Rockwood and Green

Fraturas em adultos
Capítulo 7 – Princípios de fixação
externa

Juliano Voltarelli
Gabriel Quialheiro
Marcello Castiglia
Resumo:
 “fixação externa” principio no qual o
cirurgião coloca pinos em segmentos
separados da fratura, conectando-os em
seguida a barras externas
 Proporciona fixação estável e de baixo risco,
das fraturas e articulações
 É regulável, permitindo assim afastamentos
de translação, rotação, angulação e axial
 Não impede o acesso à extremidade
lesionada
Aplicações clinicas:
 Vantagens:
1. Facilidade e rapidez da colocação
2. Possibilidade de se adaptar a estrutura
3. Minimização da perda sanguínea
4. Preservação da irrigação sanguínea
em níveis ósseos e cutâneos
5. Não altera a fisiologia do ferimento
Aplicações clinicas:
 Tratamento de pacientes que sofreram lesões
traumáticas
 Fraturas expostas, acompanhadas de grave
lesão e/ou maciça contaminação de tecidos
moles
 Fixação rápida e estável de fraturas pélvicas,
periarticulares e das diáfises, no caso dos
pacientes com múltiplas lesões
Aplicações clinicas:

Fixador externo simples em um só plano

Aplicações clinicas:
 Na fase inicial do tratamento a qualidade da
redução será menos importante do que a
estabilização da fratura, tudo o que se exige
é um alinhamento aproximado
 A Fixação externa é utilizada como método de
tratamento definitivo de determinadas
fraturas pélvicas, fraturas dos ossos longos e
fraturas periarticulares
Aplicações clinicas:
 No tratamento das fraturas do rádio distal, o fixador
externo abrange a articulação, aplicando forcas de
tração e neutralização no local da fratura e mantendo
o alinhamento das metáfises
 Nas extremidades articulares da tíbia, a colocação de
uma montagem hibrida no fragmento residual da
metáfise, após o mínimo de fixação interna, permite
manter a redução da fratura e recuperar
antecipadamente a amplitude de movimento da
articulação
Aplicações clinicas:
 Fixação externa constitui uma técnica
de redução versátil das complicações
decorrentes do tratamento das
extremidades traumatizadas
(deformidade residual, perda óssea,
infecções, artrite pós-traumática)
Componentes das estruturas:
 Pinos:
 Fio fino, pinos de transfixação, e meios-
pinos
 Mais utilizados são os meios-pinos
 Caracteristicamente tem pontas
arredondadas e são auto-atarraxantes
 A estabilidade dos meios-pinos depende da
pegada dada pelo apronfudamento na
cortical distal
Componentes das estruturas:
 Pinos:

Diversas características dos pinos

de fixação externa
A=pontas cônicas
B=pontas auto-atarraxastes
C=roscas para osso esponjoso
D=Roscas corticais
E=revestimento de hidroxiapatita
Componentes das estruturas:
 Pinos:
 Os fios pinos estão cada vez sendo
mais utilizados em conjunto com FE
híbridos e de Ilizarov
 Em geral usa-se 2 ou 3 fios em cada
anel
 A estabilidade é obtida esticando-se os
fios, o que resulta em maior rigidez
Componentes das estruturas:
 Pinos:

Fixador externo de Ilizarov usando

fios tencionados presos aos
anéis circulares
Componentes das estruturas:
 Clampes para pinos e anéis:
 Conecta um pino ou um fio a uma barra
ou anel
 O diâmetro do anel devera ser pelo
menos 2 a 3 cm maior que o diâmetro
máximo do membro fraturado
Componentes das estruturas:
 Barras de conexão:
 As barras de fibra de carbono são mais
leves, mais rígidas e mais radio
transparentes que as barras de aço
inoxidável
Modelos das estruturas:
 Deve levar em conta tanto fatores anatômicos
quanto biomecânicos
 A montagem devera ser feita de forma a
oferecer acesso para novos desbridamentos,
incisões nos tecidos, inserção de enxerto
ósseo ou fixação interna posterior
 A localização dos pinos e o desenho da
montagem irão depender da natureza, da
gravidade, e da estabilidade inerente de
fratura
Modelos das estruturas:

A estabilidade de um fixador
externo simples pode ser aumentada
acrescentando-se uma segunda barra
A rigidez proporcionada pelo fixador
externo poderá ser aumentada pela
adição de uma meia armação, colocada
perpendicularmente a primeira barra
Modelos das estruturas:
 Fixadores em anel permitem regulagem
em diversos planos, mas impedem o
acesso aos tecidos moles
 Podem ser usados nas correções de
deformações angulares ou do
comprimento do membro
 A montagem típica utiliza 4 anéis com 2
ou 3 fios por anel
Modelos das estruturas:

