III CURSO DE FIXAO EXTERNA DA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

14 e 15 de JUNHO DE 2013
ANFITEATRO BORIS CASOY
Rua Botucatu n 821 1 andar

COORDENADOR: DR HILRIO BOATTO

APOIO

GRUPO DE ALONGAMENTO E RECONSTRUO SSEA DA

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP

Chefe do Grupo: Dr Hilrio Boatto

MEMBROS: Dr Osvaldo Clinco Jr, Dr Carlos Luiz Engelen, Dr Alexandre Rial Dias,
Dr Marcelo Fumio Utsunomiya, Dr Robinson Toshimitsu Kiyohara, Dr Raul
Mnch Cavalcanti, Dr Fbio de Assuno e Silva, Dr Glauber Kazuo Linhares, Dr
Thiago Amorim Bastos, Dr Ivonir Fagundes Alves Jr, Dr Felipe Martinez Neto, Dr
Ronaldo Borkowski Jr

CONVIDADOS:
DR DANIEL BALBACHEVSKY
DR LUIZ FERNANDO COCCO

DR LUIZ CARLOS ANGELINI

DRA ADRIANA MACEDO DELL AQUILA

DR AYRES FERNANDO RODRIGUES

Editores:
Dr Hilrio Boatto
Dr Fbio de Assuno e Silva
Dr Glauber Kazuo Linhares
Dr Felipe Martinez Neto
Dr Ronaldo Borkowski Jr

Contedo
PRINCPIOS DA FIXAO EXTERNA ................................................................................................. 5
FIXAO EXTERNA NA URGNCIA ................................................................................................ 33
FIXAO EXTERNA NO MERO E COTOVELO ............................................................................ 40
FIXADOR EXTERNO NO RDIO DISTAL ......................................................................................... 44
PILO TIBIAL ........................................................................................................................................ 50
PSEUDARTROSES ................................................................................................................................. 62
FALHAS SSEAS .................................................................................................................................. 73
FRATURAS DA PELVE ......................................................................................................................... 83
ERROS MAIS COMUNS NA FIXAO EXTERNA ......................................................................... 106
TRATAMENTO DA ANISOMELIA DOS MEMBROS INFERIORES .............................................. 119
OSTEOMIELITE ................................................................................................................................... 155
CORREO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS INFERIORES.............................................. 162
PLANEJAMENTO NA CORREO DE DEFORMIDADES NO FMUR ....................................... 170
CORREO DE DEFORMIDADES NA TBIA ................................................................................. 180

PRINCPIOS DA FIXAO EXTERNA

Dr Hilrio Boatto

Histrico da Fixao Externa

Os fixadores externos so definidos com um grupo de aparelhos, na grande maioria
metlicos, que permitem manter a rigidez ou a estabilidade da estrutura ssea ligada a eles por
meio de fios e ou pinos que so aplicados percutaneamente.
Os fixadores podem ser configurados de diferentes maneiras e so classificados como:
ABCDEF-

Unilaterais
Bilaterais
Quadrilaterais
Delta
Semi-circular
Circular

Chao E.Y.S., Aro H., Lewallen D.G.: The effect of rigidity on fracture headline in external fixation. Clin Orthop 241: 24-35, 1989.

Em relao aos planos frontal e sagital os fixadores so definidos como uniplanares e

biplanares.

Behrens F., Johnson W.: Unilateral external fixation: methods to increaseand reduce frame stiffness. Clin Orthop 241: 48-56, 1984.

Os primeiros relatos referentes fixao externa remontam poca de Hipcrates o

qual descreveu um mtodo de imobilizao de fraturas de tbia que permitia a inspeo da
ferida. Tiras de couro eram colocadas acima do tornozelo e abaixo do joelho sendo conectadas
por barras de madeira.

(ROCKWOOD & GREEN'S FRACTURES IN ADULTS 7 edio 2009)

Aproximadamente 12 anos antes da introduo de imobilizaes gessadas para tratar

fraturas Jean Francoise Malgaigne (1843) utilizou um clamp metlico para estabilizar uma
fratura de patela.
6

Chassin em 1852 modificou o clamp idealizado por Malgaigne para fixar uma fratura de
clavcula com desvio.

Keetley em 1893 desenvolveu um dispositivo para estabilizar fraturas do fmur.

Clayton Parkhill em 1897 apresentou o resultado do tratamento com fixao externa

efetuado em 9 pacientes. Considerado pela literatura americana como o pai da fixao externa
apresentou em 1894 o que seria efetivamente o primeiro modelo de fixador externo que
utilizava 2 pinos proximais e 2 pinos distais fratura, inseridos em apenas uma cortical ssea e
conectados entre s por um sistema de grampos.

Em 1902 Albin Lambotte (Belgica), reconheceu que os pinos metlicos que penetravam
o osso e exteriorizavam pela pele eram bem tolerados e podiam ser conectados a uma
montagem externa que promovia estabilidade aos pinos e consequentemente ao osso. Este
fixador consistia em dois pinos rosqueados proximais e dois distais fratura fixados a uma
cortical apenas e conectados atravs de parafusos a uma barra metlica.

Crile, em 1919 desenvolveu um aparelho para fixao do fmur.

Em 1934 Roger Anderson idealizou um aparelho fixador externo que utilizava pinos lisos
conectados a clamps externos.

Em 1937 Otto Stader desenvolveu um fixador externo inicialmente para uso veterinrio que
tambm utilizava pinos lisos conectando o tecido sseo ao fixador externo.

Em 1938 Raoul Hoffman desenvolveu um fixador externo que incorporava juntas universais
permitindo a reduo das fraturas alm de compresso e eventual alongamento do mesmo.

Charnley em 1948 apresentou um aparelho fixador externo que era utilizado na compresso para
artrodese de joelho.

10

Em 1972 Heinz Wagner apresentou um aparelho desenhado para efetuar alongamento sseo.

Alongador de Wagner

Em 1975 Volkov & Oganesian apresentaram um tipo de fixador que constitua a primeira articulao
artificial externa, um distrator articulado para joelho e cotovelo.

11

Em 1981 foi apresentado no XXII Congresso AO do Clube Italiano pelo Prof Graviil Abramovich
Ilizarov, o fixador circular que estava sendo utilizado pelo mesmo desde 1951, que consistia em anis
conectados ao osso exclusivamente por fios de kirschner, com e sem olivas. Este tipo fixador permite a
fixao, alongamento e correo de deformidades complexas dos ossos sendo que foi aprimorado e
utilizado at os nossos dias.

Mais recentemente os fixadores circulares originais fabricados em ao, so tambm fabricados em

alumnio e fibra de carbono.

12

Vrias modificaes, principalmente no que se refere a correo de deformidades, foram desenvolvidas

visando a facilitar o acompanhamento do tratamento do paciente por meio de softwares que do a
orientao precisa para as manipulaes necessrias do aparelho obtendo-se assim a correo apurada
no final do tratamento. Dentre estes aparelhos encontramos o Hexapod e o Taylor Spatial Frame.

Hexapod

Taylor Spatial Frame

Os fixadores monolaterais tambm evoluram e atualmente o sistema LRS (Limb Reconstruction

System) apresenta estabilidade e rigidez muito superior quando comparado aos fixadores do passado,
sendo indicados em fixao de fraturas, correo de deformidades e alongamentos sseos.

13

LRS- Limb Reconstruction System

LRS Advanced

14

Biomecnica da Fixao Externa

Ensaios realizados em laboratrio permitem que se estabeleam vrios parmetros relacionados

rigidez e estabilidade do fixador considerando a sua resistncia s foras deformantes de flexo, toro e
compresso.

15

Considerando-se um fixador externo unilateral e uniplanar quanto mais prxima a barra de conexo
estiver do eixo sseo, mais estvel a montagem.

Mais estvel

Menos estvel

Quanto a disposio dos pinos inseridos em cada segmento sseo, estes devem ser inseridos iniciandose pelos mais distais fratura, depois dois pinos mais prximos ao foco da fratura e o terceiro pinos do
segmento equidistante dos anteriores.

Maior rigidez

---------------------------------------------------------

menor rigidez

16

A utilizao de pinos cnicos proporciona uma pr carga radial e tima fixao no tecido sseo pelo
fato de apresentarem um dimetro de 6 mm na base e 5 mm na extremidade. O revestimento dos pinos
com hidroxiapatita aumenta a sua fixao no osso.

Nos fixadores circulares a carga est centralizada prxima ao eixo sseo (princpio da cama elstica).

Cama Elstica

Nos fixadores monolaterais o sistema funciona como um cantilever semelhante ao trampolim.

17

Viga em balano- trampolim

Neste caso a carga est mais concentrada na cortical de entrada do pino (cortical Cis).

Local de maior stress na fixao monolateral: cortical Cis

Tipos de pinos:

A- CNICOS
B- AUTO PERFURANTES CILNDRICOS
C- COM PASSO DE ROSCA MAIOR (OSSO ESPONJOSO)
D- PASSO DE ROSCA ESTREITO (OSSO CORTICAL)
E- REVESTIDOS COM HIDROXIAPATITA

18

Caracterstica da rosca:
DR= DIMETRO DA ROSCA
DA= DIMETRO DA ALMA
P= PASSO
ER= ESPESSURA DO FIO DA ROSCA
AP= NGULO PROXIMAL DO FIO DA ROSCA
AD= NGULO DISTAL DO FIO DA ROSCA
RP= RAIO PROXIMAL DO FIO DA ROSCA
RD= RAIO DISTAL DO FIO DA ROSCA

19

Insero correta do pino: deve ser realizada perfurao no centro do osso

CORRETA

INCORRETA

Insero dos pinos: a 4 cm das articulaes e a 2 cm do foco da fratura, sendo que a distncia entre os
pinos no mesmo segmento deve ser a maior possvel.

20

Resistncia do conjunto osso-fixador s foras deformantes

21

RESISTNCIA DOS PINOS A TRAO Koranyi ET AL 1970

H uma relao linear entre a espessura da cortical ssea e a resistncia trao
Pinos fixados as duas corticais so significantemente mais resistentes trao que aqueles fixados pela
ponta apenas cortical de entrada.
A resistncia 17% menor nos corticais e 24% menor nos esponjosos.

Maior resistncia trao

Menor resistncia trao

Hughes & Jordan 1972

Estudaram parafusos fixados a blocos de resina sinttica.
A resistncia tenso maior nos parafusos com alma de maior dimetro sendo que a resistncia
maior nos parafusos de ao, seguidos por Co-Cr-Mo e titnio com menor resistncia.
Resistncia toro: fixados a blocos de alumnio e apertados at a sua quebra: os mais resistentes so
os de maior alma.

Maior dimetro do pino concede maior resistncia s foras de tenso e toro

22

Tcnica de insero dos pinos:

A perfurao prvia baixa rotao, para evitar a necrose trmica do tecido sseo, deve ser sempre
efetuada e os pinos devem ser inseridos manualmente.

Na ausncia de perfurao prvia o pino vai encontrar maior resistncia sua progresso quando atingir
a segunda cortical (trans). Esta progresso ser dada pelo passo da rosca j existente na primeira cortical
(Cis). A maior resistncia progresso do pino pode provocar fratura na cortical trans ou a perda da
interferncia do pino na primeira cortical (Cis).

Necrose ssea- danos aos ostecitos podem ocorrer aps a exposio do osso a temperaturas de 55 graus
por um minuto ou mais.
23

As propriedades mecnicas do osso cortical mudam quando exposto a temperaturas maiores que 50
graus
A melhor maneira de prevenir o aumento do aquecimento realizar a perfurao prvia com broca
afiada, resfriada com irrigao contnua seguida pela insero manual do pino.
Cada pino uma porta de entrada para bactrias no osso e a necrose trmica facilita o foco de infeco
muito mais que o osso normal
(Browner: skeletal trauma, 4th ed.Chapter 11 principles and complications of external fixation Stuart
a. Green, m.d.)

Schatzker ET AL -1975
Realizaram uma anlise histolgica na regio de fixao de parafusos ou pinos. Os estudos mostraram
que quando existe movimento na interface osso-parafuso: h intensa atividade osteoclstica e
proliferao de tecido conjuntivo ao redor do parafuso onde no ocorre movimento h atividade
osteoblstica com deposio de osso novo ao entorno do parafuso.

Com movimentos osso parafuso

Sem movimentao osso parafuso

24

Chao at AL 1982
Mostraram que o aumento do dimetro e do nmero de pinos promove aumento da rigidez global e
menor estresse sobre os pinos.

Chao at AL 1982
A maior separao das barras promove: diminuio da rigidez compresso axial, aumento flexo
lateral no plano do fixador no causa efeito s foras torcionais ou de flexo perpendiculares ao fixador.

25

Chao at AL 1982
A maior separao entre os pinos de um mesmo lado da fratura promove maior rigidez s foras de
flexo e toro mas no causam efeito a resistncia compresso axial.

Chao at AL 1982
A adio de um pino perpendicular (90) ao plano do fixador aumenta a rigidez da montagem
especialmente s foras de flexo ntero-posterior.

26

Chao at AL 1982
O contato entre os fragmentos sseos pode diminuir o estresse sobre os pinos em 97%.

Sem contato sseo maior stress sobre os pinos

Selingson ET AL 1984 (Estudo com unicorticais com talo liso)

Concluram que a rigidez dos pinos de Schanz de 5mm praticamente o dobro quando comparado aos
pinos de 4 mm. Foram usados pinos bicorticais (roscas) e unicorticais com talo liso apoiado na cortical
cis ( de entrada). O unicorticais so significantemente mais rgidos que os bicorticais devido ao fato de
apoiarem o talo liso na cortical Cis. A rigidez determinada pela alma do pino nos pinos com rosca e no
caso dos unicorticais a rigidez determinada pelo dimetro (talo).

Huiskes et al. 1985

O stress entre o osso e o pino 100% maior em montagens unilaterais que bilaterais, com pinos
transfixantes.

27

Huiskes et al. 1985

Em comparao com montagens bilaterais o stress 30% menor em montagens triangulares e em
montagens quadrilteras 50% menor.

Stress 30% menor

Stress 50% menor

Pinos de titnio aumentam o stress pino osso em 20 a 25% comparados aos pinos de ao inoxidvel.
Mais importante que o material do pino o seu dimetro. A diminuio do dimetro do pino acarreta
um aumento significativo do stress pino osso devido ao aumento da flexibilidade (relao quarta
potncia).

Chao ET al 1989
Configuraes bilaterais so 50% mais rgidas que unilaterais. A fixao externa menos rgida apresenta
maior absoro ssea e menor formao de osso intracortical. Seis pinos so melhor que 4 pinos.

28

Behrens 1989
O aumento do nmero de componentes (pinos, fios, hastes e outros elementos) menos eficiente que o
aumento de suas dimenses. O aumento das dimenses pode elevar a resistncia flexo a quarta
potncia e a resistncia toro terceira potncia. Afirma que apoiar o talo liso do pino na cortical de
entrada (cis) duplica a resistncia do pino, diminui a irritao de partes moles e diminui o stress na
interface pino-osso.
Evans ET al 1990
Afirmam que no fixador monolateral estabilizando um osso submetido a carga axial os pinos sofrem 2
tipos de foras:
AXIAL- responsvel pelo arrancamento do pinoFLEXO- responsvel por microfraturas nos ossos, principalmente na cortical cis ( de entrada).
A diminuio do passo de rosca aumenta a resistncia s foras axiais. O aumento da alma no promove
alteraes significativas na resistncia s foras axiais mas causa aumento expressivo na resistncia s
foras de flexo.
Micromovimentos entre o pino e o osso fazem com que as clulas que migram entre os fios de roscas se
diferenciem em osteoclastos, fibroblastos e condrcitos causando reabsoro do osso recm formado e
soltura dos pinos.

Halsey ET al 1992
A interface pino osso o local de maior concentrao de stress de um fixador externo sendo tambm o
componente mais fraco do sistema.Os pinos de menor dimetro interno so significante mais resistentes
s foras de trao.No h diferena significativa quando se compara o passo ou o perfil dos fios da
rosca.Os pinos de maior interferncia (diferena entre o dimetro externo e o orifcio da broca) so mais
resistentes trao.

29

Aro ET al 1993
A perfurao prvia a melhor maneira de evitar necrose durante a insero dos pinos.

Magyar ET al 1997
Realizaram fixao biplanar em osteotomia de tbia. Utilizaram pinos comuns e revestidos de
hidroxiapatita que foram comparados quanto ao torque de insero e retirada.
Fixadores so mantidos em mdia por 101 dias com 2 pinos metafisrios e 2 diafisrios de 6,5 mm. No
h diferena no torque de insero entre os dois modelos. Todos os pinos metafisrios convencionais
apresentaram soltura clnica.

Pinos revestidos com hidroxiapatita apresentam torque de extrao aumentado quando comparado ao
torque de insero.
Entre os pinos diafisrios convencionais um apresentou soltura clnica e os restantes apresentaram uma
reduo mdia de 50% no torque de extrao quando comparado ao torque de insero. Entre os pinos
recobertos metafisrios 19 de 20 pinos apresentaram torque de extrao maior que o torque de insero.
Entre os pinos recobertos diafisrios 18 de 20 pinos apresentaram torque de extrao aumentado.
30

Mercadante ET al 2005
Estudo com fixadores externos monolaterais:
A resistncia s foras axiais aumenta com a separao maior entre os pinos de schanz num mesmo
fragmento da fratura e com a adio de uma segunda barra. A resistncia as foras de toro ou torque
no aumenta com a adio de uma segunda barra, sendo dependente exclusivamente da resistncia dos
pinos de Schanz. O dimetro da alma do pino que determina a sua resistncia flexo.

