Curiosidades Gerais Do Resumão Da Massa de Prova

FIBROMA NÃO-OSSIFICANTE * 20% cisto ósseo aneurismático secundário (questão de prova!!
)
- Histopatologia:
Lesão pseudotumoral mais comum!! * Células gigantes multinucleadas embanhadas por células estromais
* Obs: se perguntar qual o TUMOR mais comum, é o osteocondroma mononucleadas
- 35% das crianças * O núcleo das células mononucleadas é idêntico ao das células gigantes
- 2 a 20 anos (importante para diferenciar de outros tumores que têm células gigantes)
- Locais mais comuns (geralmente na METÁFISE): - Tratamento com curetagem:
* Fêmur distal (40%) * Janela cortical com pelo menos o mesmo tamanho da lesão (para evitar
* Tíbia (40%) cantos inacessíveis)
* Fíbula (10%) * Alargamento da cavidade em 1 a 2 cm em todas as direções
- Geralmente um achado incidental no RX * Uso de adjuvantes para matar as célular tumorais: nitrogênio líquido,
- Radiologia: fenol, cimento ósseo (por lesão térmica), eletrocauterização ou laser de
* Lobulada (multilocular) argônio (o favorito do Campbell)
* Bem definida * Uso de bifosfonados local ou sistêmico para prevenir recorrência
* Bordos escleróticos - Preenchimento do defeito após curetagem:
* Erosão do córtex * Enxerto ósseo:
* Excêntrica (na metáfise) -- Melhor biomecânica articular
* AUSÊNCIA de reação periosteal (exceto se fraturar) -- Maior estoque ósseo (para futuras cirurgias)
- Histopatologia: # Desvantagens de necessitar de proteção para não fraturar e não
* Células fusiformes diferencia recorrência de reabsorção
* Padrão estoriforme ou espiral * Cimento ósseo:
* Células gigantes -- Maior estabilidade imediata (reabilitação precoce)
- A maioria é assintomática (incidentaloma) -- Detecta recidiva do tumor
- Fraturas patológicas: maioria de tratamento conservador -- Também mata as célular tumorais com calor
- Indicação cirúrgica: se >50% do diâmetro ósseo - Em alguns casos não é possível curetar, exigindo ressecção +
- Rara recorrência reconstrução com:
* Joelho: aloenxerto hemicondilar ou endoprótese constrita rotatória
TUMOR DE CÉLULAS GIGANTE * Rádio distal: fíbula proximal, artroplastia ou artrodese
- 20 a 40 anos - Lesões inoperáveis na coluna/pelve:
- Sexo feminino * Irradiação ou embolização (ou ambos)
- Locais mais acometidos (na região metafisária - em ordem de - Lesões pulmonares:
prevalência): * Ressecção
* (1) Fêmur distal - Recorrência e metástases pulmonares ocorrem geralmente dentro de 3
* (2) Tíbia proximal anos (mas pode levar até 20 anos)
* (3) Rádio distal (mais agressivo nessa região) * O tratamento da recorrência é igual ao da primária
- Na coluna, costuma acometer o SACRO: - Má resposta à quimioterapia
* É o segundo tumor sacral mais comum, só perdendo pro cordoma * Radioterapia reservada somente para casos inoperáveis
* TGC é raro no resto da coluna, mas quando presente pega o corpo
vertebral GRANULOMA EOSINOFÍLICO
- Geralmente lesões solitárias (só 1% a 2% são multicêntricas)
- Tumor tipicamente benigno agressivo - Faz parte do grupo de doenças com patogenia semelhante chamada de
* Mas metastatiza pro pulmão em 3% dos casos (com 15% de Histiocitose X ou Histiocitose de Células de Langerhans, que inclui:
mortalidade) * Granuloma Eosinofílico (lesões ósseas isoladas)
* Essas metástases pulmonares podem regredir espontaneamente ou * Hand-Schüller-Christian (forma sistêmica, tríade (1) lesões cranianas, (2)
progredir e levar a óbito (apesar de histologicamente benigno) exoftalmia e (3) diabetes insipidus
- Pode malignizar em 5% dos casos: * Letterer-Siwe (forma sistêmica fatal, acomete crianças < 3 anos)
* TCG maligno primário: extremamente raro - 5 a 20 anos de idade
* TCG maligno secundário: geralmente resultante de TCG tratado com - Homens 2:1
radiação - Clínica similar a osteomielite (dor progressiva ao repouso, febre e sinais
- Clínica: flogísticos)
* Dor progressiva - Locaia mais comuns: corpos vertebrais (principalmente coluna torácica),
* Fraturas patológicas (10%-30% presentes ao diagnóstico) ossos chatos e diáfise de ossos longos
- Radiologia: * Mas o crânio é o local mais comum da Histiocitose X!
* Lesões puramente líticas * Anormalidade extraesquelética mais comum = diabetes insipidus
* Presente na epífise dos ossos longos - Radiologia:
* Mas origina-se na metáfise (por isso fica restrito à metáfise em * Corpos vertebrais:
pacientes esqueleticamente imaturos, devido à fise impedindo sua -- É a principal causa de vértebra plana!!
entrada na epífise) -- Porém preserva os espaços discais
* Geralmente expande e fratura a cortical -- Local mais comum = torácica
* Mas raramente entra na articulação (osso subcondral geralmente fica * Ossos chatos:
intacto!!) -- Lesões puramente líticas
- RNM: -- Bem circunscritas
* Escuro em T1 -- Aparência de "buraco dentro do buraco" (acometimento diferente das
* Claro em T2 duas tábuas)
Resumo criado e editado por: José Henrique Peres dos Santos e Rafael Wei Min Leal Chang
Erico Melo e Sandokan Costa
* Diáfise de ossos longos: 2,5cm proximal ao bordo superior da patela, 2cm medial à borda medial
-- Aparência agressiva permeativa do quadríceps
-- Reação periosteal Geralmente utilizado para colocação da cânula de influxo
- Histopatologia: Também pode ser utilizado na avaliação da femoropatelar
* Presença de células de Langerhans fecha o diagnóstico
* Grânulos de Birbeck
* Proteína S-100 positiva na coloração CLASSIFICAÇÕES DE FRATURA DE ÚMERO DISTAL
- A biópsia é necessária para o diagnóstico
- Tratamento: 1. AO;
* A maioria das manifestações ortopédicas da Histiocitose X é de --- Extra-articular:
tratamento conservador! - A1: avulsão
* As lesões regridem espontaneamente!! - A2: metafisária simples
* Por isso, assintomáticos = sem necessidade de tratamento - A3: metafisária cominuída
- Tratamento da vértebra plana: --- Intra-articular parcial:
* Geralmente tratamento conservador - B1: sagital lateral
* Pois as lesões regridem espontaneamente - B2: sagital medial
* E como geralmente ocorre na criança, a altura vertebral é parcialmente - B3: coronal
restaurada com o crescimento --- Intra-articular completa:
* Órteses: se temporariamente sintomáticos - C1: articular simples, metafisária simples
* Radioterapia: se sinais neurológicos leves - C2: articular simples, metafisária cominuída
* Descompressão cirúrgica com artrodese instrumentada: se sinais -C3: articular cominuída
neurológicos rapidamente progressivos ou compressão medular não 2. Riseborough Radin:
responsiva à radioterapia - Tipo I: Sem desvio
- Nos sintomáticos: - Tipo II: Desviada
* Injeção de corticóides intralesional (no momento da biópsia) nos - Tipo III: Desviada e rodada
sintomáticos - Tipo IV: Cominutiva
* Radioterapia 3. Mehne e Matta:
* Curetagem (com ou sem enxertia) se risco de fratura --- Extra-articular extracapsular:
- Prognóstico: - Epicondilar lateral
* Excelente - Epicondilar medial
* Baixo índice de recorrência ou complicações --- Extra-articular intracapsular:
* (a forma sistêmica pode ser progressiva exigindo quimioterapia) - Flexão alta (transcolunar)
- Flexão baixa (transcolunar)
PORTAIS DO JOELHO - Extensão alta (transcolunar)
- Extensão baixa (transcolunar)
Portais de Rotina: - Abdução alta
1. Ântero-Lateral: - Adução alta
1cm acima da linha articular lateral, 1cm abaixo da patela, 1cm lateral ao --- Intra-articular:
tendão patelar -- Unicolunar:
2. Ântero-Medial: - Coluna medial alta (Milch II)
1cm acima da linha articular medial, 1cm abaixo da patela, 1cm medial ao - Coluna medial baixa (Milch I)
tendão patelar - Coluna lateral alta (Milch II)
3. Póstero-Medial: - Coluna lateral baixa (Milch I)
1cm acima da linha articular posteromedial, 1cm posterior à margem - Divergente
posteromedial do côndilo femoral -- Bicolunar:
4. Súpero-Lateral: - T alta
2,5cm acima da borda superolateral da patela, imediatamente lateral ao - T baixa
tendão do quadríceps -Y
Portais Opcionais: -H
1. Central (de Gillquist): - Lambda medial
Linha média, 1cm abaixo do pólo inferior da patela (modificavel se patelar - Lambda lateral
alta/baixa ou desvios da posicao do tendao patelar) 4. Milch:
2. Póstero-Lateral: (Baseado na porção lateral da tróclea (se ela permanece ou não ligada à
2cm acima da linha articular pósteromedial, entre borda posterior do TIT diáfise umeral))
e borda anterior do bíceps femoral (intersecção da linha posterior do (Pode ser utilizada tanto para fraturas da coluna lateral como da medial, e
femur com linha posterior da fibula) o princípio é o mesmo)
3. Mediopatelares Medial e Lateral (de Patel): - Milch tipo I: eminência lateral da tróclea permanece ligada à diáfise
Imediatamente além das bordas medial e lateral do osso da patela (em umeral
sua parte média = parte mais larga do osso) - Milch tipo II: eminência lateral da tróclea separada da diáfise umeral
4. Acessórios "distantes" Medial e Lateral 5. Jupiter:
2,5cm medial e lateralmente aos portais ântero-medial e ântero-lateral - De A até Y (só falta o Z pra completar o alfabeto)
de rotina (anteriormente à borda anterior do LCM (medial) e à bordas do 6. Bryan-Morrey (articulares coronais do capítulo - B3):
LCL e tendão do poplíteo (lateral)) --- Tipo I (Hahn-Steinthal):
5. Súpero-Medial - Superfície articular + osso subcondral do capítulo
--- Tipo II (Kocher-Lorenz): * Pode comprometer todo o rádio, ou só a parte distal
- Superfície articular + camada fina de osso subcondral do capítulo * Tanto o rádio como a ulna ficam encurtados, para a idade (antebraço
--- Tipo III (Bryan-Morrey): curto)
- Cominuídas do capítulo * Mas com variância ulnar positiva (ulna mais longa que o rádio)
--- Tipo IV (McKee): * Aumento do tilt radial (inclinação ulnar do rádio)
- Tipo I com extensão medial, incluindo a metade lateral da tróclea * O semilunar migra e fica interposto no espaço entre o rádio e a ulna
- Observa-se o sinal do "duplo-arco" de McKee na radiografia em perfil * Subluxação dorsoulnar da ulna
(correspondente aos ossos subcondrais do capítulo e da tróclea) * Fise triangular do rádio
7. Ring (articulares do úmero distal) - Critérios diagnósticos de Madelung ao RX:
--- Tipo I: * (1) Luxação carpal palmar >20 mm
- Capítulo * (2) Abaixamento do semilunar >4 mm
- Porção lateral da tróclea * (3) Tilt ulnar >33 graus
--- Tipo II: - Tratamento:
- Capítulo * Controverso, porém a maioria aceita que é causa de dor prolongada e
- Porção lateral da tróclea deformidade na adolescência e vida adulta (Tachdjian 5e)
- Epicôndilo lateral * Conservador inicialmente - cirúrgico se dor persistente ou deformidade
--- Tipo III: grave (Campbell 12e)
- Capítulo (com cominução posterior) * Cirúrgico, e mais fácil de tratar se abordado precocemente (Lovell
- Porção lateral da tróclea Winter 7e)
- Epicôndilo lateral * Liberação do ligamento de Vickers + Osteotomia em cúpula
---Tipo IV: (Procedimento de Carter e Ezaki):
- Capítulo (com cominução posterior) -- Procedimento mais indicado pelo Tachdjian 5e e Lovell Winter 7e
- Porção lateral da tróclea (com fratura posterior) -- Acesso anterior
- Epicôndilo lateral -- Liberação do ligamento de Vickers no rádio
--- Tipo V: -- Osteotomia em cúpula na metáfise do rádio (corrige os 3 planos)
- Capítulo (com cominução posterior) # obs: outras técnicas citam osteotomias em cunha do rádio, porém
- Porção lateral da tróclea (com fratura posterior) menos preferidas
- Epicôndilo lateral -- Fixação com 2 pinos de Steinmann + gesso longo por 6 semanas (evita a
- Epicôndilo medial necessidade de placa e sua retirada)
8. Dubberley (articulares do úmero distal): -- Imaturidade esquelética: associar osteotomia de encurtamento da ulna
- Tipo I: capítulo (podendo incluir até a parte lateral da tróclea) (Procedimento de Milch)
-Tipo II: capítulo e tróclea (em bloco único) -- Maturidade esquelética: associar Procedimento de Darrach ou Sauvé-
- Tipo III: capítulo e tróclea (separados) Kapandji
* Epifisiólise (Procedimento de Langenskiöld):
-- Liberação do defeito da fise e interposição com enxerto de gordura
MADELUNG (Campbell 12e, Tachdjian 5e e Lovell Winter 7e) -- Porém, epifisiólises periféricas (como Madelung) são menos efetivas
que as centrais
- Déficit do crescimento fisário do rádio distal na sua porção volar-ulnar -- E muitas pacientes já apresentam a doença completamente
- Etiologia idiopática desenvolvida ao diagnóstico, sem crescimento residual da fise
* mas pode ser transmitida num padrão Autossômico Dominante - Complicações
- Manifesta-se na adolescência * Kienböck tem associação com Madelung!! (mesmo apesar da variância
* apesar de ser considerada congênita, não se sabe se esteve presente ulnar positiva!!)
