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PRÍNCIPIOS DE FIXAÇÃO
EXTERNA ANDERSON MATHEUS
R2

Hospital Universitário Presidente Dutra – HUUFMA

Serviço de Ortopedia e Traumatologia
2021
  Definição: é um dos principais métodos de
tratamento de fraturas na emergência
( cirurgia de controle de danos) e de
deformidades ósseas;

Fixadores
externos
 Grupo de aparelhos, geralmente metálicos,
que permitem manter a rigidez ou
estabilidade de estrutura óssea, através de fios
ou pinos de aplicação percutânea.

 “Neutralizar as forças deformantes”

 Histórico

 A fixação externa foi abordada por

hipócrates há quase 2400 anos

 A história começa por volta do

século XIX com a descrição de
Malgaigne (fixador para fraturas de
patela) em 1843, 12 anos antes da
introdução das técnicas do
aparelho gessado
 Histórico
 Primeira descrição de fixador
externo em ossos longos é
atribuída a Keetley em 1893.

 Clayton Parkhill apresenta em

1894 o que seria efetivamente o
primeiro modelo de fixador
externo, utilizando dois pinos
proximais e dois distais à fratura

 Freeman aperfeiçou

 Lambotte, inspirado por Parkhill,

utilizou pinos percutâneos
fixados a uma barra metálica para
tratar fraturas, em 1902, na
Bélgica.
 Histórico

 Dispositivo de Anderson ficou conhecido como “Soro

de seattle” devido a secreção no trajeto dos pinos
 1937, Otto Stader estabilização e redução independente
dos fragmentos
 1942, Lewis e Briedenbach: aplicação dos pinos com
máxima distância da fratura
 Segunda guerra mundial: retrocesso no uso dos
fixadores
 1950 – AAOS: “qualquer médico que quisesse utilizar o
fixador externo como modo de tratamento deveria
realizar treinamento prévio com algum ortopedista
que já tivesse tratado 200 pacientes com o método”
 Como resultado quase nenhum cirurgião americano
estava utilizando mais a técnica
 Histórico
 1970, Na Europa bons resultados eram
obtidos com uso de fixadores externos.

 Manual AO, 2ª edição em 1977, foi

produzido novo sistema de fixação.
 Ganhou novamente popularidade,
principalmente no tratamento do controle de
danos e na possibilidade de tratar
pseudoartroses e deformidades
 Na Europa Oriental, seguindo a escola
soviética, a opção foi por estruturas
anelares, elásticas e dinâmicas
 Dispositivos circulares: crédito inicial deve – “A infecção queima no fogo da
se a Bittner em 1934 regeneração óssea”
 Histórico

 Em 1948, Gavril Ilizarov

desenvolveu seu modelo de
fixador externo circular,
patenteou em 1954. difundindo-
se na déc de 80 pelo italiano
Carlo Mauri.

 Evolução constante em relação

as técnicas e materiais
 Década de 80: fixador externo
híbrido

 Mais recentemente, Charles

Taylor, fixador externo tipo
hexápode
 VANTAGENS E INDICAÇÕES

 Menos danos ao suprimento sanguíneo

 Pequena interferência com partes moles
 Aplicação rápida em situação de
emergência
 Boa opção para alto risco de infecção
ou já estabelecida
 Transporte ósseo e correção de
deformidades
 Componentes

 Elementos de ancoragem:
1- Pinos
2- Fios
3- Pinless

 Elementos de interconexão
 1- Barras/Hastes/Tubos
 2- Anéis
 3- Braçadeiras ou clampes
 PinosCALIBROSOSENS E
FIXAÇÃO COM PINOS
INDICAÇÕES

 Conhecidos como pinos de schanz

(rosca parcial terminal e rosca central),
possuem vários diâmetros: 1,8 até 6mm
(AO) e rockwood 2- 6mm;
  Pinos cônicos
 Pinos autoperfurantes.
 Roscas para osso cortical e esponjoso
 Titânio x inóx
 Revestido com hidroxiapatita: melhoram a interface
pino-osso, incentivam aposição óssea e crescimento
ósseo