31

Referncias
1. A.S.A.M.I. Group, Maiocchi AB, Aronson J, eds. Operative principles of Ilizarov. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1991.
2. Aro HT, Hein TJ, Chao EYS. Mechanical performance of pin clamps in external fixators. Clin
Orthop 1989;248:246253.
3. Behrens F. General theory and principles of external fixation. Clin Orthop 1989;241:1523.
4. 7. Behrens F, Johnson W. Unilateral external fixation. Clin Orthop 1989;241:4856.
5. 8. Behrens F, Searls K. External fixation of the tibia. J Bone Joint Surg 1986;68B:246250.
6. Chao EYS, Aro HT, Lewallen DG, et al. The effect of rigidity on fracture healing in external
fixation. Clin Orthop 1989;241:2435.
7. Green SA. Complications of external skeletal fixation. Clin Orthop 1983;180:109116.
8. 28. Ilizarov G.A.: A method of uniting bones in fractures and an apparatus to implement this
method, U.S.S.R, Kurgan, 1952
9. Ilizarov G.A.: A new principle of osteosynthesis with the use of crossing pins and rings.
Collected Scientific Works of the Kurgan Regional Scientific Medical Society, U.S.S.R:
Kurgan; 1954:145-160.
10. Ilizarov G.A.: A decade of experience in the application of the author's apparatus for
compression osteosynthesis in traumatology and orthopedics. Probl Rehab Surg Traumatol
Orthop 1962; 8:14.
11. Ilizarov G.A.: Arthroplasty of the major joints. Invagination Anastomoses. Compression
Distraction Osteosynthesis, U.S.S.R: Kurgan; 1967:373-377.
12. Ilizarov G.A.: General principles of transosteal compression and distraction osteosynthesis.
Proceedings of Scientific Session of Institutes of Traumatology and Orthopedics, U.S.S.R:
Leningrad; 1968:35-39.
13. Ilizarov G.A.: Basic principles of transosseous compression and distraction osteosynthesis.
Ortop Travmatol Protez 1971; 32:7-15.
14 Ilizarov G.A.: Angular deformities with shortening. In: Coombs R., Green S., Sarmiento A.,
ed. External Fixation and Functional Bracing, Frederick: MD, Aspen; 1989.
15 Ilizarov G.A.: Fractures and nonunions. In: Coombs R., Green S., Sarmiento A., ed. External
Fixation and Functional Bracing, Frederick: MD, Aspen; 1989.
16 Ilizarov G.A.: Transosseous Osteosynthesis, Heidelberg, Springer-Verlag, 1991.
17 Paley D.: Problems, obstacles and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique.
Clin Orthop Rel Res 1990; 250:81-104
18 Sisk TD. External fixation. Clin Orthop 1983;180:1522.
19 Taylor J.C: The Taylor Spatial3 Frame, Memphis, Smith & Nephew Richards, 1997
20 Vidal J. External fixation. Clin Orthop 1983;180:714
21 Wagner H.: Surgical lengthening or shortening of the femur. In: Gschwend N., ed. Progress in
Orthopaedic Surgery, New York: Springer-Verlag; 1977.

32

FIXAO EXTERNA NA URGNCIA

Dr Raul Mnch Cavalcanti

Nas ltimas dcadas, a abordagem ao paciente politraumatizado tem evoludo e se

desenvolvido grandemente, com a sistematizao do atendimento pr-hospitalar e em sala de
emergncias, atravs de protocolos como o A.T.L.S., que diminuem a mortalidade desses
indivduos.
Neste captulo, trataremos sobre as leses que acometem as extremidades, enfatizando a
necessidade de estabilizao rpida e efetiva do membro em questo.
No tratamento de graves leses das extremidades a fixao externa constitui uma
ferramenta poderosa e insubstituvel, visto que no existe outro mtodo de sntese com tamanha
agilidade e versatilidade para solucionar definitivamente ou provisoriamente as injrias do
aparelho musculo-esqueltico.
QUANDO EST INDICADA A FIXAO EXTERNA?
Existe uma infinidade de aplicaes para ao fixador externo na urgncia. Como conceito
bsico, podemos dizer que "sempre que houver necessidade de estabilizar um segmento do
esqueleto na urgncia, e sendo desaconselhvel o uso de sntese interna, deve-se fazer uso do
fixador externo".
Em critrios prticos, podemos citar como exemplos:

Fraturas expostas com extensa leso de partes moles (onde a menor

disseco pode resultar em necrose e mtodos de sntese interna podem levar a chance
elevada de infeco)

Fraturas associadas a leses vasculares (onde uma estabilizao cirrgica

delongada pode levar a isquemia do membro e vias de acesso podem entrar em conflito
com a abordagem cirrgica do reparo vascular)

Ligamentotaxia de fraturas articulares graves que no possuem condies

para acesso cirrgico adequado no momento inicial e a no estabilizao poder
acarretar em necrose e sofrimento de pele (pilo tibial, radio distal, planalto tibial,
cotovelo)

Imobilizao articular em fraturas periarticulares e/ou flutuantes

Estabilizao de mltiplas fraturas em politraumatizados de alta

complexidade (facilitando movimentao do mesmo no leito, diminuindo dor e leso
tecidual adicional que pode ocorrer pelos fragmentos sseos de uma fratura no
estabilizada)

Estabilizao de fraturas do anel plvico (potencialmente graves devido

ao excessivo sangramento)
Apesar de normalmente as indicaes da fixao externa estar bem definida no que rege
a conduta da maioria dos traumato-ortopedistas, muitas vezes a questo se dificulta por uma
falta de conceitos bsicos no uso da fixao externa, tanto no que diz respeito ao planejamento
da fixao externa (onde entram os conceitos de "damage control" e "early total care") como
tambm tcnica cirrgica de instalao do fixador.
COMO USAR A FIXAO EXTERNA NA URGNCIA? (CONCEITOS
BSICOS DE PLANEJAMENTO)
33

Em seu livro "A Arte da Guerra", o autor Sun Tzu afirma "A estratgia prematura
causa de sofrimento". Apesar de parecer um conceito antiquado e romanceado, muitas vezes
em nossa prtica clnica encontramos diversos exemplos onde a fixao externa realizada
arbitrariamente, sem um planejamento do futuro tratamento, independentemente de boa tcnica
para a instalao, resulta em dificuldades para tratamento definitivo da leso ou at mesmo em
sequelas irreversveis para o paciente.
Uma maneira simples e rpida de evitar essas complicaes pode ser feita perguntandose ao planejar sua fixao as seguintes questes:

QUAL SER A FUNO DO FIXADOR EXTERNO NA LESO

PRESENTE? (por mais redundante que parea, comum encontrar fraturas fixadas
externamente, onde fixao no era necessria, ou ainda, fixadores que no cumprem a
funo para a qual eles foram indicados)

SUA UTILIZAO SER TEMPORRIA OU DEFINITIVA?

TEMPORRIA: Nesta modalidade, est aplicado o conceito de

"DAMAGE CONTROL" ou CONTROLE DE DANOS, onde o objetivo
limitar a leso somente aquela que o paciente apresentava ao dar entrada no
setor de emergncias. A fixao deve ser voltada a minimizar danos que podem
ocorrer partir de fragmentos sseos mveis, instabilidade de articulaes ou
respostas metablicas decorrentes do trauma. Mesmo nesse momento, no se
deve perder o foco do tratamento definitivo que se seguir, a fim de no
prejudicar essa abordagem futura com seu tratamento inicial. tambm se deve
considerar o perodo de tempo estimado para realizar o tratamento definitivo, de
forma a realizar um controle de danos que perdure sem dificuldades por esse
perodo. Uma fixao que tenha tcnica ou planejamento insuficiente pode
falhar antes do tratamento definitivo ocorrer e resultar em novas complicaes
para o paciente.
Vale ainda acrescentar que muitas vezes os demais traumatismos podem
comprometer a possibilidade de novas abordagens cirrgicas do paciente por
tempo prolongado, devido aos mltiplos riscos em conjunto com o ato
anestsico. Cabe ao traumato-ortopedista competente prever essa possibilidade e
eventualmente realizar a fixao de forma mais prxima definitiva, visto que
muitas vezes o "DAMAGE CONTROL" acaba por se tornar o tratamento
definitivo.

DEFINITIVA: Nesta modalidade, est aplicado o conceito do "EARLY TOTAL CARE", ou

o TRATAMENTO DEFINITIVO PRECOCE, onde o objetivo a completa resoluo da
leso diretamente no primeiro ato operatrio, evitando procedimentos adicionais no decorrer do
tratamento. Isto pode apresentar grande importncia para o paciente que se apresentar
excessivamente comprometido e debilitado pelas consequncias do trauma conforme citado no
tpico acima. normalmente essa abordagem exige muito critrio sobre a leso em questo,
buscando boa reduo e contato de fragmentos sseos e articulaes, reparos ligamentares e
tendinosos e adequada cobertura de partes moles. Normalmente, necessrio que a leso
possua caractersticas que permitam o "EARLY TOTAL CARE". Leses extensas e
complexas raramente podem seguir essa modalidade de tratamento. tambm necessrio
ponderar se a montagem realizada possuir estabilidade e resistncia para levar o tratamento at
o final, e tambm se poder dificultar algum outro procedimento intermedirio como por
exemplo, retalhos de pele ou enxertos.
34

Por outro lado, o tratamento definitivo de leses atravs de fixao externa consiste em
modo de reduzir custos hospitalares, durao de internao e nmero de tratamentos cirrgicos
e atos anestsicos, e materiais de implante; algo valioso quando se trata de sade pblica e
medicina aplicada a grandes populaes.
Respondidas as questes e consideraes, a indicao estar respaldada por conceitos
slidos e bem estabelecidos, minimizando futuros questionamentos. Entram em cena os
"PRINCPIOS DE UTILIZAO DOS FIXADORES EXTERNOS" que devem
permanecer sempre na lembrana do traumato-ortopedista. O fixador deve:

Deve ser simples e fcil de ser instalado, para cumprir com a

funo ao qual est sendo indicado

Deve OBRIGATORIAMENTE, fornecer estabilidade adequada

s solicitaes mecnicas locais e mant-la durante o perodo de tempo no qual
ele for utilizado

Deve favorecer curativos, mobilizao do paciente, permitir

demais intervenes sem necessidade de modificao da montagem

Deve fornecer algum grau de conforto para o paciente

No caso de fixao provisria, NUNCA deve comprometer o

mtodo definitivo de sntese que vir a ser utilizado, e nem aumentar riscos do
mesmo, como infeco, deiscncias e necrose de pele

Deve ter um custo compatvel aos benefcios estabelecidos por

ele.
Em linhas gerais, seguindo-se esses conceitos, o planejamento da fixao externa nas
urgncias estar realizado satisfatoriamente. Segue um exemplo simples mas comum na prtica
diria:
Ambas as figuras retratam fixadores temporrios para controle de danos em uma
fratura-luxao do pilo tibial. Embora nos dois casos a estabilizao aparente estar
tecnicamente correta, na FIGURA- 1 existe uma falha no planejamento, onde o trajeto do pino
de schanz mais distal da tbia fica dentro da rea de sntese definitiva. A infeco decorrente do
trajeto desse pino aumentar as chances de infectar o mtodo definitivo de tratamento da fratura
(normalmente uma placa) que ter uma fina cobertura de partes moles devido caracterstica
dessa regio. J na FIGURA- 2, o planejamento respeitou o leito onde a sntese ficar apoiada,
minimizando riscos.

35

FIGURA- 1

36

FIGURA- 2

Resta agora abordar o aspecto tcnico de instalao de um fixador externo.

37

FIXADORES EXTERNOS LINEARES:

TCNICAS DE INSTALAO
extremamente comum encontrarmos profissionais da rea da traumato-ortopedia que
apresentem desconfianas quanto estabilidade dos fixadores externos, bem como a durao da
fixao. Costumam relatar diversos casos de soltura precoce ou no obteno de consolidao,
e atribuem essa falha diretamente ao mtodo, ou seja, fixao externa.
A problemtica maior reside no fato de se encarar a fixao externa como uma soluo
instantnea para a leso. Realizam-se frequentemente instalaes de pinos por perfurao
direta e em alta rotao e montagens sem tcnicas ou parmetros de estabilidade. Esses fatores
levam perda de reduo e soltura extremamente precoce dos componentes.
A fixao externa uma soluo rpida para a leso, mas tal qual uma placa, um
parafuso interfragmentar ou uma banda de tenso, possuiu regras para o sucesso do tratamento.
Seja qual for a funo ou indicao do fixador externo, a etapa de maior importncia a
instalao dos pinos de Schanz. Essa interface pino-osso crtica para a estabilidade do
segmento fixador. O posicionamento correto no segmento e a quantidade correta de elementos
de fixao so o elemento chave para o aproveitamento mximo das qualidades biomecnicas
da montagem escolhida.
Ateno especial deve ser dada s condies do ponto de entrada do pino. Tecidos
desvitalizados so infectados com maior facilidade, favorecendo a soltura precoce.
A insero deve ser feita atravs de uma inciso prvia da rea, de 0,7cm a 1cm,
considerando o dimetro do pino. Em seguida realizada a disseco romba com tesoura fina
ou pina de Kelly at o plano sseo. Segue-se a introduo do protetor de partes moles,
presente na maioria dos kits de fixao modelo TUBO-TUBO. A perfurao deve ser feita com
broca, sob baixa rotao e alto torque, normalmente com o dimetro da broca variando de 65%
a 75% do dimetro do pino a ser inserido, ou conforme a indicao do fabricante. A insero do
pino manual, normalmente assistida por uma chave em "T". A insero do pino nunca deve
ser feita com o perfurador mesmo com perfurao prvia, visto que o aquecimento decorrente
da rotao acelerada pode levar a necrose trmica e subsequente soltura precoce do pino.
Quanto ao posicionamento no osso, o pino deve ser inserido cruzando a cavidade
medular, com fixao em ambas as corticais do osso, ficando com a extremidade alguns
milmetros externa cortical de sada.
O nmero de pinos por segmento fixado e a disposio entre eles influencia diretamente
na estabilidade da montagem e deve-se basear na estratgia do planejamento da fixao.
Fixaes provisrias de fraturas diafisrias normalmente so feitas em configurao linear e
usam 2 a 3 pinos por segmento (regies sujeitas a ao de grandes e fortes grupos musculares
pode exigir 3 pinos por segmento, mesmo em fixaes provisrias, como por exemplo, o fmur
adulto).
Fixaes definitivas podem se beneficiar de estabilidade adicional em uma configurao
biplanar, onde a maior estabilidade obtida quando os pinos so angulados em 90 graus entre
si no plano transversal (mantendo paralelismo no plano sagital). Recomendamos um mnimo de
3 pinos por segmento em fixaes definitivas.
Tambm vale ressaltar que quanto mais distantes entre si, maior a estabilidade fornecida
quando se utilizam dois pinos .
38

39

FIXAO EXTERNA NO MERO E COTOVELO

Dr Luiz Fernando Cocco
Dr Felipe Martinez Neto
O Fixador Externo um recurso de grande versatilidade no tratamento das fraturas do mero,
principalmente nas estabilizaes transarticulares do cotovelo e nas complicaes da regio diafisria.
Sua montagem obedece aos mesmos princpios gerais na colocao dos fixadores externos,
referindo-se ao nmero de pinos, distncia entre estes e o foco da fratura e o nmero de barras
associadas.
Tambm obedecem as indicaes entre montagens provisrias ou definitivas no tratamento
dessas fraturas. Entretanto, pela frequente possibilidade de converso para sntese interna com grande
sucesso e pelas dificuldades dos pacientes em seu cotidiano com uso dos fixadores no membro superior,
a maioria das montagens so idealizadas para um perodo de tempo curto. Geralmente aps a
estabilizao clnica ou melhora das condies de partes moles, o fixador externo retirado e a
osteossntese interna realizada.
A anatomia local do brao e antebrao deve ser levada em considerao para a montagem
segura do fixador externo. Existe alta taxa de leso do nervo radial e artria braquial profunda em
manobras intempestivas de reduo ou violao indevida dos compartimentos pelos pinos de Schanz e
fios de Kirchner. Para que isso seja evitado, devemos utilizar as chamadas Zonas de Segurana (fig.
1).

Fig. 1. : Zona de Segurana para colocao de pinos e fios no mero.

No brao esta rea corresponde a regio 5cm distal ao acrmio (nervo axilar) na face lateral e
10 cm proximal ao epicndilo lateral (passagem do nervo radial de posterior para anterior).
40

As indicaes para a utilizao do fixador so inmeras, tanto agudas como no tratamento de

complicaes posteriores. As indicaes agudas so fraturas bilaterais em pacientes politraumatizados
e/ou polifraturados, fraturas expostas, perda de substncia ou grandes queimaduras locais(fig.2), fraturas
complexas ou ainda o chamado cotovelo flutuante.
Pacientes com traumatismo craniano grave (TCE), que permanecero acamados (UTI, por exemplo) por
muito tempo, podem ser muito beneficiados com esta opo de tratamento. Mesmo com o rebaixamento
do nvel da conscincia (muito frequente nestas situaes) tero o membro estvel o suficiente para
mobilizao no leito (fisioterapia), curativos locais, de forma segura, estvel e indolor. Muitas vezes,
esta montagem torna-se o tratamento definitivo at a consolidao da fratura.
Fig. 2: Fratura luxao exposta do cotovelo direito.

As montagens mais elaboradas ou ainda circulares so bem menos frequentes na urgncia ou

emergncia. Geralmente so realizadas para correo de deformidades congnitas ou sequelas de
fraturas antigas(fig.3), necessitando planejamento. So realizadas em carter eletivo.

Fig. 3.: Pseudoartrose infectada tratada com fixador externo circular.

41

Outra indicao para fixador externo nos membros superiores o tratamento da rigidez articular
do cotovelo. Um dispositivo articulado no fixador, estabiliza o centro de rotao lateral do cotovelo para
realizao de extensas liberaes articulares(fig.4). Com este dispositivo, o paciente apresenta segurana
mecnica suficiente para mobilizao precoce do cotovelo recentemente liberado, sem risco de luxaes
ou instabilidades.

Fig.4.: Tratamento de rigidez do cotovelo com fixador articulado.