desde o nascimento * Recorrência pós-cirúrgica é mais comum em pacientes mais jovens (pois
- Geralmente bilateral (2/3) continuam crescendo) e na epifisiólise (menos na osteotomia)
- Sexo feminino (4:1) * Síndrome do túnel do carpo e compressão do n. ulnar
- Associada a Discondrosteose de Léri-Weill (forma mais comum de - Obs: "Pseudo-Madelung" é pós-traumática pela lesão e fechamento
nanismo mesomélico) parcial da fise do rádio (sem relação com a doença de Madelung)
- Também associada a mucopolissacaridose de Hurler, acondroplasia, SINDACTILIA
exostose múltipla, displasia epifisária múltipla e discondroplasia (Ollier)
-Ligamento de Vickers: - Deformidade congênita mais comum da mão
* banda fibrosa e fibrocartilaginosa (com cartilagem hialina) - 1 a cada 2000 nascidos vivos
* origina-se na metáfise ulnovolar do rádio - Raça branca (10x mais comum)
* insere-se na fibrocartilagem triangular e no semilunar - Etiologia desconhecida
* fica abaixo do m. pronador quadrado * ocorre entre a 5-8 semanas de gestação (7-8 segundo o Campbell)
* evidenciada ao RX (imagem de um esporão, e distalmente a ele uma - Maioria esporádica
radiolucência "em chama") * mas também familiar autossômico dominantes de penetrância
* RNM incompleta (40% segundo Flatt)
- Clínica: - Maioria isolada
* A ulna fica proeminente - Mais comum no sexo masculino (2:1)
* Dor sobre a proeminência da ulna (piora com atividade) - 50% bilateral e simétrico
* O remodelamento radioulnar na deformidade FACILITA a prono- - Mais comum no 3o espaço (dedos médio e anular) em 50%
supinação da mão na presença da limitação da mobilidade do antebraço * seguido do 4o, 2o e 1o espaços
- Radiologia: - Sindactilia completa: todo o dedo
* Subluxação volar da mão - Sindactilia incompleta: menos a ponta dos dedos
- Sindactilia simples (cutânea): apenas partes moles - Geralmente unilateral
- Sindactilia complexa (óssea): osso - Maioria esporádica
- Sindactilia complicada: associada a outras anomalias (polidactilia, * Sugere fatores ambientais mais que genéticos
coalisões, etc) - Causa desconhecida
- Acrossindactilia: fusão só da ponta dos dedos - Maioria isolada
- Braquissindactilia: sindactilia e encurtamento * Mas pode vir associada particularmente à Síndrome Holt-Oram
- Síndrome de Poland: (Síndrome Mão-Coração)
* braquissindactilia + agenesia parcial do m. peitoral maior ipsilateral - Classificação de Wassel:
(esternocostal) * Tipo I: duplicação parcial da falange distal (mesma epífise)
- Síndrome de Apert: * Tipo II: duplicação completa da falange distal (duas epífises)
* sindactilia + craniossinostose (acrocefalossindactilia) * Tipo III: duplicação da falange distal + bifurcação da falange proximal
* "aperta" os dedos e o crânio * Tipo IV: duplicação das falanges distal e proximal (MAIS COMUM!! -
- A PELE geralmente é NORMAL!! 47%)
- Anornalidades musculotendíneas, dos vasos e nervos * Tipo V: duplicação das falanges distal e proximal + bifurcação do
* nervos e vasos geralmente duplicados (o bom é que muitas vezes dá pra metacarpo
separar um pra cada dedo) * Tipo VI: duplicação das falanges distal, proximal e metacarpo
- Ligamentos de Cleland e Grayson espessados e coalescidos * Tipo VII: associada a polegar trifalângico (segundo mais comum - 20%)
- Não há urgência no tratamento cirúrgico (alongamentos e massagem na - A duplicata radial é mais hipoplásica (mas as duas estão hipoplásicas)
pele pelos pais ajudam na cirurgia) - Quanto às inserções da musculatura:
* Operar após 18 meses de idade (mesmo se operar antes disso, há * Os músculos intrínsecos inervados pelo n. ulnar inserem-se na duplicata
migração distal da comissura interdigital) ulnar
* Antecipar para 6-12 meses se for completa em dedos de tamanhos * Os músculos intrínsecos inervados pelo n. mediano inserem-se na
diferentes (tanto simples como complexa) duplicata radial
- Passos cirúrgicos: * Os músculos extrínsecos são duplicados e inserem-se nos dois
* (1) Separação dos dedos - Tratamento:
* (2) Comissuroplastia * Cirúrgico em torno dos 18 meses de idade
* (3) Cobertura cutânea * Em alguns casos de duplicação, com o polegar apenas ligeiramente
- (1) Separação dos dedos: alargado, a cirurgia não vai ajudar
* Incisão em zigzag (evita contratura) * Tipos I e II:
* Divisão longitudinal dos nervos digitais (preservando os dois) -- Procedimento de Bilhaut-Cloquet
* Pode ser necessário ligar alguns ramos da artéria digital comum -- Realiza a hemiressecção central de cada metade da falange distal +
* Divisão longitudinal do leito ungueal (se conjunto) junção das duas (cada uma com sua fise)
- (2) Comissuroplastia: - Modificações incluem utilizar apenas a fise de uma das duplicatas
* Flaps vascularizados locais são preferíveis aos enxertos de pele (dão * Tipos III, IV, V e VI:
menos contraturas) -- Ressecção do polegar mais hipoplásico (geralmente o radial,
* Flaps mais utilizados: preservando o ulnar)
** Flap em "calças" -- Reinserção tenoligamentar
** Flap com base em "V" * Tipo VI:
** Flap em "borboleta" -- Ressecar a falange acessória
- (3) Cobertura cutânea -- Outras técnicas descritas a seguir
* Os flaps são insuficientes para fechar primariamente a pele de um dos * Complicações mais comuns: deformidade angular tardia e instabilidade
dedos (o outro dá pra fechar) --- Polegar trifalângico:
* Utiliza-se preferencialmente enxerto de pele total (volar do punho ou - Apresenta 3 falanges ao invés de 2
inguinal lateral, que não têm pêlos) - Autossômico dominante ou associado a Talidomida
* Evitar enxerto na base do dedo anular (dificulta o uso de alianças) - A anomalia mais associada é a polidactilia pré-axial do polegar
- Principal complicação pós-cirúrgica = DEFORMIDADE CICATRICIAL do - A falange duplicada geralmente é a falange média
dedo - Tipos mais comuns:
- A mais temida é isquemia do dedo (com amputação) * Tipo I:
- Recidiva com necessidade de reoperação: -- Delta-falange
* 30% na sindactilia isolada -- (ossículo pequeno, em cunha, que angula o polegar sem aumento
* 59% na sindrômica significativo do comprimento)
-- Forma mais leve
POLIDACTILIA * Tipo II:
- Pré-axial: -- "Mão de cinco dedos"
* A polidactilia mais comum em BRANCOS e ASIÁTICOS -- (com falange acessória normal, e polegar longo)
* Duplicação do polegar (polegar bífido) -- Forma mais grave
- Central: -- O paciente não consegue realizar a oponência do polegar, e geralmente
* Duplicação do indicador, médio ou anelar faz a preensão latero-lateral dos dedos
- Pós-axial: -- Há hipoplasia da musculatura tenar e contraturas
* A polidactilia mais comum em NEGROS - Tratamento do polegar trifalângico:
* Duplicação do dedo mínimo * Muitas crianças do tipo I não necessitam de tratamento cirúrgico
* Indicada no déficit funcional (corrigir o comprimento, liberar
--- Polidactilia pré-axial (polegar bífido): contraturas e melhorar oposição)
- A duplicação mais comum em brancos e asiáticos * Ressecção da falange acessória
-- Associada a reconstrução ligamentar * Geralmente não causa déficit funcional importante, com ADM funcional
* Osteotomia de redução (de Peimer): preservada (por isso geralmente ignorada)
-- Após 2 anos de idade * Limitação da extensão do cotovelo na luxação posterior (geralmente
* Oponentoplastia <30 graus, sem significância funcional)
-- Com o flexor superficial do 4 dedo ou abdutor do dedo minimo * A luxação anterior (rara) limita a flexão
* Tipo II: * Proeminência posterolateral
-- Realizar policização de Buck-Gramcko * Limitação da rotação (principalmente da SUPINAÇÃO)
* Dor em atividades como atletismo
* Muitos assintomáticos, apenas com a deformidade
--- Polidactilia pós-axial (duplicação do dedo mínimo): - Geralmente isolada
- A mais comum em negros * mas pode vir associada a Larsen, Síndrome Unha-Patela, artrogripose e
* 1 a cada 300 negros nascidos Cornelia de Lange
* 8x mais comum no dedo mínimo - Sinostose radioulnar proximal associada em 2/3 (mas geralmente sem
- Associação mais comum: sindactilia importância funcional)
- Classificação de Stelling: - Maioria posterior ou posterolateral
* Tipo 1: duplicação apenas de partes moles (ou tipo B) (MAIS COMUM (ao contrário do Monteggia traumático em crianças)
NOS NEGROS) - Radiologia:
* Tipo 2: duplicação parcial * Luxação da cabeça do rádio
* Tipo 3: duplicação completa * Cabeça radial e capítulo hipoplásicos
- Filhos de pais com: * Arqueamento ulnar (convexidade pro lado da luxação)
* Tipo 1 só podem ter tipo 1 - Tratamento:
* Tipos 2 ou 3 podem ter qualquer tipo * Raramente requer tratamento, pois não costuma causar déficit
- Segundo uma classificação no Tachdjian: funcional
* Tipo A inclui partes ósseas (tipos 2 e 3) * Cirúrgico apenas se sintomático (dor, déficit funcional ou restrição de
* Tipo B só partes moles (tipo 1) atividades)
- Tratamento: * Não há como reduzir por manobras fechadas!!
