Conteudo exclusivo para médicos veterinários e estudantes de medicina veterinária

Manejo Sintomático da
Gastroenteropatia Aguda
Primária
INTRODUÇÃO
A gastroenterite aguda é um termo comumente usado para descrever
uma síndrome caracterizada pelo aparecimento súbito de vómitos e/ou
diarreia causados por inflamação da mucosa gastrointestinal.

Em geral o diagnóstico baseia-se em uma apresentação clínica

consistente e exclusão de outras causas potenciais para os sinais
clínicos do paciente. Como assume-se que a inflamação da mucosa
acontece, mas esta não é comprovada, o termo gastroenteropatia
aguda é talvez um nome mais apropriado.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
A gastroenterite aguda está entre muitas potenciais causas de vômitos
agudos e diarreia (Tabela 1). No entanto, em muitos casos, a causa da
gastroenterite aguda primária não é determinada. E como a resolução
rápida de sinais clínicos muitas vezes significa que uma avaliação
diagnóstica extensa é desnecessária, é muito importante que o clínico
conheça o passo a passo de triagem do paciente, quando e como são
indicados exames complementares mais elaborados e também como
conduzir o tratamento focado no problema de forma focada e eficaz.
TABELA 1: CAUSAS SECUNDÁRIAS DE GASTROENTERITE AGUDA

ALGAS DOENÇAS SISTÊMICAS

• Espécies de Prototheca Bacteriana • Colecistite bacteriana
• Espécie de Campylobacter • Mucocele da vesícula biliar
• Espécies de Clostrídios • Dilatação gástrica e volvo
• Escherichia coli • Doença hepática
• Neorickettsia helminthoeca • Hipoadrenocorticismo
• Espécies de salmonela • Pancreatite
• Piometra
MEDICAMENTOS • Doença renal
• Antibióticos • Sepse
• Ciclosporina • Peritonite séptica
• Glicocorticóides • Torção esplênica
• Micofenolato
• Anti-inflamatórios não esteroides TOXINAS
• Chocolate
PARASITAS • Cogumelos
• Ancylostoma caninum • Organofosforados
• Ollulanus tricúspide • Xilitol
• Espécies de Physaloptera • Zinco
• Espécies de Strongyloides
• Toxoascaris leonina VIRUS
• Toxocara canis • Coronavírus canino
• Parvovirose canina
PROTOZOÁRIOS • Vírus da imunodeficiência felina
• Cryptosporidium parvum • Vírus da leucemia felina
• Espécies de Giardia • Parvovírus felino (vírus da panleucopenia)
• Isospora canis

EXAME FÍSICO
Não há achados específicos do exame físico patognomônicos para
gastroenteropatias agudas, e alguns cães não apresentam
anormalidades significativas. Achados consistentes com
gastroenterite aguda incluem letargia, pitalismo e desconforto
abdominal, vômitos e diarreia aguda.
É particularmente importante avaliar o estado mental do paciente,
estado de hidratação e palpar cuidadosamente o abdome, e verificar
os achados do exame físico que justificariam uma avaliação
diagnóstica adicional (ou seja, anormalidades que sugerem que o
problema é mais significativa do que a gastroenterite aguda simples),
como descritos na Tabela 2.

TABELA 2: ACHADOS CLÍNICOS QUE INDICAM NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO

DIAGNÓSTICA ADICIONAL EM CÃES E GATOS COM VÔMITO AGUDO E/OU DIARREIA

• Desidratação moderada a grave • Melena ou hematoquezia

• Dor abdominal • Vômito frequênte
• Presença de massa abdominal ou alça • Depressão
intestinal dilatada

Além destes sinais que denotam gravidade, ainda devemos observar a

presença de sinais de doença sistêmica, como: ascite, linfadenopatia,
tosse, secreção ocular e nasal, hepatomegalia, oligúria / anúria,
icterícia e pirexia

ACHADOS LABORATORIAIS E INDICAÇÕES DE EXAMES

COMPLEMENTARES
Pacientes com exame físico normal e sinais clínicos leves podem não
necessitar de exames laboratoriais na apresentação inicial. Uma das
recomendações mais frequentes que encontramos na literatura é que
em pacientes com sinais leves de gastroenteropatia aguda, sem sinais
de complicação sistêmica, o exame de fezes (Willis molay,
sedimentação e Faust) são os únicos exame complementar indicado,
para abordagem clínica inicial.