Em resumo, o fixador externo para o mero uma excelente opo de tratamento em pacientes
em condio de urgncia ou emergncia, devendo ser utilizado com critrio na tcnica de colocao e
seleo da montagem (provisria ou definitiva). Montagens elaboradas so mais frequentes em carter
eletivo ou para correo de doenas crnicas.

42

43

FIXADOR EXTERNO NO RDIO DISTAL

Dr Luiz Carlos Angelini
Dr Fbio de Assuno e Silva
Dr Ronaldo Borkowski Jr
INTRODUO
As fraturas da extremidade distal do rdio ocorrem com maior frequncia em pacientes
do sexo feminino, maior que 40 anos e est relacionada com osteoporose.
Em seu estudo, ONeill encontrou uma incidncia de fratura de 9/10.000 homens e de
37/10.000 em mulheres. Riggs, Melton, em trabalho publicado em 1995 verificou que pacientes
com idade maior que 50 anos tinham risco aproximado de 40% (mulheres) e 13% (homens) de
apresentarem fraturas da coluna vertebral, fratura de Colles ou do fmur proximal.
Atualmente 1,5 milho de fraturas em ocorrem devido osteoporose anualmente.
Dessas, 250.000 acomete a extremidade distal rdio e gastam de 5 a 10 bilhes de dlares em
seu tratamento.

TRATAMENTO
Qual o melhor mtodo de tratamento para as fraturas instveis e que acometem a
superfcie articular? Fios intramedulares / Fios de Kirschner / Fixador externo (enxerto) /
Placas DCP, Bloqueadas (dorsais ou volares), Ortogonais / Associao com Artroscopia?
A escolha no mtodo de tratamento depende do tipo de fratura, da idade do paciente, da
profisso do grau de utilizao do membro superior, das prticas esportivas, da experincia do
mdico, das condies de local do trabalho do traumatologista.
Fraturas passveis de reduo indireta (ligamentotaxia) e fraturas complexas podem ser
tratadas por fixao externa. Contudo, devemos considerar o desvio da fratura, envolvimento
da articulao, associao com fratura da ulna e leses da ARUD, avaliao da qualidade ssea
e tolerncia do paciente ao mtodo.
A fixao externa fundamental no arsenal de tratamento do trauma ortopdico pois
um mtodo simples, rpido e eficaz. Alm disso apresenta bons resultados imediatos e
definitivos.

44

Temos basicamente dois tipos de fixao externa para o tratamento do rdio distal:
ponte (bridging) ou no-ponte (nonbridging). No primeiro temos o bloqueio da articulao e no
segundo a articulao fica livre.
Tipo ponte Bridging

Tipo no ponte Nonbridging

Fractures and Injuries of the distal radius and carpus David Slutsky, A Lee Osterman, MD
45

Com o objetivo de melhorar a fixao e acelerar a recuperao podemos lanar mo dos

seguintes mtodos:
1. Fios K estiloide radial / neutraliza fora de deformao / m. braquiorradial
Fios transfixao dorsal DTW / aumenta a resistncia

Wolfe SW, Swigart CR, Grauer BS, et al: Augmented external fixation of distal radius
fractures: a biomechanical analysis J Hand Surg 1998;23:127-134

2. Enxerto sseo - Melhora a superfcie articular, acelera a cura da fratura, permite

retirada antecipada.

Leung KS, Shen WY, Tsang HK, et al: An effective treatment of comminuted fractures of the
distal radius . J Hand Surg 1990; 15:11-1

46

PARMETROS DE REDUO

TCNICA PARA FIXAO EM PONTE

Com o paciente previamente anestesiado no centro cirrgico devemos proceder a
reduo incruenta da fratura sob radioscopia. A seguir deve-se incisar a pele no local onde ser
locado o pino. Uma disseco romba com pina tipo Kelly deve ser realizada para evitar leso
de estruturas neurovasculares. Como no dispomos de broca para este tipo de fixador, a
perfurao deve ser ainda mais cuidadosa pois utilizaremos o pino direto no perfurador. Este
deve ser inserido na face dorso lateral do rdio com inclinao de 45 graus. Os pinos restantes
devem ser posicionados atravs do fixador para garantir seu posicionamento correto.
O pinos na mo, na grande maioria das vezes, so posicionados no segundo metacarpo
com a mesma inclinao do rdio e tomando os mesmos cuidados com relao a leso de partes
moles. Visando uma fixao mais estvel, podemos progredir o pino mais proximal at a base
do 3 metacarpo.

COMPLICAES
Assim como todo procedimento cirrgico podemos ter as seguintes complicaes:

Infeco
Leso neuro-vascular
Pseudo-artrose
Sndrome da Dor Complexa Regional

RESUMO
Estar familiarizado com tcnica e o fixador escolhido;
Usar uma mini-inciso para evitar uma leso iatrognica dos vasos e nervos;
Usar perfurador e soluo salina evitar necrose trmica do osso;
Utilizar fixaes DTW e radiais aumentam a fora de fixao;
Evitar a tenso da pele sobre os fios de K - minimizar infeco;
Evitar imobilizao prolongada pode resultar em sndrome da dor regional
complexa e;
Use sempre que puder enxerto sseo acelera a cicatrizao ssea.

47

Referncias Bibliogrficas:

1. Rockwood and Greens. (C.A.Rockwood, Robert W., Md. Bucholz, James D., Md.
Heckman, D.P.Green) Fractures in adults. 7th edition (2010). Lippincott Williams & Wilkins
Publishers.
2. Hand Surgery. I. Green, David P.
surgery. 6a ed (2011).

II. Wolfe, Scott W.

III. Title: Operative hand

48

49

PILO TIBIAL
Dr Ivonir Fagundes Alves Jr

DEFINIO
O termo pilo tibial tem origem em 1911 com destot se referindo a analogia existente entre a
articulao tibio-trsica e uma mortalha.
Corresponde fratura metafisria comprometendo a superfcie articular distal da tbia.

EPIDEMIOLOGIA
As fraturas do pilo tibial representam 1% de todas as fraturas. So responsveis por 7 10 %
de todas as fraturas da tbia.
Mais comum em homens entre 30 e 40 anos de idade. Geralmente resultado de traumas de alta
energia, portanto leses associadas so comuns.
LESES ASSOCIADAS

Tratamento Associado
Politrauma
Nervosa
Cutanea
Vascular

18
12
2
27
4
0

10

15

20

25

30

50

MECANISMO DE TRAUMA

Compresso axial: geralmente acontece em trauma de alta energia.

Apresenta pior prognstico no tratamento. Mais comum em quedas de altura e acidentes
de trnsito.

Rotacional: geralmente traumas de baixa energia apresentam um melhor

prognstico durante o tratamento. Mais comum em acidentes com esqui e patinao.

AVALIAO CLNICA
As fraturas do pilo tibial, geralmente esto associadas a traumas de alta energia. Portanto uma
avaliao global do paciente necessria. A busca de leses associadas importante.
Ocorre um edema rpido e macio da regio distal da tbia, por encontrar-se numa posio com
pequena cobertura de partes moles. Avaliar a integridade cutnea, a presena de necrose de pele
e a integridade neurovascular imprescindvel.

51

AVALIAO RADIOGRFICA
Para avaliar uma fratura do pilo tibial, so necessrias radiografias nas posies
anteroposterior e lateral da articulao tibio-trsica. Uma tomografia do tornozelo de grande
valia para estudo do melhor mtodo de tratamento.

52

CLASSIFICAO

CLASSIFICAO DE RUEDI E ALLGOWER

I INTRA-ARTICULAR SEM DESVIO

II DESVIO MODERADO DOS FRAGMENTOS COMINUO
MNIMA OU AUSENTE DA SUPERFCIE ARTICULAR
III COMINUO GRAVE DA SUPERFCIE ARTICULAR E METFISE

CLASSIFICAO AO

A- EXTRA-ARTICULARES
B- FRATURAS ARTICULARES PARCIAIS
C- FRATURAS ARTICULARES COMPLETAS
53

TRATAMENTO
O tratamento conservador reservado para os casos onde no existe desvio da fratura, embora
geralmente ocorra a perda da reduo, e para pacientes sem condies de serem submetidos ao
ato cirrgico.
As fraturas do pilo tibial so de tratamento eminentemente cirrgico, sendo baseada em vrios
fatores, como o grau de cominuio da fratura, as condies das partes moles, a idade e as
doenas preexistentes do paciente.
O momento ideal da cirurgia para osteossntese do pilo tibial at 6 horas aps o acidente ou
aguardar 6 dias, pois quando ocorre a melhora das leses nas partes moles.

Como geralmente as fraturas do pilo tibial esto associadas com traumas de alta energia, o
controle de danos com o uso do fixador externo transarticular do tornozelo na urgncia,
melhora a condio das partes moles mais precocemente, promove uma estabilizao da
fratura, reestabelece o comprimento e reduz parcialmente os fragmentos da fratura.
Para montagem do fixador externo transarticular do tornozelo os pinos de schanz devem ser
dispostos da seguinte maneira: dois pinos na tbia, proximalmente a fratura na poro nteromedial, um pino no calcneo e um pino no primeiro metatarso. Aps a montagem e conexo
dos pinos com barras, deve ser realizada a reduo da fratura promovida pela artrodiastase.

54

A escolha do mtodo para o tratamento definitivo da fratura do pilo tbia depende de vrios
fatores, como condies das partes moles, grau de cominuio da fratura, energia do trauma,
condies clnicas do paciente, disponibilidade dos implantes e habilidade do cirurgio.
As fraturas do pilo tibial podem ser estabilizadas com placas ou fixadores externos. Uma
sntese mista pode ser utilizada. Qualquer que seja o mtodo escolhido para o tratamento da
fratura, deve ter como objetivos: reconstruo anatmica da superfcie articular, estabilizao e
suporte do osso metafisrio e movimentao articular precoce.

55

O tratamento cirrgico das fraturas do pilo tibial devem seguir os critrios de Allgower:

Reestabelecer o comprimento
Reestabelecer a superfcie articular
Enxerto sseo nos defeitos metafisrios
Neutralizao da metfise distal da tbia

O tratamento das fraturas do pilo tibial com fixador externo est indicado quando houver
grande comprometimento das partes moles, fraturas extremamente cominutas, pacientes com
osteoporose grave, diabticos e com insuficincia vascular perifrica.
A reduo dos fragmentos articulares conseguida atravs da ligamentotaxia promovida pela
distrao articular. Os fios olivados podem ser usados para compresso dos fragmentos.

56

A montagem do fixador externo circular para o tratamento destas fraturas consiste em:

Um bloco proximal com dois anis fixados a tbia,

Um anel de espera, que permite a passagem dos fios olivados para compresso
dos fragmentos articulares,

Um semianel fixado no calcneo.

ANEL DE ESPERA

PR-MONTAGEM

ARTRODIASTASE

57

REDUO DOS FRAGMENTOS

COM FIOS OLIVADOS

O perodo ps-operatrio do tratamento das fraturas do pilo tibial com fixador externo dever
ser realizado da seguinte forma:

Aps 4 semanas, liberar a mobilidade do tornozelo utilizando dobradias no

centro de rotao da articulao.

Aps 8 semanas, retirar o componente do retrop, possibilitando a mobilidade

das articulaes tibio-trsica e subtalar. Deve ser mantida a carga parcial.

COMPLICAES
As complicaes nas fraturas do pilo tibial so relativamente comuns, isto se deve pela
escolha inadequada do mtodo cirrgico, abordagem precoce sem aguardar melhora das
condies nas partes moles, condies clnicas dos pacientes entre outras variantes. As mais
comuns so:

Consolidao viciosa
Pseudoartroses
Infeco e deiscncia da ferida cirrgica
Necrose de pele
Rigidez articular
Artrose do tornozelo
Deiscncia da ferida operatria com exposio do material de sntese

58

CONSOLIDAO VICIOSA
ROTACIONAL

VARO

VALGO

PSEUDARTROSE

ARTROSE PS-TRAUMTICA

59

DEISCNCIA

60

61

PSEUDARTROSES
Dr Glauber Kazuo Linhares

DEFINIO
Pseudartrose a situao em que a fratura no mostra evidencias de progresso do processo de
consolidao, que no consegue mais progredir sem interveno.
Atraso na consolidao quando a consolidao no est evoluindo dentro do perodo esperado para
determinado local e tipo da fratura.
Existem divergncias em relao ao tempo para definir o que uma pseudartrose. Alguns autores citam
o perodo de 6 a 8 meses, mas no existe um consenso. A fim de tentar padronizar o FDA definiu que
deve haver no mnimo 9 meses a partir da leso e sem sinais progressivos visveis de consolidao por 3
meses para ser configurada uma pseudartrose. Mesmo assim a definio de tempo ainda continua sendo
arbitrria devido diversos fatores envolvidos no processo de consolidao como local da fratura, idade e
condies clnicas do paciente.

INCIDNCIA
A incidncia estimada entre 2,5 a 5% de todas as fraturas. Esse nmero varia dependendo do grau de
energia da leso, chegando a cerca de 20% no caso de fraturas expostas e com leses de partes moles.

FISIOPATOLOGIA
Diversos fatores so considerados no processo de consolidao, caso haja irregularidade em algum, a
consolidao ser prejudicada. De uma maneira geral, os fatores se dividem em dois grupos: As causa
biolgicas ocorrem quando o organismo incapaz de dar uma resposta biolgica para a formao de um
novo tecido sseo. E as causas mecnicas ocorrem quando geralmente existe uma boa resposta
biolgica, porm no existe estabilidade para que ocorra a consolidao.

Local da fratura: A irrigao vascular no local da fratura um fator fundamental para que
ocorra a consolidao. Sendo assim, alguns locais que apresentam irrigao limitada tero mais
dificuldade em consolidar uma fratura. Exemplo: escafoide, colo do fmur e colo do tlus. Por
outro lado as regies metafisrias geralmente no encontram dificuldades na consolidao.
Grau de energia da leso: quanto maior o grau de energia, mais desvascularizao ocorrer, o
que dificultar a consolidao.
Infeco: Pode haver consolidao diante de uma infeco. Porm pode haver retardo ou at
mesmo inibio total do processo de consolidao. O processo inflamatrio decorrente da
infeco prejudicial na consolidao.
Quadro nutricional e metablico: qualquer situao de desnutrio e imunossupresso pode
acarretar em uma diminuio da resposta do organismo na consolidao.
Tabagismo: o fumo est associado a alteraes na consolidao e insucesso no tratamento das
pseudartroses. As propriedades vasoconstritoras da nicotina inibem a diferenciao tecidual e as
respostas angiognicas no processo de consolidao.
62

Diabetes: a doena microvascular associada neuropatia e diminuio da imunocompetncia

predispe o paciente diabtico pseudartrose.
Anti-inflamatrios: por inibirem a angiognese esto associados incidncia de pseudartrose.
Idade: estudos sugerem que a idade avanada fator de risco para pseudartrose.
Nvel de atividade: pacientes acamados esto mais propensos a desenvolver pseudartrose em
relao aos pacientes ativos.
Escolha inadequada do tratamento: quando ocorre a indicao inadequada de uma
modalidade de tratamento para uma determinada fratura, as chances de consolidao ssea
diminuem.
Estabilidade: a falta de estabilidade mecnica no propicia uma situao adequada para a
consolidao.

CLASSIFICAES
Uma classificao simples divide as pseudartroses de acordo com a presena ou no de infeco. Ento
podem ser classificadas em spticas e asspticas.
Weber e Cech dividiram as pseudartroses em vasculares e avasculares. As vasculares so subdivididas
em hipertrfica (pata de elefante), normotrfica (casco de cavalo) e oligotrfica. As avasculares so
subdivididas em cunha de toro, cominutiva, falha ssea e atrfica.
Na pata de elefante (A) os fragmentos so viveis e o calo osteocartilaginoso e ocorre devido
estabilidade inadequada. No casco de cavalo(B) os fragmentos tambm so viveis e a formao do calo
osteocartilaginoso est diminuda em relao pata de elefante. Nas oligotrficas(C) existe viabilidade
nos fragmentos, porm esto diminudos, com a formao de um calo sseo pobre.

63

Na cunha de toro (A) ocorre a consolidao da cunha em apenas um dos fragmentos principais. Na
cominutiva(B) no ocorre a consolidao dos fragmentos menores, que geralmente esto com a
irrigao comprometida. Na falha ssea(C) no existe contato sseo para que ocorra a formao de calo.
E na atrfica(D) a viabilidade dos fragmentos est comprometida a ponto de ocorrer uma reabsoro
ssea no foco da fratura.

64

ILIZAROV dividiu as pseudartroses em dois grupos. As fixas e as frouxas. As primeiras apresentam

um calo sseo exuberante e existe uma grande rea de contato sseo. As frouxas apresentam um calo
sseo pobre e existe uma mnima rea de contato.

FIXA

FROUXA

PALEY elaborou uma classificao para as pseudartroses da tbia, porm essa classificao pode ser
usada em outros ossos longos.
As pseudartroses so divididas em dois grupos:
A. Com perda ssea menor que 1cm.
B. Com perda ssea maior que 1cm.
As subdivises so:

A: < 1 cm

A1: com deformidade mvel

A2: fixada

A2-1: rgida sem deformidade

65

A2-2: rgida com deformidade

B: > 1 cm

B1: Defeito sseo sem encurtamento

B2: Encurtamento sem defeito

B3: Defeito e encurtamento

66

DIAGNSTICO
HISTRIA CLNICA
Tem importncia fundamental para o manejo das fraturas que vm enfrentando problemas na
consolidao. A histria detalhada do evento da leso importante para determinar o grau de energia e
estimar o risco de evoluir para infeco.
Devem-se obter informaes sobre os tratamentos prvios para a fratura em questo. As comorbidades e
os medicamentos em uso tambm so importantes na anlise da histria.
EXAME FSICO
A presena de dor e mobilidade no foco da fratura so os elementos mais importantes na avaliao da
pseudartrose. Quando associado presena de fstula com sada de secreo purulenta um sinal
indicativo de pseudartrose sptica.
RADIOGRAFIAS
mtodo mais simples e comum para avaliao da consolidao de fraturas. Geralmente observado
um calo de unio que atravessa a fratura. No existe um consenso sobre o numero de corticais que
precisam existir em radiografias ortogonais para definir a consolidao completa. Estudos variam de 2 a
4 corticais.
A visualizao do nmero de corticais, embora parea simples, muitas vezes se torna subjetiva. O
exame feito de maneira incorreta impossibilita e visualizao ortogonal da fratura. Em outros casos, a
fratura e a radiografia no so coplanares, o que pode ocultar a presena de uma lacuna no foco.
Atravs das radiografias possvel obter evidencias diretas e indiretas de pseudartrose. A evidncia
direta a lacuna no local da fratura e as indiretas aparecem atravs dos sinais de soltura ou quebra do
material de sntese.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Propicia melhor visualizao do foco da fratura. altamente sensvel (100%), porm inespecfico (62%)
no diagnstico de pseudartrose, o que significa um alto nmero de falsos positivos.
CINTILOGRAFIA SSEA
Tambm apresenta alta sensibilidade e baixa especificidade.

