de exames adicionais de IMAGEM – compressão localizada; incidências especiais; US;
RNM
 Fazer a diferenciação entre cicatriz cirúrgica e recorrência de doença (indica-se uma RM)
 Comparar com exames anteriores – estabilidade de uma imagem
 Nódulo da mamografia – fazer USG para diferenciar cisto e solido
CATEGORIA 1 – negativo
CATEGORIA 2 – achados benignos
 Cistos simples
 A faixa etária em que mais comumente os cistos ocorrem é de 35 a 50 anos,
coincidindo, pois, com a fase involutiva dos lóbulos mamários.
 Linfonodos intramários
 Próteses
 Nodulos calcificados
 Cisto oleoso
 Nódulo com densidade de gordura – lipoma
 Cisto denso
 Nódulos que provam ser cistos simples após USG
 Cicatriz pos cirurgica estável
 Provável fibroadenoma (professor considera isso cat 3)
 Calcificações vasuclares
 Calcificações cutâneas
 Calcificações com centro lucente
 Calcificações da doença secretória
 Calcificações do tipo leite de cálcio
 Calcificação redonda
 Calcificação de fio de sutura
SEMPRE LEVAR EXAMES ANTERIORES NA CONSULTA POIS SÃO EXAMES DE SEGUIMENTO!

CATEGORIA 3 – achados provavelmente benignos

 Tem um risco mínimo de malignidade
 Requer incidências complementares e ou USG
 Seguimento de 6/6 meses durante 2 a 3 anos, se continuar estável, volta para categoria 2
 Achados típicos
 Nódulo solido, circunscrito, não calcificado
 Assimetria focal
 Agrupamento de calcificações redondas
CATEGORIA 4 – achados suspeitos (parece que é, mas não se sabe se é)
 Não possui características clássicas de malignidade
ATÉ HJ NINGUÉM CHEGOU A CONCLUSÃO DE SE DEVE BIOPSIAR OU NAO
 Probabilidade de 3 a 94% de CA
 4A – Suspeição baixa (15%)
o Nódulo lobulado com limites definidos
o Nódulo com características de CAT3, mas palpável
 4B – Suspeição intermediária (15-75%)
o Nódulo lobulado com limites parcialmente definidos ou mal definidos
o Distorção arquiterural
 4C – Suspeição moderada (>75%) – professor acha que deve-se biopsiar com certeza
o Nódulo solido irregular com limites mal definidos
o Novo agrupamento de calcificações pleomórficas
CATEGORIA 5 – altamente suspeito de malignidade
 Biopsia é mandatória!!!!
 Probabilidade de >95% de CA
 Imagens suspeitas de CA
 Nodulos espiculados, irregulares, de alta densidade
 Calcificações finas, lineares
 Nódulos espiculados, irregulares com calcificações pleomórficas
CATEGORIA 6 – neoplasia conhecida

A biópsia excisional pode ser indicada em caso de recidivas locais (mais de três) e deve ser realizada quando o
conteúdo do aspirado for sanguinolento (afastar sempre acidente de punção) ou quando persistir massa palpável ou
densidade mamográfi ca após remoção de todo o líquido

BI- RADS NO USG

 Principais indicações da USG

o Melhor especificidade da mamografia na caracterização de nódulos
 Pensou em nódulo – pensa em usg
o Avaliação de mamas densas
o Monitorização de procedimentos invasivos
o Avaliação da resposta a QT neoadjuvante
o Processos inflamatórios
 Utilizar nas lesões identificadas somente na USG
 Utilizar nas lesões palpáveis sem expressão na MAMOGRAFIA
 Utilizar nas lesões CAT0

Nódulo horizontal – normalmente benigno

Nódulo vertical – normalmente maligno

 cisto simples (categoria 2)

 nódulo solido, eixo AP<T, textura homogênea, parede regular, sem atenuação posterior (categoria 3)
  nódulo solido, textura heterogênea, irregular (categoria 4) – biopsiar?

 nódulo solido, eixo AP>T, textura heterogênea, irregular, com atenuação posterior (cat 5) obrigado biopsiar

CISTO DE MAMA

 Cistos: apresentam-se como nódulos amolecidos, de bordas lisas e bem definidas. Podem ser
divididos em cistos simples (apenas conteúdo líquido) ou complexos (presença de componente
sólido no interior). Provocam dor quando crescem repentinamente É importante salientar que a
alteração fibrocística não aumenta o risco de desenvolvimento do câncer de mama¹.
 Presente em cerca de 7% das mulheres
 Baixa relação com câncer de mama
 Alteração na involução do lóbulo
o Desaparecimento precoce do estroma
o Acino epitelial que resta forma o cisto
o Excessiva secreção do epitélio apócrino
CISTO SIMPLES
 Apresenta-se como lesão regular, conteúdo anecóico e reforço acústico posterior. Os cistos menores de 2 cm
são extremamente frequentes e não merecem atenção especial
 A conduta frente a este achado deve ser de orientação e observação apenas
CISTO COMPLICADO
 Apresenta todas as características de um cisto simples, exceto pela presença de ecos internos, que podem
ser decorrentes da presença de pus, sangue ou proteína
 Alguns cistos complicados (cisto espesso) devem ser 4 submetidos à aspiração ou biópsia quando são
classificados como BIRADS®4. Descrevemos abaixo estas situações: 1. Quando são palpáveis. 2. Quando
ocorre aumento em mais de 20% em seu diâmetro nos últimos 6 meses. 3. Quando está associado à
microcalcificações e margens indistintas na mamografia.
CISTO COMPLEXO
 Compreendem as lesões predominantemente císticas com formação sólida no interior maior de 5mm, ou
lesão sólida com conteúdo cístico no interior. Classifica-se como BIRADS®, sendo indicativo de investigação
cito-histológica
 Os cistos complexos devem ser submetidos à retirada cirúrgica

CISTO COMPLEXO X CISTO COMPLICADO

 Presente em cerca de 5% dos USG de mama

 Definição: cisto com área solida ou conteúdo espesso
 Risco de malignidade – 2 categorias (complexo tem ALTO risco, complicado tem BAIXO risco)
MAMOGRAFIA

 Método mais importante de avaliação da mama.

