Rockwood and Green

Fraturas
em
Adultos
Capítulo 16- Reconstrução de ossos
e tecidos moles
Gabriel Quialheiro
Juliano Voltarelli
Marcello Castiglia
Anatomia
 Pele:
 Epiderme e derme  boa
vascularização
 Enxerto cutâneo parcial ou
total
 Subcutâneo:
 Vascularização pobre
 Importante para acomodar
as saliências ósseas
 Fáscias:
 Rico plexo vascular
 Base dos retalhos de pele
 Músculos:
 Rica vascularização ( de 1
a 5 tipos de irrigação sg
conforme Mathes e Nahai
 Retalhos de transposição,
pediculados e livres
 Periósteo:
 Rica vascularização
Escala Reconstrutiva
 Avaliação do paciente:
 Padrão atendimento inicial do poli na EU
Classificação de Gustilo e Anderson:
 Deve ser feito no
momento do
desbridamento
cirúrgico;
concordância inter-
observador de 60%
 Classificação AOLesões de pele:
(escala: 1:normal(exceto IO1),2-4:cresce gravidade;5:situação especial)

 Fratura fechada  Fratura aberta

(IC – integument closed) (IO – integument open)
 IC1: ausência de  IO1:ruptura de pele de

lesão dentro para fora

 IC2: contusão  IO2: <5cm, bordas

 IC3: desenluvamento
contusas
 IO3: >5cm, >contusão,
circunscrito bordas desvitalizadas
 IC4: desenluvamento
 IO4:contusão em
extenso fechado espessura total,
 IC5: necrose por abrasão,
contusão desenluvamento aberto
extenso,perda de pele
 Classificação AO
Lesão de músculo e tendão
 MT1: ausência de lesão
 MT2: lesão muscular circunscrita(apenas 1
compartimento
 MT3: lesão dois compartimentos
 MT4: lesão muscular,laceração de tendão,
contusão muscular extensa
 MT5: sd compartimento, sd esmagamento
com larga zona traumatizada
 Classificação AO
Lesão neurovascular
 NV1: ausência de lesão
 NV2: lesão nervosa isolada
 NV3: lesão vascular localizada
 NV4: lesão vascular segmentar extensa
 NV5:lesão neurovascular combinada,
incluindo amputação subtotal ou total
Desbridamento
 Ver aula de fratura exposta
 Lesões recentes:
 Usar garrote com exanguinação pela gravidade (elevar membro por 5min)
 Tecido saudável em área exangue apresenta cor e brilho homogêneo
( subcutâneo: amarelo, músculo: vermelho vivo e tendão e
fáscia:esbranquiçado e sedoso )
 Quanto desbridar:
 Até 1-2mm da borda da pele com sangramento
 Tendões: preservar o possível
 Nervos: nunca deve ser radical, colocar grampos metálicos nos cotos
 Objetivo: ser radical sempre pois isso encurta o tempo de tratamento
 Lesão crônica: tratar como se fosse ‘tumor” retirar tudo!!!
 Delimitar bem áreas de seqüestro ósseo ( tomografia é o melhor exame)
 Comer osso com saca bocada até sinal da “páprica” ( hemorragias
puntiformes dos canais haversianos ) que indica osso viável
 Escolha do momento para a
reconstrução
 Difícil decisão
 Avaliar após 1° desbridamento se será
necessário novo CTV
 Reconstruções (retalhos) tardios (>72h)
geram mais infecção e complicações
Preparação da ferida para reconstrução
 Curativos:
 Não deixar espaços mortos
 Técnica dependerá de cada lesão
 4 curativos mais recentes:Películas
semipermeáveis;Gelatinas hidratadas; Hidrocolóides
oclusivos; “pele sintética”
 indicadas quando não há infecção;
 problemas: acúmulo de exsudato e formação de hematoma
e seromas subjacentes
 Mel de abelha  bactericida de amplo espectro
( S. aureus, E. coli, Klebsiela p., Pseudomonas a.), ainda
em estudo
Preparação da ferida para reconstrução
 Pérolas de antibióticos:
 Criada por Büchholz, uso metilmetacrilato (cimento ósseo) com
ATB