67

TRATAMENTO

CONSERVADOR
O tratamento conservador consiste em medidas no cirrgicas que visam acelerar o processo de
consolidao e pode ser dividido em intervenes diretas e indiretas.
As intervenes indiretas consistem em medidas direcionadas para o paciente como um todo, visando os
fatores que podem estar contribuindo para a no consolidao da fratura. So exemplos a cessao do
tabagismo, melhora do estado nutricional, controle dos transtornos endcrinos e metablicos, controle
de medicaes.
As intervenes diretas consistem na aplicao de um meio de tratamento diretamente no osso
comprometido. So exemplos o aumento de carga no membro, uso de imobilizao, estimulao
eltrica, ultrassom e ondas de choque.

CIRURGICO
Existe uma grande variedade de mtodos de tratamento cirrgico para a pseudartrose. Para a escolha do
mtodo a ser utilizado deve ser levado em considerao a presena ou no de infeco, a condio dos
tecidos moles locais, a etiologia da pseudartrose e a experincia do cirurgio com o mtodo.
A escolha do tratamento cirrgico adequado depende do diagnostico feito corretamente. No caso de
pseudartrose decorrente de falha mecnica, o tratamento consiste em aumentar a estabilidade da fixao.
Geralmente desnecessria a abordagem do foco. Caso haja deformidade angular, esta deve ser
corrigida.
No caso de pseudartrose decorrente de diminuio do potencial biolgico, necessrio o debridamento
do foco at a obteno de tecido sseo vivel, geralmente associado enxertia ssea.
Caso a pseudartrose seja sptica, a infeco deve ser erradicada com prioridade. Pois como foi dito
anteriormente, a infeco dificulta o processo de consolidao. Alm da antibioticoterapia necessrio
o debridamento amplo de tecidos moles infectados e necrticos alm da remoo de fragmentos sseos
desvitalizados (sequestros).
A fixao externa para o tratamento das pseudartroses pode ser utilizada em praticamente qualquer osso
longo. Proporciona trauma relativamente pequeno aos tecidos moles e possibilita a correo das
deformidades de forma lenta e gradual. Outra vantagem a possibilidade de sustentao imediata do
peso. Em caso de falhas sseas ou infeco com necessidade de resseco de um segmento sseo pode
ser realizado o transporte sseo (vide captulo de falhas sseas).

68

PO FIXAO COM HASTE INTRAMEDULAR

69

ESTABILIZAO

FINAL

70

REFERNCIAS

1. C.A.Rockwood, Robert W., Md. Bucholz, James D., Md. Heckman, D.P.Green Fractures
in adults. 7th edition (2010). Lippincott Williams & Wilkins Publishers.
2. S. Terry Canale, Cirurgia Ortopdica de Campbell. 11 edio
3. Ruedi et al, Princpios AO do Tratamento de Fraturas. 2 edio

71

72

FALHAS SSEAS
Dr Fbio de Assuno e Silva
Dr Hilrio Boatto
INTRODUO

Apesar de todos os avanos que a Medicina alcanou nos ltimos tempos, as falhas sseas continuam
sendo um dos temas de maior desafio para o tratamento. causa de grande morbidade, incapacidade
prolongada e altos custos em seu tratamento.
Atualmente, a presena de perdas sseas est se tornando muito comum devido principalmente ao
aumento no nmero de traumas de alta energia a que a nossa sociedade est exposta. Est a principal
causa de falhas sseas, sendo a segunda maior causa as infeces seguida pelos tumores e pseudoartroses.
As leses de tecidos moles associadas s graves fraturas levam a um sofrimento do aporte sanguneo e,
muitas vezes, a presena de fragmentos sseos desvitalizados j identificada quando se faz a
abordagem da fratura exposta. Estes fragmentos quando totalmente desvitalizados devem ser removidos
com o intuito de se evitar a presena de um sequestro sseo e consequente osteomielite. Por outro lado
cria-se uma falha ssea que pode ter extenso variada.
uma patologia de difcil classificao devido aos inmeros fatores envolvidos (leses de partes moles,
potencial de infeco, regio ssea acometida, etc.). Em geral, as falhas sseas so classificadas de
acordo sua extenso. A Orthopaedic Trauma Association dividiu em 3 tipos:
1. Menor que 50% da circunferncia da cortical
2. Maior que 50% da circunferncia da cortical
3. Perda de segmento

A presena de pequenas falhas sseas, de at 2 cm, poderia ser resolvida de uma maneira mais simples,
fazendo-se o encurtamento agudo do osso em questo, mas esta conduta acarreta um encurtamento do
membro.
Considera-se uma grande perda ssea quando a extenso da falha ssea maior que 3 cm e vrios
mtodos j foram descritos para o tratamento dessas falhas porm muitos deles se mostraram
ineficientes para promover a cura definitiva do paciente.
Os mtodos comumente utilizados so:

Enxerto sseo
o

Vascularizado

No vascularizado
73

Enxerto sinttico

Encurtamento

Artrodese

Transporte sseo

Amputao

Enxertos sseos vascularizados tm sido utilizados para o tratamento das perdas sseas assim como a
colocao de enxerto crtico esponjoso, porm este fica limitado pela disponibilidade de osso que pode
ser usado para este fim. A limitao se torna maior ainda quando temos a presena de infeco local. O
uso de enxertos de osso esponjoso exposto (Papineau), biomateriais ou materiais associados a
antibiticos locais no solucionam as deformidades associadas falha ssea assim como o encurtamento
do membro.
O uso da fixao externa atende ao apelo de se realizar simultaneamente a correo da anisomelia e
deformidades associadas e o preenchimento da falha ssea.

TRANSPORTE SSEO

O desenvolvimento do mtodo de distrao osteognica com o aprimoramento da fixao externa trouxe

uma nova perspectiva no tratamento das falhas sseas. As falhas sseas podem ser tratadas com
fixadores uniplanares e circulares. O fixador externo circular permite carga total do membro afetado, a
correo de deformidades associadas e proporciona o alongamento sseo em pacientes que apresentam
falha ssea associada a encurtamento. Alguns fixadores uniplanares possuem caractersticas
semelhantes ao circular, porm no permitem carga total durante o tratamento.
A velocidade de transporte de 1mm ao dia na primeira semana e de 0,75mm a partir da segunda
semana. Esta velocidade pode e deve ser ajustada necessidade do paciente. Mas velocidades de
transporte maiores que 1mm cursam com a no formao de tecido sseo de boa qualidade.

Tipos de transporte sseo

Os transportes sseos so classificados de acordo com o nmero e posio de suas osteotomias e

tambm de acordo com a forma que o transporte realizado.

74

Transporte Bifocal

Transporte Trifocal Convergente

75

Transporte Trifocal Tipo Tandem

Formas de transporte sseo

Trs tipos de transporte sseo podem ser efetuados:

1- Transporte sseo interno: so introduzidos fios de kirschner obliquamente nos segmentos sseos
a serem transportados sendo que estes fios vo sendo tracionados gradativamente levando o
fragmento sseo ao qual est fixado em direo ao osso proximal ou distal.

2- Transporte sseo externo: so introduzidos fios de kirschner e pinos de Schanz transversalmente

ao osso e conectados aos anis permitindo o transporte e se necessrio a correo de
deformidades associadas.

3- Transporte sseo combinado (externo- interno): so introduzidos fios de kirschner e pinos de

Schanz transversos em um fragmento e fios oblquos em outro fragmento.

76

Osteotomias

As osteotomias devem ser realizadas preferencialmente nas regies metafisrias sendo que na presena
de falha ssea de at 5 cm uma nica osteotomia suficiente para se promover o transporte sseo.
Nosso grupo preconiza a realizao da osteotomia de forma percutnea com serra de Gigli, mas tambm
est correta a sua realizao com o uso de ostetomos e brocas.
No caso de uma osteotomia o transporte sseo chamado de bifocal pelo fato de haver um foco de
pseudartrose e um foco de osteotomia.
Caso a falha ssea esteja acima de 5 cm podem ser realizadas duas osteotomias o que acelera o
transporte diminuindo o tempo de tratamento e promovendo um regenerado de melhor qualidade. O
transporte sseo chamado de trifocal em Tandem quando os fragmentos sseos so transportados um
em seguida do outro e convergente quando os segmentos vo de encontro um ao outro.
O segmento a ser transportado deve ter tamanho suficiente para ser fixado com trs elementos.
Caso o segmento proximal da tbia ou distal do fmur tenha um tamanho diminuto, que no permita a
realizao da osteotomia nas regies metafisrias mencionadas, a osteotomia dever ser realizada na
tbia distal e no fmur proximal.

Osteotomia proximal na tbia

Osteotomia distal no fmur

Encurtamento agudo e alongamento sseo

Na presena de falhas sseas existe a possibilidade de se realizar a regularizao do foco, o

encurtamento agudo do osso e simultaneamente realizar uma osteotomia para o alongamento. Vrios
autores tem descrito o encurtamento da tbia em torno de 4 cm e no fmur em torno de 5 a 6 cm sem ter

77

encontrado complicaes. Com esse procedimento podemos dizer que a falha ssea est preenchida,
mas ficamos agora com o encurtamento sseo residual que ser solucionado com o alongamento.
Este procedimento permite que j se promova o contato sseo entre os fragmentos, o que aumenta a
estabilidade do conjunto, e nos deixa a vigilncia mais concentrada no regenerado sseo relativo ao
alongamento. Na figura 7 podemos observar a falha ssea distal na tbia onde foi realizada a
regularizao ssea e montagem do fixador externo circular com encurtamento agudo, compresso e
osteotomia para alongamento sseo.

Fig 6- Aspecto radiogrfico

Fig 7- Regularizao das extremidades sseas,

da falha ssea

encurtamento agudo e osteotomia proximal.

Em seguida foi realizado alongamento sseo e compresso do foco de pseudartrose (fig 8) com
equalizao dos membros inferiores e consolidao ssea (Fig 9).

Fig 8- Alongamento sseo

Fig 9- Consolidao
78

Falha ssea associada a infeco

O tratamento por meio do transporte sseo pode ser realizado inclusive quando h infeco presente.
Realiza-se uma limpeza cirrgica minuciosa com debridamento de tecidos desvitalizados, resseco de
todo o osso necrosado e aps a montagem do aparelho fixador externo efetuamos a troca do
instrumental cirrgico e as osteotomias podem ser realizadas.
As pseudartroses infectadas so de difcil tratamento quando associadas s falhas sseas e certamente,
no passado, muitos pacientes sofreram amputaes aps terem lutado por vrios anos contra a infeco e
sofrido vrias abordagens cirrgicas sem resoluo principalmente do quadro infeccioso.
Na figura 10 podemos observar a gravidade do acometimento de partes moles e na figura 11 a condio
dos ossos da perna do paciente em questo.

Fig 10- Extenso da leso

Fig 11- Aspecto radiogrfico

O paciente foi submetido a enxerto do grande dorsal o qual evoluiu com necrose (Fig 12 e 13)

79

Fig 12- rea doadora do enxerto

Fig 13- Aspecto aps necrose do enxerto

Foi realizado transporte sseo trifocal convergente (fig 14) com transporte inclusive de pele (fig 15) e
obteve-se a consolidao ssea (Fig 16)

Fig 14 e 15 - Transporte trifocal convergente

80

Fig 16- Consolidao ssea e aspecto clnico

Concluses

As falhas sseas continuam sendo um enorme desafio para os ortopedistas porm tem como grande
aliado para seu tratamento o mtodo do transporte sseo uma vez que a reconstruo por meio da
fixao externa promoveu uma melhor perspectiva de salvao dos membros afetados por grandes
perdas de tecido sseo principalmente quando associadas a infeces.
O uso de fixador externo, principalmente o circular, permite que o paciente exera carga total sobre o
membro afetado, deixa, na medida do possvel, articulaes adjacentes livres com condies de realizar
reabilitao e fisioterapia sendo uma ferramenta que deve fazer parte do arsenal de todo ortopedista que
desafiado pelas graves complicaes dos traumatismos que acometem os ossos longos.

O tempo de tratamento obviamente vai depender da extenso da falha ssea em questo porm mesmo
nos pacientes que necessitaram permanecer com o fixador externo por um tempo prolongado, a
manuteno do membro afetado, quando comparada a possibilidade de amputao nos casos mais
graves, resultou num alto ndice de satisfao por parte dos pacientes.

81

REFERNCIAS:
Sala F; Thabet AM; Castelli F; Miller AN; Capitani D; Lovisetti G; Talamonti T; Singh S
Bone transport for postinfectious segmental tibial bone defects with a combined ilizarov/taylor spatial
frame technique. J Orthop Trauma;25(3):162-8, 2011 Mar.
Lovisetti G; Sala F; Thabet AM; Catagni MA; Singh S Osteocutaneous thermal necrosis of the leg
salvaged by TSF/Ilizarov reconstruction. Report of 7 patients. Int Orthop;35(1):121-6, 2011 Jan.
Iacobellis C; Berizzi A; Aldegheri R Bone transport using the Ilizarov method: a review of complications
in 100 consecutive cases. Strategies Trauma Limb Reconstr;5(1):17-22, 2010 Apr.
Chaddha M; Gulati D; Singh AP; Singh AP; Maini L Management of massive posttraumatic bone defects
in the lower limb with the Ilizarov technique. Acta Orthop Belg;76(6):811-20, 2010 Dec.
Takahashi M; Kawasaki Y; Matsui Y; Yasui N Fragmental bone transport in conjunction with acute
shortening followed by gradual lengthening for a failed infected nonunion of the tibia. J Orthop
Sci;15(3):420-4, 2010 May.
Guerreschi F; Azzam W; Camagni M; Lovisetti L; Catagni MA Tetrafocal bone transport of the tibia with
circular external fixation: a case report. J Bone Joint Surg Am;92(1):190-5, 2010 Jan.
Smith WR; Elbatrawy YA; Andreassen GS; Philips GC; Guerreschi F; Lovisetti L; Catagni MA Treatment
of traumatic forearm bone loss with Ilizarov ring fixation and bone transport. Int Orthop;31(2):165-70,
2007 Apr.
Paley D, Chaudray M, Pirone AM, Lentz P, Kautz D. Treatment of malunions and mal-nonunions of the
femur and tibia by detailed preoperative planning and the
Ilizarov techniques. Orthop Clin North Am 1990;21:667-91.
Motsitsi NS. Management of infected nonunion of long bones: the last decade
(1996-2006). Injury 2008;39:155-60.
Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R. Ilizarov Ttreatment of tibial
nonunions with bone loss. Clin Orthop Relat Res. 1989;241:
146-65.
Aronson J. Limb-lengthening, skeletal reconstruction, and bone transport with the Ilizarov method. J
Bone Joint Surg Am. 1997;79:1243-58.
Ilizarov GA. The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst.
1988;48:1-11.
Catagni MA, Guerreschi F, Cattaneo R. Treatment of infected nonunion with the Ilizarov method].
Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia. 1999;24:443-51.Italian
Keating JF, Simpson AH, Robinson CM. The management of fractures with bone loss. J Bone Joint Surg
Br. 2005 Feb;87(2):142-50.
82

FRATURAS DA PELVE
Dr Daniel Balbachevsky
Dr Ronaldo Borkowski Jr
As fraturas da pelve so leses raras (3% dos traumas em geral) e graves, com at 50% de bito. So de
alta energia, geralmente associadas a outras leses e so de difcil tratamento.
Felizmente, a maioria das leses do tipo A da classificao AO, que so leses menos graves frente s
leses dos tipos B e C.

Essas leses causam instabilidade hemodinmica e necessitam de estabilizao ssea

83

A pelve no possui estabilidade intrnseca, isto , sem os ligamentos ela extremamente instvel.
importante lembrar que 80% da estabilidade fornecida pelos ligamentos posteriores.
A origem do sangramento pode ser ssea, do plexo venoso posterior ou das vsceras intraplvicas.

Anatomia

84

O exame fsico inclui a inspeo e manobras, como as de compresso anterior e lateral.

85

Um aspecto que no pode ser esquecido, a pesquisa de fraturas expostas ocultas: temos estas leses em
20-30% dos casos. Devemos observar o aspecto da genitlia externa, bem como realizar de rotina os
toques anal e vaginal.

Na urgncia: RX panormico de bacia de frente. Incidncias inlet/outlet/alar/obturatriz so consideradas

eletivas, devido serem mais trabalhosas e pouco acrescentarem na conduta inicial, onde salvar a vida a
prioridade.