 Detecta lesões de até 0,1 mm.
 Mama jovem > tecido fibroglandular.
 faixa etária > gordura.
 Ótima para microcalcificações.
 gordura > visualização tumores (nódulos sólidos).
 ACHADOS ANORMAIS DA MAMOGRAFIA
o Nódulo.
o Calcificações.
o Distorção da arquitetura.
o Assimetria.
o Retração ou espessamento cutâneo.
o Retração mamilar.
o Linfonodomegalia axilar.
 FATORES A SE OBSERVAR
o Forma.
 Redonda e oval: benignas.
 Lobulada
 Irregular: malignas.
o Margem.
 Circunscrita: < 2% malignidade.
 Obscurecida (por sobreposição de tecidos adjacentes)
 Microlobuladas: risco de malignidade.
 Indistinta/ mal definida (por possível infiltrado tumoral)
 Espiculadas: altamente sugestivas de malignidade.
o Densidade. (em relação ao tecido glandular mamário)
 Hipodenso
 Isodenso
 hipertenso
 Menor densidade: > benignas.
 Gordura: benignas.

 espiculada, biopsiar!
CALCIFICAÇÕES

 Calcificação só se vê em RX, não se vê em USG, a mamografia só se vê o formato

 BENIGNAS
o Vasculares
o Pipoca
o Redondas
o Casca de ovo
o Tubulares
 MALIGNAS – se vê essas pleomórficas e ductais antes da formação do nódulo, por isso é importante o
rastramento)
o Pleomórficas
o Ductais

 em pipoca (2)

 pleomórfica (4c)

INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIAS

 Rastreamento de mulheres assintomáticas

o Anual>40 anos
 Rastreamento de mulheres assintomáticas com >risco
o Mutação genética (BRCA1 ou BRCA2) ou parente de 1º grau
 Anual>30 anos
o Risco >20% ou forte historia familiar
 Anual >30 anos ou
 10 anos a menos que o parente mais próximo
o Radioterapia torácica entre 10 a 30 anos
 8 anos após o termino do
tratamento – mamografia
anual
 Avaliação de pacientes sintomáticos
o >35 anos
CALCIFICAÇÕES

benignas
  De pele
 Vascular
 Grosseira – em pipoca
 Tipo bastao
 Redonda
 Puntiforme (se <0,5mm)
 Tipo casca de ovo
 Em leite de cálcio
 De pontos cirúrgicos
 Distrófica (grosseiras>0,5)

Intermediarias

 Amorfas/ indistintas – pequenas de aparência imprecisa, agrupadas, regional, linear ou segmentar 

biopsiar!!!
 Heterogêneas grosseiras - >0,5mm – podem se associar com malignidade, áreas de fibrose, fibroedema ou
trauma

Alta probabilidade de malignidade

 Pleomórficas finas – variam de tamanho (<0,5mm)

 Finas lineares ou ramificadas – aparência segue o
preenchimento do lumen de um ducto envolvido
por câncer

DISTORÇÃO ARQUITETURAL

 Distorção da arquitetura normal, sem nenhum nódulo visível

 Linhas finas ou espiculadas irradiando-se de um ponto, e retração da
margem do parênquima
 Pode estar associada a um nódulo ou calcificaçãoes
 BIOPSIA É INDICADA

CASOS ESPECIAIS

 Estrutura tubular assimétrica – ducto dilatado

 Linfonodo intramamario
 Assimetria focal – Pequena área (menor q 1 quadrante), maior densidade, sem bordos convexos, rodeado
por um tecido mamário normal
 Assimetria Global – grande volume (maior que um quadrante), maior densidade, sem massas ou distorção

ACHADOS ASSOCIADOS

 Retração de pele
 Retração de papila – não é sinal de malignidade quando é estável ou sem qualquer outro achado
 Espessamento de pele
 Espessamento trabecular – septos fibrosos
 Lesão de pele
 Adenopatia axilar – aumentados e não substituídos por gordura

USG
• Exame mais utilizado como adjuvante na mama. • Baixo custo. • Orientação punção/biópsia. • Pacientes ≤ 35 anos.
• Ótimo para nódulo. • Péssimo para microcalcificações. • > gordura < detecção nódulos sólidos

AVALIAR:

 Forma
o Redonda e oval – benigna
o Irregular - maligna
 Orientação
o Paralelo a pele
o >largos que altos – benigno
 Margens
o Circunscritas – benigno
o Indistintas, espiculadas, microlobuladas - malignos
 Ecogenicidade
o Aneicoico – cístico – benigno
o Solido, hiperecoicos - benignos
 Aspecto acústico posterior
o Reforço acústico – cisto – benigno
o Sombra – calcificação, fibrose, neoplasia maligna

NODULO – BI RADS 2

 Anecogênico
 FORMA: regular
 MARGENS: circunscritas
 ORIENTAÇÃO: transversal
 REFORÇO ACÚSTICO POSTERIOR

NODULO – BI RADS 3

 Hipoecogênico
 FORMA: oval
 MARGENS: circunscritas
 ORIENTAÇÃO transversal

NODULO – BI RADS 4C

 Hipoecogênico
 FORMA: irregular
 MARGENS: microlobuladas
 ORIENTAÇÃO vertical

INDICAÇÕES DE USG

 Avaliação de pacientes sintomáticos:

o Exame de escolha > 35 anos.
o Gestantes.
o Lactação.
  Avaliação de achados inconclusivos à mamografia:
o Principal método adjuvante para avaliação de lesões detectadas no rastreamento.
o Avaliação de implantes mamários:
 Rupturas intracapsulares.
 Estadiamento locorregional de carcinoma:
o Multifocalidade, multicentricidade e bilateralidade
 Acompanhamento de mama operada.
 Orientação de procedimentos percutâneos: como Biópsias e agulhamento
 Rastreamento de pacientes assintomáticos com mamas densas.
 Rastreamento de pacientes assintomáticos de alto risco.
o Quando RM não pode ser realizada
 É um exame operador e aparelho dependente,
 Dificuldade de visualizar microcalcificações, principalmente em mamas adiposas

RESSONANCIA MAGNETICA

 É o exame mais preciso na detecção do câncer de mama.