PINOS CALIBROSOS
DE DIÂMETRO VARIADO:
FIXADOR MONOLATERAL
  Fatores que influenciam a longevidade
e prevenção de complicações:
Biomecânica  1- geometria do pino e modelo da rosca
 2- biomateriais e biocompatibilidade
PINOS:  3- técnica de inserção
Proporcionar  4- cuidados com o pino
estabilidade relativa
Biomecânica: A rigidez do pino
+ neutralização das
forças deformantes aumenta em função do raio do pino
elevado à quarta potência (S=r4)
COMPRESSÃO
Obs: Tamanho do pino não deve
exceder 20-30% o diâmetro da diáfise
do osso devido risco de fratura
MAIS IMPORTANTE: FORÇA E COMPETÊNCIA DA INTERFACE
ENTRE PINO E OSSO
Pinos: geometria e modelo de rosca

 Não recomenda-se utilizar pinos maiores

que 6 mm
 O risco de fratura desaparece após 6 – 8
semanas, graças a remodelagem óssea
 Pinos com altura e ângulo de passo de
rosca pequenos são aplicados ao osso
cortical, o contrário para osso esponjoso
conferindo maior pega
 Pinos cônicos conferem maior pré carga
radial e menor micromovimentos – nova
interface a cada avanço
  Biocompatibilidade: titânio vs. Inox
Titânio tem módulo de elasticidade mais
baixo (menor rigidez), porém apresenta
melhor biocompatibilidade, maior
deformação recuperável e menor
concentração de tensão na interface pino-
PINOS: osso
biomateriais e  Micro-TC: maior volume e qualidade
biocompatibilidad óssea na interface (melhor osteointegração
e e menor risco de afrouxamento)
 Inibição de infecção: 71,4% (TI) X
58,2% (aço)
 Revestimento com HA, melhora a
osteointegração e menor risco de
afrouxamento
  Técnica de inserção: necessita de pré-
perfuração, ideal que a diferença entre a
broca e a rosca não seja maior que
PINOS 0,4mm pelo risco de fratura radial.
 Obs: a reabsorção óssea em torno dos
Técnica de pinos é em torno de 3x maior em idosos,
inserção de pino e por isso recomenda-se o uso adicional de
mais um pino nesses pacientes
mecânica na
 Pinos autoperfurantes (seldrill) tem em
interface pino- torno de 25% menos pega, maior
osso geração de calor (> 55º), maior risco de
microfraturas, especialmente na cortical
proximal e maior profundidade de
perfuração para que pegue a segunda
cortical (saliência de 2-3mm)
Braçadeiras
 Quanto a forma espacial e
planos:

Monoplanar Unilateral

CLASSIFICA
Bilateral
ÇÃO
• Biplanar : Triangular ou delta
• Multiplanar: Semicircular

Circular
Uniplanares
Montagem biplanar
Fixador externo circular
Fixador externo híbrido
  Condições de partes moles que
recobrem o osso devem ser as melhores
possíveis

 Evitar transfixação de músculos ( dor

e limitação de amplitude de
movimentos)
LOCAL DE
INSERÇÃO
 Local que facilita a neutralização das
forças mecânicas

 Fora da zona cutânea comprometida, em

pontos distantes do hematoma fraturário
Montagens  MONOLATERAL “SIMPLES”
monolaterais  MONOTUBULARES
  Permite versatilidade na aplicação dos pinos
 Fácil aplicação e permite redução modular
 Material das barras: fibra de carbono (15%

Monolaterais mais rígido) ou aço, porém o conjunto

completo exibe 85% da rigidez, devido a
simples interface entre os clampes e a fibra de
carbono. (parte mais débil da estrutura)
 Recomenda-se aperto regulares para evitar
afrouxamento e instabilidade.
 ____Monotubulares____

 Tubo único cerca de 3-4x o diâmetro dos fix.

Simples

 Maior resistência a entortamento. Rigidez

torcional equivalente e rigidez axial variável

 Localização fixa para seus pinos pré-

montados.