86

15 minutos

Literatura
The reliability of clinical examination in detecting pelvic fractures in blunt trauma patients: a metaanalysis.
Sauerland et al - Acta Orthop Trauma Surg 2004
Avaliao da acurcia do exame clnico para diagnosticar leses da pelve em pacientes vtimas de
trauma fechado - metanlise
Sensibilidade: 100%. Conclui-se nesse estudo, portanto, que s o exame clnico teria uma alta
sensibilidade diagnstica.
Eletivamente, podemos solicitar incidncias especiais e principalmente, uma TC.
Classificaes:
Classificao de Tile:
TIPO A ESTVEIS
A1: Fraturas da pelve no comprometendo o anel;
A2: Fraturas estveis minimamente desviadas do anel;
A3: Fratura sacrococcgea transversal;
TIPO B ROTACIONALMENTE INSTVEIS, VERTICALMENTE ESTVEIS
B1: Livro Aberto;
B2: Compresso lateral ipsilateral;
B3: Compresso lateral contralateral (ala de balde)

87

TIPO C ROTACIONAL E VERTICALMENTE INSTVEIS

C1: Rotacional e verticalmente instveis;
C2: Bilaterais;
C3: Associadas com uma fratura do acetbulo;

Classificao de Young
- CL: Fratura transversa de ramos pbicos, ipsilateral ou contralateral leso posterior:
CL I: compresso sacral no lado do impacto;
CL II: fratura em crescente (asa do ilaco) no lado do impacto;
CL III: leso CL I ou CL II no lado do impacto; leso contralateral em livro aberto (CAP);
- CAP: Distase da snfise e/ou fraturas longitudinais dos ramos:
CAP I: ligeiro alargamento da snfise pbica e/ou articulao SI; ligamentos anteriores e posteriores
distendidos, mas intactos;
CAP II: articulao SI com maior alargamento, ruptura dos ligamentos anteriores; ligamentos
posteriores intactos;
CAP III: separao completa da hemipelve, mas sem deslocamento vertical; ruptura completa da
articulao SI; ruptura completa dos ligamentos anteriores e posteriores;
- CV: distase da snfise ou fratura vertical anterior, deslocamento vertical anterior e posterior,
geralmente atravs da articulao SI, ocasionalmente atravs da asa do ilaco e/ou sacro;
- MR: Componentes anteriores e/ou posteriores, verticais e/ou transversais, com combinao de outros
padres de leso: CL/CV ou CL/CAP;

88

Mller 1990 - The comprehensive classification of fractures of long bones.

89

90

Tratamento e prognstico:
dividido em sala de emergncia e centro cirrgico:
Na sala de emergncia, devemos diminuir o volume da pelve.

Para evitar o choque pode ser realizado o fechamento provisrio da pelve com lenol. Amarrar tambm
joelhos e pernas. Fitas plvicas, MAST PASG so utilizados.

Tambm: clamp plvico, tamponamento, explorao, angiografia e embolizao.

91

Tratamento com fixador externo:

O fixador supracetabular mais rgido e resistente do que o colocado na crista ilaca.
Em trabalho de Marvin Tile 1999 CORR, no ocorreu nenhuma leso do nervo cutneo femoral lateral
em fixadores supra-acetabulares. Alm disso, facilita os cuidados de enfermagem e de fisioterapia, e
deixa espao para uma eventual laparotomia.
Literatura
Segundo Simonian 1995 CORR, o fixador externo estabiliza melhor a regio anterior (snfise pbica)
e o clamp estabiliza melhor a regio posterior (sacro-ilaca).

92

O tamponamento plvico (pelvic packing) a colocao de compressas dentro da pelve, utilizado em

sangramentos volumosos e de difcil controle. Atravs de uma inciso suprapbica (Pfannenstiel ou
Stoppa modificada), as compressas so colocadas no espao de Retzius e nas articulaes sacro-ilacas.

93

Em leso de grandes vasos, podemos realizar a explorao e consequente reparo por via aberta.

Angiografia e embolizao tambm so tcnicas disponveis, mais usadas nas leses em compresso
lateral antes da fixao externa. Porm nem sempre so recursos disponveis.
Tratamento de urgncia no centro cirrgico:
Inicialmente devemos estabilizar o paciente mesmo que com um tratamento provisrio, seja com
fixao externa, clampe plvico, tamponamento, explorao, angiografia ou embolizao.
E a fixao interna?
Pode ser realizada fixao anterior durante laparotomia ou fixao percutnea, sendo que esta ltima
necessita experincia e materiais especiais.
A seguir, imagens de fixao anterior na snfise pbica e nos ramos lio-pbicos

94

95

Outras osteossnteses internas:

Fixao percutnea
Pinagem sacro-ilaca
Pinagem de ramos pbicos
Pinagem da asa do ilaco
Luxao sacro-ilaca e fratura do sacro:

96

Tcnica retrgrada

97

Tcnica antergrada

Fraturas dos ramos lio-pbicos

Fixao percutnea da pelve - tratamento na emergncia

Indicaes: fraturas do tipo C (Malgaigne), junto incisura isquitica maior, fraturas em crescente

98

Fraturas da asa ilaca

Tcnica: regio supra-acetabular da EIAI para EIPS/I

99

Resumo:
A minoria cursa com instabilidade hemodinmica pois a maioria so leses no graves, do tipo A da
AO.

Reconhecer as leses graves e salvar a vida do paciente.

100

Estabilizar o paciente na sala de emergncia com lenol, MAST, PASG, fitas...

Diminuir o volume da pelve

Fixador externo, clamp

Tamponamento

101

Angiografia, explorao

102

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Balbachevsky D, Pires RES, Falopa F, Reis FB. Tratamento das fraturas da pelve e do acetbulo
pela via de Stoppa modificada. Acta Ortop Bras 2006; 14:190-2.
2. Blatter R, Die Frakturenbehandlung bei Kindern and Jugendichen In: Weber BG, Brunner CH,
Freuler F (eds). Berlim, Heidelberg, Nova York, Springer Verlag, 1979.

3. Cole JD, Bolhofner BR. Acetabular fracture fixation via modified Stoppa limited intrapelvic
approach: description of operative technique and preliminary treatment results. Clin Orthop
1994; 305: 112-23.
4. Committee on Trauma. American College of Surgeons (eds). Advanced trauma life support
manual. Chicago, American College Surgeons, 1993.

5. De Palma. The management of fractures and dislocations. Filadelfia, Sauders, 1970.

6. Hirvensalo E, Lindahl J, Bostman O. A new approach to the internal fixation of unstable pelvic
fractures. Clin Orthop 1993; 297; 28-32.

7. Key JA, Conwell ME. Management of fractures dislocations and sprains. St Louis, Mosby, 1951.
8. Letournel E, Judet R, Fractures of the acetabulum 2 ed. Nova York, Springer Verlag, 1993.

9. Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of internal fixation. 3 ed. Berlim,
Heidelberg. Nova York, Springer Verlag, 1992.
10. Quareshi AA, Archdeacon MT, Jenkins MA et al. Infrapectinal plating for acetabular fractures a
technical adjunct to internal fixation. J Orthop Trauma 2004; 18(3): 175-8.

11. Routt MLC, Simonian PT , Mills WJ. Iliosacral screw fixation: early complication of the
percutaneous technique. J Orthop Trauma 1997; 11(8): 584-9.

12. Simonian PT, Routt Jr. ML, Harrington RM, Tencer AF. Internal fixation of the unstable anterior
pelvic ring: a biomechanical comparison of standard plating techniques and the retrograde
medullary superior pubic ramus screw. J Orthop Trauma 1994; 8(6): 476-82.

103

13. Starr AJ, Walter JC, Harris RW et al, Percutaneous screw fixation of fractures of the iliac wring
and fracture-dislocations of the sacro-iliac joint (OTA types 61-B2.2 and 61-B2.3, or YoungBurgess Lateral Compression Type II pelvic fratures). JOrthop Trauma 2002; 16(2):116-23.
14. Tile M. Pelvic fractures Orthop Clin North Am 1980; 11:423-64.

15. Fractures of the pelvis and acetabulum. 3 ed. Filadelfia, Williams and Wilkins, 2003.

16. Wiedner U, Frealer F, Bianchini D, Gipsfibel: Gelaufige Fixationen und Extensioner der
Verletzangen im Kindesalter. Berlim, Heidelberg, Nova York, Springer Verlag, 1976.

104

105

ERROS MAIS COMUNS NA FIXAO EXTERNA

Dr Alexandre Rial Dias

Dr Hilrio Boatto

As complicaes podem ser divididas em intra operatrias e ps operatrias.

Complicaes intra operatrias temos as leses vasculares e neurolgicas que esto relacionadas ao
conhecimento da anatomia e consequentemente a sndromes compartimentais. O uso de material
inadequado como pinos e componentes externos ao esqueleto assim como a reduo inadequada e
montagens instveis contribuem para o aparecimento de complicaes.

So complicaes ps operatrias:
-infeco trajeto de pinos ou fios;
-quebra de pinos ou fios;
-soltura de pinos;
-ostelise;
-pseudo-aneurisma;
-consolidao viciosa;
-rigidez articular;
-deformidades articulares;
-dor

A preveno de complicaes se inicia com um bom conhecimento da anatomia do local a ser instalado
o fixador externo, corredores de segurana e os cuidados na insero dos pinos propriamente dita.

1- Sempre realizar a perfurao prvia baixa rotao evitando a necrose trmica. A temperatura
de 50 graus centgrados por mais de um minuto j provoca deteriorao do tecido sseo levando
a necrose.
2- No caso de no perfurao prvia, o chamado pino autoperfurante e auto rosqueante, ao atingir
a segunda cortical encontra maior resistncia sua progresso. Com isso o pino gira sem
progresso adequada ao passo de rosca, na sua cortical de entrada (CIS) e h perda da
interferncia nesta cortical ou quebra na segunda cortical (TRANS).

106

O uso de material inadequado ou improvisado: No apresenta fixao e estabilidade suficientes

levando a um mau resultado.

Na figura acima os pinos so fixados a barras de madeira ou componentes fixados com cimento
ortopdico

107

A insero inadequada dos pinos: A figura abaixo mostra a fixao por meio de pinos que fixa
inadequadamente o tecido sseo no fmur proximal e pino intra articularem no joelho.

Instabilidade da montagem
Com a presena de apenas um pino distal. Estudos em laboratrio mostram que a presena de um
terceiro pino em cada segmento sseo aumenta bastante a sua estabilidade. O acrscimo de um quarto
ou quinto pino j no aumenta muito a estabilidade.

108

Reduo inadequada: O contato entre os fragmentos sseos podem diminuir o stress sobre os pinos
em at 97% (Cho at AL 1982)

Infeco traj

A transfixao exagerada dos pinos pode ser evitada com o uso de um stop .

109

Infeco superficial no trajeto dos pinos pode ser originada pela soltura do mesmo. Muitas vezes essa
soltura ocasionada pela tcnica de insero inadequada.

Quebra de pinos:

O ponto de maior stress na montagem a regio do pino que se encontra na cortical CIS que a
cortical de entrada do pino.
A interface pino osso o local de maior concentrao de stress de um fixador externo sendo tambm o
componente mais fraco do sistema.
Os pinos de menor dimetro interno so significantemente mais resistentes s foras de trao.
No h diferena significativa quando se compara o passo ou o perfil dos fios da rosca.
Os pinos de maior interferncia (diferena entre o dimetro externo e o orifcio da broca) so mais
resistentes trao. (False ET al 1992)

110

Ostelise: Normalmente provocada por necrose trmica devido alta rotao utilizada na insero do
pino. Sempre realizar a perfurao prvia baixa rotao evitando a necrose trmica. A temperatura de
50 graus centgrados por mais de um minuto j provoca deteriorao do tecido sseo levando a necrose.

Soltura dos pinos:

Normalmente relacionada tcnica inadequada de insero:

Alta rotao na insero

Ausncia de perfurao prvia
Qualidade do osso ruim (porose)
Qualidade do pino (pinos cnicos tem maior interferncia e pinos revestidos com
hidroxiapatita tem maior integrao com o tecido sseo).

111

A presena de um ou mais pinos soltos provoca infeco local e sempre que se detectar que o pino est
solto ele deve ser retirado.

Pseudartrose:

A qualidade da reduo um dos fatores que mais contribui para a consolidao ou ausncia desta no
tratamento de uma fratura. Na fixao externa devemos sempre procurar obter uma reduo o mais
anatmica possvel para evitar retardo ou pseudartrose. Com a ausncia de contato entre os fragmentos
como mostra a figura abaixo certamente vai provocar uma m evoluo na osteognese.

112

Consolidao viciosa: Resultado da m qualidade da reduo

Rigidez articular, deformidade em flexo do joelho e at subluxao posterior da tbia:

Mais comum nos alongamentos do fmur

113

Evitar a transfixao da musculatura extensora por fios ou pinos, incentivar a fisioterapia, na ausncia
de deformidades utilizar fixador monolateral, alongar em mdia 15% do tamanho do fmur.

No alongamento do fmur ou tbia: Deformidade em flexo do joelho

Normalmente associada ausncia de reabilitao.

A preveno de complicaes com fixao externa est diretamente relacionada tcnica cirrgica
correta , fisioterapia precoce e intensa, posicionamentos dos membros no ps operatrio desta forma
durante a cirurgia importante o no aprisionamento de partes moles no transfixando musculatura
extensora

Durante o processo de alongamento sseo necessrio que o paciente mantenha o arco de

movimento de 0 a 45graus de flexo para que se mantenha o alongamento, caso isso no ocorra
necessrio interromper o alongamento ou diminuir a velocidade deste para intensificar a fisioterapia e re
estabelecer o arco de movimento.

Para preveno das complicaes do alongamento do fmur com fixador mono lateral deve-se
realizar a montagem do fixador, se possvel, com joelho em flexo.
Deve se alongar o eixo mecnico do fmur e para que isso ocorra o fixador deve ser colocado paralelo
ao eixo mecnico e no paralelo coxa.

114

Complicaes relacionadas osteotomia:

Incompletas
Irregulares
Associadas a fraturas.

OSTETOMIAS INCOMPLETAS

115

OSTEOTOMIAS IRREGULARES

OSTEOTOMIAS ASSOCIADAS S FRATURAS

116

TENDNCIAS ATUAIS:

Reduzir a resistcia de tecidos moles ao alongamento

Alongar os tecidos moles e no o fmur!!
Alongar menos que 15% do tamanho do fmur
Remover o fixador precocemente para
Facilitar a recuperao da adm do joelho
(fixador externo + haste intramedular)
Osteotomia medio diafisria
Alongar lentamente (0,5 a 0,75 mm/dia)
Associar liberaes msculo tendneas (reto femoral
Vasto lateral, banda ileo tibial, isquio-tibiais

117

118

TRATAMENTO DA ANISOMELIA DOS MEMBROS

INFERIORES
DR HILRIO BOATTO
DR FBIO DE ASSUNO E SILVA
A diferena de longitude dos membros (Anisomelia) tem etiologia variada e o planejamento
estratgico no tratamento deve ser considerado individualmente para cada etiologia em questo.
Alm da avaliao do encurtamento presente devemos sempre verificar a presena de
deformidades associadas que alteram o eixo mecnico do membro inferior resultando em sobrecargas
articulares que resultam em posterior degenerao cartilagnea e artrose com consequncias funcionais
incapacitantes para a marcha.
O tratamento deve ser planejado considerando-se o encurtamento que estar presente na
maturidade esqueltica e no na idade atual do paciente, caso ainda apresente potencial de crescimento.
Os efeitos imediatos funcionais e mecnicos das anisomelias so aparentes, porm os efeitos tardios so
menos compreendidos. Apesar de haver um consenso sobre os efeitos das discrepncias afetando os
quadris e coluna h uma falta de estudos cientficos que comprovem estas consequncias.

Mecanismos de compensao:

A criana que apresenta encurtamento normalmente compensa melhor que os adultos,

provavelmente devido ao menor comprimento do segmento exigindo menores foras relativas ao brao
de alavanca. A marcha normalmente efetuada com o p em equino sendo que o calcneo no toca o
solo durante a deambulao.
Esta atitude pode levar a uma contratura do trceps sural com consequente encurtamento do
tendo calcneo e deformidade em equino do p irredutvel. J no adulto a tendncia efetuar uma
marcha apoiando o calcneo e os artelhos.
Com relao marcha consenso que encurtamentos at 2 cm no resultariam em alteraes
importantes. H relatos na literatura citando que encurtamentos acima de 5,5%, considerando-se a
extremidade de maior longitude, aumentaria o trabalho mecnico do membro maior e aumentaria o
deslocamento vertical do centro de gravidade com maior gasto de energia aumentando tambm a fora
de impacto contra o solo.

Alteraes no Quadril: Conforme a diferena de comprimento vai aumentado a cabea femoral

do lado maior vai sofrendo uma perda de sua cobertura com aumento do ngulo CE o que poderia
aumentar o risco de desenvolver uma artrite degenerativa porm no h documentao que prove esta
teoria.Para cada centmetro de discrepncia h uma diminuio de 2,6 graus no ngulo CE.

119

Alteraes na articulao do Joelho: A diferena do comprimento dos membros inferiores

parece aumentar a incidncia de dor no joelho dos atletas, porm esta relao ainda no est bem
esclarecida.

Alteraes na coluna: No esto ainda bem esclarecidas quais seriam efetivamente as

alteraes que a coluna sofreria devido a anisomelia dos membros inferiores. O desenvolvimento de
uma escoliose e de artrite degenerativa da coluna uma preocupao dos pais dos pacientes jovens,
porm as evidncias a esse respeito so contraditrias. Alguns autores mostram que no h alteraes na
orientao das facetas articulares das vrtebras em pacientes portadores de encurtamento do membro
inferior e no h evidncias de que o encurtamento possa levar a uma escoliose. Alguns autores
estudaram esta relao e esperava-se que a escoliose surgisse do lado em que houvesse compensao do
encurtamento, porm em 1/3 dos casos havia escoliose no lado oposto.