No entanto, testes laboratoriais podem ser indicados para descartar a

presença de doença extra-gastrointestinais, como causa dos sinais
gastrointestinais agudos, como lesão renal, hepatite aguda e
pancreatite, e ainda complicações metabólicas da gastroenterite
aguda, como como anormalidades eletrolíticas e ácido-base. Mas como
falamos acima, se um animal for atendido com sinais leves sobretudo
de diarreia isolado, vômito leve, sem outros sinais de complicação, a
abordagem clínica sem extensa avaliação e com acompanhamento
clínico de verdade, com critério, são suficientes para sucesso na
conduta e segurança do paciente .

Quando realizados, os exames laboratoriais devem incluir um

hemograma completo, perfil bioquímico com eletrólitos e urinálise.
Avaliação de lipase pancreática específica também pode ser indicada
para diagnosticar pancreatite, concentração basal de cortisol pode ser
medida para excluir hipoadrenocorticismo.

Testes laboratoriais adicionais para doenças infecciosas devem ser

considerados com base na localização geográfica e perfil
epidemiológico, por exemplo em uma filhote não imunizado, é prudente
e importante testar e investigar parvovirose e cinomose, mesmo que
apenas sinais leves ainda presentes.

Em pacientes com achados clínicos de complicação (Tabela 2) ou

aqueles que não respondem à terapia, avaliação diagnóstica adicional é
indicada.

A identificação rápida de sinais de gravidade associados a obstrução

gastrointestinal é especialmente importante em pacientes que
requerem intervenção cirúrgica, como aqueles com corpo estranho
intestinal obstrutivo.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Ultrassonografia abdominal e/ou radiografias abdominais são
fortemente aconselhadas em pacientes apresentando dor abdominal
para rastrear doenças necessitando de intervenção cirúrgica. É
importante lembrar-se de que as concentrações de lipase específicas
do pâncreas podem estar aumentadas em cães e gatos com distúrbios
gastrointestinais que cursam com processo obstrutivo. Portanto, é
fundamental descartar corpos estranhos gastrointestinais com
radiografias e, possivelmente, ultra-som abdominal antes do
diagnóstico de pancreatite.
Se houver alta suspeita de corpo estranho gastrintestinal que pode ter
sido obscurecido por fluido ou gás, diagnóstico imagem deve ser
repetido ou endoscopia ou laparotomia exploratória devem ser
consideradas, conforme provável localização do CE e/ou
disponibilidade da técnica no local (em casos onde o encaminhando
para centros de referência não sejam possíveis).

ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Quando a gastroentoropatia aguda é a causa primária de vómitos e/ou
diarreia, os tratamentos sintomáticos discutidos neste artigo são
apropriados para terapia. No entanto, se a gastroentoropatia ocorrer
secundária a uma doença subjacente, como hipoadrenocorticismo, é
essencial tratar o condição primária, além de fornecer terapia
sintomática e de suporte.

Este material enfatiza o tratamento sintomático de gastroenterite

aguda primária em vez de detalhar tratamento específico de doenças
subjacentes graves que pode causar sinais clínicos semelhantes.
Portanto, é essencial que o clínico siga o passo a passo de exclusão de
gravidade e exames adicionais, quando necessários, associados ao
tratamento sintomático que será aqui explanado.

DROGAS ANTIEMÉTICAS
Para gastroenterite aguda, a terapia antiemética (Tabela 3) é
frequentemente usada nas 24 a 48 horas iniciais quando o vômito é um
sinal clínico proeminente . Os benefícios incluem:
• Maior conforto do paciente
• Diminuição das perdas contínuas de fluidos e eletrólitos
• Reintrodução precoce da nutrição enteral
• Risco reduzido de esofagite e esôfago formação de estenose.

Tome cuidado para não mascarar a doença em curso com antiemético

prolongado, ou seja, superior a 3 dias de terapia, pois se realmente for
uma gastroenteropatia “simples”, espera-se evolução para cura neste
período, portanto, a falta de resposta terapeutica a terapia sintomatica
neste período é um critério importante de necessidade de avaliação
complementar.

Além disso, para reduzir o risco de perfuração gastrointestinal e evitar

o atraso intervenção cirúrgica mascarando sinais clínicos de obstrução
intestinal, não administrar antiemético ou terapia medicamentosa
procinética quando um corpo estranho é suspeita ou confirmada.
Desde que o planejamento cirúrgico ja esteja balizado, terapia
antiemética, sem efeito prócinético - ou seja, não use metoclopramida
nestes casos - pode ser realizada para estabilização do paciente para o
procedimento.