* Ligadura do coto: * Ressecção da cabeça radial:
-- No tipo 1 apenas -- Procedimento mais indicado
-- Apesar de comumente realizada na enfermaria, NÃO é recomendada -- Deve ser realizado após maturidade esquelética!!
pelo risco de hemorragia fatal (Campbell 12e) -- Complicação pós-cirúrgica mais comum = REFORMA DA CABEÇA RADIAL
-- O Tachdjian indica apenas se o coto for estreito (para não deixar (sobrecrescimento do colo, com impacto radiocapitelar, dor e limitação
resíduos) da ADM - tratamento é repetir a ressecção óssea)
* Ressecção do coto: -- Como geralmente os sintomas surgem após a infância e a limitação
-- No tipo 1, pode ser feito com anestesia tópica e uma lâmina (sem (quando ocorre) ocorre na adolescência, é o procedimento mais utilizado
sutura, só um curativo) * Redução aberta:
-- Nos tipos 2 e 3 executar ressecção elíptica, reconstrução ligamentar e -- Sem informações ou resultados atuais quanto às indicações desse
reinserção da musculatura hipotenar procedimento
-- Alguns centros consideram esse procedimento em crianças abaixo de 1
a 2 anos de idade
--- Polidactilia central: -- Porém a doença geralmente se manifesta após a infância
- Mais rara que as outras -- Inclui osteotomia e alongamento ulnar e reconstrução do ligamento
- Geralmente bilateral anular
- Não costuma vir isoladamente (geralmente associada a sindactilia)
- Mais comum nos dedos ulnares (4, seguido do 3 e 2) MÃO TORTA RADIAL E ULNAR
- Classificação de Stelling: --- Displasia radial (Mão Torta Radial) - Tachdjian 5e , Lowell Winter 7e e
* Tipo I: apenas partes moles Campbell 12e
* Tipo II: com metacarpo ou falange em comum - Inclui displasia da borda radial da mão
** Tipo IIA: sem sindactilia * diferentemente da mão torta ulnar, que pode afetar as bordas radial e
** Tipo IIB: com sindactilia (MAIS COMUM!!) ulnar da mão
* Tipo III: duplicação completa - Incidência 1:30000
- Tratamento: - Homens 3:2 (Tachdjian)
* Ressecção do dedo mais hipoplásico * sem preferência por sexo no Campbell
* Deixar os dedos juntos é uma opção - 2x mais comum que a mão torta ulnar
* Ressecar toda a polissindactilia também (deixando 4 dedos na mão), - Geralmente ausência completa do rádio
pois pode ter hipoplasia musculoligamentar * na mão torta ulnar, geralmente é parcial da ulna
* Decisão individualizada para cada caso, junto com a família - 100% bilateral (Tachdjian) (50% bilateral no Campbell)
* ao contrário da mão torta ulnar, que geralmente é unilateral (25%
LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO bilateral)
Campbell 12, Tachdjian 5 e Lovell Winter 7 * quando unilateral, o lado DIREITO é mais afetado
- Rara - Mão torta radial geralmente associada a anomalias viscerais.
- Geralmente se manifesta após a infância * já a mão torta ulnar a anomalias musculoesqueléticas (hemimelia
- Histórico familiar positivo fibular), sem comprometimento visceral
- Geralmente bilateral - As 4 síndromes associadas mais comuns da mão torta radial:
- Clínica: * (1) Síndrome Holt-Oram (síndrome mão-coração): mao torta radial +
cardiopatia (defeito septal atrial) -- Liberação de partes moles
* (2) Anemia de Fanconi (com pancitopenia precoce) -- Ressecção do anlage
* (3) Síndrome Trombocitopenia-Rádio Ausente (sempre associada à -- Osteotomia da ulna
presença do músculo braquiocarpal!!) -- Fixação ulnocarpal com fio de kirschner (na posição adequada)
* (4) VACTERL * Polegar:
- Associada a: -- Comissuroplastia (Blauth I)
* Uso materno de ácido valpróico (anticonvulsivante) -- + Oponentoplastia e reconstrução do ligamento colateral ulnar (Blauth
* Alcoolismo materno II)
* Talidomida, Fenobarbital e Aminipterina -- + Transferência tendínea (Blauth IIIA)
- A lesão (genética ou ambiental) ocorre entre a 4a e 5a semanas -- + Policização (Blauth IIIB, IV e V)
embrionárias # Critérios obrigatórios para policização:
- Acomete principalmente o punho, e o cotovelo é estável (inverso da -- Dedo indicador flexível e funcional
mão torta ulnar) -- Orientação do punho no antebraço
- Dos dígitos, afeta principalmente o polegar (mão relativamente normal, * Centralização da ulna:
com exceção do polegar) -- Alinhamento da ulna com o terceiro metacarpo
* Mesmo nos casos unilaterais, o polegar contralateral também é -- Muitas complicações (recorrência, parada do crescimento e perda da
deficiente ADM)
- Classificação de Bayne e Klug (= classificação de Heikel): -- (Tachdjian 5e): Não melhora a função (só a aparência)
* Tipo I: rádio curto -- (Campbell 12e): Melhora sim a função, principalmente nos casos
* Tipo II: hipoplasia do rádio bilaterais
* Tipo III: ausência parcial do rádio -- Ainda assim é indicada na bibliografia mais recente
* Tipo IV: ausência total do rádio (MAIS COMUM!!) -- Contra-indicada sua realização bilateralmente
- Classificação de Manske: * Radialização da ulna (Buck-Gramcko):
* Tipo N: rádio e carpo normais + polegar alterado (só polegar) -- Alinhamento da ulna com o segundo metacarpo
* Tipo 0: rádio normal + carpo e polegar alterados (só polegar e carpo) -- Modificação da centralização
* Tipo I: rádio curto -- Os tendões radiais são transferidos ulnarmente (flexor e extensor
* Tipo II: hipoplasia do rádio radiais do carpo para dorsal)
* Tipo III: ausência parcial (fise distal ausente) # Alinhamento da ulna deve ser realizado concomitantemente se houver
* Tipo IV: ausência completa arqueamento >30 graus (com múltiplas osteotomias + fixação
- Classificação de Blauth (hipoplasia do polegar): intramedular)
* Tipo I: hipoplasia do polegar * Fixador externo:
* Tipo II: + ausência dos intrínsecos -- Linear ou Ilizarov
* Tipo IIIA: + ausência dos extrínsecos -- Alongamento da ulna + realinhamento
* Tipo IIIB: + instabilidade trapeziometacarpal -- Pode alongar o rádio nos tipos II e III
* Tipo IV: + "polegar flutuante" -- Pode levar a lesão neurológica
*Tipo V: articulação ausente -- Muitos riscos para poucos benefícios (Tachdjian 5e)
- Nos tipos II, III e IV da mao torta radial há presença de um molde -- Útil em crianças mais velhas nas quais a centralização não seria possível
fibroso no lugar do rádio (anlage) (Campbell 12e)
* que precisa ser removido na cirurgia, pois gera força deformante * Transferência epifisária vascularizada (Vilkki):
- Ausência de artéria radial (86%) -- Transfere uma articulação metatarsofalângica para o rádio distal
* Mas as artérias ulnar e braquial são normais -- Bons resultados a curto prazo, porem com complicaçoes como
* Persistência da artéria mediana (remanescente embriológica) recorrencia e parada do crescimento
- O nervo radial termina ao nível do epicôndilo lateral (ausência distal) - A transferência da fíbula proximal para o punho, nessa deformidade,
- O nervo musculocutâneo é ausente ainda sem resultados a longo prazo
- O nervo ulnar é normal - A cirurgia na mão torta radial é CONTRA-INDICADA NA PRESENÇA DE
- Músculo braquiocarpal: RIGIDEZ DO COTOVELO (como na sinostose ulnoumeral)!!
* Achado consistente na Síndrome Trombocitopenia-Rádio Ausente * Geralmente em extensão, pela ausência dos flexores do cotovelo
* Gera força deformante no cotovelo e punho * Nesses casos, pode-se fazer a transferência do tríceps para ganhar
- A ulna também é curta (e encurvada) com 60% de seu tamanho original flexão ativa (procedimento de Menelaus)
- Os dedos indicador e médio também podem estar comprometidos - A cirurgia no punho é realizada antes do polegar!!
(pelas partes moles) - Complicações cirúrgicas mais frequentes: recorrência e parada do
- Tratamento: (Tachdjian) crescimento ulnar
* <6 meses: - Nervo em maior risco na cirurgia da mão torta radial = NERVO MEDIANO
-- Calha gessada seriada acima do cotovelo (método de Riordan) (pois ele fica lateralizado, estando em risco na abordagem cirúrgica)
-- Corrigir primeiro a mão e punho, depois o cotovelo
* 6 a 18 meses:
-- Alongamento + imobilização noturna
-- (mas o LW diz que idealmente a ciruegia do polegar deve ser realizada
antes dos 18 meses, devido ao aprendizado do movimento de pinça) --- Displasia Ulnar (Mão Torta Ulnar):
* 2 a 3 anos: - Comprometimento do gene "sonic hedgehog"
-- Cirurgia - Homens 3:2
- Tratamento cirúrgico: - 25% bilateral (maioria unilateral)
* Antebraço: - Mais associadas a anomalias musculoesqueléticas em 50% (mas não as
-- Flap bilobado (na pele) viscerais):
* pé torto congênito, hemimelia fibular, agenesia femoral, agenesia da - Raríssimo nos negros africanos (de todos os problemaa, pelo menos
patela e outros Ewing eles não vão ter)
- Afeta mais o cotovelo do que o punho (punho estável, levemente - Radiografias:
afetado) * Reação em "casca de cebola"
- Na mão torta ulnar, a mão pode estar afetada tanto na borda radial * AUSÊNCIA de metástases saltitantes
como ulnar (a mão torta radial afeta só a borda radial) - Histopatologia:
* 2/3 dos casos associada a ausênci do indicador e médio * Pequenas células azuis (presentes no Ewing, Linfoma e Osteossarcoma
- Forma mais comum: ausência parcial da ulna e dos dois dígitos ulnares de pequenas células)
- Classificação de Bayne: * Realizar imunohistoquímica para diferenciar
* Tipo I: hipoplasia da ulna - Translocação t(11;22) é a mais comum
* Tipo II: ausência parcial da ulna (MAIS COMUM!!) * Também presente no tumor neuroectodérmico
* Tipo III: ausência completa da ulna (mas não tem anlage!! - e rádio/ulna - Histoquímica:
são retos) * CD99
* Tipo IV: sinostose radioumeral * PAS positivo
* Tipo 0: alteração borda ulnar da mão com antebraço normal * Reticulina negativo
(adicionado depois) # o linfoma é o contrário: PAS negativo e reticulina positivo
- Classificação de Swanson: - Fatores de mau prognóstico:
* Tipo 1: hipoplasia ou defeito parcial da ulna * Idade de início mais velha
* Tipo 2: defeito total da ulna * Sexo masculino (que infelizmente é o mais comum)
* Tipo 3: sinostose radioumeral # grau histológico NÃO é fator prognóstico (todo Ewing é de alto grau)
* Tipo 4: associada a amputação congênita do punho - Tratamento:
* Tipo 0: defeito ulnar na mão e carpo, com a ulna normal (adicionado -- Quimioterapia neoadjuvante e/ou adjuvante
depois) -- Ressecção (se for possível obter margem de segurança e preservar a
- Anlage presente nos tipos II ou IV função do membro)
* NÃO há anlage nos tipos I e III (na displasia radial só nao tem no I) OU
* Semelhante a "vara de pesca de fibra de vidro" -- Radioterapia (se impossível obter margem de segurança ou membro
* Deve ser ressecado funcional)
- Tratamento:
* O ponto mais importante na cirurgia da displasia ulnar é na MÃO!! (e
não do punho ou antebraço) OSTEOMA OSTEOIDE
* Ganhos cruciais pelo aumento da primeira comissura - Sexo masculino (3:1)
- <6 meses: - 2 ou 3 decadas de vida
* Alongamento e calha gessada (método de Riordan) - Fêmur ou tíbia (metafisária/diafisária)
* (LW): conservador só nos tipos I e III (não tem anlage) - Se na coluna (elementos posteriores), pode dar escoliose
- >6 meses: - NÃO MALIGNIZA (não há atipias celulares na biópsia!!)
