Fraturas em Adultos

Enxertia Óssea e
Melhoria do
Reparo das
Fraturas
Sanjeev Kakar, Elephterios Tsirdis
and Thomas A. Einhhorn

Marcello Castiglia
Juliano Voltarelli
Gabriel Quialheiro

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Objetivo do Capítulo
 Apresentar a definição de enxertia óssea

 Suas indicações e contra-indicações

 Modelos de enxertia óssea

 Apresentar os substitutos de enxertos

 Inovações científicas e suas aplicações

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Apresentação

 Necessidade Clínica
 Enxertia Óssea
 Substitutos dos Enxertos
 Melhoria do Reparo das Fraturas
 Melhoria do Reparo das Fraturas Sistêmico
 Melhoria Física do Reparo Esquelético
 Conclusão e Direções Futuras

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Necessidade Clínica

 A cura da fratura é um processo biológico

orquestrado resultando em reparo
esquelético ótimo
 Entre 5 –10% das fraturas (EUA) apresentam
algum problema no separo, anualmente
 Muitas causas, por vezes desconhecidas
 Redução inadequada
 Instabilidade
 Estado clínico do Paciente

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Necessidade Clínica

 Certas áreas do esqueleto apendicular

apresentam “predileção” pela cura
problemática

 Ambiente Biomecânico: Ex. Região Subtrocantérica

 Aporte Vascular: Ex. Escafóide

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Enxertia Óssea

 Epidemiologia

 Mais de 2.2 milhões de enxertos/ano (mundo)

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Enxertia Óssea

 Indicações de Enxerto
 Tratamento de retarde de consolidação
 Artroplastias mal-sucedidas
 Artrodeses da coluna e de ossos longos
 Procedimentos de salvamento de membro por
tumores
 Falhas ósseas devido a fraturas complexas
 Procedimentos corretivos de deformidades

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Enxertia Óssea

 Enxerto ósseo autógeno

 Mais comumente indicado para a maioria das
aplicações
 Possui fatores de crescimento osteoindutivos,
uma matriz osteoindutiva extracelular, e células
tronco presentes na medula óssea.
 Apesar da efetividade, alguns pontos fracos
existem, tais como
 Morbidade do sítio doador Lesão arterial e nervosa
 Taxa de infecção (8-10%)

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Enxertia Óssea

 Osteoindução
 Refere-se ao processo no qual células
mesenquimais pluripotentes são recrutadas dos
tecidos hospedeiros adjacentes e diferenciam-se
em osso formando células osteoprogenitoras
 Osteocondução
 Propriedade que um material tem de atuar como
“andaime”, suportando o crescimento de
capilares, tecido perivascular e células
osteoprogenitoras do leito recipiente

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Enxertia Óssea - Inserir tabela 1

Property Cancellous Nonvasc Cortical Vasc Cortical

Osteoconduction +++ + +
Osteoinduction ++ +/- +/-
Osteoprogenitor cells +++ - ++
Immediate strength - +++ +++
Strength at 6 mo ++ ++, +++ +++
Strength at 1 yr +++ +++ +++

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Enxertia Óssea
 Osso autólogo
 Também conhecido como autenxerto, enxerto autógeno
 Enxerto retirado e colocado no mesmo indivíduo, incluindo
osso cortical, esponjoso e medula óssea
 Enxertos seguem um seqüência similar de eventos ao que
ocorre com as fraturas

Enxertia Hematoma Inflamação Osteogênese

Remodelamento

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Enxertia Óssea

 Enxerto Autólogo de Osso Esponjoso

 Sua grande área é composta de células

quiescentes ou osteoblastos ativos
 Tem o potencial de indução de novo osso
maior que o osso cortical
 Excelente opção para o tratamento de
condições de não requerem integridade
estrutural do enxerto

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Enxertia Óssea

 Enxerto Autólogo de Osso Cortical

 São mais osteocondutivos
 Com pequena ou nenhuma propriedade
osteoindutora
 São absorvidos de maneira semelhante ao
enxerto esponjoso, no entanto devido à sua
densidade, a taxa de revascularização é bem
menor
 Enxertos corticais vascularizados funcionam mais
independentemente do leito hospedeiro

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Enxertia Óssea

 Enxertos corticais não vascularizados

podem ser usados para preencher falhas
até 6 cm em comprimento, que não
precisem de suporte estrutural
 Para defeitos maiores que 12 cm,
enxertos vascularizados são
recomendados

 Entre 6 – 12 cm: ?????