 Alguns permitem alongamento ou

compressão, ex.: orthofix
Orientação monolateral dos pinos e estabilidade da
montagem

 Dimensão e número dos pinos

 Distância entre os pinos
 Proximidade entre os pinos e a fratura
 Distância entre o osso e as barras
 Número de Barras

 Ângulo de divergência: 30-60 º aumenta

rigidez torcional e deslocamento angulares
 Obs.: diminuí resistência no plano dos
pinos, mas aumenta do sistema de forma
global
Estabilidade
 Biomecânica

Pinos
Maior número de pinos implica maior rigidez do fixador.
A posição ideal para colocação dos pinos: próxima-afastada.
 Biomecânica
Barras

Maior número
Menor distância em relação ao Maior estabilidade ao conjunto
osso

• Pinos

Resistência à fadiga
Diâmetro dos pinos Resistência à torção
Resistência à curvatura
 Montagem estável: elimina os
movimentos nocivos à
consolidação.

Avaliação da Dinamização axial: estímulo à

estabilidade consolidação

Cisalhamento: prejuízo à
consolidação
PLACAS BLOQUEADAS COMO FIXADORES EXTERNOS: FUNCIONAM COMO
BARRAS DE CONEXÃO MONOLATERAIS EXTERNAS E OS PARAFUSOS
BLOQUEADOS FIXAM O OSSO À PLACA
 Montagem
das armações  Unilateral simples
 Tempo 1
 Alinhamento grosseiro da fratura
 Inserção de um pino de Schanz próximo da
articulação distal (3 cm)
 O tubo com número planejado de clampes é fixado
ao parafuso de Schanz (a barra deve estar a 3 cm da
pele)
 Montagem
das armações  Tempo 2
 A fratura é reduzida manualmente
 Aplicação do 2˚ parafuso de Schanz através do
clampe mais proximal
 A redução é fixada apertando-se os clampes
 Todo cuidado deve ser tomado para garantir
comprimento e alinhamento
Montagem das
armações

 Tempo 3
 Inserção dos parafusos de
Schanz restantes a cerca
de 2cm da fratura;
Montagem das armações

 Armação Unilateral Modular

 Para ajustes angulares em outro plano, a
barra longitudinal é substituída por 2
tubos mais curtos que são conectatos
por uma junta universal
 Cada fragmento principal recebe dois
parafusos de Schanz e um tubo curto
 Um tubo intermediário tem que ser
colocado entre os dois tubos
 Faz-se a redução e estabiliza-se
apertando os clampes tubo-a-tubo no
tubo de conexão
Armação unilateral com duplo tubo
 Armação  Fornece mais rigidez ao sistema;
unilateral em  Consiste em duas armações unilaterais
dois planos simples interconectadas;
 Permite acesso ótimo à ferida, o plano da
segunda armação deve ficar em um
ângulo entre 60˚ e 100˚ em relação ao da
primeira;
 Os dois tubos são a seguir interconectados
por dois pinos de Steinmann;
  Zonas de segurança:

Princípios do fixador  1) FÊMUR : face lateral,

externo  Schanz: 3 cm abaixo do trocanter menor, 2

cm de cada lado do foco, 5 cm acima da linha
articular
  2) TÍBIA: varia num arco de 220˚ perto do platô
Princípios do tibial a 120˚ perto do tornozelo.

fixador externo  Pinos devem ser aplicados na face ântero-medial,

sendo dois em cada fragmento, com maior
distanciamento possível
Princípios do
fixador
externo  Úmero: no fragmento proximal introduzir normalmente no plano
anterolateral, no fragmento distal, para evitar lesões iatrogênicas
do nervo radial.
 Na região distal de póstero-lateral para ântero- medial, evitando
assim possível lesão ao nervo radial.
 Princípios do fixador externo
Bacia: crista ilíaca antero-superior, em direção cefalo-caudal.
 A melhor forma de alcançar a
estabilização provisória é com o
fixador externo.

Fraturas expostas: Gustillo II ou III

FIXADOR
EXTERNO NA 10 – 14 dias para conversão definitiva
após melhora das partes moles
URGÊNCIA
Atentar para não ficar intracapsular

Converter entre 2- 3 semanas para

fixação interna para evitar
colonização interna pelos pinos;
  Rapidez da instalação
 Pouco metal dentro do ferimento