TABELA 3: TERAPIA PARA VÔMITO DECORRENTE DE GASTROENTRITE AGUDA

CÃES GATOS
ANTIEMÉTICOS
Ondansetrona 0.1–1 mg/kg VO 12–24 H 0.1–1 mg/kg VO ou IV 12–24 H
Dolasetrona 0.5–1 mg/kg IV 12 0.6 mg/kg IV 12H
Maropitant 1 mg/kg SC 24 H 1 mg/kg SC 24 H
2 mg/kg VO 24 H 2 mg/kg VO 24 H
1 mg/kg IV 24 H 1 mg/kg IV 24 H
Metoclopramida 0.2 mg/kg SC ou VO 8 H 0.2-0.4mg/kg SC ou VO 6-8 H
1–2 mg/kg/H IV 1–2 mg/kg/H IV

GASTROPROTETORES

Sucralfato 0.5–1 g VO 8–12 H 0.5 g VO 8–12 H

Famotidina 1 mg/kg VO ou IV 12 H 1 mg/kg VO ou IV 12 H
Omeprazol 1 mg/kg VO 12 H 1 mg/kg VO 12 H
Pantoprazol 1 mg/kg IV 24 H 1 mg/kg IV 24 H
Misoprostol 2–5 mcg/kg VO 8–12 H Não aplicável
ONDANSETRONA E DOLASETRONA

Ondansetron e dolasetron são antagonistas de serotonina (5-HT3) com

potente atividade antiemética que são comumente usados para
controlar a náusea em cães e gatos. Esta classe de drogas bloqueia o
quimiorreceptor na zona de gatilho e vias aferentes vagais envolvidas
no processo de emese. Em nossa experiência, essas drogas são muito
eficazes para o controle do vômito em cães e gatos.

MAROPITANT

A substância P é um neurotransmissor que se liga a receptores de

neurocinina-1 (NK-1) e pode resultar em vômito. Portanto, os
antagonistas do receptor NK-1 são poderosos antieméticos eficazes
no tratamento tanto de causas periféricas quanto centrais de vômito.
O maropitant, um antagonista do receptor NK-1, é muito eficaz, e
também pode ter um efeito analgésico e, portanto, é amplamente
utilizado em pacientes com vômitos e dor, como aqueles com
pancreatite. Não é recomendado estender o tempo de uso de
maropitant além de 5 dias consecutivos, devendo-se fazer uma “pausa”
de 24h e aí sim retomar o tratamento caso necessário.

METOCLOPRAMIDA

Agentes antidopaminérgicos, como metoclopramida, temefeito

antiemético central e periférico são frequentemente utilizados em
cães e gatos. A metoclopramida também estimula a liberação de
acetilcolina dos nervos pós-ganglionares no sistema nervoso
periférico, o que leva a um aumento contrações gástricas e aumento
tônus ​do esfíncter. Este efeito de promoção também pode contribuir
para as suas propriedades antieméticas.
A metoclopramida pode causar efeitos colaterais neurológicos,
incluindo excitação e inquietação. O curto a meia-vida desta droga
requer intervalo curto entre as administrações (idealmente a cada 6h).
Existem estudos que citam o uso em infusão contínua ser mais eficaz,
mas não é tão efetivo como maropitant, ondansetrona ou dolasetrona.
A metoclopramida pode não ter um efeito central direto efeito
antiemético e é um antiemético menos eficaz em gatos do que em
cães. Por esta razão,raramente usá-lo para este propósito nos felinos,
a menos que um agente procinético também seja indicado.

FENOTIAZINAS

Fenotiazinas, como clorpromazina e proclorperazina e acepromazina

são potentes antidopaminérgicos de ação central que inibem o centro
do vômito e zona de gatilho quimiorreceptora. Esta classe de drogas
também tem propriedades anti-histaminérgicas e anticolinérgicas.
Não são recomendados em pacientes hipovolêmicos, e como causam
também sedação além do potencial de hipovolemia, sobretudo em
pacientes perdendo líquido, como no caso das gastroenteropatias,
praticamente não se usa com intuito antiemético.