 Sensibilidade – 90-95%.
 Valor preditivo negativo – elevado.
 Excluir a ocorrência de lesão maligna com até 99% de segurança
 Curva cinética:
o Tipo 1: benigna - Quando a captação e eliminação ocorre lentamente e determina uma curva
ascendente
o Tipo 2: benigna ou maligna. - lesão exibe uma curva em platô
o Tipo 3: maligna - Quando o contraste é eliminado rapidamente (CURVA COM WASH OUT)
 Na avaliação cinética do realce, o nódulo pode apresentar três tipos de curva baseados na
concentração e eliminação do contraste
 INDICAÇÕES
o Rastreamento pré-operatório do câncer de mama.
 Multifocal = 1-20%.
 Muticêntrica = 2-24%.
 Contralateral = 3-24%.
o Avaliação da resposta a quimioterapia neoadjuvante.
o Avaliação pós-operatória (recorrência local). •
o Avaliação dos implantes mamários
 LIMITAÇÕES
o Fase do ciclo menstrual (1ª, 2ª e 4ª semanas).
o Uso de TRH.
o Pós-operatório recente (até 6 meses).
o Pós-radioterapia (até 18 meses)

TIPOS DE CANCER DE MAMA

 Carcinoma ductal invasivo – 65%.

o Mamografia:
 Lesão espiculada – 36% - achado principal.
 Nódulo denso.
 Calcificações malignas – 45-60%.
 Pleomórficas, agrupadas, com densidade variável, em forma de Y, com distribuição ductal
(linear).
  > 5 por cm²
o Ultrassom:
 Nódulo hipoecóico mal definido, microcalcificações – BI RADS 5
 Sombra acústica
 Carcinoma ductal in situ – 10%.
o Carcinoma intraductal sem invasão da membrana basal.
o Câncer esperando se tornar maligno. 30% se torna invasivo em 10 anos.
o 70% dos CA não invasivos.
o > 55 anos (40-60 anos).
o Associado com hiperplasia ductal atípica.
o Pode persistir por anos sem alterações palpáveis.
o Massa palpável (10%).
o DCIS – 2 subgrupos:
 A) Comedocarcinoma.
 B) Não-comedocarcinoma.
o Comedocarcinoma: microcalcificações muito frequentes (90%).
o Frequente envolvimento do mamilo e ductos subareolares
o Mamografia
 Calcificações – 72%.
 Alterações nos tecidos moles – 10%.
 Calcificações + alterações nos tecidos moles – 12%.
 Invisível – 6%. 98% sobrevida após 13 anos
o LEMBRAR QUE
 Multifocalidade (> 2 focos no mesmo quadrante). 30%.
 Multicentricidade (> 1 foco em diferentes quadrantes).
 14% lesões < 25 mm.
 100% lesões < 50 mm
o EXEMPLO
 MAMOGRAFIA demonstra microcalcificações pleomórficas
agrupadas >5cm – BI RADS 4A
 Carcinoma lobular invasivo – 10 - 13%.
 Carcinoma tubular – 6 - 8%.
 Carcinoma medular – 2%.
o Crescimento mais rápido
o Associação com BRCA.
o Acometimento 46-54 anos.
o 11% dos CA de mama < 35 anos.
o Frequentemente palpável.
o 2-3 cm.
o Mamografia: - Nódulo oval/redondo, denso, com margens bem definidas, lobulado, sem
calcificações.
o Ultrassom: Hipoecogênico. Margens distintas/indistintas. Componente central cístico.
 Carcinoma mucinoso – 2%.
o Crescimento lento.
o 60% receptor estrogênico positivo
o Mamografia: Nódulo oval/redondo, bem circunscrito, geralmente lobulado.
 Pode ter crescimento rápido (mucina).
  Pode calcificar
o Ultrassom: Nódulo heterogêneo com componente sólido e cístico.
 Reforço posterior – comum.
 Sombra acústica – rara
 Exemplo: Nódulo hipoecóico (heterogêneo), nãp definido.
Sem sombra acústica posterior BI-RADS: 4a
 Carcinoma inflamatorio da mama – embulos tumorais dentro dos linfaticos da
derme, media é de 52 anos, 91% associado com linfonodo axilar palpavel, alta mortalidade
o Diagnostico diferencial principal é a MASTITE
o Exemplo
 Nódulo denso, espiculado, mal definido. Retração do mamilo. Espessamento da pele. BI-
RADS: 5
 Outros – 2%

LESOES BENIGNAS DA MAMA

 Cisto; • Fibroadenoma; • Fibroadenolipoma (Hamartoma); • Necrose gordurosa (cisto oleoso)

CISTO MAMARIO

 Comum TU mamário entre 35-55 anos.

 frequente nos anos reprodutivos.
 Não reabsorção de líquido por obstrução dos ductos extralobulares por fibrose ou proliferação epitelial
intraductal.
 Tamanho muda com o tempo.
 Cisto simples: Bem definido, redondo ou oval.
 98-100%acurácia
 Ultrassom: Imagem anecóica homogênea, de contornos regulares, com reforço acústico posterior.
 Mamografia: Opacidade nodular de contornos regulares, total ou parcialmente bem delimitadas
 Cisto com componente solido – papiloma e carcinoma intracistico

FIBROADENOMA

 Tumor fibroepitelial benigno induzido por estrogênio, que se origina na unidade ductolobular terminal.
 Inicia na adolescência.
 Gestação e lactação estimulam o crescimento.
 Regride após a menopausa.
 Tumor > comum < 25 anos.
 35% não palpável.
 Raramente doloroso – não fixa à pele – lesão oval ou redondo, às vezes lobulada.
 Calcificações em pipoca
 Ultrassom: imagem hipoecóica, homogênea e de contornos regulares.
 Mamografia: opacidade nodular de contornos regulares, total ou parcialmente bem delimitados.
o Calcificações na perimenopausa.
o Em pipoca, grosseiras.
o Nódulo totalmente calcificado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Mamografia: • Fibroadenoma. • Cisto. • Carcinoma circunscrito.
 Ultrassom: • Nódulo calcificado. • Fibroadenoma. • Corpo estranho. • CA / cicatriz.
 Fibroadenoma gigante (> 5 cm): Diagnóstico diferencial: Tumor filodes (crescimento rápido)
FIBROADENOLIPOMA (HAMARTOMA)

 2-16 : 10.000 mamografias.