* Opera só se houver desvio ulnar >30 graus ou progressão da -Achado no osso cortical ou esponjoso
deformidade - Cicloxigenases e prostaglandinas nas lesões
* Campbell também indica na presença de anlage (tipos II e IV), sindactilia * Por isso melhora com salicilatos e AINES
ou deformidade em rotação interna do úmero - Dor noturna
- Técnica cirúrgica: - Geralmente não precisa de biópsia, só imagens (TC é o melhor pra
- A artéria e nervo ulnares devem ser protegidos (se presentes) confirmar o diagnóstico)
-- Antebraço - Nidus radiolucente central (<1,5 cm) circundado por esclerose óssea
* Ressecção completa do anlage - Cintilografia: hipercaptação
* Osteotomia do rádio (se arqueamento grave) - Histopatologia:
-- Mão: * semelhante ao osteoblastoma (osteoblastos proeminentes em
* Comissuroplastia trabeculado imaturo e tecido fibrovascular)
* Osteotomia rotacional dos metacarpos * a diferença é q osteoblastoma é maior
-- "One-bone forearm": - Tratamento:
* Raramente indicada (só no tipo II se houver instabilidade grosseira do * Medicamentoso (AINES) como tratamento definitivo (cura espontânea
antebraço, que é raro de ocorrer) dentro de 3-4 anos)
* Também se a luxação da cabeça do rádio bloquear significativamente * Radiofrequência percutânea:
em extensão - Guiada por TC
* Leva à perda da prono-supinação (perde a função) - Um eletrodo é inserido através da agulha de biópsia, queimando o
-- Cotovelo: tumor a 90 graus por 6 minutos
* Em alguns casos do tipo IV, realizar osteotomia da sinostose - Contra-indicada na coluna (risco de lesão térmica da medula) ou mãos e
* Causa muito comprometimento vascular, mas com muitos benefícios pés (risco de lesão térmica da pele)
* Na luxação da cabeça do rádio, alguns indicam a ressecção (evitar se for * Cirúrgico:
assintomático, pois agrava instabilidade) - Curetagem ou ressecção em bloco
- A ressecção em bloco tem menos recidiva, porém mais fratura
patológica pós-op (evitar nos ossos longos)
TUMOR DE EWING
- 5 a 25 anos (o câncer mais comum abaixo dos 10 anos)
-Sexo masculino MIELOMENINGOCELE
- Ossos chatos (pelve e cintura escapular) e metafise dos ossos longos - Disrafismo espinhal
- Defeito do fechamento do tubo neural * Porém a ADM residual é menor que o normal (mas é funcional)
- Mais comum no sexo feminino -Clinicamente manifesta-se com dor (noturna) e limitação da ADM
- A meningocele (sem mielopatia) pode cursar com ruptura e infecçao - Sequência de acometimento dos movimentos:
(meningite), sindrome da medula presa e escoliose * 1. Rotação interna
- Dosagem da alfafetoproteína (AFP) elevada após a 14 semana (screening * 2. Flexão
se houver histórico familiar) * 3. Rotação externa
- Administração de Folato indicada para todas as mulheres que possam - O acometimento do ombro dominante tem melhor prognóstico (pq usa
engravidar (0,4 mg/dia) mais?)
- Segmento mais comum: lombossacral (seguido da cervical e depois -Fatores de risco:
toracico) * Imobilização prolongada (o + importante, e comum a todos os
- Posterior é mais comum pacientes)
- Associada a deformidade Chiari tipo II (herniação da medula, cerebelo e * Sexo feminino
4o ventrículo pelo forame magno) - os outros tipos sao mais raros * Idade >49 anos
- Fator físico mais importante de deambulação na vida adulta = força do * Diabetes Mellitus (5x mais)
quadríceps * Hipertireoidismo
- Locais mais frequentes de fraturas: supracondilar do fêmur e * Infarto do miocárdio
supramaleolar da tíbia * AVC
- Deformidade mais comum do pé = pé calcâneo * Doença discal cervical
- 10% a 15% com alergia a látex * Doenças autoimunes
* Fatores de risco: multiplas cirurgias previas (sensibilizaçao) e historico * Trauma
de alergias - Sexo feminino mais afetado (70%)
- Classificação de Hoffer: - Idade 40-70 anos
* Torácica: paralisia flácida total dos MMII com contraturas - 20%-30% bilateral
(deformidades da coluna são as deformidades mais comuns - - A recorrência no mesmo ombro é RARA
cifoescoliose) - raramente deambula - Classificação de Lundberg:
* Lombar alta: possui força de flexão e adução do quadril, mas sem força * Primária: sem eventos desencadeantes e sem anormalidades ao EF
motora nos joelhos e pés - também raramente deambula (além da limitação da ADM)
* Lombar baixa: possui também força no quadríceps e tibial anterior - * Secundária: histórico de trauma ou cirurgia
consegue deambular com órteses (KAFO) - Classificação de Reeves:
* Sacral: função mais estável do quadril, joelho (quase normal) e pé (mas * Fase I (dor): dura 2-9 meses, com dor noturna difusa e progressiva
com paralisia dos intrinsecos do pé) * Fase II (congelamento/rigidez): dura 4-12 meses, com rigidez
*** Dias subdivide o sacral em: progressiva e dor contínua (principalmente noturna)
*** Sacral alto: sem força no tríceps sural * Fase III (descongelamento): dura 6-12 meses, com melhora da dor e da
*** Sacral baixo: com força no tríceps sural ADM (pode nunca voltar ao normal, mas subjetivamente sim)
- Tratamento: fechamento precoce do saco dural (dentro de 48h) e - Tratamento:
derivação ventriculoperitoneal (para hidrocefalia) devem ser realizados * Auto-limitada (12-18 meses)
juntos * Tratamento precoce = recuperação mais rápida
* Pois o fechamento do saco dural pode levar a hidrocefalia pelo aumento * Ocupação e programas terapêuticos não são estatisticamente
de pressao significantes
#Clínica: * Melhor tratamento = PREVENÇÃO
- Hidrocefalia ** E intervenção precoce
- Paralisia e déficit sensitivo de MMII (variável) -Opções de tratamento:
- Paralisia vesical e intestinal * Negligência benigna
- Déficit cognitivo * FST assistida
- Hidromielia (hidrosiringomielia): * Eletroestimulação transcutânea
* Leva a fraqueza/espasticidade de MMSS * Ultrassonografia
- Síndrome da Medula Presa: * AINES e corticóides
* Dor lombar na região do fechamento * Corticóide intra-articular (nas fases I ou II)
* Fraqueza/espasticidade progressiva de MMII * Artrografia distensora
* Deformidades no pé * Manipulação fechada
* Escoliose * Liberação cirúrgica (aberta ou artroscópica)
* Alteração da função vesical * Evitar abdução inicialmente!!
- Tratamento ortopédico direcionado para as deformidades -- Pode causar impacto pela rigidez
- Escoliose: * Manipulação fechada sob anestesia:
* Brace nas curvas entre 25 e 45 graus -- Tem bons resultados
* Fusao acima de 55º -- Indicada se o paciente não quiser esperar os 12-18 meses
-- Principal causa de falha = falta de movimentação no pós-operatório
-- Sequência de manipulação pelo mneumônico FEAR (Flexão - Extensão -
CAPSULITE ADESIVA (Campbell 12e): Abdução e Adução - Rotação externa e interna)
- Doença inflamatória crônica da cápsula articular do ombro, com fibrose -- Contra-indicações: osteopenia ou fraturas recentes
capsular e redução do líquido sinovial (<10 ml) -- Se luxar o ombro na manipulação: realizar FST agressiva (mas evitando
- Etiologia desconhecida a abdução e rotação externa)
- Auto-limitada (12-18 meses de duração) * Liberação artroscópica:
* Geralmente sem sequelas a longo prazo (10% podem ter problemas) -- Indicada se a manipulação fechada falhar
* Liberação aberta: mais sensível que o RX na fase lítica
-- Indicada se a liberação artroscópica falhar - Tratamento:
-- Ênfase na liberação do ligamento coracoacromial e do intervalo rotador * AINES
(entre supraespinal e subescapular) * Calcitonina
* Bifosfonados
LUXAÇÃO DOS DEDOS - Monitorização laboratorial da atividade da doença (durante o
--- Luxaçao MTF: tratamento) com:
* Mais comum no indicador * Fosfatase alcalina
* Principal obstáculo = placa volar * Piridinolina urinária (marcador de reabsorção óssea)
* Redução: hiperextensão + compressão axial + flexão - Obs: cálcio e fosfato NORMAIS!!
--- Luxação IF: - Tratamento ortopédico:
* Causa: ruptura da placa volar * Corrigir deformidades e tratar fraturas
* Desvio dorsal da falange média (+ comum) é facilmente e geralmente já * O sangramento ósseo durante a cirurgia é bem maior
vem reduzido pelo próprio paciente
* No desvio volar, geralmente a reduçao tem q ser aberta (obstáculo = DOENÇA DE BLOUNT
banda lateral) Tíbia vara (Tachdjian 5e):
* Ruptura dos ligamentos colaterais (um ou ambos) no adulto jovem com - Infantil (Doença de Blount): até os 3 anos de idade
instabilidade = reparo ligamentar - Juvenil (Doença de Blount subdiagnosticada): 3-10 anos de idade
- do Adolescente: >10 anos
Blount (Campbell 12e):
DOENÇAS DE PAGET (Campbell 12e e Faloppa e resumos) - Infantil (mais comum): antes dos 8 anos de idade
- Desordem do turnover ósseo - Do Adolescente: após 8 anos
- Anglo-Saxões (4% de prevalência) acima dos 55 anos * geralmente pós trauma ou infecção
* rara nas outras populações * em negros obesos (8-13 anos) NÃO possui causa definida
* mais comum em homens - Bilateral e simétrico em 60%
- Osso mais acometido: pelve (esqueleto axial) Genu varo fisiológico (pelo menos 10 graus pra ser considerado): normal
- Etiologia idiopática até os 2 anos de idade (se nao houver indícios de anormalidades
* acreditava-se numa etiologia viral, devido à presença de corpos de (assimetrico, alteracoes radiograficas)
inclusão viral (nao comprovada) O valgo atinge o pico aos 4 anos, e outro pico na adolescencia
- Pode ser: Doença de Blount:
* Poliostótica (65% a 90%) 1. Etiologia multifatorial
* Monostótica (10% a 35%) - Autossômico dominante de penetrância incompleta
- A doença progride da extremidade para a diáfise do osso - Constitucional: crianças obesas (pelo princípio de Hueter-Volkmann
- 3 fases distintas (na sequência): inibe a placa de crescimento pela compressao mecanica posteromedial,
- Fase lítica (inicial): num joelho que ja varo fisiologico)
* Intensa atividade osteoclástica - Deambulaçao precoce
* Desmineralização óssea (mínima atividade osteoblástica) 2. Achados radiograficos:
* Aparência radiográfica em "LÂMINA DE GRAMA" ou "CHAMA DE VELA" - Fragmentação metafisária medial é PATOGNOMÔNICO DE BLOUNT!!
dos ossos longos - Varo na junçao epifiso-metafisaria
* Crânio com "OSTEOPOROSE CIRCUNSCRITA" ou em "ALGODÃO" na - Alargamento e irregularidade da linha fisaria medial
radiografia - Slope medial
* Cintilografia: hipercaptação homogênea - "bico" medial
- Fase mista (fibrosa): - Subluxaçao lateral da tibia proximal
* Diminuição da atividade da doença Obs: Ângulo de Drennan-Levine (ângulo metafiso-diafisário): utilizado
* A medula é substituída por tecido fibroso para definir o risco de desenvolver Blount em crianças sem alteraçoes
* Afilamento cortical e redução do trabeculado ósseo fisarias ou epifisarias no rx (normal até 11 graus) e não é parâmetro
* Vértebra em "MOLDURA DE QUADRO" confiável se utilizado de forma isolada
* FRATURAS mais comumente ocorrem nessa fase O diagnóstico nao é feito antes dos 18 meses de idade (nem recomenda-
* Cintilografia: hipercaptação extremamente acentuada se o tratamento antes do diagnóstico)
- Fase esclerótica: RNN e TC também ajudam
* Ossificação desorganizada ocorre (produção óssea excessiva) 3. Tratamento:
* Osso alargado e esclerótico (espessamento cortical e trabecular) -- Langenskiold I e II:
* Cintilografia: captação diminui progressivamente, quase normalizando - Órtese (em tempo integral) se idade até os 3 anos (desmamar o uso
- Clínica: gradualmente somente apos correçao com o valgo e resoluçao
* Dor radiologica da lesao)
* Deformidade - Se for unilateral, só 6% necessitam de osteotomia; se for bilateral, 70%
* Cifoescoliose necessitam de osteotomia de um ou dois lados
* Alargamento ósseo - Se nao corrigir apos 1 ano de uso, realizar osteotomia valgizante +
- Biópsia: aspecto em "MOSAICO" translaçao lateral (e derrotatória, se tiver rotaçao interna associada)
- Pode malignizar (osteosarcoma): antes dos 4 anos de idade
* 1% dos pacientes -- Langenskiold III:
* Geralmente na forma poliostótica (5% a 10%) - Osteotomia valgizante com translaçao lateral (+/- derrotatória)
- A RNM mostra sinal NORMAL da medula óssea (afastando malignidade) -- Langenskiold IV e V:
- A cintilografia é útil no acompanhamento da resposta terapêutica, e - Nao adianta só osteotomia (altos índices de recidiva)
- Crianças com 2 anos ou mais restantes de crescimento: osteotomia + * Hipóxia
epifisiólise com material de interposiçao (previne pontes ósseas) * Trauma
- Crianças com menos de 2 anos restantes de crescimento: osteotomia + -Classificação (fisiológica):
epifisiodese da tíbia proximal (se realizada antes, leva a discrepância de * Espastico:
MMII) # Mais comum (80%)
-- Langenskiold VI: # Resulta de lesão do córtex motor (piramidal)
- Já tem pontes ósseas # Hipertonicidade "em canivete" (velocidade-dependente)
- Crianças com 2 anos ou mais restantes de crescimento: osteotomia + # Teste de Tardieu: mensura a espasticidade (compara o ângulo extensão
epifisiodese da tibia proximal + alongamento ósseo (no mesmo tempo realizada rapidamente vs. lentamente)
cirúrgico) * Rígido (Distonia):
- Crianças com menos de 2 anos restantes de crescimento: osteotomia + # Hipertonicidade "em cano de chumbo" (não-dependente de velocidade)
epifisiodese da tíbia proximal ou "roda denteada"
- Pode haver necessidade de se associar uma osteotomia intra-articular # Ausência de hiperreflexia, clônus ou espasticidade
de elevaçao do platô medial se houver uma incongruência articular * Hipotônica:
significativa (além da extrarticular ja realizada) # Geralmente é uma fase, virando espasticidade depois
* Atetóide:
GUILLAIN-BARRÉ # Movimentos involuntários
- Principal causa de paralisia flácida aguda em crianças # Resulta do dano ao gânglio basal (sistema extrapiramidal)
- Progressão de caudal para cranial # Associada ao Kernicterus neonatal!!