GASTROPROTETORES

SUCRALFATO

O sucralfato é um dissacarídeo sulfatado que se liga a as porções

ácidas do colágeno exposto em mucosa, criando uma barreira
protetora contra dano ácido. Também estimula a liberação de
prostaglandinas e proliferação celular em locais de ulceração e
aumenta a produção de muco e a secreção de bicarbonato.
Em um passado recente o sucralfato era recomendado apenas em
casos de suspeita de erosão ou ulceração gastrintestinal, como
aquelas que apresentar hematêmese ou melena.
Segundo a última revisão sobre o uso de gastroprotetores em cães e
gatos (Tolbert et al. 2020) faltam evidências mais consistentes do seu
real benefício e inclusive em humanos seu uso tem sido desencorajado.
Diante da falta de evidência de benefício, e ainda do potencial de
interferir com a absorção de outras drogas, tem sido cada vez menos
usado na rotina e, quando se opta pelo uso, é normalmente
administrado pelo menos 2 horas antes ou depois de outros
medicamentos.

FAMOTIDINA E RANITIDINA

Famotidina e ranitidina são histamina-2 (H2)- antagonistas de

receptores que inibem competitivamente secreção ácida induzida pela
histamina pelo estômago células parietais.
A famotidina é mais eficaz no aumento pH gástrico canino comparado
com ranitidina, mas ranitidina também tem atividade anticolinesterase,
podendo resultar em alguma ação procinética, porém em ensaios
clínicos esse potencial efeito pró cinético não foi comprovado.
Em alguns estudos foi tão eficaz quanto um placebo para o aumento do
pH gástrico em cães e gatos; assim, seu uso também é questionável.
Na prática clínica estas drogas tem sido usadas para alívio imediato
dos sintomas por exemplo, para vômito bilioso ou de curto prazo, como
preventivo terapia para refluxo esofágico sob anestesia. Para
pacientes com evidência de ulceração GIT a terapia com inibidores de
prótons (IBPs) é preferível, mas quando omeprazol por exemplo
indisponível pela via parenteral e animal com vômitos pode-se iniciar a
terapia com estes fármacos pela via parenteral até cessar os vômitos e
aí passar para terapia com IBPs.

OMEPRAZOL E PANTOPRAZOL

Omeprazol e pantoprazol são IBPs que inibem irreversivelmente a

produção de ácido pela glândula parietal gástrica. Esta classe de
medicamentos é mais eficaz e tem uma duração de atividade mais
longa do que os antagonistas de receptores H2;
Os IBPs também pode exercer um efeito citoprotetor aumentando a
síntese de prostaglandinas.
Em cães e gatos, a administração duas vezes ao dia de omeprazol é
mais eficaz na redução da secreção ácida do que a administração uma
vez ao dia.
Coadministração de famotidina e IBPs não parece ser mais eficaz do
que a terapia apenas com IBPs.
Por isso, os IBPs são o tratamento preferido para cães e gatos
conhecidos ou suspeitos de terem ulceração esofágica ou
gastroduodenal.
Curiosamente, alguns cães e gatos com gastroenterite, mas nenhum
outro achado que indique ulceração gastroduodenal, como
hematêmese ou melena, parecem responder favoravelmente a drogas
supressoras de ácido gástrico.
No entanto, o uso dessas drogas não tem comprovadamente benéfico
em nenhum estudo em cães e gatos com gastroenterite não
complicada; assim, não são rotineiramente recomendados para
episódios breves.
Em humanos, o uso prolongado de IBPs tem sido associados a efeitos
colaterais como cobalamina deficiência de ferro, hipomagnesemia,
aumento da suscetibilidade à pneumonia, infecções, fraturas,
hipergastrinemia e câncer, enfatizando a necessidade de bons
critérios de uso de IBPs em cães e gatos, mesmo sem ainda evidências
destes problemas nos nossos pacientes. Além disso, mais
recentemente, impacto direto na microbiota intestinal em cães e gatos
sob uso de IBPs foram relatados, aumentando ainda mais a
necessidade de uso criterioso destes fármacos.

PROBIÓTICOS

Os probióticos são microrganismos vivos que conferem benefício para

a saúde do Hospedeiro. Esses efeitos para a saúde são exercidas pela
inibição direta da colonização por microorganismos patogênicos, ou
por imunoestimulantes.