Principais  Facilidade de inspeção do ferimento

e manipulação do doente
vantagens
 Boa estabilização
 Dispensa o aparelho gessado
  Uso de fios tensionados que diminui agressão as
parte moles mesmo com transfixação
 Permite carga sem excentricidade, menor
cisalhamento e melhor compressão axial e
FIXADORES POR
ESTRUTURA dinamização
CIRCULAR COM  Versatilidade
FIOS
METÁLICOS  Estabilidade
PEQUENOS  Estímulo Biológico
 Grandes Ressecções ósseas
 Perfil psicológico
 Maior curva de aprendizado
 Componentes
Anéis, arcos, placas longas e curtas, parafusos com
furo interno ou com canal, hastes rosqueadas de vários
comprimentos e outras peças secundárias com função
de ajustes e equilíbrio das montagens.
Fatores Relacionados a maior Estabilidade

 1. Aumento do diâmetro do fio

metálico
 2. Aumento da tensão do fio
 3. Aumento do ângulo de cruzamento
dos pinos, ficando perto dos 90º
 4. Redução do diâmetro dos anéis
(distância do anel até o osso)
 5. Aumento do número de fios
 6. Uso de fios olivados/perolados
 7. Proximidade dos anéis a cada lado
do local fraturado (ou da patologia)
 8. Centralização do osso no meio do
anel
 Tensão Nos Fios Metálicos, Orientação angular e
Parafusos de Conexão

 Lisos e finos, diâmetros de 1,5mm, 1,8 e 2 mm. S = d²

 Quanto maior tensão (até 130kg) no fio maior resistência à
compressão e envergamento.
 A oliva fica justaposta a cortical e tensiona-se a outra
extremidade, consegue-se realizar compressão interfragmentária
 A força dos tecidos moles que exercem no pino pode chegar a
50kg, se houver sustentação do peso a tensão pode ser ainda
maior e chegar a ruptura do fio.
 Ângulo de cruzamento é de no mínimo 60º
 O escorregamento mecânico entre o fio e o parafuso de fixação é
a principal causa de perda de tensão
 O aperto do parafuso leva a perda de 7% de tensão
 Técnica de instalação

Introdução dos FK e dos pinos

Instalação dos anéis

Montagem das barras e hastes.

 Introdução dos FK e dos
pinos

FK 1,5 e 1,8 mm olivados ou

não
O ângulo de 90 graus é o que
Técnica de confere maior estabilidade.
instalação Ao atravessar musculatura
flexora o membro deve
estar em extensão e ao
passar em musculatura
extensora o membro deve
estar fletido
  Instalação dos anéis
Paralelos à linha articular precedente
Redução antes da colocação dos anéis.
Dois anéis proximais e dois distais ao
Técnica de foco
instalação
O anel é colocado mantendo 2 a 3 cm da
pele na porção mais volumosa do
membro
Preencher a distância entre os fios e o
anel com arruelas de apoio.
  Instalação das barras
Devem ser colocadas em orifícios
equidistantes e em número de 4 por
anel
Técnica de A barra não deve forçar o furo do anel
instalação Paralelas ao eixo do segmento
Um sistema de dobradiças pode ser
acoplado.
 Técnica de instalação

Tensão
Última etapa
Diretamente proporcional à
estabilidade e inversamente
proporcional à elasticidade do
sistema.
 FIXADOR EXTERNO HÍBRIDO
 Mecanicamente inferiores em
resistir às cargas deformantes
 Se utilizado de forma inadequada
pode se tornar instável
 Recomenda-se utilizar no mínimo
3 fios tensionados periarticulares e
complementar com pinos, pelo
menos 4; Usar mais de uma barra
 Indicado para fraturas
periarticulares com
comprometimento de partes moles
  O sistema de Ilizarov apresenta
maior estabilidade global

 Pinos transfixantes conferem

maior estabilidade que as
montagens half pins.

Considerações
 A pré - tensão nos fios aumenta a
resistência axial.

 Nos sistemas AO, o aumento de

uma barra confere maior
resistência global ao sistema.
 BIOLOGIA DA FIXAÇÃO EXTERNA: DINAMIZAÇÃO

BIOLOGIA BÁSICA:
• O fixador externo possibilita micromovimentos que estimulam formação de calo externo de
união em um ambiente com boa vascularização (em excesso pode levar a uma pseudoartrose
hipertrófica)
• Consolidação óssea indireta em condições menos rígidas de estabilização

DINAMIZAÇÃO: movimentos axiais adicionais no foco da fratura,

mantendo forças de rotação e flexão neutralizadas
• Objetivo: produção de calo ósseo em maior quantidade em menor tempo
• Ideal pelo menos 30 dias antes da retirada do fixador
• Se for previsto encurtamento de 1,5-2cm a dinamização está contraindicada.