 Idade 45 (27-88 anos).
 Massa redonda ou oval, bem circunscrita, > 3,0 cm.
 Fina pseudocápsula
 Mamografia: Imagem nodular radiotransparente contendo pequenas hiperdensidades ovalares, circundada
por linha radiopaca (“fatia de salame”)
 Ultrassom: Imagem sólida, hiper e isoecóica em relação ao parênquima adjacente. Textura muito
semelhante ao parênquima normal

NECROSE GORDUROSA – CISTO OLEOSO

 Saponificação asséptica da gordura pela lipase tecidual, após destruição local de células gordurosas com
liberação de lipídios + hemorragia + proliferação fibrótica
 Etiologia variada: traumas, biopsia, mamoplastia redutora, RT, reconstrução
 Historia de trauma associado em 40% dos casos
 Geralmente assintomática
 Ocorre retração da pele em 50% dos casos
 Ao fazer punção – liquido oleoso e amarelado
 Mamografia Precoce: massa densa, mal definida, irregular e espiculada, indistinguível de carcinoma.
 Mamografia Tardia: massa bem circunscrita, com centro radiolucente, envolvida por pseudocápsula fina
o Pode haver calcificações, liponecrose, espessamento da pele, retrações
 Usg: massa hipo ou aneicoica com margens mal ou bem definidas – as vezes com sombra acústica

DESCARGA PAPILAR

 Realizar dosagem de PRL, TSH, T4L

 Fazer uma anamnese detalhada – medicações
 Avaliar a hipófise
 O tratamento normalmente é farmacológico
 Tipos
o Multiductal
o Bilateral
o Multicolorido
o Relacionado a estimulo
 Exame físico – ponto de gatilho
 Fazer mamografia e usg
 Existe um exame – ductografia
 o
 Acima de 50 anos
 38% mamografia alterado
 Conjunto desses fatores – 60%

SISTEMA DIGESTÓRIO

 Solicitação de exames contrastados tem diminuído

 Método simples, barato, rápido e praticamente isento de riscos
 Endoscopia tem dificuldade em avaliar o íleo terminal
 SEED = complementar à endoscopia

Métodos radiológicos e não radiológicos

Radiológicos:

 Seriografia do esôfago, estômago e duodeno (SEED)

 Trânsito de delgado
 Clister opaco

Não radiológicos

 Endoscopia: avalia mucosa e realiza biópsias

EXAMES CONSTRASTADOS

 Exames contrastados: sulfato de bário + aparelho intensificador de Imagens

o SEED e trânsito: VO
o Clister opaco: VR
o Trajeto acompanhado pelo monitor e realizadas radiografias seriadas
  O meio de contraste molda a cavidade do órgão estudado
 Duplo contraste (ar): distende a alça e leva à melhor aderência do bário à mucosa
 CONTRAINDICAÇÕES DO BARIO
o Obstrução cólica: Pode causar impactação (pctes desidratados)
o Diverticulite aguda, megacólon tóxico e outras complicações das doenças intestinais inflamatórias
 Risco de perfuração intestinal
o Pacientes muito debilitados - Risco/benefício: exames podem durar horas

SEED

 Esôfago, estômago e duodeno até o ângulo de Treitz

 Preparo do exame com jejum absoluto na noite anterior, abstinência de tabaco, e realizarno inicio da manha
para que haja o estimulo fisiológico de secreções gástricas

Esôfago
 3 segmentos: cervical, torácico e abdominal
 Normalmente não se avalia o cervical
 Torácico: tubo com paredes lisas com pregas mucosas Longitudinais
 Transição esofagogástrica: avalia a presença de hérnias de hiato e refluxo

Estômago e duodeno
 Estômago: fundo, corpo e antropiloro em AP e oblíquas
 Duodeno: bulbo (1a porção), descendente (2a porção), horizontal (3a porção) e ascendente (4a porção)
 Grau de abertura do piloro: estenose (vômito e regurgitação em RNs)
 Mucosas mais irregulares que as do esôfago

TRÂNSITO DE DELGADO

 Indicações: dor abdominal inexplicada, diarreia, obstrução intestinal, hemorragia digestiva (se a origem do
sangramento não for localizada no esôfago, estômago, duodeno ou
cólon)
 Massa abdominal palpável:
 Diferenciação do jejuno x íleo
o Jejuno – pregas transversais, preguiado mucoso exuberante
‘’folha de samambaia’’
o Íleo – pregas longitudinais, tubulares, com pregueado menos
exuberante
o Válvula ileocecal ‘’aspecto bico de passaro’’

CLISTE OPACO

 Contraste único (bário) ou duplo (bário + ar)

 Duplo contraste é superior na detecção de lesões sutis (pequenos pólipos, erosões superficiais, úlceras)
 Preparo:
o Dieta leve na antevéspera, sem resíduos e abundante em
líquidos na véspera
o Jejum a partir da noite anterior ao exame
o Uso de laxantes (restos alimentares prejudicam avaliação da
mucosa)
 Avalia anatomia radiológica
 o Colon – pregueado mais largo com haustrações

DOENÇAS DO TGI

 DRGE
 HERNIA DE HIATO
 TRANSITO ESOFAGIANO ALENTECIDO
 GASTRECTOMIAS
 DIVERTICULO
 MEGACOLON – ACALASIA
 FISTULAS
 GASTRITE

INDICAÇÕES DE ESOFAGOGRAMA

 Suspeita de DRGE
 Disfagia e odionofagia
 Suspeita de distúrbios de motilidade
 Esofagite
 Estenose esofágica - caustica
 Varizes do esôfago
 Massas mediastinais
 Neoplasia do esôfago
 Suspeita de fistula
 Pos operatório

ESOFAGO

 Lesões fundamentais: estenose, dilatação, desvio, falhas de enchimento, úlceras e divertículos

 Estenose: Irregular, com transição abrupta (lesões malignas) ou transição gradual (esofagites
cáusticas), Segmento a montante: dilatado

DRGE

 Refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago

 A mucosa do esôfago não tem epitélio capaz de suportar o ácido estomacal: erosões, inflamação, edema
 Exame de escolha: endoscopia digestiva alta
 Hérnia de hiato: predispõe à DRGE
 Crianças com PNM de repetição

ACALASIA

 Déficit no relaxamento do esfíncter esofágico inferior durante a deglutição + alterações na peristalse

 Sinais:
o Massa mediastínica tubular ao lado da aorta
o Ausência da bolha gástrica
o Nível líquido na região média do esôfago
 o Estenose na topografia do EEI (afilamento distal)
o Sinal da “ponta de lápis”, “rabo de rato” ou “bico de pássaro”

ESOFAGITE

 Glanularidade – edema de mucosa

 Espessamento das pregas – edema de submucosa
 Ulcerações e erosões
 Maior acometimento no terço inferior ou metade inferior do esôfago
 ESOFAGITE CAUSTICA – na fase aguda, estenose após 1 a 3 meses, varia de acordo com o grau de injuria

ESTENOSE PÉPTICA

 Estreitamento concêntrico
 Simétrico ou assimétrico
 Saculações ou pseudodiverticulos