Efeitos sobre linfoides associados ao intestino tecido. Os probióticos

(Tabela 4) às vezes são usados ​para tratar cães e gatos com diarreia
aguda. É necessário um estudo mais aprofundado desses produtos
antes recomendações definitivas podem ser feita, porém efeitos
indesejáveis não são relatados e por isso, estes produtos são
extensamente utilizados na prática clínica.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
A antibioticoterapia de rotina (incluindo o uso de metronidazol) não é
recomendado em cães ou gatos com gastroenterite aguda. A cultura
difundida de uso de antimicrobianos como o metronidazol em
pacientes com diarreia aguda, sobretudo as hemorrágicas, vem da
informação de que os antibióticos são usados ​para potencialmente
tratar bactérias específicas que pode causar gastroenterite aguda (por
exemplo, Clostridium perfringens).

No entanto, um estudo avaliou a eficácia de amoxicilina/ácido

clavulânico em cães com síndrome da diarreia hemorrágica não
demonstrou benefício em cães tratados versus cães de controle
(Unterer et al., 2011).

Shmalberg et al. (2019) comparou a eficácia de metronidazol x

probiótico e concluiu que não há evidências para o uso comum de
metronidazol em cães com diarreia simples ou hemorrágicas sem
sinais de gravidade, e uma população de estudo maior seria necessária
para identificar uma efeito significativo dos probióticos.
Nos últimos guidelines para uso de antimicrobianos na prática clínica
de cães e gatos, postula-se que:

A terapia antimicrobiana NÃO é indicada para:

- Enterite aguda não hemorrágica e hemorrágica sem evidência de

sepse
- Achados de enteropatógenos específicos, a menos que haja doença
clínica grave simultânea e / ou evidência de sepse
- Síndrome da diarreia hemorrágica aguda (AHDS) sem evidência de
sepse
- Disbiose intestinal, exceto em casos excepcionais
- Infecção por Giardia - deve ser tratada inicialmente com fenbendazol.
- Doença inflamatória intestinal (DII), a menos que colite granulomatosa
/ histiocítica seja demonstrado.
A terapia antiicrobiana é indicada para:

- Síndrome da diarreia hemorrágica aguda (AHDS) com evidência de

sepse
- Colite granulomatosa / histiocítica
- Descobertas de enteropatógenos específicos com doença clínica
grave simultânea e / ou evidência de sepse
- Infecções por parvovírus

GESTÃO NUTRICIONAL
JEJUM

O conceito de jejum completo tem sido questionado e contra-indicado

nos últimos anos para cães com gastroenterite aguda. A restrição
completa de alimentos pode ser razoável para um curto período(12-
24h), mas um retorno precoce à ingestão é aconselhada a menos que
seja contraindicada, como em casos suspeitos de corpos estranhos.

Considerações sobre a dieta:

Uma grande variedade de dietas comercialmente disponíveis é
comercializado para cães e gatos com gastroenterite. Cada é
formulado com proteínas ligeiramente diferentes e fontes de
carboidratos e teor de gordura; alguns contêm outros componentes
potencialmente benéficos, como frutooligossacarídeos ou ácidos
graxos ômega-3.
Os gatos devem receber nutrição enteral assim que possível evitar a
desnutrição proteico-calórica, que pode levar à lipidose hepática
felina. O objetivo de fornecer uma dieta altamente digestível é reduzir
o risco de má absorção.

Para pacientes com diarreia do intestino grosso, a fibra dietética é um

componente importante da gestão dietética.
FLUIDOTERAPIA

A gastroenterite aguda pode levar a perdas de líquidos e

desequilíbrios eletrolíticos que requerem terapia com fluidos.

Terapia Subcutânea
A fluidoterapia SC pode ser apropriada para desidratação leve ou
quando a terapia ambulatorial é eleito devido a preocupações
financeiras; no entanto seria considerado inadequada para
desidratação ou hipovolemia.

Terapia oral
Soluções eletrolíticas orais podem ser usadas em casos de
desidratação leve e ausência de êmese. Em um estudo recente, essa
rota de administração foi segura e eficaz em cães com
diarreia hemorrágica.

Terapia Intravenosa
Terapia com fluido IV direcionada e direcionada para corrigir uma
desidratação moderada a grave. Soluções cristalóides de reposição
balanceadas, como solução de Ringer com lactato, são uma escolha
adequada na maioria dos pacientes. Monitoramento contínuo do soro
concentrações de eletrólitos é recomendado porque a
suplementação às vezes é necessária.

ANTIDIARREICOS
Uso de antidiarreicos é contraindicado para o tratamento de cães ou
gatos com gastroenteropatia devido a toxicidade potencial e porque a
diarreia geralmente é autolimitante.
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