Fixador externo como neutralizador de implantes internos só em região

metafisária, em diáfise resultados desastrosos
 BIOLOGIA DA FIXAÇÃO EXTERNA:
DINAMIZAÇÃO

 A dinamização visa:
 Permitir a passagem de forças controladas através do local de
fratura

 Leva a uma melhor aposição entre os fragmentos, melhorando o

contato cortical, e diminui forças de cisalhamento translacional
(consolidação por contato secundário).

 Diminui tensão pino-osso e aumenta sobrevida da estrutura,

favorece a consolidação e deve ser utilizada dentro das primeiras 6-
8 semanas.
 BIOLOGIA DA OSTEOGÊNESE POR DISTRAÇÃO

Indução mecânica do osso novo, que ocorre entre superfícies ósseas gradualmente
afastadas por tração

Efeito “tensão- estresse” descrito por ilizarov:

No hiato do osso tracionado forma-se uma estrutura semelhante a fise (zona de crescimento
central), chamada de interzona: novo osso cresce em ambos os sentidos em forma de colunas
paralelas.
As células fiboblásticas se alongam no sentido do vetor de tensão, paralelas à fibras de
colágeno.

Fibroblastos > osteoblastos > formam tec. osteóide nas fibras e por fim se diferenciam
em osteócitos na matriz calcificada.

Obtida fixação estável, a ossificação prossegue pro meio intramembranosa

Grande rede neovascular que circundam as colunas de colágeno

 A. Interzona: região de crescimento central.
B. Fibrilas de colágeno, canais vasculares circundando
 A velocidade de distração deve ser entre 0,5mm e 2mm/dia;
 Ilizarov recomenda 1 mm divido em 4 regulagens ao dia, distração constante aumenta
qualidade do regenerado
 Osteoclase em energia baixa: regeneração óssea superior
 Outros tecidos respondem a tensão e diferenciam-se no seu tecido correspondente: osso,
músculo e ligamento, tendão e neurovascular
  Indicado para defeitos maiores que 4 cm
 Estrutura básica de 3 anéis
 Pode-se utilizar cimento ósseo na falha como tratamento
de infecção e posterior substituição por enxerto (técnica
de masquelet)
 Se for realizado cobertura cutânea em feridas, deve-se
aguardar 3 semanas para realizar o transporte ósseo
TRANSPORTE  Os pinos devem ser colocados na porção distal do
ÓSSEO: segmento a ser transportado, para puxar e não empurrar
TRATAMENTO o segmento
DE PERDA
ÓSSEAAGUDA
 TRANSPORTE ÓSSEO
 Após a fixação é realizado uma corticotomia
 Período de latência de 7-10 dias.
 Distração inicial: 0,25-0,5mm/dia (aguardar
melhora das partes moles e vascularização)
 Grandes zonas de lesão é prudente iniciar
mais lento e aguardar o surgimento do osso
regenerado (2 a 3 sem).
 Fraturas recentes 0,5-0,75mm e não 1mm.
 Encurtamento agudo pode ser realizado 3-
4cm na tíbia e 5-7 cm no fêmur e depois
alonga-se em conjunto: ↓ dist de transporte.
 Local de acoplamento é impactado e
gradualmente comprimido: 0,25mm a cada
48H até consolidação, uso de enxerto
acelerou o processo
 Montagem para correção de deformidade

 Dois anéis
proximais e dois
distais ao foco da
correção

 Uso de
dobradiças e de
um sistema de
distensão-
compressão
 Técnica do acordeom

 Compressão alternada
com tração visando
estimular e neogenese
óssea
 Compressão por 3 a 10
dias seguida de tração
de 10 a 20mm de forma
lenta(0,5mm/dia) e
depois 7 a 10 dias de
latência
Tratamento das
 Quando uma deformidade rotacional está
deformidades
presente usa-se um sistema que permita
angulares e
aos anéis girar em direção oposta
rotacionas
  Reconstrução e revitalização sobretudo em
pseudartroses complicadas por deformidades
Fixador complexas, infecção e perda óssea

externo no
tratamento das  Alta estabilidade

pseudartroses  Permite exercícios ativos e passivos

 Carga total precoce
Alongamento ósseo com fixador externo

 O ritmo ideal de tração é de 1mm/dia dividido em 4x/dia (0,25+0,25+0,25+0,25)