ESOFAGO DE BARRET

 Metaplasia colunar da mucosa esofágica

 Condição pré maligna para adenocarcinoma

HERNIA DE HIATO

 Passagem de um elemento gástrico para uma região acima do diafragma

 Tipos
o Deslizamento: passagem da TEG e fundo gástrico
acima do diagragma
o Rolamento: passagem apenas do fundo gástrico,
com TEG na topo habitual
o Mista

DIVERTICULO ESOFÁGICO

 Sintomas como disfagia, regurgitação, halitose, tosse pos prandial

 Divertículo de Zenker – superior
o Causa: aumento da pressão intraluminal durante a fase faríngea da deglutição (distúrbio do esfíncter
esofágico superior): herniação da mucosa por uma área de maior fragilidade da parede muscular
posterior da faringe
o Triângulo de Killian: entre as fibras do músculo faríngeo inferior e o músculo cricofaríngeo
 Divertículo de killian jamielson – superior
o Pseudodiverticulo – localizado abaixo do m. cricofaríngeo, raramente sintomático e de menor
dimensão
 Divertículo de tração - porção media
o Divertículo verdadeiro!!!
o Secundário a processos cicatriciais, fibróticos e inflamatórios mediastinais
 Inferior – epifrênico

CARCINOMA

 EDA COM BIOPSIA – é o método mais importante!

  Esofagograma – demonstra uma abrupta redução da luz esofágica, contornos irregulares e nodular

 Sinal da maça mordida

 Us endoscópio – avalia a profundidade da invasão tumoral
o T1 – mucosa e sub
o T2 – muscular própria
o T3 – adventícia
o T4 – gordura esofzgica
 Estadiamento do carcinoma
o Tis Carcinoma in situ
o T1 Tumor invade a lâmina própria ou submucosa
o T2 Tumor invade a muscular própria
o T3 Tumor invade a adventícia
o T4 Tumor invade estruturas adjacentes
o NO Ausência de linfonodos acometidos
o N1 Presença de linfonodos regionais acometido
o MO Ausência de metástases
o M1 Presença de metástases
 CT – avalia
o Espessura da parede
o Invasão do mediastino
o Linfonodoadenopatias regionais
o Metástases – pulmonar, hepática, adrenal

ATRESIA DO ESOFAGO

 Divisão inapropriada entre esôfago e traqueia

 1 : 3000 – 4500 nascidosvivos
 Associação com outras malformações
 Subtipos sem fístula traqueoesofágica: não visibilização do estômago fetal

Indicações de EED em Função do quadro clínico

  RGE (Refluxo gastroesofágico)
 Epigastralgia
 Dispepsia
 Náuseas e vômitos
 Sangramento digestivo alto
 Anemia de origem a esclarecer
 Perda de peso
 Massa abdominal
 Gastrite e duodenite
 Úlcera péptica
 Hérnia hiatal
 Varizes
 Neoplasia
 Obstrução gástrica
 Controle pós-operatório
 Fístula gastroduodenal

Defeito de enchimento

 Pólipo adenomatoso
 Pólipo hamartomatoso
 Metástase
 Restos pancreáticos
 Linfoma
 Carcinóide
 Sarcoma de Kaposi
 Lipoma
 neurofibromatose
 Leiomioma/leiomiossarcoma

ÚLCERA PEPTICA

 Lesão escavada que atinge a submucosa do

estomago

ULCERA GASTRICA

 Coleções persistentes de bário que se projetam além da luz gástrica – normalmente com uma borda elevada
de edema circundante
 Podem ser benignas ou malignas
o Sinais de benignidade: pregas mucosas estendendo para cima na direção da cratera, atividade
peristáltica normal
 HP – produtor de urease

ULCERA DUODENAL

 90% ocorrem no bulbo

 Ulceras em outras porções, pensar na possibilidade de hiperacidez acentuada – síndrome de zollinger
ellison

SINDROME DE ZOLLINGER ELLISON

  Recorrência de ulceras pépticas resistentes ao tratamento, sintomas como diarreia e dor abdominal
 50% das ulceras são malignas
 90% - tumor secretor de gastrina no pâncreas ou duodeno

CÂNCER GASTRICO

 Adenocarcinoma é o tumor maligno mais comum do estômago

 Alta incidência no Japão, Chile e China
 Masculino>Feminino
 Prevalência em > 60 anos
 Dieta com alimentos salgados e defumados ricos em nitrito, associado a ausência de refrigeração
 Forma polipóide e infiltrativo
 Muitos se manifestam como úlceras
 Sobrevida em 5 anos é de apenas 15%
 Sintomas inespecíficos como – perda de apetite, emagrecimento e dor epigástrica
 Formas
o Precoce – limitado a mucosa e sub
o Avançada – facilmente diagnosticada pela SEED devido a perda de peristalse, estreitamento,
ulcerações e falhas no enchimento

LINITE PLASTICA

 Adenocarcinoma com células em anel de sinete

 É uma forma DIFUSA de ca gástrico, com infiltração por todo o órgão
 Estreitamento de todo o lumen, porem o contraste passa rapidamente (sem sinais de obstrução)
 Diagnóstico diferencial: linfoma gástrico
 Corresponde a 5 a 15% dos canceres gástricos
 Ocorre infiltração cirrosa da parede gástrica
 Disseminação do tumor pela submucosa

GASTRECTOMIAS

 TOTAIS, PARCIAIS
o Balão intragastrico
o Banda gástrica ajustável
o Com Y de roux
o Derivação biliopancreatica
 RECONSTRUÇÃO B1 – gastroduodenostomia
 RECONSTRUÇÃO B2 – gastrojejunostomia
INTESTINO DELGADO

 Lesões são muito parecidas e de difícil diagnóstico diferencial

 Infecção por Strongyloides stercoralis: delgado proximal
 Doença de Crohn, linfoma, TB intestinal, paracoco e infecções por Yersinia, Salmonella e Campylobacter:íleo
terminal
 Dx final: geralmente biópsia

DOENÇA DE CROHN

 Pode acometer qualquer região do TGI principalmente íleo terminal e cólon ascendente
 Áreas de mucosa normal entre as lesões (aspecto saltatório)
 Alterações transmurais
 Adultos jovens, brancos e judeus
 Processo inflamatório transmural do intestino e granulomas não caseosos.
 Diarréia, dor abdominal, cansaço e perda ponderal
 Boca até o ânus – 40% delgado (íleo terminal) e 30% cólon.
o Reto é relativamente poupado
 Lesões aftosas (ulcerações minúsculas), lesões em paralelepípedo (ulcerações lineares com mucosa
interveniente intacta), estenose e rigidez, fístula
 Lesões interrompidas ou salteadas no intestino.
 Formação de fístulas, espessamento da parede e estenoses (“sinal da corda”)
 Mucosa com aspecto de “pedra de calçamento”
 Alças intestinais afastadas devido ao espessamento das paredes
 Processo transmural com modularidade, imagem em paralelepípedo, fissuras, fistulas e abscessos