Etiologia:

A- Traumticas:

Sequela fraturas
Leses fisrias

B- Infecciosas:

1- Com retardo do crescimento:

Osteomielite hematognica aguda
Pioartrites

2- Com acelerao do crescimento:

Osteomielite crnica na criana

C- Paralticas:
120

Poliomielite
Mielopatias
Paralisia cerebral

D- Congnitas:

Deficincia congnita do fmur

Hemimelia fibular e tibial
Pseudartrose congnita de tbia
Hemi-hipertrofia
Coxa vara
Exostoses mltiplas
Luxao congnita do quadril
Encurvamento congnito da tbia
Fstulas artrio venosas

E- Tumores

Osteocondromatose
Tumor giganto celular
Neurofibromatose

F- Outras:
Doena de legg calve perthes
Radioterapia
Epifisilise proximal do fmur

121

Avaliao Clnica

Diante de um paciente portador de anisomelia dos membros inferiores o exame fsico detalhado
deve ser realizado para que possa se determinar inicialmente qual a origem do encurtamento, ou seja,
se s custas da tbia, do fmur ou de ambos os segmentos.
O sinal de Allis pode j pode evidenciar a origem do encurtamento (Fig 1)

Fig 1 Teste de Allis : esquerda encurtamento da tbia; direita encurtamento do fmur

A medida do comprimento dos membros inferiores tambm pode ser aferida por meio da
mensurao da distncia entre a cicatriz umbilical e os malolos mediais (encurtamento aparente) e das
espinhas ilacas Antero superiores aos malolos mediais (encurtamento real)
Fig 2.

122

Fig 2- Medida aparente e real dos membros inferiores

A- Discrepncia aparente por obliquidade plvica. O Comprimento dos membros

diferente quando medido a partir da cicatriz umbilical, enquanto o comprimento a partir
das espinhas ilacas simtrico.

B- Discrepncia real dos membros inferiores. O Comprimento dos membros diferente

quando medido a partir da crista ilaca ntero-superior.

Avaliao da discrepncia com compensao com blocos

Esta avaliao clnica bastante precisa pois ao colocarmos blocos sob o membro inferior mais
curto, at que ocorra o nivelamento da pelve, estaremos compensando o membro como um todo. Este
procedimento de muito valor principalmente nos casos de etiologia congnita como, por exemplo, a
hemimelia fibular na qual alm da diferena de comprimento dos ossos longos h diferena na altura dos
ossos do p principalmente com calcneo hipoplsico. A diferena da altura deste osso contribui para a
diferena total do comprimento do membro e no seria considerada em outras mensuraes.Fig 3.

123

Fig 3- Compensao por meio de calos com alinhamento da pelve

Exame Radiogrfico:

de fundamental importncia a realizao de exames radiogrficos de boa qualidade para a

avaliao e planejamento do tratamento das anisomelias dos membros inferiores. Muitos encurtamentos
apresentam deformidades angulares associadas que podem determinar alteraes no alinhamento do eixo
mecnico do membro inferior no plano frontal e sagital e ainda deformidades rotacionais podem estar
presentes.

Telerradiografia (Rx panormico dos membros inferiores)

A telerradiografia atualmente o exame radiogrfico de escolha para a avaliao e planejamento

do tratamento a ser realizado no paciente portador de anisomelia dos membros inferiores.
Este exame deve ser feito com o paciente em p e com a discrepncia compensada com calos at o
nivelamento da pelve (Fig 4)

124

Fig 4- Compensao da anisomelia com nivelamento da pelve para telerradiografia

A ampola do Rx deve estar centralizada no centro do joelho e a patela deve estar alinhada com o raios-X,
ou seja, independente da posio do p o alinhamento da patela essencial para a correta medida das
deformidades que eventualmente estejam presentes.(Fig 5).

Fig 5- A figura mostra a posio incorreta ( esquerda) e correta ( direita) no

125

posicionamento do membro inferior para a realizao da telerradiografia.

A telerradiografia deve incluir desde as superfcies articulares dos quadris at as superfcies articulares
dos tornozelos (Fig 6)

Fig 6- Telerradiografia dom membros inferiores

Alm da mensurao da discrepncia a telerradiografia permite a avaliao de eventuais alteraes que

possam estar presentes no eixo mecnico do membro inferior assim como nas superfcies articulares.(Fig
7)

126

Fig 7- Medida em graus dos ngulos de orientao articular no membro inferior:

APFL= ngulo proximal lateral do fmur = 90 graus; ADLF= ngulo distal lateral do fmur = 87 graus;
APMT= ngulo proximal medial da tbia = 87 graus; ADLT= ngulo distal lateral do tornozelo= 90
graus.

O eixo mecnico do membro inferior determinado por uma linha que parte do centro da cabea do
fmur e se estende at o centro da articulao do tornozelo e deve passar no centro do joelho ou se desviar
no mximo em 10 mm para o lado medial da articulao. (Fig 8). No caso de deformidades em valgo esta
linha passar lateral ao centro do joelho e em casos de deformidades em varo passar medial ao centro do
joelho.

127

Fig 8- Eixo mecnico do membro inferior

Tratamento

Aps a avaliao clnica e radiogrfica do paciente portador de anisomelia dos membros

inferiores o tratamento a ser efetuado depender do encurtamento atual e da previso da discrepncia na
maturidade esqueltica. O mtodo atualmente utilizado o preconizado por Paley Multiplier. Este
mtodo permite que calculemos qual ser o encurtamento na maturidade esqueltica e tambm qual ser
a altura atingida no final do crescimento. Trata-se de um mtodo simples, de fcil aplicao e
visibilizao imediata como pode ser visto na tabela 1.

128

Tabela 1-- Multiplier: para determinao da discrepncia dos membros inferiores na maturidade
esqueltica.

O clculo muito simples. Devemos considerar diferentes valores para meninos e meninas, uma vez
que o padro de crescimento distinto para ambos. esquerda da tabela o multiplier para meninos e
direita da tabela o multiplier para meninas.
O clculo do encurtamento na maturidade esqueltica feito da seguinte forma: Considere como exemplo um
menino com a idade atual de 4 anos e 6 meses que apresenta um encurtamento de 5 cm. Na tabela multiplier,
meninos, veja o valor do multiplier correspondente a idade de 4 anos e 6 meses. Encontramos o valor de
1.890. Multiplique o encurtamento atual (5cm) pelo valor do multiplier (1.890). O resultado ser 9,45 cm que
ser o encurtamento na maturidade esqueltica do paciente em questo.

A tabela abaixo mostra o multiplier para a altura onde tomamos a altura atual do paciente e multiplicamos
pelo valor encontrado na tabela, correspondente a idade atual. O resultado ser a altura na maturidade
esqueltica.(Tabela 2)

Tabela 2- Multiplier para clculo da altura na maturidade esqueltica

129

Mais recentemente encontra-se disponibilizado um aplicativo multifuncional para smartphones que faz a
previso da anisomelia na maturidade esqueltica alm de fornecer outras facilidades no manejo das
anisomelias (Paley Growth)

Tratamento no cirrgico: Pacientes que apresentam encurtamentos de at 2 cm no necessitam de

tratamento para a equalizao dos membros.

Uso de palmilha e elevao do solado: para compensao da discrepncias uma maneira eficiente e de fcil
resoluo das anisomelias porm o mximo que o paciente suporta de compensao interna (dentro do
calado) de 1,5 cm. Para diferenas acima desse valor se torna necessrio o complemento com um solado
externo no calado at que se obtenha o alinhamento da pelve. (Fig 9)
Se o paciente apresenta encurtamento de 4 cm podemos compensar 1,5 internamente com palmilha e 2,5 cm
com elevao do solado do calado. Na prtica do dia a dia verificamos que o maior obstculo ao uso de
elevaes do solado encontrado entre os adolescentes os quais no utilizam a compensao externa por se
sentirem objeto de ateno por parte dos colegas. A auto estima afetada negativamente com o uso de solado
externo e a adeso ao uso pelos adolescente muito baixa.

130

Fig 9- elevao do solado do calado para compensao do encurtamento

Uso de rtese prtese: quando a discrepncia do membro mais acentuada, o peso de um solado no
calado compromete demais a funo e o gasto de energia cresce em grande escala. H a alternativa do
uso de uma rtese prtese como mostra a figura 10.

Fig 10 rtese- prtese como alternativa na compensao de discrepncias maiores

Encurtamento contra lateral: embora seja um mtodo descrito na literatura para a equalizao dos membros
inferiores no somos simpticos a este tipo de resoluo pelo fato de haver necessidade de atuarmos no
131

membro sadio, ou seja, uma cirurgia seria realizada no lado contralateral ao membro afetado pelo
encurtamento. Alm disso, caso seja realizada seria necessria uma osteotomia para resseco ssea e este
osso dever ser fixado com algum material de implante, com os riscos inerentes ao procedimento cirrgico.
Embora alguns autores afirmem que o encurtamento pode ser realizado em 5 cm no fmur e 3 cm na tbia
acreditamos que ocorre importante perda do tnus e consequente perda de fora muscular causada pelo
encurtamento agudo do segmento o que prejudica a estabilidade e a funo do membro.

Epifisiodese contra-lateral: Trata-se do bloqueio cirrgico temporrio ou definitivo do crescimento de uma

ou mais extremidade dos ossos longos por meio do uso de agrafes, parafusos ou placas metlicas. Os Agrafes
de Blount so os mais utilizados e atualmente placas em forma de 8 esto disponveis no mercado para se
efetuar as epifisiodeses. (Fig 11 A e B).

Fig 11 A e B- Mostra alguns exemplos de tcnicas para epifisiodese.

Alongamento sseo:

As primeiras tentativas de se realizar alongamentos sseos

por meio de uma osteotomia remontam
ao sculo XIX com Hopkins em 1889, sendo o primeiro autor a realizar uma osteotomia, alongamento
agudo e colocao de enxerto sseo em ossos da perna. Osteotomia e trao sbita tambm foram
relatadas por Codivilla em 1905 e Magnuson em 1908 como uma maneira de se obter o alongamento
sseo.

132

Vrios outros autores foram se sucedendo com tcnicas semelhantes e alto ndice de complicaes
levando a um descrdito com relao tcnica empregada.
Em 1981 foi apresentado no XXII congresso del club italiano ao 12 a 14 de junho de 1981 bellagioItalia o Prof Graviil Abramovich Ilizarov, mdico russo que desenvolveu estudos sobre a regenerao
do tecido sseo e demonstrou que a osteognese era perfeitamente vivel desde que se respeitassem os
princpios biolgicos dos tecidos. Desenvolveu uma metodologia de preservao do peristeo e
endsteo, durante a osteotomia, e um ritmo, periodicidade e estabilidade no alongamento sseo,
princpios estes que revolucionaram a abordagem referente a alongamento sseo e o conceito de
osteognese.

Alongamento do fmur

Nos encurtamentos do membro inferior s custa do fmur, com a indicao de alongamento deste
osso, uma ateno especial deve ser dada a articulao do joelho uma vez que a preservao da funo
dessa articulao que vai permitir ou impedir o seu alongamento. Isto significa que o alongamento do
fmur depende quase que exclusivamente de como o joelho vai se comportar durante todo o processo de
alongamento sseo. O objetivo do tratamento deve ser primariamente a funo do membro. Para que se
mantenha uma boa funo devemos ter como objetivo, alm da equalizao dos membros, preservar o
arco de movimento do joelho. Estudos de laboratrio de marcha evidenciam que o joelho, durante a
marcha, em superfcie plana, realiza um arco de movimento que vai de zero a sessenta e dois graus.
Caso o paciente no recupere a mobilidade desta articulao para, no mnimo, esse padro, apresentar
claudicao marcha. Para se sentar com um mnimo de conforto o joelho deve flexionar pelo menos
em 90 graus.
Devido ao grande risco de limitao do arco de movimento do joelho, relacionadas ao alongamento do
fmur, vrios cuidados preventivos devem ser tomados ao se planejar o alongamento: estabilizar as
articulaes do quadril e joelho caso apresentem qualquer instabilidade, corrigir deformidades
associadas e ficar atento ao arco de movimento do joelho para no haver comprometimento funcional.

Alongamento do fmur na ausncia de deformidades:

Quando avaliamos o paciente que apresenta anisomelia dos membros inferiores, sendo esta causada
pelo encurtamento do fmur, devemos avaliar no exame clnico e radiogrfico se h a presena de
deformidades angulares ou rotacionais associadas. Na ausncia de qualquer deformidade angular ou na
presena de pequenas deformidades angulares passveis de correo aguda a melhor opo de
alongamento se faz com o uso de fixadores monolaterais.

133

Este tipo de fixao na face lateral do fmur permite que a musculatura extensora fique totalmente
isenta de qualquer fixao com pinos, facilitando assim a mobilizao do joelho (Fig 12) Alm disso,
optamos por uma osteotomia diafisria ou proximal logo abaixo do trocanter menor, com sua
localizao afastada do joelho tentando minimizar os efeitos restritivos ao movimento desta articulao.

Fig 12- Fixador externo monolateral para alongamento do fmur

Tcnica cirrgica:

Com o paciente posicionado em decbito dorsal horizontal, aps o preparo do campo cirrgico,
utilizamos o cordo do cabo do bisturi eltrico e com o uso do intensificador de imagens marcamos um
ponto proximal no centro da cabea do fmur e um ponto distal no centro do joelho (fig 13) Traamos
em seguida uma linha entre esses dois pontos desenhando assim o eixo mecnico do fmur (fig 14).

134

Fig 13- Encontrando o eixo mecnico do fmur

Fig 14- Traando o eixo mecnico

do fmur

O aparelho fixador externo dever ser posicionado paralelo a esta linha ou seja, o alongamento ser
realizado mantendo o eixo mecnico do fmur. (fig 15)

Fig 15- Mostra o paralelismo entre o eixo mecnico e o fixador externo.

135

Em seguida so identificados os stios de insero dos pinos, sendo colocados no mnimo 3 pinos
proximais (6 corticais) e 3 pinos distais. Nos casos de pacientes adultos que apresentam um fmur de
maior longitude que exerce um brao de alavanca maior damos preferncia a colocao de 3 pinos
proximais e 4 pinos distais.
Os pinos utilizados so de 6 mm no adulto e 5 mm em crianas. Sempre devemos realizar a perfurao
ssea previamente, em baixa rotao para evitar necrose trmica, e inserir os pinos de Schanz
manualmente. Se o paciente apresentar arco de movimento do joelho que permita a colocao dos pinos
com o joelho flexionado a 90 graus esta posio dever ser adotada, pois ocorre menor aprisionamento
de partes moles facilitando a reabilitao do joelho.(Fig 16).

Fig 16- Colocao do fixador externo monolateral com joelho flexionado 90 graus.

Aps a conexo dos componentes realizada a osteotomia e o alongamento dever ser iniciado. Na
tendncia mais atual preconiza-se realizar um alongamento que corresponda no mximo a 15% do
tamanho do fmur na velocidade de mm a cada 12 hs. Com um ritmo de alongamento menor ocorre
melhor adaptao de partes moles e menor risco de rigidez articular. Como a osteotomia no realizada
na regio metafisria e sim diafisria o alongamento em menor ritmo e velocidade permite que ocorra a
osteognese no regenerado sseo (fig 17).
muito importante sempre, aps o trmino do ato cirrgico, realizar a mobilizao passiva do joelho na
sua mxima amplitude para evitar o aprisionamento de partes moles pelos pinos do fixador externo o
que vai permitir a manuteno da mobilidade da articulao do joelho (fig 18 e 19).

136

Fig 17- mostra o regenerado sseo

Fig 18- Extenso do joelho

Fig 19- Flexo do joelho

137

Alongamento do fmur com fixador circular

O uso de fixadores circulares para o alongamento do fmur fica reservado aos pacientes que
apresentam anisomelia associada a deformidades angulares ou rotacionais que no podem ser corrigidas
agudamente. A configurao geomtrica circular permite que o alongamento seja realizado
concomitante a correo de eventuais deformidades que estejam presentes no membro. Geralmente nos
pacientes que apresentam encurtamento de causa congnita apresentam deformidades angulares e ou
rotacionais associadas necessitando de correes simultneas ao alongamento.
A colocao do fixador circular segue os mesmos princpios relatados acima para o fixador
monoplanar, ou seja, alongar o eixo mecnico, perfurao ssea a baixa rotao e insero manual dos
pinos de Schanz.

O aparelho fixador externo constitudo de um arco proximal e dois anis distais sendo o mais distal
posicionado de 1,5 a 2 cm da linha de crescimento do fmur distal. Nos pacientes com etiologia
congnita a montagem do fixador deve sempre ser estendida tbia com mais um ou dois anis para se
prevenir deformidades em flexo do joelho, subluxao e/ou rigidez dessa articulao. Os blocos
femoral e tibial so conectados por 2 dobradias posicionadas no centro de rotao do joelho e uma
barra anterior. Durante o alongamento, na reabilitao deste paciente, a barra anterior solta o que
permite a realizao de exerccios ativos e passivos para o joelho (fig 20 e 21).

Fig 20- Montagem fixador circular para alongamento do fmur, incluso da tbia e dobradias no centro
de rotao do
joelho para permitir a mobilizao desta articulao.

138

Fig 21- Flexo do joelho com fixador externo circular mantendo o maior arco de movimento
possvel.

Com o uso de fixador circular a osteotomia realizada na regio metafisria distal do fmur entre os
dois anis distais e o alongamento sseo vai sendo gradativamente realizado sendo 1 mm ao dia na
primeira semana e depois de mm a cada 8 hs. O ritmo e velocidade do alongamento deve ser
adequado a cada paciente, pois os potenciais biolgicos de regenerao e a resposta da articulao do
joelho ao alongamento varia individualmente. (Fig 22) Quando o alongamento desejado obtido,
aguarda-se a calcificao do regenerado sseo e o aparelho retirado aps a corticalizao do mesmo. O
arco de movimento do joelho deve ser preservado (Fig 23 e 24).

Fig 22- Mostra o regenerado sseo durante o alongamento do fmur

139

Fig 23 e 24 mostram o movimento de flexo e extenso do joelho aps alongamento com fixador
circular.