Correção de deformidade
FIXADORES DO TIPO HEXÁPODE
(Taylor)
 Permite correções tridimensionais (6 eixos:
angulação e translação coronal e sagital,
rotação e encurtamento)

 Os anéis podem ser colocados em qualquer

orientação no segmento do membro

 6 distratores e 12 articulações esféricas

 As informações da deformidade são lançadas

em um programa que orienta o ajustes dos
distratores
 TÉCNICA DE INSERÇÃO DOS PINOS DE SCHANZ

1. - Incisão na pele diretamente no

local de inserção (1 cm)
2. - Dissecção minimamente
traumática até o osso
3. Incisão do Periósteo, em seguida
rebatê-lo
4. - Perfurar com protetor de partes
moles + fixação das duas corticais
e canal medular
5. Inserção manual dos pinos com
chave em “T” atravessando a
primeira cortical e fixando-se a
segunda

 É IMPORTANTE ATRAVESSAR O CANAL MEDULAR

 MOTORES DE ALTA ROTAÇÃO CAUSAM NECROSE
ÓSSEA E DE TECIDOS MOLES
Inserção minimamente traumática
 Cuidados com os pinos
 Estudos não demonstraram diferenças entre
cuidado no trajeto do pino vs. Nenhum
cuidado. Recomendação é mais pela
experiência
A técnica de inserção é o maior
determinante para prevenção de infecção
 Obs.: uso de pomadas não é recomendada pois
pode levar a um supercrescimento bacteriano
 Recomenda-se retirar o material crostoso que
endurece a interface pino-pele
 Curativo compressivo no pós-operatório, por
10-14 dias, diminui movimentos das partes
moles. Se secreção curativo 3 vezes ao dias
 A infecção no trajeto do pino em sistemas de
alongamento ósseo é quase 100%. Fio
tensionados apresentam menor taxa
  Criteriosa avaliação clínica e radiográfica,
alguns autores recomendam diferentes
formas de avaliação – TC, USG ou DMO

 Em geral: paciente deve sustentar o peso

REMOÇÃO sem dor, a estrutura deve estar
completamente dinamizada, deve-se
DOS vizualizar 3 de 4 corticais consolidadas
FIXADORE (AP E PERFIL)
S
 Procedimento pode ser feito no
ambulatório

 Remover ceratose heterotópica

 Infecção no trajeto dos pinos

Ceratose hipertrófica

Afrouxamento dos pinos

Complicações Quebra

Osteomielite

Consolidação prematura ou
refratura
  Sabão neutro ou água oxigenada se inflamação marginal

Infecção  ATB se secreção, retirar pino se osteólise

 Debridar se sequestro ou abscesso
 Ceratose heterotópica
Deve ser excisada pois pode causa dor e problemas estéticos
  A maioria das vezes é uma corticotomia incompleta. (local
mais comum cortical pósterolateral da tíbia)
 Consolidação prematura ocorre mais na população
pediátrica, deve-se manter distração até ruptura do foco
Consolidação (dor súbita e edema) – orientar reverter distração e
comprimir local e aguardar 7-10 dias para reinicar
prematura e distração

refratura  Manipulação fechada ou nova corticotomia

 Fratura por stress é mais comum em locais de pinos
prévios ou em osso osteoporótico
 Se refratura pode-se tratar com aparelho gessado ou novo
fixador
 Contraturas

 Causa: distração excessiva,

comprimento muscular não
acompanha as mudanças no
comprimento ósseo
 Pé e tornozelo equinos
 Contratura em extensão ou flexão
 Evitar: transfixar tendões ou
músculos, se necessário, realizar
com musculatura em alongamento
 Manipulação por anestesia e
fisioterapia
 Imobilização e manutenção do pé
plantígrado em posição neutra e
joelho em extensão
Obrigado!!
!