TB INTESTINAL

 Rara
 Geralmente na região íleo cecal
 Ocorre um espessamento concêntrico da parede com estreitamento luminal, incopetencia da válvula íleo
cecal
 Espasmo, hipermotilidade, edema de pregas

TUMORES INTESTINAIS

 Local menos frequente

  Mais comum é tumor carcinóide:
o Células endócrinas profundas da mucosa e secretam substâncias vasoativas, como serotonina
o Íleo local mais comum
o Pequenos defeitos de enchimento, estenose e meta hepática
 Adenocarcinoma
o Delgado proximal
o Prognóstico sombrio, pois o diagnóstico é tardio
 Linfoma
o Especialmente no íleo terminal
o TI – espessamento e apagamento das pregas, alargamento da luz, envolvimento em múltiplos locais
o CT – grande massa, espessamento, infiltrado, planos gordurosos de parede preservados, sem
obstrução

DIVERTICULO DE MECKEL

 Congênito pela degeneração fibrosa do ducto vitelínico

 Acometimento no íleo terminal
 Geralmente contem mucosa gástrica

TB ILEOCECAL

 Difícil diferenciação com a doença de Crohn: íleo terminal

 Bacilo invade a parede intestinal – ocorre um espessamento irregular das pregas e ulcerações fístulas

Cólon

 Ceco, apêndice cecal, ascendente, transverso, descendente, sigmóide, reto e canal anal
 1,5 m de comprimento
 Absorção, armazenamento e eliminação
 Artéria mesentérica superior – ângulo de Treitz até flexura esplênica
 Artéria mesentérica inferior – porções distais à flexura esplênica
 Cólon ascendente e descendente são retroperitoniais
 Cólon sigmóide e transverso podem ser longos (redundantes)
 Indicações de exames – sangramento retal, dor abdominal, anemia, perda ponderal.
 INDICAÇÕES DE ENEMA OPACO EM FUNÇÃO DO QUADRO CLINICO
o Presença de sintomas:
 Dor abdominal
 Diarreia ou consitipação
 Mudança de habito intestinal
 Sangramento intestinal
 Anemia de causa desconhecida
 Massa abdominal
 Obstrução intestinal baixa
 Perda de peso
 Fistula enteral
 Pos operatório
o Enema ou clister opaco:
 Falhas de enchimento: Pequenos pólipos a extensas lesões vegetantes
 Áreas de estenose: Lesões parietais ou extraparietais
 Anomalias congênitas: Defeito de rotação, ânus imperfurado e aganglionose
o Enema opaco normal
  Injeção retrograda de contraste
 Contraste simples – bário ou iodado – visualização de lesões obst ou fistulas
 Contraste duplo – bário e ar – avaliação de mucosa (carcinoma, doenças inflam)

RETOCOLITE ULCERATIVA

 Doença que se inicia no reto, com progressão retrógrada, acometendo sigmoide, descendente e
transverso
 Áreas de mucosa normal entre as áreas acometidas
 Maior acometimento em brancos
 Diarreia sanguinolenta e dor abdominal
 Associada com colangite esclerosante, artrite, transtornos oculares e dermatológicos
 Maior acometimento no RETO E COLON
 Não provoca lesões salteadas
 Aumento de 10 a 30x o risco de malignidade
 Presença de Pseudopólipos: ilhas de regeneração da mucosa circundadas por áreas ulceradas (falhas de
enchimento)
 Ulcerações com aspecto de “papel rasgado”
 Perda das haustrações e espessamento da musculatura lisa  aspecto de “cano de chumbo”
 Aumento do espaço pré-sacral (perfil) – retoreduzido (fibrose)
 Mucosa – aspecto glanular
 Ulceras em botão de colarinho
 Redução do diâmetro do colon
 Perda das haustrações

MEGACOLÓN TÓXICO

 Potencialmente fatal
 Colite transmiral com perda do tônus motor e uma rápida dilatação da luz colonica
 Ocorre uma intoxicação sistêmica, presença de diarreia abundante sanguinolenta
 Dilatação acentuada do colon (geralmente o transverso) >6cm
!!!ENEMA OU COLONOSCOPIA – CONTRAINDICADOS!!!
o Risco de perfuração
 Mortalidade de 20%
 TC: extensão transmural, complicações intra peritoneais
 Relação com – clostridium difficile

DIVERTIULITE – COLON

 >50% dos norte americanos possui

  Maior acometimento >60 anos
 Aspectos da doença
o Diverticulose simples – múltiplos divertículos
o Doença diverticular – múltiplos divertículos + hipertrofia da musculatura do colon
o Diverticulite – inflamação dos divertículos – pode levar a perfurações e abscessos

TUMORES BENIGNOS

 A maioria são pólipos adenomatosos descobertos acidentalmente

 Podem ser únicos ou múltiplos: síndromes familiares
 Falha de enchimento, de base larga ou estreita e contorno regular
POLIPOS
o Hamartomasos
o Adenomatosos – pré malignos
 Variação de acordo com o tamanho
 <1cm – risco de 1% - geralmente não invasivo (sem
comprometimento da muscular da mucosa)
 Entre 1 e 2 cm – risco de 10%
 >2cm – risco de 30 a 50%
 >5cm – 30% são invasivos
o POLIPOSE FAMILIAR
 HAMARTOMATOSOS – síndrome de peutz jegher, polipose juvenil
 ADENOMATOSOS – síndrome de Gardner

ADENOCARCINOMA DE COLON

 Segunda neoplasia mais comum

 58.000 mortes por ano
 Acometimento maior >50 anos com pico entre 60 e 70 anos
 Origem a partir de um adenoma ou área de displasia mucosa
 Clinica: massas polipoides, anemia, sangue nas fezes, invaginação intestinal
 Metástase – linfática ou hematogênica
o Fígado – 75%
o Pulmão – 5 a 50%
o Adrenal – 14%
o Mesentério – 10%
o Ovário – 3 a 8%
o Osso
o Cérebro
 Colonoscopia por TC – presença de muitos artefatos e pseudolesões (what?)