- Auto-imune, pela desmielinização do sistema nervoso periférico (com * Coréico:
espessamento da cauda equina e raízes nervosas) # Movimentos involuntários distais (punhos, maos e tornozelos)
- Secundário a infecção de vias aéreas superiores (ocorrendo * Atáxica:
principalmente no inverno) e infecção por Campylobacter jejuni # Por lesões no cerebelo
- Também ESTÁ ASSOCIADO SIM a vacinação contra meningococo (mas a * Mista
vacinação é mais benéfica que prejudicial) - Classificação (geográfica):
- Paralisia simétrica, mais grave distalmente que proximalmente * Hemiplégica:
- Comprometimento das funções vesical e intestinal # Apenas um lado do corpo
- Também acomete os mm da respiraçao e os pares cranianos (é # 30% das PC
comum!!) # Afeta principalmente o membro superior
- Pares cranianos mais afetados: n. facial (VII par) e acessório (XI par) * Dupla Hemiplegia:
- Tratamento pelo neuropediatra, com plasmaférese ou imunoglobulina # Os quatro membros com acometinento predominante dos MMSS
- FST e órteses para os membros * Diplégica:
- Déficit neurológico permanente: transferências tendíneas e artrodeses # TIPO MAIS COMUM!! (50%)
(aguardar pelo menos 2 anis após o início da doença pra ver se é # Tetraparesia com acometimento predominante dos MMII
permanente mesmo) * Triplégica:
# Ambos os MMII + um membro superior
* Quadriplégica:
PARALISIA CEREBRAL # Todas as 4 extremidades envolvidas igualmente
= Encefalopatia Estática # Pouco controle do tronco também
- Lesão cerebral fixa e não-progressiva do cérebro imaturo * Paraplégica:
- Resultando em desordens do sistema motor e da postura # Os dois MMII igualmente afetados
- As condições associadas mais comubs são déficit cognitivo (40%) e * Total do corpo:
convulsões (30%) # Também compromete o controle da cabeça e pescoço
- Epidemiologia: - Classificação (funcional):
* Incidência e prevalência têm aumentado (devido ao aumento da * GMFCS 1: anda sem auxílio em todas as superfícies, e consegue
sobrevivência dos neonatos comprometidos) acompanhar os colegas
* 50% com baixo peso ao nascer * GMFCS 2: não acompanha os colegas (pode usar órteses)
* Gestação gemelar aumenta o risco * GMFCS 3: necessita de muletas ou andador, e cadeira de rodas para
- Etiologia pré-natal: longas distâncias
* TORCHES * GMFCS 4: cadeirante
* Alcoolismo/drogas ilícitas maternas * GMFCS 5: dependente
* Malformações congênitas # O mais comum é o GMFCS 1 (34,2%) seguido do GMFCS 2 (25,6%)
* Incompatibilidade Rhesus - Classificação de Winters:
* Problemas de saúde materno (infecções e falência renal) * Classificaçao do padrao de marcha na hemiplégica;
- Etiologia perinatal: * Hemiplegia tipo I: perda motora do tibial anterior (tto = órtese)
* Anoxia perinatal * Hemiplegia tipo II: adiciona espasmo do tríceps sural (tto =
# Aspiração de mecônio e circulação fetal persistente são aa principais alongamento do tríceps sural)
causas de hipoxia cerebral * Hemiplegia tipo III: adiciona contratura dos isquiotibiais e reto femoral
* Parto prematuro (tto = alongamento do triceps sural e isquiotibiais + transferencia do reto
* Sepse neonatal femoral)
* Cirurgia cardíaca * Hemiplegia tipo IV: adiciona contratura do quadril (associa
# O tipo de parto (cesáreo/vaginal) NÃO tem relação com PC procedimentos do quadril)
- Etiologia pós-natal: - Desenvolvimento motor normal:
* Infecções (meningite) * Progride de cefálico para caudal
* Controla a cabeça (firma o pescoço) com 3 a 6 meses # Hoke descreveu o percutâneo com 3 cortes
* Senta com 6 a 9 meses * Liberação do gastrocnêmio (Strayer, Vulpius ou Baker)
* Engatinha com 9 meses # Strayer na zona 1
* Fica em pé com 10 a 12 meses # Baker e Vulpius na zona 2
* Anda com 12 a 18 meses * Crouch gait pode resultar tanto da fraqueza pós-alongamento do
- 20% a 40% apresenta convulsões (principalmente em hemiplégicos e Aquiles como da espasticidade dos isquitibiais
quadriplégicos) * A principal complicação cirúrgica é a recorrência do equino
- Hiperreflexia (com clônus) (principalmente se abaixo dos 4 anos de idade)
- Persistência dos reflexos primitivos: --- Equinovaro:
* Reflexo de Moro: desaparece aos 4 meses (normal) * Alongamento do tibial posterior
* Reflexo do pára-quedas: presente acima dos 5 meses (normal) * Transferência do tibial posterior para o dorso do pé (porém 68% evolui
* Reflexo tônico cervical (do espadachim) com calcaneovalgo)
- 2 alterações cerebrais típicas da PC: # Por isso pode-se transferir só a metade anterior, com o split
(1) Leucomalácia periventricular: * Split do tibial anterior
* Necrose da substância branca adjacente aos ventrículos laterais # Metade vai pro cubóide
(2) Hemorragia intraventricular e periventricular (classificação de # Indicada na supinação dinâmica do pé
Pellegrino): # Procedimento de Rancho: alongamento do tibial posterior + split do
* Tipo I: matriz germinativa tibial anterior
* Tipo II: ventrículos * Osteotomias e artrodeses
* Tipo III: ventrículos com dilatação --- Pé valgo:
* Tipo IV: substância cerebral * Inicialmente conservador (operar se sintomático persistente)
- Há aumento da anteversão femoral * A única opção cirúrgica viável pro pé valgo é a CIRURGIA ÓSSEA
- A presença de retardo mental NÃO altera o prognóstico de marcha # Grice
- Todas as crianças com o tipo hemiplégica deambulam # Alongamento da coluna lateral
- O fator prognóstico mais importante de deambulação na PC é o # Osteotomia do calcâneo
envolvimento dos MMII # Tríplice artrodese
- O melhor momento para tratar PC é na infância (a criança com PC * NÃO realizar alongamento dos fibulares (dá bunion dorsal e varo) nem
torna-se o adulto com PC) transferência do fibular curto para o tibial posterior (sobrecorreçao)
- A sobrevida está diretamente relacionada com o GMFCS --- Tornozelo valgo:
* A sobrevida na PC geralmente não está muito reduzida * Hemiepifisiodese (medial da tíbia distal)
--- Tratamento: * Osteotomia da tíbia distal (e da fíbula, se necessário) em cunha
- Fisioterapia --- Contratura dos isquiotibiais:
- Gesso * A contratura em flexão do joelho = principal deformidade do joelho na
- Órteses PC
- Medicação oral: * Ângulo poplíteo anormal se >50 graus (normal média de 26 graus)
* Medicamentos que reduzem a espasticidade: * Órtese nas contraturas leves
# Diazepam * NÃO se realiza mais a transferência dos isquiotibiais para o côndilo
# Baclofeno (oral ou intratecal) posterior do fêmur (a abolição de sua função no joelho leva ao genu
# Tizanidina recurvato)
- Toxina Botulínica: * Também NÃO se libera mais sua origem no túber isquiático (leva ao tilt
* Leva 24h para fazer efeito pélvico anterior e hiperlordose)
* 3-6 meses de duração * A preferência é o alongamento dos isquiotibiais (preservando parte de
* Dose máxima (Botox A) = 50 unidades/kg de peso (idealmente até 20 sua função):
unidades/kg) # Alongamento aponeurótico intramuscular do Semimembranoso e do
* Melhores resultados no envolvimento de poucos grupos musculares Bíceps femoral (2 cortes na fáscia)
* Não há superioridade do Botox isolado X Gesso isolado X Botox com # Alongamento em Z do Semitendíneo
gesso # Alongamento em Z ou tenotomia do Grácil
* Adia, mas não reduz a necessidade de tratamento cirúrgico # O ideal é reduzir o ângulo poplíteo para 20-30 graus
* Pode ser utilizado para planejar a resposta à intervenção cirúrgica * Procedimentos ósseos no joelho indicados apenas se:
* Também pode ser usado para reduzir o espasmo muscular no pós- # Alongamento prévio dos isquiotibiais
operatório ou
* Pode causar morte por disfagia ou insuficiência respiratória (se injetado # Contratura fixa do joelho (Stiff Knee)
na veia) # Em esqueleticamente maduros: Osteotomia Extensora de
- Tratamento cirúrgico: Encurtamento do Fêmur Distal (associada a avanço do tendão patelar,
* Deve ser preferencialmente após os 7 anos de idade (a maturação da preferencialmente)
marcha ocorre até essa idade) # Em esqueleticamente imaturos: epifisiodese controlada do fêmur distal
* o ideal é realizar todas as correções simultaneamente em uma única --- Espasticidade do Reto Femoral:
cirurgia!! ("single-event multilevel surgery") * Teste de Ely-Duncan evidencia
* Pacientes com PC podem ter alergia a látex * Realizar transferência do Reto Femoral (devidamente dissecado do
--- Equino do pé: quadríceps) medialmente para a pata de ganso (qualquer um dos três) ou
* Realizar teste de Silverskiöld (para decidir tratamento) lateralmente para o trato iliotibial (dependendo da malrotação - se é
* Equino dinâmico (ADM passiva preservada) geralmente não requer medial ou lateral - essa técnica corrige até 10 graus de rotação - acima
tratamento disso fazer osteotomia derrotatória)
* Alongamento do tendão calcâneo * Essa transferência tem melhores resultados que a simples liberaçao
proximal do reto femoral --- Contraturas do punho e dedos:
--- Torção tibial (externa ou interna): * Alongamento judicial dos flexores do punho
* O ideal é o maléolo lateral estar 25-30 graus posterior ao medial * Alongamento intramuscular do flexor ulnar do carpo
* Como o ângulo coxa-pé varia com a deformidade em varo do pé, o * Alongamento em Z do flexor radial do carpo
ângulo bimaleolar é mais específico para torção tibial interna!! * Liberação da fáscia superficial e palmar longo
* Operar a torçao femoral ou tibial se houver ângulo de progressao * Procedimento de Green: transferência do flexor ulnar do carpo para o
negativo, comprometendo a deambulação extensor radial curto do carpo
* Osteotomia derrotatória distal da tíbia (não se realiza proximal na tibia * Transferência do extensor ulnar do carpo para o extensor radial curto
pelo risco de lesao neurovascular) do carpo (mais torque q o Green)
--- Anteversão femoral: * Artrodese do punho
* Osteotomia derrotatória femoral proximal (intertrocantérica ou * Carpectomia proximal
subtrocantérica) ou distal (supracondilar) --- Adução do polegar:
--- Contratura em flexão do quadril: * Liberação das musculatura tenar
* Tenotomia intra-pélvica do psoas (não abordar o ilíaco) * Liberação do primeiro interósseo dorsal
* A liberação do iliopsoas no trocanter menor apenas se o paciente for * Transferências para os extensores do polegar
não-deambulador (pois perde o efeito antigravitacional do iliopsoas) --- Escoliose:
* Principal complicação = lesão do nervo femoral (é confundido com o * Mais comum curva toracolombar
tendão do psoas) * Artrodese nas curvas >50 graus ou que interfiram nos cuidados do
--- Contratura em adução do quadril: paciente
* DEFORMIDADE MAIS COMUM DO QUADRIL NA PC!!