Cuidados durante o alongamento do fmur

Durante o alongamento do fmur vrias complicaes podem surgir e para minimiz-las o

cirurgio deve seguir rigorosamente as consideraes mencionadas acima. Alm disso, uma especial
ateno deve ser dada articulao do joelho, sempre com o intuito de preservao do arco de
movimento. Limitaes funcionais desta importante articulao comprometero futuramente a marcha.
Durante o alongamento do fmur o arco de movimento apresentado pelo joelho deve ser de pelo menos
de zero a 45 graus. Se o paciente, durante o tratamento, perder esta amplitude o alongamento deve ser
interrompido e a fisioterapia deve ser intensificada. Caso o paciente recobre o arco de 45 graus o
alongamento pode ser reiniciado. Caso isto no ocorra deve-se interromper o alongamento. de
fundamental importncia a assistncia fisioterpica ao paciente e esta deve abranger desde a fase properatria at o perodo de reabilitao total aps a retirada do fixador externo. As principais
complicaes do alongamento sseo do fmur esto relacionadas articulao do joelho: deformidade
em flexo, subluxao e rigidez articular. O objetivo do tratamento a correo da discrepncia, mas
com uma articulao que mantenha a sua funo normal. Sempre deve ser lembrado que de nada adianta
alongar o fmur e criar uma rigidez articular que vai comprometer gravemente a funo.
A avaliao pr-operatria do paciente deve ser multidisciplinar e minuciosa, envolvendo o aspecto
cirrgico, psicolgico e a reabilitao. Vrios motivos podem impedir o paciente de realizar a
reabilitao adequada. Dificuldades de transporte, financeiras, sociais etc.

140

Caso seja detectado qualquer fator que dificuldade o comparecimento do paciente para reabilitao a
deciso de realizar alongamento sseo deve ser muito ponderado e muitas vezes contra indicado uma
vez que a funo ser seriamente comprometida na realizao de fisioterapia pouco frequente ou na
ausncia da mesma.

Alongamento dos ossos da perna

Ao detectarmos que a anisomelia se deve ao encurtamento dos ossos da perna este segmento dever
ser alongado, sempre com a avaliao clnica e radiogrfica do paciente. A telerradiografia deve ser
realizada e a presena de deformidades adicionais ao encurtamento devem ser consideradas e corrigidas.
O alongamento da tbia pode ser realizado em casos onde h encurtamento custa do fmur quando
houver alguma contra indicao ao alongamento deste, como limitao do arco de movimento do joelho
o qual geralmente devido a alongamento prvio no fmur.

Alongamento dos ossos da perna com fixador monolateral

Damos preferncia ao uso de fixadores monolaterais quando no estiverem presentes deformidades no

segmento a ser alongado ou caso elas existam, seja passvel de correo aguda com posterior fixao e
alongamento.
O uso de fixador monolateral mais tolerado pelo paciente nas suas atividades de vida diria, pelo seu
posicionamento na face ntero medial da tbia, praticamente sem transfixar grandes volumes de partes
moles.

Tcnica cirrgica

O paciente posicionado em decbito dorsal horizontal e aps os preparos habituais deve se realizar a
fixao da fbula proximal e distal com parafusos canulados. Esta fixao se faz necessria para evitar a
migrao da fbula durante o processo de alongamento sseo.
Em seguida realiza-se uma osteotomia do tero mdio para distal da fbula, sutura por planos e pele.
Usando o intensificador de imagens um fio guia inserido proximal e distalmente na tbia, conectado a
um template, facilitando assim o perfeito alinhamento do fixador com o eixo mecnico da tbia.(Fig
25)

141

Fig 25- Mostra os fios guias que sero inseridos na tbia orientando o alinhamento do
fixador.

Em seguida realiza-se inserimos um protetor de partes moles, guia de broca e aps a perfurao a baixa
rotao um primeiro pino inserido manualmente no osso. (Fig 26 a e 26b)

Fig 26 a e 26 b- Mostram o posicionamento do protetor de partes moles e guia da broca.

Em seguida o mesmo procedimento realizado distalmente tomando sempre o cuidado de neste

momento alinhar o fixador com a tbia tanto no plano frontal como sagital. Um orifcio confeccionado
agora na parte distal da tbia e um pino distal inserido pela mesma tcnica descrita acima.
A partir do momento em que o fixador est totalmente alinhado os demais pinos so inseridos e a
montagem completada (fig 27 A e B)

142

Fig 27 a e 27 b- Mostra o alinhamento e a montagem final do fixador externo monolateral.

Realizamos em seguida a osteotomia da tbia proximal e o paciente vai dar o incio ao alongamento,
aguardando em torno de sete dias para o incio, se a osteotomia foi realizada com ostetomo e 15 dias
caso a osteotomia tenha sido realizada com serra de Gigli.
Preconizamos que o alongamento seja realizado 1mm ao dia dividido em quatro vezes, sendo 0,25 mm a
cada 6 hs na primeira semana e aps confirmarmos radiograficamente que o alongamento est
ocorrendo sem qualquer obstculo, passamos a alongar 0,25 mm a cada 8 hs, ou seja, 0,75 mm ao dia. O
alongamento sseo mantido nesta frequncia e velocidade, sempre avaliando a osteognese no foco de
alongamento e ajustando a velocidade a biologia do paciente (fig 28 a e 28b). Caso o regenerado sseo
se mostre enfraquecido o ritmo de alongamento diminudo.

Fig 28 A e B - Incio e progresso do alongamento sseo

143

Uma ateno especial deve ser dada a articulao do tornozelo, pois existe a tendncia ao equinismo do
tornozelo durante o alongamento dos ossos da perna. O paciente deve ser orientado e incentivado a
manter intenso acompanhamento fisioterpico e a manter o arco de movimento do tornozelo. Os
alongamentos at 5 cm so bem tolerados por essa articulao desde que uma intensa reabilitao seja
realizada durante todo o tratamento.
Ao s e atingir o alongamento adequado com a equalizao dos membros inferiores o aparelho fixador
externo dever ser mantido at a consolidao ssea e depois retirado.(Fig 29 A e B).

Fig 29 A e B- Mostra a consolidao ssea aps o alongamento e aps retirada do fixador.

Durante todo o tratamento com o fixador monolateral o paciente poder exercer marcha com carga
parcial gradativa utilizando apoio com muletas.

Alongamento dos ossos da perna com fixador circular

Na presena de anisomelias associadas a deformidades graves do membro inferior o fixador externo

circular permite que se efetue o alongamento desejado assim como a correo gradativa das
deformidades angulares, rotacionais e translacionais. Tambm comum nos depararmos com graves
deformidades nos ps de pacientes portadores de deformidades congnitas onde necessrio associar a
correo do p ao alongamento sseo. Com exemplo comum temos a hemimelia fibular. Nestas
situaes a aplicao do fixador externo circular permite o alongamento e a correo concomitante das
144

deformidades associadas. Caso o alongamento necessrio para a equalizao no seja superior a 5 cm a

montagem do fixador circular fica restrita a perna, sem necessidade de incluso do p. Intensa
fisioterapia se torna necessria para prevenir deformidades. Caso seja necessrio alongamento acima de
5 cm torna-se obrigatria a montagem do p para a preveno de deformidade em equino.

Tcnica Cirrgica

Com o paciente posicionado em decbito dorsal horizontal, aps os preparos habituais, iniciamos o
procedimento com a osteotomia da fbula em tero mdio para distal. Em seguida, inserimos um fio liso
1,8 mm na tbia proximal, sob controle fluoroscpico, perpendicular ao eixo deste osso e centralizamos
a montagem do fixador externo, composto por 3 anis, na perna, tomando o cuidado de manter uma
distncia segura (por volta de 4 cm) da pele principalmente na parte posterior para evitar compresses
em caso de edema acentuado. O fio fixado no anel proximal com parafusos fixa-fio. Com o aparelho
centralizado passamos em seguida um fio liso de 1,8 mm na tbia distal, centralizando o anel distal e
fixando com parafusos fixa-fio no anel correspondente. Cada anel ser fixado a dois pinos de Schanz
cnicos, de dimetro adequado a idade do paciente, e um fio de 1,8 mm. importante se certificar que o
fio inserido no anel distal deve ser introduzido na face pstero lateral da perna em direo a regio
Antero medial e deve fixar a fbula, evitando assim a sua migrao durante o processo de alongamento
sseo. Os fios de cada anel so tensionados. A montagem para o alongamento consiste de 3 anis sendo
um proximal na altura da cabea da fbula, um segundo anel, distal a este a uma distncia de 2 cm do
foco onde ser realizada a osteotomia metafisria da tbia e um terceiro anel mais distal na perna. (Fig
30).

Fig 30- Mostra a configurao do fixador circular para alongamento dos ossos da
perna

A fixao proximal da fbula necessria tambm para evitar a sua migrao durante o alongamento e
realizada com a insero de um fio de kirschner de 2.5 mm o qual inserido pela cabea fibular em
direo a regio ntero medial da tbia sendo que o mesmo se exterioriza medialmente e sepultado na
145

regio pstero lateral. O sepultamento desse fio proximal da fbula promove maior conforto ao paciente
e no dificulta o movimento de flexo do joelho.(Fig 31)

Fig 31- A linha vermelha mostra a direo de insero do fio proximal de fixao fibular e a seta branca
aponta o local de sepultamento do mesmo.

Aps completada a montagem realiza-se a osteotomia proximal da tbia para o alongamento sendo que a
tcnica de osteotomia fica a escolha do cirurgio, podendo ser realizada com perfuraes prvias e
ostetomo ou com serra de gigli. Se realizada com ostetomo o alongamento deve ser iniciado no
mximo na primeira semana aps a sua realizao. Caso seja realizada com serra de Gigli o
alongamento deve ser iniciado aps 15 dias da realizao da osteotomia.
O alongamento iniciado com mm a cada 6 h, na primeira semana. Aps 1 semana um controle
radiogrfico feito e o alongamento passa a ser efetuado volta a cada 8 h, totalizando 0,75 mm ao dia
(Fig 32)

146

Fig- 32- Mostra a imagem radiogrfica do incio do alongamento sseo

Aps ser atingido o alongamento planejado aguardamos a corticalizao do regenerado sseo. (Fig 33)

Fig 33- Mostra regenerado sseo uniforme e homogneo aps o alongamento da tbia.

Aps a consolidao do regenerado sseo o fixador externo retirado, sob anestesia em centro
cirrgico.
147

 fundamental que o paciente mantenha fisioterapia durante todo o tratamento.

Fig 34 A, B e C- Mostram respectivamente a discrepncia inicial, o aparelho em uso e a equalizao dos

membros aps a retirada.

Complicaes

Durante o alongamento sseo a infeco superficial no trajeto dos fios e pinos frequente, mas
facilmente tratada com limpeza local adequada e uso de antibiticos via oral.
No alongamento do fmur as complicaes mais frequentes so: deformidade em flexo do joelho,
rigidez articular e eventualmente pode ocorrer subluxao articular. A reabilitao deve fazer parte
obrigatria do tratamento com orientaes pr e ps-operatrias devendo ser mantida fisioterapia
mesmo aps a retirada do fixador externo, com a finalidade de prevenir deformidades e manter o tnus
muscular.
No alongamento dos ossos da perna a complicao maior est relacionada a deformidade em equino do
p e em alguns casos deformidade em flexo do joelho. A reabilitao durante o tratamento essencial
para prevenir e combater estas complicaes.

148

ALONGAMENTO SOBRE IMPLANTE INTERNO

Uma modalidade de alongamento que est em destaque atualmente o alongamento sseo sobre
implante interno. H aproximadamente 15 anos tem-se realizado alongamento dos membros inferiores
com fixador externo sobre haste intramedular, seja na tbia ou no fmur. Recentemente, novos estudos
tambm divulgam o alongamento com fixador externo associado a placa submuscular.
O fixador externo aplicado ao membro aps a osteotomia e colocao do implante interno. O implante
interno fixado apenas em uma extremidade, geralmente a extremidade proximal. Aps esta etapa o
fixador aplicado tendo o cuidado para no haver contato entre os fios e pinos e o implante interno. (Fig
35).

Fig 35- Mostra o alongamento do fmur sendo realizado sob haste intramedular.

A maior vantagem do alongamento sobre implante interno a diminuio no tempo de uso do fixador
externo, uma vez que aps alcanado o comprimento desejado a haste ou placa bloqueada ao
fragmento distal e assim o fixador removido. Alm disso, diminuio na rigidez articular do joelho,
diminuio na incidncia de infeco no trajeto dos pinos e aumento na velocidade de alongamento so
outras vantagens citadas pelos entusiastas desta tcnica.
Infeco intramedular a complicao mais preocupante e ocorre em uma incidncia que varia de 3% a
15%. Est associada ao contato entre a haste intramedular e os fios e pinos do fixador externo. A placa
utilizada como alternativa para diminuir esta complicao e melhor indicada em paciente
esqueleticamente imaturo, onde a utilizao da haste intramedular levaria a leso da fixe de crescimento.
Deformidade em equino do tornozelo a complicao mais frequente e esta associada a maior
velocidade de alongamento e pouca adeso a reabilitao.

149

ALONGAMENTO COM IMPLANTE INTERNO

Desde a dcada de 1970 temos buscado meios de promover o alongamento sseo com implantes
intramedulares. Assim, seria possvel diminuir as complicaes decorrentes do alongamento dos
membros com fixadores externos.
Diversos tipos de hastes intramedulares foram desenvolvidas com esse objetivo. Algumas utilizam de
movimentos de rotao externa controlada do fragmento distal para ganho de comprimento e atualmente
dispomos de hastes motorizadas que so ativadas por controle remoto.
Estudos recentes sugerem que estes dispositivos diminuem a incidncia de rigidez e dor articular e
acabam com o problema de infeco no trajeto dos pinos.
Como complicaes deste tipo de tratamento temos a falha no sistema e no controle de distrao. O que
ainda requer um cuidado ainda maior no acompanhamento destes pacientes.

150

Referncias Bibliogrficas:

Aronson, J., and Harp, J. H.: Mechanical forces as predictors of healing during tibial lengthening by
distraction osteogenesis. Clin.
Orthop, 301:73-79,1994.

Bonnard, C; Favard, L.; Sollogoub, I.; and Glorion, B.: Limb lengthening in children using the
Uizarov method. Clin. Orthop., 293:
83-88,1993.

Cattaneo, R.; Catagni, M.; and Johnson, E. E.: The treatment of infected nonunions and segmental
defects of the tibia by the methods of
Uizarov. Clin. Orthop., 280:143-152,1992.

Catagni, M. A.; Bolano, L.; and Cattaneo, R.: Management of fibular hemimelia using the Uizarov
method. Orthop. Clin. North America,
22:715-722,1991.

Coglianese, D. B.; Herzenberg, J. E.; and Goulet, J. A.: Physical therapy management of patients
undergoing limb lengthening by distraction osteogenesis. J. Orthop. and Sports Phys. The/:, 17:124132,1993.

Eldridge, J. C, and Bell, D. F.: Problems with substantial limb lengthening. Orthop. Clin. North
America, 22: 625-631,1991.

Green, S. A.: Postoperative management during limb lengthening. Orlhop. Clin. North America, 22:
723-734,1991.

Green, S. A.: Ilizarov method. Clin. Orlhop., 280: 2-6,1992.

Herzenberg JE, Paley D. Tibial lengthening over nails (LON). Tech Orthop.
1997;12:250-9.

151

Ilizarov, G. A.: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues. Part I. The influence of
stability of fixation and soft-tissuepreservation. Clin. Orlhop, 238: 249-281,1989.

Ilizarov, G. A.: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues: Part II. The influence of
the rate and frequency ofdistraction. Clin. Orthop., 239: 263-285,1989.

Ilizarov, G. A.: Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening. Clin. Orthop.,
250: 8-26,1990.

Iacobellis C, Berizzi A, Aldegheri R. Bone transport using the Ilizarov method:

a review of complications in 100 consecutive cases. Strategies Trauma Limb Reconstr.
2010;5:17-22.

Morrissy, Raymond T.; Weinstein, Stuart L.

Lovell & Winter's Pediatric Orthopaedics, 6th Edition 2006 Lippincott Williams & Wilkins

Paley, D.: Current techniques of limb lengthening./. Pediat. Orthop., 8: 73-92,1988.

Paley, D.: Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin.
Orthop., 250: 81 -104,1990.

Paley D. Principles of deformity correction. 1st ed, 3rd printing. Berlin: Springer-Verlag; 2005.

Paley, D., and Tetsworth, K.: Percutaneous osteotomies. Osteotome and Gigli saw techniques. Orthop.
Clin. North America, 22:613-624,1991.

Paley, D., and Tetsworth, K.: Mechanical axis deviation of the lower limbs. Preoperative planning of
uniapical angular deformities ofthe tibia or femur. Clin, Orthop., 280:48-64,1992.

Paley, D., and Tetsworth, K.: Mechanical axis deviation of the lower limbs. Preoperative planning of
multiapical frontal plane angularand bowing deformities of the femur and tibia. Clin, Orthop., 280: 6571,1992.

152

Paley, D.; Fleming, B.; Catagni, M.; Kristiansen, T.; and Pope, M.: Mechanical evaluation of
external fixators used in limb lengthening.Clin. Orthop, 250:50-57,1990.

Paley D, Herzenberg JE, Paremain G, Bhave A. Femoral lengthening over an

intramedullary nail. A matched-case comparison with Ilizarov femoral lengthening.
J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1464-80.

Paterson, D.: Leg-lengthening procedures. A historical review. Clin. Orthop., 250: 27-33,1990.

Price, C. T., and Mann, J. W.: Experience with the Orthofix device for limb lengthening. Orthop.
Clin. North America, 22: 651-661,1991.

Simpson AH, Cole AS, Kenwright J. Leg lengthening over an intramedullary nail.
J Bone Joint Surg Br. 1999;81:1041-5.

Walker, C. W.; Aronson, J.; Kaplan, P. A.; Molpus, W. M.; and Seibert, J. J.: Radiologic
evaluation of limb-lengthening procedures. AJR.Am.
J. Roentgenol., 156: 353-358,1991.