MA ROTAÇÃO INTESTINAL

 Congênita (1:6000 NVs)

 Clínica:
o Crianças  volvo
o Adolescentes e adultos  episódios autolimitantes de obstrução duodenal
 Associada a outras malformações
 Atresia duodenal, hérnia diafragmática, gastrosquise, onfalocele, etc
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

 Diferenciadas por critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos

 Manifestações extraintestinais: articulações, cutâneas, oculares, hepatobiliares, etc
 Megacólon tóxico: cólon > 6 cm + dor abdominal + febre alta + redução da peristalse

DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG (AGANGLIONOSE CONGENITA)

 Causa mais comum de obstrução colônica neonatal

 1:5000 – 8000 NVs; mais comum em meninos(3,5-5:1)
 Clínica: não eliminação de mecônio em até 48h
 Falha de migração dos neuroblastos para o cólon distal
 Segmento curto (75%), segmento longo (15%), aganglionose colônica total (6,5%) e doença de segmento
ultracurto
 Reto normal e sigmoide dilatado, com a presença de zona ou cone de transição
 Crianças normais tem o reto maior que o sigmoide (razão aprox. 1)

Conclusões

 Diferentes patologias podem ter achados radiográficos parecidos, por isso a clínica é importante para
orientar o diagnóstico.
 O US é um exame barato e acessível e têm indicações específicas no TGI
 A TC e RM são importantes na avaliação de complicações e no estadiamento de tumores.
 Embora a endoscopia (alta e baixa) tenha a vantagem de avaliar diretamente as lesões do TGI, permitindo
biopsiar as lesões, os exames contratados ainda têm papel importante, pois permitem além da avaliação
destas lesões, uma avaliação panorâmica da morfologia, motilidade e esvaziamento do TGI.
 Endoscopia permite a biópsia, porém:
o Dificuldade de atravessar lesões estenosantes
o Não avalia as fístulas
o Lesões infiltrativas submucosas, como na linite plástica, podem passar despercebidas na EDA
o Colonoscopia – 10-20% falso negativo, dificuldade de avaliar o cólon direito
o 3x mais caro que o exame contrastado.

Peguei um resumo pronto da Bea Carreirão

Radiologia do Abdome
Métodos de imagem:
o Radiologia convencional: Radiografia simples e Radiografia contrastada.
o USG.
o TC.
o RM.
Radiografia Simples de Abdome:
o Conhecer os padrões de uma radiografia normal.
o Identificar alterações radiológicas.
o Baixo custo.
o 4 densidades básica: gás, gordura, líquido e cálcio (metal).
o Durante apneia ou fim da expiração.
o Decúbito dorsal ou posição ortostática.
o Rins: 3 a 3,5 corpos vertebrais.
o Planos de gordura do retroperitônio delimitam contornos de órgãos abdominais (exceto pacientes
magros / crianças ou líquido).
o Trato gastrintestinal: identificado quando há gás no interior (útil na identificação de obstrução e
diferenciação entre cólon e delgado – localização e padrão mucoso).
o Indicações frequentes:
 Pesquisa de cálculos: preparo intestinal prévio, 90% radiopacos.
 Avaliação de dor abdominal: feito conjunto de incidências.
o Rx de Tórax ortostático  melhor para identificar Pneumoperitôneo.
o Jejuno-íleo (3 cm), Cólon (6 cm), Ceco (9 cm)  acima disse está dilatado.

Radiografia contrastada:
o Avalia TGI ou GU.
o Meios de contraste: bário (oral e retal) e iodo (oral, E.V. ou injetados diretamente na árvore biliar ou
no trato genitourinário).
Bário  TGI.
Iodo  TGU.
o Em casos de perfuração de víscera oca ou fístula para o interior da cavidade abdominal o uso de
contraste baritado está contraindicado pelo risco de peritonite por bário, de difícil tratamento
(substituir por contraste iodado).
o Deglutograma/videodeglutograma:
 Avaliação dinâmica da deglutição com fluoroscopia.
 Contraste baritado em diversas consistências.
 Identificação de alterações funcionais/anatômicas.
 Indicações: Disfagia orofaríngea, Pneumonia aspirativa, doenças neurológicas, massas
cervicais afetando deglutição.
o Esofagograma/Seriografia Esôfago, Estômago e Duodeno (SEED).
o Trânsito intestinal.
o Enema/Clister opaco: contraste único ou duplo contraste (ar junto).
o Urografia excretora/Urografia intravenosa. Uretrocistografia retrógrada/miccional.

Ultrassonografia:
o Ferramenta auxiliar na investigação de dor abdominal.
o Útil na avaliação da vesícula biliar (melhor método para avaliação de pequenas alterações), litíase
urinária (maior sensibilidade para cálculos > 5mm e identificação de dilatação pielocalicinal).
o Estudo de fluxo com utilização de doppler.
o Guiar procedimentos percutâneos (biópsias, punções, drenagens).
o Imagem seccional por meio de ondas sonoras.
o Ampla disponibilidade, menor custo, fácil mobilização do equipamento (beira de leito ou
intraoperatório) e seguro.
 o Método dinâmico (avaliação em tempo real) e permite correlacionar com sinais e sintomas.
o Técnica FAST (focused abdominal sonogram for trauma)  detecção de líquido (sangue) na
cavidade abdominal em pacientes hemodinamicamente instáveis vítimas de trauma abdominal
fechado.
o Preparo: jejum mínimo de 4 horas (exceto urgência/emergência).
o Cálculo tem que ter sombra acústica posterior, se não tem é chamado de artefato.

Tomografia Computadorizada:
o Atualmente um dos principais métodos para avaliação das estruturas abdominais.
o Maior dose de radiação comparado aos estudos convencionais, porém maior resolução espacial
(maior redução de dose em equipamentos multidetectores).
o Melhor método para pesquisa de cálculos urinários e grande acurácia na investigação de pacientes
com dor abdominal e vítimas de trauma.
o Contraste iodado endovenoso para avaliação da vascularização e detecção de lesões focais. Em
alguns casos, contraste oral ou retal.
o Sem contraste pesquisa de cálculos ou na identificação da causa na maior parte dos casos de
abdome agudo.
o Contraste iodado: reações adversas e nefrotoxicidade.
 Reações leves (maioria) e reações graves (0,04%).
 Pacientes sabidamente alérgicos ao contraste e com história de atopia são os mais
propensos (preparo antialérgico). No entanto, podem ocorrer em pacientes sem nenhum
fator de risco.
 Evitar uso em pacientes com função renal alterada (pode precipitar ou agravar quadro) –
nefropatia pelo contraste.
o Dilisavel.
o Protocolos devem sempre considerar indicação clínica de modo a expor o paciente à menor
quantidade de radiação e menor uso de contraste.