* Liberação (de suas origens púbicas) do adutor longo, adutor curto e NEUROFIBROMATOSE
grácil - 50% Autossômico dominante
* NÃO liberar o adutor magno - 50% mutações espontâneas
* A transferência dos adutores (do púbis para o ísquio) tem altos índices - Tipo 1 (Periférica ou Doença de Von Recklinghausen):
de obliquidade pélvica e subluxação do quadril * Cromossomo 17
--- (Sub)luxação do quadril na PC: * É o tipo com alterações ortopédicas (mas menos de 10% precisa de tto)
* Displasia ou instabilidade do quadril é comum na PC - Tipo 2 (Central ou Acústico Bilateral):
* A anteversão femoral tem relação direta com displasia do quadril * Cromossomo 22
(principalmente em não-deambuladores) * Raramente precisa de tto ortopedico
* Indicações de liberação de partes moles: * Schwanomas no nervo vestibulococlear (VIII par) sao os tumores mais
- Índice de Reimers > 25% a 30% comuns no tipo 2, que nao ocorre no tipo 1
- Contratura em flexão > 45 graus - ESCOLIOSE é a manifestação esquelética mais comum da
- Abdução < 30 graus neurofibromatose!!
- Idade < 5 anos --- Podendo ser do tipo distrófico (mais comum, pior prognóstico) ou não-
- Consiste na liberação dos adutores + alongamento/liberação do distrófico
iliopsoas BILATERALMENTE (senão o lado contralateral sofre contraturas) --- É toracolombar de raio curto
# EXCETO no quadris em ventania (nao realizar bilateral nesses casos, que - Pseudoartrose congênita da tíbia
agrava a abdução) --- Apesar de não estar presente ao nascimento, recebe esse nome
# Sinal de Pseudo-Galeazzi: ocorre no quadris em ventania, leva ao sinal --- Arqueamento anterolateral da tíbia
semelhante ao Galeazzi, porém os quadril estão devidamente reduzidos - Hemihipertrofia das extremidades
* Osteotomias: --- Secundária ao sobrecrescimento neurosegmentar dos plexos
- Para subluxações mais graves - Malignização
- Lembrar de se associar procedimentos de partes moles com as --- Principalmente para Neurofibrosarcoma
osteotomias --- Neurofibromas cutâneos NÃO malignizam!!
- Osteotomia varizante derrotatória (varizar para 90-100 graus e corrigir --- Neurofibromas plexiformes sim
anteversão para 10 graus) - Glioma óptico (astrocitoma pilocítico) é o tumor de SNC mais comum na
- Associaf osteotomia pélvica se houver cobertura insuficiente após a neurofibromatose!!
femoral e partes moles (geralmente no Reimers > 50%) - Ver foto dos critérios diagnósticos (sinal de Crowe, nodulos de Lisch, etc)
--- Luxação inveterada do quadril:
* Schanz
* McHale Ataxia Espinocerebelar Hereditária (Ataxia de Friedreich):
* Castle e Schneider - A mais comum das ataxias hereditárias
* Artrodese - Autossômico recessivo
* Artroplastia Total do Quadril (paciente deambulador com PC, sem - Cromossomo 9
escoliose/obliquidade pélvica e boa cognição - porém maiores índices de * Expansões anormais da tripla repetição GAA (responsável pela
soltura/luxação) codificação da Frataxina)
--- Contratura em adução e RI do ombro: * O tamanho da tripla repetição tem relação com a severidade da doença
* Tratamento semelhante à PO - Deficiência da Frataxina:
--- Contratura em flexão do cotovelo: * Proteína da mitocôndria
* Liberação do lacertus fibrosus * Levando ao estresse oxidativo da célula por radicais livres (e
* Alongamento em Z do bíceps subsequente morte celular)
* Alongamento em Chevron do braquial - Tríade:
--- Contratura em pronação do cotovelo: 1. Ataxia
* Liberação ou transposição do pronador 2. Arreflexia dos joelhos e tornozelos
3. Babinski positivo * Também é realizada biópsia muscular fetal in utero
- A arreflexia dos reflexos profundos é um ponto-chave do Friedreich!! - Clínica:
(nao esquecer!) * Sinal de Gowers: criança vai se "escalando" para se erguer
- Compromete o cerebelo e a medula * Sinal de Meryon: a criança escorrega ao examinador segurá-la pelo
* Porém a MEDULA ANTERIOR está PRESERVADA!! tórax (fraqueza da cintura escapular)
* Início entre 7 a 15 anos de idade (média de 12 anos) * Pseudohipertrofia das panturrilhas:
* Deformidade mais comum = ESCOLIOSE # Com consistência de borracha, pela substituição fibrogordurosa
# Pé cavo também presente # Ocorre no Duchenne, no Becker e a Distrofia das Cinturas também
* Primeiro sintoma = marcha atáxica * Primeiros músculos afetados = EXTENSORES DO QUADRIL
* Fraqueza muscular * Primeiro sinal clínico = EQUINO DO TORNOZELO
# Simétrica * Comprometimento simétrico
# Inicia proximalmente, nos MMII * Acomete primeiramente os MMII
* Romberg positivo * Padrão de envolvimento proximal (primariamente)
* Disdiadococinesia * Escoliose progressiva se desenvolve em quase todos
* Comprometimento da fala # E compromete a função respiratória (= morte)
* Nistagmo # Primeiro sinal de insuficiencia respiratoria = perda da força muscular na
* Diabetes mellitus (25%) expiração
* Cardiomiopatia * Hiperextensão dos joelhos
- CPK é normal * Hiperlordose lombar
- ENMG: * Fraqueza do quadríceps
* Significativa redução no potencial sensitivo!! (apenas leve redução no * Déficit cognitivo
potencial motor * Trendeleburg (fraqueza dos abdutores do quadril)
- Tratamento medicamentoso com ANTIOXIDANTES: * Ober positivo (contratura em abduçao do quadril)
* (Idebenona, Vitamina E e Coenzima Q) # No Duchenne, O QUADRIL FICA ABDUZIDO!! (e não aduzido)
- Tratamento ortopédico: * Contratura em adução do ombro
* Ortese ou cirurgia pro pé cavo * Contratura em flexão do cotovelo
* Escoliose: - Tratamento:
# Nao usar brace * Medicamentoso:
# Cirurgia (fusão posterior) se curva acima de 60 graus # Corticóides (altamente indicado!!)
- Prognóstico: # Gentamicina e Aminoglicosídeos também foram descritos
* Perda da deambulação (cadeira de rodas) em media aos 26 anos * Indicação de cirurgia nos MMII:
* Morte 25 anos após o diagnóstico # Idade ideal é controversa
# Consenso: quando o paciente não consegue mais andar, deve ser
operado dentro de 3-6 meses (senão não anda mais)
DISTROFIAS MUSCULARES # Brace dos MMII não ajuda, pois é progressiva (mas no Becker ajuda)
--- Distrofias musculares (Tachdjian 5e): * Equino do tornozelo: alongamento do tendão calcâneo
* Não-inflamatórias * Varo do pé: transferência anterior do tendão tibial posterior (através da
* Não comprometem a inervação membrana interóssea) para a base do 2o metatarso
* Afecção primária do músculo (degeneração muscular progressiva) * Joelho: alongamento ou tenotomia dos isquiotibiais
- Laboratório: * Abdução do quadril: liberação to trato iliotibial
* CK (creatinokinase) * Flexão do quadril: liberaçao do reto femoral, sartorio e tensor da fascia
* Aldolase lata
# São as duas enzimas musculares que devem ser dosadas nas distrofias * Escoliose:
musculares # Cirúrgico!! (nao se recomenda uso de brace, pois continua progredindo
#Ambas têm seus níveis elevados no início, decrescem no decorrer e e pode agravar o quadro respiratório!!)
quase normalizam no final das distrofias # Indicação de artrodese: acima de 30 graus em paciente não-
# As portadoras do Duchenne podem ter seus níveis elevados (exceto no deambulador
Emery-Dreifuss) # Se for morrer em 2 anos, nao operar (contra-indicacao)
- ENMG (nas distrofias) * A aduçao do ombro e flexao do cotovelo NÃO precisam de tratamento
* Diferencia miopatia de neuropatia cirúrgico!! (só alongamento/brace)
* Baixa amplitude - Prognóstico: sobrevida média de 30 anos (com tratamento adequado)
* Curta duração
* Polifásica --- Distrofia de Becker:
* Condução nervosa é normal!! * Também recessivo ligado ao X (Xp21)
# Sendo predominante no sexo masculino
--- Distrofia de Duchenne # Só que a deleção no Becker é "In-frame"
- Duchenne é a mais comum das distrofias musculares * Também com alteraçao de distrofina (mas não ausência)
- Recessiva ligada ao X (Xp21) # Subprodução ou menor tamanho
* Predomina no sexo masculino * Início acima dos 7 anos
* Mulheres portadoras (mas as com Turner podem ter) * Quanto MAIS TARDIO o início, MELHOR o prognóstico (cardíaco e
* A deleção do Duchenne é "out-of-frame" deambulação)
- Início entre 3 a 6 anos de idade * O envolvimento cardíaco é frequente (e pulmonar infrequente)
- AUSÊNCIA de distrofina (proteína do citoesqueleto) na biópsia muscular * Tratamento igual ao Duchenne (mas pode usar ortese de MMII - mas
* A biópsia muscular é preferencialmente no vasto lateral coluna também é só cirúrgico)
protuso)
--- Emery-Dreifuss: OU
* Também recessivo ligado ao X (Xq28) * Localizada antero-superior (na retroversão acetabular)
# Predomina no sexo masculino * Mais comum em mulheres
# Raros casos Autossômico Dominantes foram descritos (mais graves) * Sinal do Crossover: indic retroversao acetabular
* A distrofina é normal!! * Tratamento cirúrgico (sobrecobertura lateral na coxa profunda ou
* A EMERINA é ausente (proteína nuclear, derivado do nome da doença) protusio acetabuli): acesso de Ganz + trimming do rebordo acetabular
# ambos dosados na biopsia muscular com reinserção do labrum
- Tríade: * Tratamento cirúrgico (sobrecobertura isolada anterosuperior da
1. Fraqueza muscular progressiva (padrão umerofibular) retroversão acetabular): artroscopicamente (trimming) ou osteotomia
2. Cardiomiopatia (geralmente bloqueio) periacetabular (se houver deficiencia da cobertura posterior)
3. Contraturas precoces
- Distribuição UMEROFIBULAR da fraqueza muscular --- Tipo Combinado:
# mas a deambulaçao é preservada (nao vai pra cadeira de rodas) * Cam + Pincer
- Sinal de Gowers também presente * É o tipo mais comum, segundo alguns autores
- Os niveis de CK nao sao tao elevados como no Duchenne ou Becker --- Tratamento cirúrgico:
# E as mulheres portadoras NÃO tem eles alterados * Indicação: impacto femoroacetabular sintomático
- A cardiopatia exige colocação de marca-passo logo ao diagnóstico (pode
dar morte súbita, pois não há sintomas cardíacos precoces) TRATAMENTO DE FÊMUR PROXIMAL NA CRIANÇA
- A escoliose pode se estabilizar (não progressiva), muitas vezes nao
exigindo cirurgia Tipo I:
- Conservador: sem desvio/minimamente desviada abaixo de 2 anos
--- Distrofia das cinturas: (spica cast)
* Fraqueza muscular proximal das cinturas escapular e pélvica - Redução (se desviada): pode ser fechada
* Cromossomo 15 - Fixação: deve ser feita se houver desvio, com pinos lisos cruzando a fise
* Autossômica recessiva (90%): mais comum e mais grave - Osteonecrose: 38% (quase 100% se for Ib)
* Autossômica dominante pode ocorrer Tipos II e III:
* Deficiência da Calpaína 3 - Conservador: sem desvio abaixo de 5 anos
# ocorre na forma mais comum (2A) - Redução: deve ser aberta (anatômica)
* Inicia na idade média de 17 anos (2a ou 3a década) - Fixação: talvez seja necessário cruzar a fise
* Há dois tipos: - Osteonecrose: 28% (tipo II) e 18% (tipo III)
- Tipo Pélvico-Femoral (mais comum!!) Tipo IV:
# Acomete primariamente a musculatura do anel pélvico (o escapular só - Conservador: fraturas reduzidas (mesmo desviadas reduzidas) abaixo de
depois) 10 anos
# Particularmente afeta: iliopsoas, glúteo maximo e quadríceps - Redução: fechada, com tração e spica cast
# o tibial anterior é afetado antes do gastrosóleo - Fixação: se >10 anos ou desvio grave,
- Tipo escapuloumeral: - Osteonecrose: 5%
# Menos comum
# Inicialmente afeta a cintura escapular (depois a pélvica) MARFAN
* Pode haver hipertrofia das panturrilhas - Autossômico dominante
* Deambulaçao preservada na vida adulta --- Porém 15% a 30% como mutaçao espontanea
* CK pode estar normal (ou elevada) - A forma infantil/congênita é principalmente por mutações, é rara e mais
* Avaliaçao da Calpaína 3 na biópsia muscular grave
* Nao ha comprometimento importante cardiorespiratório (no tipo 2A) - Gene FBN1 no cromossomo 15q
- Tratamento semelhante as outras distrofias - Não há teste laboratorial para Marfan
- Alta estatura
IMPACTO FEMUROACETABULAR - Membros longos e finos
* Uma das principais causas de osteoartrose do quadril abaixo dos 50 - Aracnodactilia
anos (principalmente o tipo Pincer - o Cam nem sempre causa artrose) - Deslocamento do cristalino (miopia extrema)
--- Tipo Cam: - Cardíacas (insuficiencia mitral e dilataçao da aorta ascendente)
* Proeminência anterossuperior na transição colo-cabeça do fêmur --- Principal causa de morte
OU - Hiperfrouxidão ligamentar
* Offset diminuído - Pectus excavatum (prova!!)