153

154

OSTEOMIELITE
Dra. Adriana Macdo Dell Aquila

A Osteomielite (OM) um importante processo inflamatrio e infeccioso no osso

cursando com elevada perda de produtividade e sequela com custos elevados na sade (pessoas
jovens e ativas).
A taxa de ISC trauma ortopdico varia de 0,94 a 12,5%, com maior probabilidade de
resoluo na fase aguda, porm a forma crnica poder ter falncia teraputica em 30 a 80%
dos casos.
Por definio a Osteomielite Crnica (OMC) apresenta-se como infeco persistente,
mesmo aps tratamento de quadro agudo, confirmado por critrio radiodiagnstico, cirrgico
ou anatomopatolgico ao final de um ano aps a osteossntese, infeco aps trauma que
persiste com mais de 4 semanas aps diagnstico e tratamento de fraturas no consolidadas
aps tratamento de infeco em sitio cirrgico de osteossntese ortopdica.
A patognese da OM se d pela aderncia do Stafilococos aureus atravs de receptores
para componentes da matriz ssea (fibronectina, laminina, colgeno, sialoglicoprotena ssea).
A aderncia de ligao ao colgeno (fig.1) promove a sobrevivncia bacteriana
intracelular (osteoblastos), com liberao de citocinas (IL-1, IL-6,IL-8,TNF) como fator
osteoltico.

Fig.1. infeco por S. aureus

Na histopatologia ocorre a deposio de fibrina, com infiltrado de PMN, reabsoro

ssea (sequestro) e formao de tecido sseo (fig.2).
Os agentes etiolgicos mais comuns na OM esto citados no quadro abaixo:

155

S. aureus (sens. ou resist. a OXA)

Mais frequente

S. Coagulase negativo ou Propionibacterium

Associado a infeco com corpo estranho

Enterobacteriaceae ou P. aeruginosa

Comum em Infeces Nosocomiais

Streptococcus ou Anaerbios

Associado a mordidas, p diabetes e lcera

de decbito

Salmonella ou S. pneumoniae

Anemia Falciforme

Bartonella henselae

Infeco relacionada ao HIV

Pasteurella multocida ou Eikenella

corrodens

Mordida de animal ou humana

Aspergillus, Candida albicans ou

Mycobacterium avium

Pacientes Imunodeprimidos

M. tuberculosis

Alta prevalncia de Tuberculose

Brucella, Coxiella brunetti ou outro fungo

Cuja patologia endemica

Fig.2. Imagem de sequestro e neoformao ssea

156

Na OM existem vrias classificaes:

Classificao de Waldvogel
Osteomielite Hematognica
Osteomielite por Contiguidade
Osteomielite associado a
Doena Vascular
Osteomielite Crnica
Classificao de Cierny e Mader (fig. 3).
Estgio Anatmico
Osteomielite Medular
Osteomielite Superficial
Osteomielite Localizada
Osteomielite Difusa
Estgio Fisiolgico
A : Hospedeiro Normal
B : Comprometimento Sistmico
ou Local
C : Tratamento pior que a Doena

Fig.3. Classificao Cierny e Mader

Classificao de Roberts
Tipo 1A leso metafisria em saca-bocado mais comum
Tipo 1B semelhante ao 1 com a cortical esclertica
Tipo 2 eroso do osso metafisrio frequentemente incluindo a cortical
Tipo 3 reaes corticais e periosteais localizadas que lembram o osteoma osteide
Tipo 4 reaes periosteais em casca de cebola
Tipo 5 eroses epifisrias
Tipo 6 acometendo corpos vertebrais

157

 Por tempo de Infeco

Recente: < 3 meses aps a cirurgia
Perioperatrio
Microorganismos virulentos (S. aureus, BGN)
Dor local, eritema, edema, secreo, febre
Moderada: 3 meses a 2 anos aps a cirurgia
Microorganismos de baixa virulncia (SCN)
Dor persistente ou progressiva sinais de infeces so frustros
Tardia: > 2 anos aps a cirurgia
Disseminao hematognica pele, trato respiratrio, cavidade oral ou TGU.
Existem inmeros fatores de risco para a infeco ssea. O quadro abaixo demonstra
esta informao:
Uso de dreno
(OR 2,3 IC95%= 1,3 - 3,8 p=0,004)
(OR 4,6 IC95%= 3,8 - 6,5)

N cirurgias

(OR 3,4 IC95%= 2,0 - 6,0 p=0,001)

(OR 9,6 IC95%= 8,2 - 11,0)

Diabetes

(OR 2,1 IC95%= 1,2 - 3,8 p=0,028)

Insuficincia Cardaca

(OR 2,8 IC95%= 1,3 - 6,5 p=0,026)

ASA > 2

(OR 3,9 IC95%= 1,8 - 8,8 p=0,001)

Fixador externo

(OR 2,9 IC95%= 1,4 - 5,9 p=0,005)

Durao cirurgia > 2h

(OR 2,1 IC95%= 1,5 - 4,2 p=0,03)

Fixao interna

(OR 3,8 IC95%= 2,4 - 5,2)

Local da leso tibial

(OR 2,3 IC95%= 1,3 - 4,2 p=0,005)

Ferida infectada

(OR 8,7 IC95%= 4,6 - 16,4 p<0,001)

Ps-implante ou prtese

(OR 35,9 IC95%= 8,3 154,6)

Os exames laboratoriais utilizados so o VHS, PCR (elevao rpida 6-8h com pico 48h
e queda rpida com meia vida em 48h), 1 glicoprotena cida, fibrinognio, TNF,
procalcitonina e IL6.

158

O diagnstico por imagem pode ser feito atravs de:

Radiografia convencional (Rx)
Tomografia computadorizada (TC)
Ultrassonografia
Ressonncia magntica (RNM)
Medicina Nuclear
Cintilografia ssea
Tomografia com emisso de psitron (PET) com Fluorine-18-fluorodeoxyglucose (FDG)

Fig.3. RNM mostrando infeco de corpo vertebral

O tratamento da OM permanece indefinido em uma reviso literria dos ltimos 30

anos. No se pode afirmar qual o melhor antibitico, via e tempo de tratamento.
A maioria dos estudos esto baseados em experincias pessoais ou de grupos, sendo
realizados com poucos pacientes e de forma no randomizada.
O objetivo principal aps a infeco do stio cirrgico nas osteossnteses a
consolidao da fratura e preveno de OMC. Uma boa tcnica de limpeza cirrgica deve
preservar a atividade da fosfatase alcalina, formao do ndulo sseo e a remoo de bactria
aderente.

159

Alguns autores sugerem o seguinte regime de tratamento:

Osteomielite Aguda em
Crianas

4-6 dias (IV) seguido de

3-4 semanas (VO)

Osteomielite Aguda em
Adultos

2-4 semanas (IV) seguido

de 2-4 semanas (VO)

Osteomielite Crnica ou
associada c/ dispositivos
ortopdicos

2-6 semanas (IV) seguido

de teraputica (VO) por
tempo 3 meses

Os antibiticos administrados:

160

161

CORREO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS INFERIORES

DR OSVALDO CLINCO JR
Introduo
Para entendermos as deformidades dos membros inferiores, devemos em primeiro lugar,
estabelecer os parmetros e limites do alinhamento normal e de como obt-las a fim de que se tenha um
planejamento correto e um resultado satisfatrio no final da correo.

Eixo normal

Podemos determinar o eixo dos membros inferiores de duas formas: o eixo mecnico e o
anatmico.
O eixo mecnico que representa o eixo de carga do membro inferior determinado por 2
pontos interligados por uma linha, sendo o centro das articulaes do quadril e tornozelo, tendo como
parmetros o centro da cabea femoral e o centro do tlus, passando pelo joelho (Figuras 1 e 2).
Para definir separadamente o eixo do fmur e tbia, deve-se determinar o centro da cabea
femoral e traar uma linha at o centro dos cndilos femorais. Na tbia, determinar o centro do plat
tibial e prolongar a at o centro do tlus.

162

Figura 1 Referncias para traar eixo mecnico do fmur: A centro da cabea femoral. B ponto mdio da linha que tangncia os cndilos femorais. C eixo mecnico do fmur.

Figura 2 Referncias para traar eixo mecnico da tbia: C - ponto mdio da linha que
tangencia o planalto tibial, D ponto mdio da linha que tangencia a superfcie articular distal da tbia
(em direo ao centro do tlus) E eixo mecnico da tbia.

O eixo anatmico uma linha mdio diafisria femoral e tibial. Este deve ser medido
separadamente na tbia e no fmur, sendo determinada pelo ponto mdio da difise de ambas. Na tbia a
linha inicia-se no ponto mdio do plat tibial e se estende atravs de uma linha mdio diafisria
determinada por pontos mdios na difise, enquanto que no fmur a linha inicia-se no ponto mdio da
fossa piriforme e se estende at o centro dos cndilos femorais, determinada tambm por pontos mdios
na difise (Figuras 4 e 5).

163

Figura 4 - Determinado pela linha traada a partir do ponto mdio de 2

nveis mdio diafisrios do fmur.

Figura 5 Determinado pela linha traada a partir do ponto mdio de 2 nveis mdio diafisrios da tbia.

Definido as linhas, devemos obter os ngulos em relao ao eixo mecnico, sendo os principais o
proximal lateral do fmur 90 (85-95), distal lateral do fmur 88 (85-90), proximal medial da tbia
87 (85-90), distal lateral da tbia 89 (86-92) (Figura 6).
164

Figura 6 Principais ngulos obtidos a partir do eixo mecnico do membro inferior.

Determinao da deformidade atravs de radiografias

Para determinarmos a deformidade necessrio uma radiografia na qual possamos observar o membro
inferior como um todo a fim de calcularmos as deformidades e encurtamentos.
Tal radiografia definida como Telerradiografia dos membros inferiores ou radiografia panormica dos
membros inferiores.
Para realizarmos tal exame devemos seguir alguns parmetros:

165

- sempre nivelar a pelve antes de realizar o exame

- a patela deve estar posicionada ao Znite de ambos os membros

166

- deve ser realizada em ortostatismo.

- a distncia do paciente para a ampola deve ser de 3,05m centrada na patela (distncia recomendada
para que no haja alterao do tamanho devido a magnitude do exame) (Figura 9).

167

Teste do Mau Alinhamento

Este teste importante para determinar inicialmente se o membro inferior em questo apresenta
ou no a deformidade.
Determinamos o centro da cabea femoral e o centro do tornozelo e traamos uma linha interligando os
dois pontos. Quando a linha cruza o centro do joelho, o membro em questo no apresenta mau
alinhamento (Figura 10).

Figura 10 Eixo mecnico normal sem mau alinhamento.

168

Caso a linha se projete medialmente ao centro do joelho, temos um mau alinhamento em varo
(Figura 11) e quando se projeta lateral ao centro, temos um mau alinhamento em valgo.
Tais deformidades podem ser de origem tibial, femoral ou articular, o que deve ser definido
posteriormente.

Figura 11 Eixo mecnico alterado com teste do mau alinhamento em varo.

169

PLANEJAMENTO NA CORREO DE DEFORMIDADES NO FMUR

Dr Thiago Amorin Bastos

Introduo
As deformidades do fmur acarretam a mudana do eixo mecnico do membro inferior, assim causando
dificuldade de marcha, sobrecarga das articulaes e acelera o desgaste articular. Desta forma, a
correo das deformidades do fmur de grande importncia para a manuteno da marcha.
As principais causas de deformidade no fmur so: sequela de trauma, raquitismo, poliomielite,
deficincia congnita do fmur, mielomeningocele e distrofias sseas.
A avaliao do paciente tem incio com a entrada do paciente no consultrio observado a postura e
marcha do mesmo. Aps a inspeo esttica e dinmica parte-se para os exames especficos e de
imagem, tais como: medida real e aparente dos membros inferiores, teste de Nelaton-Galleazzi,
escanometria e telerradiografia.
A telerradiografia um exame radiogrfico do membro inferior inteiro realizado em um filme de 130
cm seguindo as premissas abaixo:
A pelve deve estar alinhada, usando compensaes se necessrio;
As patelas devem ser alinhadas;
O filme deve ter 130 cm;
A distancia do filme at a ampola deve ser de 305 cm;
Para ser realizada em perfil o paciente deve estar angulado 30 a 45 graus com o filme.

170

171

MULTIPLIER:
O Multiplier uma ferramenta utilizada para auxiliar o planejamento da correo de
deformidades. A tabela abaixo apresenta uma razo para cada idade e sexo que deve ser multiplicada
pelo tamanho da discrepncia. Por exemplo, para calcular-se a discrepncia no final do crescimento de
uma criana do sexo masculino com 5 anos e 6 meses de idade e 10 cm de encurtamento do membro
inferior direito: 10 X 1,740 = 17,4 cm

PLANEJAMENTO:
Para planejar a correo das deformidades do fmur necessrio traar os eixos mecnico,
anatmico e conhecer os ngulos normais do membro inferior.
PLANO FRONTAL:
Eixo mecnico do membro inferior: linha formada entre o ponto central da cabea femoral e o ponto
mdio da superfcie articular distal da tbia.
Eixo mecnico do fmur: linha formada entre o ponto central da cabea femoral e o ponto mdio da
fossa intercondilar.
Eixo anatmico do fmur: linha formada entre dois pontos mdios da difise femoral prxima e distal.
Eixo mecnico e anatmico da tbia: linha formada entre o ponto mdio do planalto tibial e o ponto
mdio da superfcie articular distal da tbia.
LPFA (lateral proximal femoral angle): linha formada pelo ponto central da cabea femoral e o topo do
trocanter maior com o eixo mecnico do fmur, sendo de 90 graus.
172

LDFA (lateral distal femoral angle): linha de orientao articular distal do fmur com o eixo mecnico
do fmur, sendo de 88 graus.
MPTA (medial proximal tibial angle): linha de orientao articular proximal da tbia com eixo mecnico
da tbia, sendo de 87 graus.
LDTA (lateral distal tibial angle): linha de orientao articular distal da tbia com o eixo mecnico da
tbia, sendo de 89 graus.
Diferena do eixo anatmico e mecnico do fmur so de 7 graus.
Teste do mau alinhamento: aps calcular o eixo mecnico do membro alterado, deve-se calcular o eixo
mecnico do fmur e da tbia separadamente para se determinar a origem da deformidade.
PLANEJAMENTO:

Trace o eixo mecnico do membro inferior

173

Faa o teste do mau alinhamento para determinar a origem da deformidade.

O ngulo distal lateral do fmur est alterado e o ngulo proximal medial da tbia est normal.

174

Como o ngulo proximal da tbia est normal ele pode ser estendido para o fmur distal determinando o
eixo mecnico distal do mesmo.

Trace uma linha mdio diafisria no fmur

175

Trace uma linha paralela a essa, iniciando na cabea do fmur.

Trace o eixo mecnico do fmur proximal tendo como referncia o

eixo anatmico (diferena de 7 graus).

176

Trace a linha de orientao articular proximal do fmur.

Mea o ngulo proximal para conferir se no h deformidade proximal no fmur

177

Marque o CORA = Centro de rotao da angulao.

11- Mea a magnitude da deformidade.

178

179

CORREO DE DEFORMIDADES NA TBIA

Dr Robinson Toshimitsu Kyiohara
Dr Carlos Luiz Engelen

Como traar as linhas:

Para determinarmos a magnitude da deformidade, devemos traar corretamente as linhas a fim de

quantificar a deformidade.

Determinando as linhas de referncia:

Tbia proximal
A - Viso frontal conectar 2 pontos na regio do osso subcondral do plat tibial
B - Viso sagital conectar 2 pontos na regio do plat tibial respeitando o slope tibial proximal (Figura
12).

Figura 12 -

180

Tbia distal
A - Viso frontal conectar 2 pontos na regio do osso subcondral do pilo tibial.
B - Viso sagital conectar 2 pontos mais distais anterior e posterior (Figura 13).

Figura 13 A Linha obtida pela unio de 2 pontos do pilo tibial no plano frontal. B Linha obtida
pela unio de 2 pontos mais distais anterior e posterior do pilo tibial no plano sagital.
Determinando o eixo

Plano frontal

O eixo mecnico e anatmico na tbia praticamente so coincidentes sendo que o anatmico tem
uma translao medial de 2 mm em relao ao eixo mecnico.
Localiza-se o centro do joelho (ponto mdio das espinhas tibiais) e o centro do tornozelo (ponto
mdio do tlus) interligando os 2 pontos (Figura 14).

181

Figura 14 Obteno do eixo mecnico e anatmico a partir dos pontos mdio da linha traada pelas
espinhas ilacas e pelo ponto mdio do tlus.

Plano sagital

No plano sagital o eixo tem diferena devido ao slope tibial. Vamos nos ater somente ao eixo
mecnico no qual deve ser realizado a determinao da deformidade.

Divide-se a linha de orientao da tbia proximal em 4 partes, localize o ponto do quarto

anterior da tbia e o ponto mdio da linha de orientao distal da tbia una os 2 pontos. O ngulo
formado proximalmente - ngulo proximal posterior tibial com 81(77-85) e distalmente o ngulo
anterior distal tibial com 80o (78o 82o).

182

Determinando a deformidade
Plano frontal
Utiliza-se o mesmo ponto do centro da tbia e a linha de referencia da tbia proximal, traa-se uma
perpendicular a partir deste ponto em direo a difise da tbia.
Realiza-se o mesmo procedimento em relao a tbia distal linha de referencia da tbia distal ponto
mdio do tornozelo e traa-se uma perpendicular em direo a difise da tbia
O ponto de encontro das duas linhas determina o centro de rotao da deformidade (CORA), sendo esta
localizao de extrema importncia, pois a correo da deformidade ser baseado neste ponto.

183

Plano sagital

Utiliza-se o ponto do quarto proximal e a linha de orientao tibial proximal e traa-se uma linha em
direo a difise da tbia com um ngulo de 81 (ngulo proximal posterior da tbia).
Realiza-se o mesmo procedimento na tbia distal - localiza-se o ponto mdio da tbia distal e traa-se
uma linha em direo a difise da tbia com um ngulo de 81(ngulo distal anterior da tbia) em relao
a linha de orientao distal da tbia . O encontro das duas linhas determina o CORA.

184

185

186

187

188

189

190

191