Ressonância Magnética:
o Em geral não requer preparos especiais. Recomendação de jejum 3/4 horas (reduz peristaltismo e
mantem vesícula biliar distendida).
o Raro uso de contraste oral (reservado a casos específicos – enteroRM).
o Uso de antiespasmódicos (Buscopan).
o Gadolínio: contraste endovenoso (não é nefrotóxico nas doses usuais e menor incidência de reações
adversas comparada ao contraste iodado). Não deve ser usado em pacientes com IRC com TFG.
o Importante papel na avaliação de lesões parenquimatosas focais (método multiplanar).
o ColangioRM: avaliação da árvore biliar e investigação de icterícia obstrutiva.
o Avaliação de órgãos pélvicos (estadiamento tumoral).
o Abdome agudo inflamatório em gestantes.
o Limitações:
 Baixa sensibilidade para detecção de calcificações (não é indicado na pesquisa de cálculos
urinários).
 Uso restrito em pacientes com dispositivos contraindicados no campo magnético (implantes
cocleares/marcapasso cardíaco/alguns clipes de aneurisma).

Conclusões:
 Radiografia simples: pode fazer parte da avaliação inicial de patologias abdominais agudas (procurar por
pneumoperitônio e distensão intestinal).
 Ultrassonografia: disponível e conclusivo em grande parte dos casos.
 Tomografia Computadorizada: melhor método para avaliação de urolitíase e identificação da causa de
abdome agudo. Desvantagem  Radiação.
  Ressonância Magnética: melhor método para avaliação de lesões em órgãos parenquimatosos
(especialmente fígado, baço e pâncreas).

Abdome Agudo não traumático:

Introdução:
 Síndrome caracterizada por dor abdominal de início súbito, que necessita de intervenção médica (clínica ou
cirúrgica) de urgência.
 Representa uma das síndromes clínicas mais comuns na prática diária, correspondendo a cerca de 5 – 10 %
dos atendimentos em serviços de urgência de emergência, exigindo abordagem rápida e precisa.
 O diagnóstico etiológico é de extrema importância, pois o atraso na identificação e tratamento, piora o
prognóstico, aumentando a morbidade e mortalidade.
 Diagnósticos diferenciais incluem uma variedade de doenças.
 De acordo com a localização da dor e sintomas associados é possível identificar a causa.
 Com base achados clínicos e laboratoriais, devemos decidir se exames de imagem são necessários para
confirmar a suspeita diagnóstica e decidir o tratamento.
 O tipo de exame solicitado depende exclusivamente da suspeita clínica .
 De acordo com a etiologia, o abdome agudo é classificado em:
o Inflamatório.
o Perfurativo.
o Obstrutivo.
o Vascular / Hemorrágico.
o Ginecológico.

Radiologia convencional:
 Comumente utilizado na avaliação inicial (baixo custo e amplamente disponível).
 Baixa sensibilidade para a maioria das causas de dor abdominal.
 Especialmente útil em 3 situações:
o Obstrução intestinal.
o Perfuração de víscera oca.
o Ingestão de corpo estranho.

Ultrassonografia:
 Baixo custo, ausência de radiação, possibilidade de realização a beira do leito.
 Importante papel na avaliação das vias biliares, aparelho urinário, emergências ginecológicas e Apendicite.
 Distensão abdominal/obesidade/experiência do médico radiologista são fatores limitantes.
 Otimiza e racionaliza o uso da TC

Tomografia Computadorizada:
 Método que apresenta a maior acurácia para identificação da causa de dor abdominal
(sensibilidade/especificidade de 95%).
 Maior sensibilidade que radiologia convencional na determinação da presença, nível e causa dos quadros
obstrutivos.
 Uso de TC sem contraste tem sido proposto como método alternativo à radiologia simples para avaliação
inicial de pacientes com quadro de abdome agudo.
 Não esquecer de pesar risco/benefício de acordo com a suspeita clínica (radiação ionizante e uso de
contraste iodado).

Ressonância Magnética:
 Alternativa em situações que US foi inconclusiva e TC deve ser evitada  gestantes e crianças.
  Acurácia semelhante a TC para abdome agudo inflamatório.
 Alto custo e baixa disponibilidade.
 Maior tempo de exame.

Rotina de Abdome Agudo (RAA):

 A rotina radiológica é composta pelas seguintes incidências:
o Radiografia de tórax em PA ortostática.
o AP de abdome em decúbito dorsal.
o AP de abdome em posição ortostática.
 Por que é feita radiografia de tórax?
o Determinar doenças do tórax que podem cursar com dor abdominal e simular quadro de abdome
agudo (ex: Pneumonia de lobos inferiores, Pneumotórax, Dissecção de Aorta).
o Algumas afecções abdominais podem cursar com complicações pulmonares (como Derrame Pleural
em pacientes com Pancreatite Aguda).
o Pneumoperitônio pode ser observado no contorno inferior do diafragma na incidência em PA de
tórax (paciente deve permanecer em ortostase previamente ao exame para que o gás ocupe a
região subdiafragmática).
o Determinar doenças do tórax que podem cursar com dor abdominal e simular quadro de abdome
agudo.
o Algumas afecções abdominais podem cursar com complicações pulmonares.
o Pneumoperitôneo.
 Incidências complementares:
o Pacientes debilitados ou incapazes de ficar sentado ou em pé, pode ser realizada radiografia de tórax
em AP (decúbito dorsal).
o E exame de abdome em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais (DLERH) – incidência que
também pode demonstrar pneumoperitônio inclusive em casos duvidosos.
 Sinais que devem ser buscados nas radiografias quando da suspeita de Abdome Agudo:
o Pneumoperitônio ou Sinal do Crescente  traduz rotura de víscera oca (em casos duvidosos e com
forte suspeita, realizar incidência complementar DLERH).
o Apagamento/Velamento da borda externa do Psoas e lojas renais  traduz acometimento do
retroperitônio.
o Ausência de gás na ampola retal / presença de níveis líquidos / distensão de alças intestinais 
traduz obstrução.
o Alça sentinela: alça que se encontra fixa, edemaciada e distendida.
o Volvo ou Sinal do Grão de Café: ocorre secundariamente à torção de alça sobre o próprio eixo.
o Sinal de Riegler: ocorre pela presença de ar entre alças no caso de perfuração intestinal.
o Retropneumoperitônio: ar no espaço retroperitoneal (pode destacar bem o rim e o psoas).