* Mais comum em homens (jovens atletas) - Escoliose (30% a 100%)
* Limita a flexão e rotação interna < 25 graus só observa
* Nem sempre leva à artrose 25 a 45/50 graus ortese (porem com altas taxas de progressao)
* Lesão típica do Cam = ruptura da base do labrum > 45/50 graus opera
* Lesão "contre-coup" (contra-golpe) = lesão postero-inferior na cabeça --- Alargamento do canal medular lombar
femoral e acetábulo, pelo aumento da pressao posterior na cartilagem - Protusio acetabuli:
* Tratamento cirúrgico: Osteocondroplastia da junção colo-cabeça do --- Colapso da gota de lágrima (ao RX)
fêmur (onde está a deformidade) aberto ou artroscópico --- Epifisiodese profilática da cartilagem trirradiada APENAS SE
SINTOMÁTICO (entre 8 a 10 anos de idade)
--- Tipo Pincer: - Testes clínicos:
* Sobrecobertura acetabular global (na coxa profunda ou no acetabulo * Teste de Steinberg (Teste do Polegar):
--- Com o polegar entre os dedos, a unha do polegar ultrapassa a borda - Tipo 2 (infantil ou aguda):
ulnar da mão * Acomete primariamente o SNC
* Teste do Punho: * Fatal dentro dos primeiros 18 meses de vida (envolvimento ósseo
--- Consegue englobar o punho oposto com o polegar e o dedo mínimo insignificante)
* Teste do Cross-Leg: - Tipo 3 (juvenil ou subaguda):
--- Cruzando as pernas, consegue encostar o pé no chão * É a forma cronica, mas com neuropatia
- Critérios de De Paepe: - Fraturas patológicas
--- Critérios diagnósticos * Principalmente fêmur proximal e coluna
--- NÃO se utiliza mais o índice metacarpal (abandonado como critério) * o tratamento no Gaucher DEVE SER CONSERVADOR!! (pois o cirurgico
geralmente evolui para osteomielite, sendo geralmente contra-indicado)
HOMOCISTINÚRIA * Cirurgia ortopédica no Gaucher = bicho!!
É o Marfan com: * Porém algumas fraturas da coluna podem necessitar de artrodese
* Retardo Mental - Lesões líticas:
* Alargamento das epífises e metáfises * lesoes insuflantes nos ossos longos
* Trombose * causadas pelo aglomerado de celulas de Gaucher
* Osteoporose - Osteomielite:
- Autossômico recessivo * Por isso geralmente o tratamento cirúrgico é contra-indicado no
- Alteraçao do metabolismo da metionina Gaucher
- Deficiência da enzima cistationina-sintetase - Necrose avascular da cabeça femoral:
- Diagnóstico: * Tratamento CONSERVADOR
* dosagem da homocisteína no sangue ou urina * a cirurgia nao tem papel no tratamento ou profilaxia, no Gaucher
* biopsia de pele (avalia a cistationina-sintetase) * depois faz uma ATQ
Tratamento: Tratamento:
* 50% respondem à Vitamina B6 (Piridoxina) - Esplenectomia
* Direcionado às deformidades - Reposiçao enzimatica
* a luxaçao do cristalino no marfan é pra cima, e na homocistinúria é pra - Transplante de medula
baixo (peguei de orelhada) - Terapia genetica
- Bifosfonados
Onico-Osteodisplasia Hereditária ou Síndrome Unha-Patela
- Autossômico dominante SÍNDROME DE DOWN
- Ligado ao grupo sanguíneo ABO - Trissomia mais comum
- Tríade: - Trissomia do 21
* Displasia ungueal (presente em 98% e mais evidente no polegar e - Mais de 50% sofrem aborto espontâneo
menos nos dedos mais ulnares - raramente acomete o mínimo) - Screening prenatal: diminuição da alfafetoproteína, elevação da
* Displasia da patela (hipoplásica ou ausente) gonadotropina coriônica, elevação da inibina A
* Hipoplasia lateral do cotovelo (capitulo, condilo lateral e cabeça do -Clínica:
radio - com cubito valgo) * Baixa estatura relativa
# Chifres Ilíacos (ou ílio em "orelhas de elefante"): proeminência das * Hipotonia
espinhas ilíacas antero-superiores * Hiperfrouxidão
- Tratamento: * Instabilidade da coluna cervical (atlanto-ocipital e atlanto-axial)
* Não precisa mexer nos chifres ilíacos (é só um achado) * Retardo mental
* Realinhamento patelar proximal ou distal * Hipoplasia da falange média do 5o dedo (com clinodactilia)
Pode também haver: * Doença cardíaca congênita (principal causa de morte)
- Pigmentaçao anormal da Íris (50%) * Displasia do quadril
- Nefropatia (40%) * Pé torto congênito rígido ou pé plano
- Glaucoma - Tratamento:
* Instabilidade atlanto-ocipital:
DOENÇA DE GAUCHER - Mobilidade <2 mm: nada
- Autossômico recessivo - Mobilidade >2 mm:
- Cromossomo 1q --- RNM normal (mesmo se tiver déficit neurológico: limitar atividades
- Disturbio do metabolismo dos lipideos --- RNM anormal (alteraçoes da medula): fusão cirúrgica
- Deficiência de beta-glicocerebrosidase * Instabilidade atlanto-axial (baseada no intervalo atlanto-odontóide):
- Todas as formas acometem a medula óssea, dando pancitopenia (e - Se < 4,5 mm: nada
hepatoesplenomegalia secundariamente) - Entre 4,5 a 9,9 mm:
-Diagnóstico definitivo: dosagem da atividade enzimática da beta- --- RNM normal (mesmo se tiver déficit neurológico): limitar atividades
glicocerebrosidase --- RNM anormal (com alterações da medula): fusão cirúrgica
- Não é necessaria biopsia - 10 mm e acima: fusão cirúrgica
- Células de Gaucher: células características, espumosas, que invadem a - Tratmento de outras deformidades de acordo com as mesmas
medula óssea e substituem as celulas hematopoieticas (e fazem lesoes
insuflantes nos ossos longos)
- Tipo 1 (adulta ou crônica): LARSEN
* Forma mais comum (95%) - Autossômico dominante
* A única forma não-neuropática, que não acomete o SNC - Gene FLNB
* Manifesta-se nas duas primeiras decadas de vida - Hiperfrouxidão ligamentar
- Luxação congênita do joelho (hiperextensão) - Síndrome de Mazabraud: Displasia Fibrosa + Mixoma Intramuscular
- Luxação congênita do quadril - Manchas café-com-leite sao a manifestaçao nao-esqueletica mais
- Luxação congênita do cotovelo (contratura em flexão) comum (na forma de "costa de Maine")
- Pé torto congênito (rígido) - 50% com alteraçao craniofacial (na forma poliostotica)
- Cifose cervical (mielopatia) potencialmente fatal - Escoliose
- Centro de ossificação acessório no calcâneo!! - Tratamento com bifosfonados
* ao Rx, ajuda no diagnóstico - Na curetagem, sempre usar enxerto cortical / análogos!! (enxerto
- Tratamento direcionado para as deformidades esponjoso é reabsorvido pela lesao)
* Luxação do joelho: - É indicada fixaçao profilatica das deformidades graves/progressivas
--- Se redutível, manter no Pavlik (sempre intramedular!!)
--- Se rígido, redução aberta (ou fechada com botox no quadríceps) - Tratamento conservador das fraturas (exceto se forem recidivantes ou
--- O aberto inclui alongamento do quadríceps, artrotomia, fixaçao no femur proximal)
transarticular temporária (se instável), encurtamento femoral e - Fixaçao das fraturas também preferencialmente intramedular!! (mas
realinhamento patelar pode usar dhs no femur proximal)
--- A deformidade residual mais comum é o valgo - Osteotomia nas deformidade
--- Reconstruçao ligamentar se ficar instavel depois - A consolidaçao ocorre normalmente
* Luxação da cabeça do radio:
--- Raramente precisa de tratamento
--- Excisão da cabeça radial apos maturidade esqueletica (apenas se AGENTES INFECÇÕES OSTEOARTICULARES
sintomatico) Agentes mais comuns
--- Sinostose radioulnar proximal NÃO compromete a funçao, geralmente - Neonatos prematuros (monitorização invasiva): S. aureus
assintomatico!! - Neonatos normais (a termo, sem complicaçoes): Streptococcus do grupo
* Cifose cervical: B (S. agalactiae)
--- Artrodese combinada - Sepse neonatal: S. aureus
- Abuso sexual: predisposição a N. gonorrhoeae
TUMORES NA COLUNA - HIV: S. aureus é o mais comum!! (mas maior predisposição ao S.
Benignos: pneumoniae)
- Elementos posteriores: - Doença de Lyme: causada por Borrelia burgdorferi
--- Osteoma osteóide - Varicela-Zoster: Streptococos beta-hemolítico do grupo A
--- Osteoblastoma - Febre reumática: Streptococos beta-hemolítico do grupo A
--- Osteocondroma - Anemia falciforme: o mais comum é o S. aureus!! (mas maior
--- Cisto Ósseo Aneurismático predisposição à Salmonella)
"os 3 O's benignos + cisto ósseo aneurismático" - Doença granulomatosa crônica: Aspergillus
- Corpo Vertebral:
--- Hemangioma DOENÇA DE SPRENGEL
--- Granuloma Eosinofílico Comprometimento da migração caudal da escapula entre a 9-12 semanas
--- TCG de gestaçao
Malignos (primários): Associados:
- Osteosarcoma - Klippel-Feil (20%)
- Ewing - Costela cervical
- Cordoma - Anormalidades cervicotoracicas
- Mieloma Múltiplo - Escoliose
Malignos (metastáticos): - Renais e pulmonares
* a coluna é o sítio mais comum de metástases no osso Técnicas cirurgicas:
* metástases são mais comuns na coluna TORÁCICA (70%) - Green: desinsere o trapezio da escapula
* o CORPO VERTEBRAL é o sítio da vertebra mais aconetido pelas - Woodward: nao desinsere o trapezio da escapula (a incisao é ao nivel da
metastases coluna) - menos fibrose cicatricial e melhor mobilizaçao
* sítios primarios mais comuns: mama, pulmao e prostate - Mears: liberaçao da cabeça longa do triceps
*Nelas, resseca-se a fossa supra-espinal hipoplasica
DISPLASIA FIBROSA * e tb libera toda a musculatura medial (depois reinserir)
- Tumor ósseo primário benigno (intramedular) não-hereditário Principal complicaçao cirurgica = paralisia do plexo braquial
- Etiologia desconhecida - A osteotomia/morcelizaçao da clavícula (antes da cirurgia) previne a
- Pode acometer epífise (raro), metáfise e/ou diáfise paralisia do plexo braquial
- Mais comum em crianças do sexo feminino - O Campbell recomenda a morcelizaçao da clavicula, porem o Tachdjian
- Não há transmissão genética (não-familiar) NÃO recomenda a morcelizaçao (so a osteotomia)
- 3 formas: monostótica, poliostótica (mais comum) e poliostótica com Classificaçao de Cavendish:
endocrinopatica (mais rara) - Grau 1: < 2 cm imperceptível se vestido
- Padrão em letras chinesas ou em letras C, J e Y (microscopia) - Grau 2: < 2 cm perceptível se vestido (bump)
- Deformidade em "Cajado de Pastor" do femur proximal ou úmero - Grau 3: 2 a 5 cm
proximal - Grau 4: > 5 cm
- Aparencia radiografica de "vidro fosco" (quase patognomonico de Cirugia indicada nos graus 3 e 4 (antes dos 8 anos de idade)
displasia fibrosa)
- Síndrome de McCune-Albright: tríade Displasia Fibrosa + manchas café- TORCICOLO CONGÊNITO
com-leite + puberdade precoce (pode ovular com 1 ano de idade!!)