Fixador externo de Ilizarov

Modelos das estruturas:
 Fixadores externos híbridos permitem
obter fixação rígida das fraturas
periarticulares, com menos
complexidade do que os fixadores em
anel
Modelos das estruturas:
Fixadores externos híbridos
combinam a fixação uni planar e
bi planar, para aumentar a
versatilidade das opções de imobilização
Fixação externa - ações :
 Compressão:
 Aumentar a estabilidade de fraturas
transversais, reduzir uma fratura pélvica
antero-posterior, conseguir a artrodese
do joelho e do tornozelo
 Fixação externa - ações :
 Compressão:

FE usado para artrodese do

joelho pela técnica Charnley
Fixação externa - ações :
 Afastamento ou tração:
 Tração longitudinal permitindo que a tensão
dos ligamentos ou tecidos moles auxilie a
redução das fraturas ocorridas nas diáfises,
metáfises e articulações
 A ligamentotaxia e utilizada no tratamento
das fraturas complexas do platô tibial, das
fraturas do pilão e das fraturas instáveis do
radio distal
Fixação externa - ações :
 Afastamento ou tração:

FE aplicado a uma fratura do pilão.

A ligamentotaxia pode proporcionar o
alinhamento satisfatório dos
fragmentos da fratura
Fixação externa - ações :
 Neutralização:
 Neste caso desempenha o mesmo papel
que uma placa de neutralização
 Geralmente usada em conjunto com
algum tipo de fixação interna
 Um dos exemplos mais comuns é o
tratamento de uma fratura de Colle
cominuída
Fixação externa - ações :
 Neutralização:

FE colocado de modo a neutralizar

as forcas de deslocamento
que cruzam a fratura
Fixação externa - ações :
 Curvatura e rotação:
 A técnica de Ilizarov utiliza a fixação
externa para corrigir gradualmente a
deformação
Biomecânica da fixação
externa:
 O cirurgião controla os parâmetros de
estabilidade através da escolha pré-
operatório do tipo e desenho da
montagem e da técnica de aplicação
cirúrgica do dispositivo de fixação
Biomecânica da fixação
externa:
 A maximização das dimensões, do
numero e do distanciamento dos pinos,
bem como da proximidade do local da
fratura, da distancia entre o osso e os
clampes e do diâmetro da barra de
conexão, permitem otimizar a
estabilidade da montagem
Biomecânica da fixação
externa:
 A resistência à curvatura e à torção aumenta
conforme o diâmetro dos pinos e é calculada
elevando-se o raio à quarta potencia
 A área mais frágil do pino é o ponto de
transição entre a rosca e o fuste, e deve-se
evitar que ele fique localizado no ponto de
penetração do osso
 O aprofundamento do fuste até a cortical
proximal duplica a rigidez real da maioria dos
pinos e permite uma adaptação mais
apertada ao osso
Biomecânica da fixação
externa:
 A utilização de um pino grosso demais
pode redundar em concentração de
estresse, mas um pino fino demais
pode levar a instabilidade da montagem
 Pinos de 5mm são mais usados em
fraturas de pelve, fêmur e tíbia, e pinos
de 3mm são utilizados na fraturas de
antebraço e do punho
Biomecânica da fixação
externa:
 A posição ideal para colocação de pinos
consiste numa construção próximo-
afastada, colocando-se pinos próximos
ao local da fratura, nos dois
fragmentos, e pinos tão distanciados
quanto seja possível em cada lado da
fratura
Biomecânica da fixação
externa:
 Barras de fibra de carbono são 15%
mais rígidas que as de aço inoxidável
 A rigidez do fixador pode ser
incrementada posicionando-se a barra
de conexão mais perto do osso
 As barras de conexão dupla também
aumentam a rigidez do fixador externo
Biomecânica da fixação
externa:
 A solicitação clinica dos FE afrouxa os
parafusos de aperto dos clampes dos pinos
 Esta constatação reforça a pratica clinica de
reapertar os parafusos retentores durante o
período de tratamento
 Os pinos de grande diâmetro, colocados
simetricamente no interior dos clampes,
oferecem maior poder de retenção
 Algumas fraturas(transversais) ate aumentam
a estabilidade do conjunto do FE
Biomecânica da fixação
externa:

Os fatores que afetam a

estabilidade da fixação
externa incluem a distancia
entre os pinos e o local de
fratura, o afastamento
entre os pinos, a distancia
entre o osso e a barra ou
barras, as dimensões e o
numero de pinos e a
interface osso-pino
Biomecânica da fixação
externa:
 Fixadores externos circulares e híbridos:
 O diâmetro dos fios afeta a rigidez do conjunto
 A tensão dos fios afeta a rigidez axial
 É importante que os fios cruzem tão próximo de 90º
quanto possível
 A resistência à curvatura e a resistência axial são
diretamente proporcionais ao numero de fios
 Os fios tipo oliva podem aumentar a resistência à
curvatura e a estabilidade, diminuindo a translação
do osso ao longo dos fios
Biomecânica da fixação
externa:
 Fixadores externos circulares e híbridos:
 O diâmetro do anel tem influencia sobre a rigidez
axial
 O material dos anéis também afeta a rigidez geral
 A elevação do diâmetro dos anéis implica na
utilização de fios de tensão mais longos, que reduz a
rigidez do conjunto
 Os valores de rigidez dos fixadores híbridos são
semelhantes aqueles obtidos com fixadores de
Ilizarov convencionais, mas são mais rígidos em
relação a compressão axial do que a angulação
posterior
Biomecânica da fixação
externa:

A= fios cruzados com ângulos de

90º promovem a configuração
mais estável. B= fios cruzando
convergentes entre 45º a 60º
promovem uma estabilização
satisfatória com aceitável
translação. C= quando o ângulo de
convergência diminui muito,
aumenta o ponto onde o osso
escorrega ao longo do eixo,
produzindo um conjunto instável
Tratamento e
acompanhamento clínico:
 Duração da fixação:
 O FE pode ter uso paliativo
 O tratamento definitivo por meio de FE
pode durar mais de 01 ano
Tratamento e
acompanhamento clínico:
 Manutenção dos pinos:
 10% das FE por meio de pinos apresenta sinais de infecção ou
osteólise
 A inserção correta dos pinos, perfuração previa do orifício, liberação
dos tecidos moles sob tensão, maximização da estabilidade do FE
reduzem a incidência de complicações
 Pode-se esperar uma drenagem causada pelos pinos no período pós-
operatório inicial
 Durante este período os orifícios deveram ser cobertos por gaze seca
estéril que deve ser trocada quando saturada
 Pode usar peróxido de hidrogênio para limpar o sangue seco e o fluido
seroso
 Deve-se evitar banhos de imersão e pratica de natação
 Reabsorção óssea acima de 1mm ao redor dos pinos sugere
afrouxamento e devera ser tratada de maneira agressiva
Tratamento e
acompanhamento clínico:
 Acompanhamento da redução:
 Se o método de tratamento escolhido for a FE, uma
redução quase anatômica terá que ser conseguida e
mantida ao longo do tratamento
 O controle deve ser feito através de Rx ou outros
métodos de imagem
 Caso a redução não seja aceitável deve-se manipular
o FE
 Quanto mais instável a fratura e o FE maior o
numero de radiografias para acompanhamento
 Conferir o aperto de todas as porcas e todos os
parafusos a cada visita
Tratamento e
acompanhamento clínico:
 Dinamização:
 Consiste na conversão de um implante
estaticamente travado, em um implante que
permite distribuir a carga e a
micromovimentação no local da fratura
 A redução da rigidez da montagem, durante a
consolidação da fratura, reduz o tempo
necessário para consolidação da fratura
Tratamento e
acompanhamento clínico:
 Utilização precoce de enxerto ósseo:
 Se o calo não estiver presente em 8
semanas e o paciente estiver arriscado
a precisar de enxerto ósseo a cirurgia
devera ser planejada
Tratamento e
acompanhamento clínico:
 Conversão tardia para fixação interna:
 Resultados de conversão tardia para haste
são controversos, alguns autores relatam
índices altos de infecção de até 28%
 O intervalo ideal entre a retirada do FE e a
colocação da hastes é de natureza incerta,
mas parece importante que os canais abertos
pelos pinos fiquem granulados
Complicações:
 Mais comuns são o afrouxamento dos componentes e
infecção
 Podem resultar de necrose térmica do osso fixado
 A melhor forma de prevenir lesões térmicas é
perfurar antecipadamente os orifícios dos pinos
 O cuidadoso controle dos tecidos moles ao redor dos
pinos e a manutenção dos cuidados com os pinos
podem reduzir a incidência de infecções
 A infecção no ponto de passagem dos pinos ocorre
como complicação da FE em 0,5 a 10% dos casos, e
a osteomielite crônica ocorre de 0 a 4%
Complicações:
 O tratamento devera ser iniciado pela
manutenção dos pinos e uso de cefalosporina
via oral
 No caso de infecção profunda deve-se retirar
os pinos frouxos, fazer desbridamento,
curetagem e aplicação de curativos abertos,
além de antibióticos endovenosos
 Poderá ser necessário colocar outros pinos
em diferentes locais se a fratura não estiver
consolidada
Complicações:
 Os FE podem lesionar nervos e vasos
 Utilização de instrumentos rombos e guias para os fios ou pinos
diminuem estas complicações
 Deve-se evitar a penetração na articulação
 Pode ocorrer contratura dos tecidos moles quando se aplica
distração dos tecidos moles por um tempo muito prolongado
 Suspeita-se que a distração prolongada em uma fratura de
radio distal aumenta a rigidez, reduz a amplitude de movimento
final, e aumenta o risco de DSR
 Nos MMIIs deve-se evitar o eqüino, com o uso de talas, ou
pinos no 1º ou 5º metatarsal
FIM