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Enxertia Óssea

 Medula Óssea Autóloga

 Células precursoras osteogênicas

 Pode se transformar no material standard para
a fabricação de tecido ósseo
 Um dos maiores empecilhos do seu uso é o
número de células-tronco osteoprogenitoras
 Aspirado de 1 – 2 ml máximo

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Enxertia Óssea

 Osso Alógeno
 Osso da mesma espécie, de hospedeiro diferente
 Disponível em diversas preparações
 À granel, “bolachas” de osso esponjoso,
corticoesponjoso, cortical, segmentos osteocondrais e
matriz óssea desmineralizada
 Limitada revascularização, substituição e remodelação
lentas
 Maior incidência de fraturas (16-50%)
 Sua propriedade inerte limita o potencial para atingir
união enxerto-hospedeiro
 Para ajudar, pode ser associado enxerto esponjoso

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Enxertia Óssea

 Matriz Óssea Desmineralizada

 Produzida com extração ácida do osso
alogênico
 Contém colágeno tipo I, proteínas não-
colágenas. E fatores de crescimento
osteoindutivos, mas provê pequeno suporte
estrutural
 Após implantação: Produção de hematoma,
diferenciação de células pluripotenciais em
condrócitos e invasão angiogênica, com
formação óssea e remodelamento tardio

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Enxertia Óssea
Método Preferido do Autor
 Osso autólogo esponjoso
 Fraturas com perda óssea
 Não-uniões
 Defeitos ósseos pequenos necessitando enxertia

 Falhas ósseas diafisárias até 12 cm

 Enxertos autólogos não vascularizados

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Substitutos de Enxertos

 Substituto ideal

 3 Elementos
 Alicerce para osteocondução
 Fatores de crescimento para osteoindução
 Células progenitoras para osteogênese

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Substitutos de Enxertos

 Cerâmicas de Cálcio-Fosfato

 Materiais osteocondutivos produzidos por

sinterização de sais minerais acima de 1000ºC

 Dois tipos: Ressorção lenta e rápida

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Substitutos de Enxertos
Cerâmicas de Cálcio Fosfato
 Hidroxiapatita
 Ressorção lenta
 Derivada de corais marinhos
 Fosfato Tricálcico
 Cerâmica de ressorção rápida
 Converte-se a hidroxiapatita no corpo humano
 Fosfato Cálcico/ Compostos Colágenos
 Promovem deposição mineral devido a sítios de ligação para
as proteínas de matriz celular
 Risco de desenvolvimento de reação imune
 Sulfato Cálcico
 Gesso-de-Paris
 Material Osteocondutivo

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Substitutos de Enxertos
Cimentos de Cálcio-Fosfato

 Podem ser usados para completar defeitos em

conjunção com o tratamento de fraturas agudas

 Combinam o cálcio inorgânico e fosfato para

formar uma pasta injetável

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Substitutos de Enxertos
Método Preferido do Autor
 Cerâmicas de Cálcio Fosfato
 Melhor usados como preenchedores de lacunas
ósseas quando enxerto ósseo não é disponível
na quantidade necessária
 Cimentos de Cálcio Fosfato
 Usados em casos de elevação de platô tibial para
diminuir o tempo sem carga
 Mesma indicação em rádio distal

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Melhoria no Reparo das Fraturas com Fatores
de Crescimento e Moléculas Relacionadas
 Fatores de Crescimento
 Proteínas secretadas por células e moléculas sinalizadoras
 Proteínas Morfogenéticas do Osso (BMP)
 Glicoproteínas não-colágenas pertencentes à família do
TGF-, presentes nos calos de fratura
 Moduladoras do processo de consolidação?
 Podem ser indicação em não uniões recacitrantes (opinião
do autor)
 Outras Moléculas Sinalizadoras
 TGF-, Fator de crescimento do Fibroblasto (FGF), Fator
de crescimento derivado das Plaquetas (PDGF)

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Melhora Sistêmica no Reparo das
Fraturas
 Hormônio Paratireóideo
 A exposição intermitente estimula osteoblastos e
resulta em formação óssea aumentada
 Sem estudos clínicos até o momento
 GH e IGF-I
 Têm importante papel no crescimento do
esqueleto, bem como na remodelação
 Sem estudos até o momento

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Melhoria Física no Reparo
Esquelético
 Estimulação Mecânica
 Carga precoce: age como catalisador da consolidação
 Micromovimento
 Ostreogênese de Distração
 Ilizarov
 Estímulo Elétrico
 Campos eletro-magnéticos pulsados
 Comprovação científica, porém com pouco uso
 Estímulo por Ultra-Som
 Comprovação científica, tratamento adjunto em pacientes
que fumam (opinião do autor)

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Futuro?

 No Futuro:

 Engenharia de tecidos?
 Terapia gênica?

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Fraturas em Adultos
Enxertia Óssea e Melhoria do
Reparo das Fraturas
Sanjeev Kakar, Elephterios Tsirdis and Thomas A. Einhhorn

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