Causa: - Abertura do tendao plantar delgado, formando um leque
- Desconhecida - Suturar esse leque sobre o tendao calcaneo
- A teoria mais aceita é a sindrome compartimental do 5. Teuffer
esternocleidomastoideo - Sutura do tendão calcâneo
- Lado mais comum = direito - Desinserçao do tendao fibular curto da base do quinto metatarsiano
- Local mais comum = inserçao clavicular - Perfuraçao de tunel osseo na tuberosidade do calcaneo
- Passagem do fibular curto pelo tunel, fazendo um reforço em alça
Criterios de mau prognostico: dinâmica
- Comprometimento difuso do musculo ao USG (35% vai precisar operar) 6. Turco e Spinella
- Persistencia apos 1 ano - Nessa modificaçao, a alça do fibular curto é passada no coto distal do
- Assimetria facial tendao calcaneo
- Limitaçao da ADM >30 graus 7. Ma e Griffith
- Reparo percutâneo
Associações:
- DDQ (7 a 20%) ROTURA NEGLIGENCIADA
- Plagiocefalia
- Metatarso adducto Fica um gap entre os bordos do tendao calcaneo
- Talipe Equinovaro 1. Teuffer modificada (White e Kraynick)
- Fibular curto através do tunel osseo na tuberosidade do calcaneo
Indicaçao cirurgica: - Preenchimento do gap do tendao calcaneo com o tendao do plantar
- Limitaçao da ADM >30 graus ou assimetria facial persistentes apos a delgado
marcha 2. Bosworth
- A idade ideal para a cirurgia é entre os 5-12 anos de idade (menores - Reparo com uma tira de tendao calcaneo proximal (1,5 cm de largura),
complicaçoes) (Tachdjian 5e) que é deixada fixa imediatamente proximal à rotura
- O Campbell recomenda operar a partir dos 4 anos - A tira é passada transversalmente no coto proximal (medial para
- Liberaçao unipolar lateral), transversalmente no coto distal (lateral para medial), anterior
-Ciruria de Ferkel = liberaçao bipolar (para deformidades graves ou para posterior no coto distal, transversalmente no coto proximal (medial
recidivados) para lateral - de novo) e suturada por cima dela mesma
- Tomar cuidado com o nervo acessorio na cirurgia 3. Abraham e Pankovich
* Orelha de Morcego: pode estar presente ao nascimento pela - Alongamento em VY na aponeurose proximal
compressao in utero - Sutura termino-terminal do tendao na rotura
4. Wapner
LISFRANC - Reparo com o tendao flexor longo do halux
1. Borda medial da base dos 1o, 2o, 3o e 4o metatarsos devem ser 5. Bugg e Boyd
colineares com as bordas mediais dos cuneiformes medial, intermedio, - Reparo com três tiras da fáscia lata
lateral e cuboide (respectivamente)
- Discrepancia >1 mm é patologico
- Melhor avaliada pelo RX obliquo Tratamento Legg-Calve-Perthes:
- "Sinal da coluna medial" = no RX com stress em abduçao, a linha do
cuneiforme medial nao intersecta a base do 1o metatarso (passa medial a <6 anos: sintomatico (antiinflamatorios, reduçao das atividades e repouso
ela) por curtos periodos se dor intensa)
2. Distância normal entre as bases do 1o e 2o metatarsos = 2,5 mm 6-8 anos:
3. "Sinal do Gap" = gap entre os cuneiformes (patognomonico de lesao do Sintomatico
ligamento de Lisfranc) Petrie por 6 semanas se subluxacao lateral ou abducao limitada
4. "Sinal do Floco" = fratura-avulsão do ligamento de Lisfranc (no (precedido ou nao de tracao/tenotomia e procedido ou nao de cirurgia)
cuneiforme medial ou na base do 2o metatarso) - patognomonico de 8-11 anos:
lesao do ligamento de Lisfranc Herring A: sintomatico
Herring B ou B/C: cirurgia (varizante e/ou salter)
ROTURA DO TENDÃO CALCÂNEO Herring C: contencao nao-cirurgica (carga zero, petrie ou brace)
Incisões na pele sempre na borda medial do tendão calcâneo (para evitar Após 11 anos:
atrito com calçado na linha média) Ainda sem consenso quanto ao tratamento nas fases ativas da doença
ROTURAS AGUDAS (alguns preconizam o tto de necrose avascular da cabeça femoral como
1. Kessler + Reforço circunferencial com tendao plantar delgado no adulto, com core decompression, enxertia e drilling)
2. Krackow (duplo)
3. Lindholm
- Sutura do tendão
- Reforço com dois pedículos (do tendao calcaneo proximal com a HÁLUX VALGO
aponeurose do gastrocnemio) 1. McBride
- Os pediculos ficam presos a 3cm da rotura, e têm 7-8cm de - Procedimento de partes moles
comprimento - Exostectomia medial
- Os pedículos sao torcidos 180 graus e suturados ao tendao calcaneo e - Liberação do adutor do hálux
entre si - Sesamoidectomia lateral (fibular)
4. Lynn - Redução e imbricação capsular medial
- Sutura do tendão 2. Duvries e Mann
- Tambem de partes moles - 10 a 12 anos de idade (estirão de crescimento pré-puberal)
- Refixação do adutor do halux na face lateral da cabeça do primeiro - Duas formas:
metatarso --- Típica (mais comum): cifose torácica >50 graus, com encunhamento de
- Sutura da capsula medial da segunda cabeça metatarsal à capsula lateral 5 graus em 3 vértebras adjacentes
do primeiro metatarso (interposta com o adutor) --- Atípica:
- Imbricaçao capsular medial (hipercorrigindo para varo, diferentemente - Cifose toracolombar
do McBride) - Não necessariamente com encunhamento vertebral
3. Keller - Nódulos de Schmorl
- Exostectomia medial - Irregularidades dos platôs vertebrais
- Ressecção da base da falange proximal do halux - Encurtamento dos discos intervertebrais
- Reduçao e fio de kirschner - Menos evidente clinicamente
- NÃO corrige o metatarso primo varo - Etiologia multifatorial (nenhuma comprovada)
4. Mitchell - Associada a trabalhos braçais com carregamento de peso
- Exostectomia medial - Herança familiar (autossômico dominante)
- Dupla osteotomia transversa no colo do primeiro meta (incompleta e - Principal diagnóstico diferencial = cifose postural (nao tem
completa) encunhamento vertebral, e é flexível ao teste da extensao em prono)
- Retirada do osso entre as osteotomias, formando um sulco - Um RX normal nao exclui Scheuermann (pode só ficar evidente entre os
- Deslizamento da cabeça lateralmente 10-12 anos)
5. Chevron distal (Johnson) - Sintoma primário = dor
- Osteotomia em V distal, com desvio lateral da cabeça - Sintomas neurológicos são incomuns, mas podem ocorrer (mielopatia e
- O limite de desvio lateral é de 6mm (acima disso leva à perda da radiculopatia)
aposiçao óssea) - Cifose rígida (nao corrigivel pelo teste da extensão em prono
- Fios de kirschner - Hiperlordose lombar compensatória
6. Akin - Escoliose estruturada (em 30%) geralmente de evoluçao benigna sem
- Osteotomia em cunha de fechamento medial, na base da falange tratamento
proximal do halux - Tipos de escoliose associada a Scheuermann (Deacon):
- Fios de kirschner --- Tipo I: O ápice da escoliose é o mesmo da cifose, e a curva é rodada
7. Reverdin para a convexidade (o contrario da escoliose idiopatica)
- Osteotomia em cunha de fechamento medial, na cabeça do primeiro --- Tipo II (MAIS COMUM): O ápice da escoliose é diferente da cifose
metatarso (acima ou abaixo), e a curva é rodada para a concavidade (igual da
- Nao corrige o metatarso primo varo escoliose idiopática)
8. Mann e Coughlin - Espondilólise lombar (em 50%) pelo stress na pars causado pela
- Osteotomia cupuliforme da base do primeiro metatarso hiperlordose lombar
- Fixação com parafuso ou pino - Contratura dos isquiotibiais (evidenciada pelo exame físico)
9. Chevron proximal (Sammarco e Conti) - Contratura dos peitorais
- Osteotomia em V da base do primeiro metatarso - Critérios de Sorensen (para a forma TÍPICA): encunhamento >5 graus de
10. Lapidus três vértebras adjacentes e cifose torácica >50 graus
- Artrodese da primeira metatarsocuneiforme - Segundo Bradford, essas três vertebras consecutivas nao sao
- Fixaçao com parafusos obrigatorias pro diagnostico de Scheuermann, mas uma cifose rígida sim
11. Magnan - Balanço sagital (com o fio de prumo) NEGATIVO
- Osteotomia percutânea metatarsal distal - Endocrinopatias, hipovitaminose, desordens inflamatórias e cistos durais
-Osteotomia percutanea transversa (levementr angulada mediolateral podem vir associados
para alongar ou encurtar) - Tratamento:
- Guiada por radioscopia --- Cifose entre 50 - 75 graus (com pelo menos 1 ano restante de
12. Osteotomia "Scarf" crescimento e alguma flexibilidade da curva): ortese de Milwaukee ou
- Diafisária em Z Boston em tempo integral por 12-18 meses
13. Ludloff --- Cifose >75 graus ou com dor nao responsiva conservadoramente:
- Osteotomia oblíqua orientada de dorsal-proximal para distal-plantar tratamento cirúrgico
14. Riedel - Osteotomia de Ponte (ou abordagem combinada anterior + posterior) se
- Osteotomia em cunha de abertura medial do 1o cuneiforme não puder corrigir para menos de 50 graus só com a artrodese posterior
- Indicada para adolescentes (fise do halux aberta) --- Se for realizada osteotomia de Ponte, nao precisa entrar anterior (tudo
- Fonte de enxerto: exostose ou crista iliaca posterior)
15. Peterson -NÃO corrigir abaixo de 40 graus ou mais que 50% da cifose inicial!!
- Dupla osteotomia do 1o metatarso --- Isso agrava o balanço sagital negativo, predispondo a cifose juncional!!
- Cunha de fechamento medial (distal, no colo)
- Cunha de abertura medial (proximal, na base) - com a própria cunha Cirurgias instabilidade ombro (Campbell 12e)
retirada
- Assim, mais próximos dos seus pontos de deformidades, corrigem o Instabilidade anterior traumatica (TUBS)
halux valgo e o metatarso primo varo 1. Bankart
- Fixar com pino de Steinmann 2. Bristow-Latarjet
3. Putti-Platt (obsoleta)
4. Magnusson-Stack (obsoleta)
Scheuermann (Campbell 12e) Lesão de Hill-Sachs
- Mais comum no sexo masculino 1. Reimplissage:
- Tenodese do infra-espinal
- Para lesoes moderadas de 25%
2. Latarjet:
- Para lesoes maiores 35%-45%
- Trata indiretamente através do aumento do arco da glenóide
3. McLaughlin:
- Para grandes lesoes de Hill Sachs associadas a instabilidade posterior
recorrente do ombro
- Transferência do subescapular (com o tuberculo menor) para o defeito
na cabeça umeral + parafuso
- Também útil nas lesoes de McLaughlin (Hill-Sachs reverso) de tamanho
moderado (20%-25%)
Instabilidade Multidirecional (AMBRII)
1. Neer (capsuloplastia)
Instabilidade posterior recorrente:
1. Neer posterior:
- Incisa o infra espinhal
2. Tibone e Bradley:
- Modificaçao do neer posterior
- Não incisa o infra espinhal
- Entra no intervalo entre o infra espinal e o redondo menor
3. Rockwood:
- Osteotomia posterior da glenóide
- Se houver retroversao traumatica da glenoide >20 graus
4. McLaughlin:

Curiosidades Gerais Do Resumão Da Massa de Prova

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Curiosidades Gerais Do Resumão Da Massa de Prova

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

FIBROMA NÃO-OSSIFICANTE * 20% cisto ósseo aneurismático secundário (questão de prova!!

Você também pode gostar