 Trocar a cada 48-72h
 Deixar dreno saindo por pele boa, sem vácuo
 Oxigenação Hiperbárica
 Tecido desvitalizado tem pressão < 30mmHg sendo que tec
normal tem 40mmHg
 Estimulo angiogênese, bactericida e bacteriostática, aumenta
produção de colágeno
 Fechamento com auxilio a vácuo:
 Mantém pressão de 125mmHg,reduz o excesso de fluidos e
melhora a perfusão, elimina fatores que inibem cicatrização
 Técnicas de fechamento dos
ferimentos
 Enxertos de pele
 Retalhos
 Técnicas de fechamento dos
ferimentos (livro: Pardini)
 Enxerto de pele total:  Geralmente utilizados para
 Epiderme + derme falhas nas mãos e pés
 Vantagens:
 Zonas doadoras:
 Para dorso da mão e dos
 Mais grossomenor lados dos dedos:
tendência a retração
 Prega de flexão do punho
 Mais maleável após
cicatrização
 Para palma da mão:
 Bordo ulnar da mão
 Textura da pele fica mais
semelhante a pele normal
 Para grandes áreas:
 Pregas inguinais
 Zona doadora pode ser
fechada por sutura simples
 Desvantagens:
 Pequenas dimensões
 “pega” do enxerto mais difícil
(necessita de área doadora
de boa qualidade)
 Técnicas de fechamento dos
ferimentos(livro:Pardini)
 Enxerto pele parcial:
 Epiderme ( sua espessura deve ser 15 milésimos de polegada)
+ pouco de derme
 Vantagens:
 “pega” do enxerto é mais fácil
 Podem cobrir áreas maiores
 Desvantagens:
 Têm maior tendência a retração
 Qualidade de pele resultante é de pior qualidade
 Zonas doadoras fecham por segunda intenção, deixando áreas com
descoloração permanente
 não devem ser usadas para palma da mão
 Zona doadora: qualquer área; preferencialmente: nádegas e porção lateral
das coxas,abdome, costas, couro cabeludo, peito, braços
Enxerto de pele
 Conceitos gerais
 Necessita de proliferação dos
vasos sg a partir do ferimento
portanto, tecidos impróprios:
tendão, nervo, ossos expostos,
cartilagem, tecido necrótico e tecido
subcutâneo avascularizado; tecido
próprios: músculo, peritósteo,
pericôndrio, fáscia, tecido
gorduroso saudável e o epitendíneo
 Glândulas sebáceas funcionam
normal
 Glândulas sudoríparas perda
temporária do controle nervoso,
portanto o enxerto recente pode
ficar seco e devemos manter
curativos úmidos
 Causas mais comuns de perda do
enxerto: HEMATOMA; outras:
fixação ruim, infecção
 Cicatrização:
 Primeiras 48h enxerto
sobrevive embebido por exsudato
 >48h  formação de vasos de sg
brotam do leito da ferida
 5° ao 7° enxerto pode ser
considerado aderido e
vascularizado (pegou)
 Cuidados:
 3° ao 5° dia é o período crítico
recomendado repouso e membro
elevado
 Profilaxia com ATB ???
 1° CTV área receptora é no 5° -
7° dia pos op
 ECET equimótico até 7°-10°
dia e o ECEP é mais pálido
 Utilizar pomada com ATB por 3
sem e depois pomadas
umectantes
Retalhos
 Definição: consiste numa secção de tecido
transferida de uma região anatômica para outra
 Retalhos livres x Retalhos locais
 Retalhos compostos ( mais de 1 tecido):
 Fasciocutâneopele e fáscias subjacentes
 Musculocutâneo pele, fáscia e músculo
 Retalhos de rotação:
 Musculares, cutâneos, fáscias ou combinados
 Ajudam a fechar ferimentos sem gerar tensão
 Enxertos ósseos vascularizados
Classificação dos retalhos musculares
 Baseia-se em 5 padrões de circulação muscular:
 Tipo 1: um pedículo vascular (ex: extensor curto dos
dedos e tensor da fáscia lata)
 Tipo 2: um pedículo vascular predominante e pedículos
menores (ex:abdutor longo do polegar e grácil)
 Tipo 3: dois pedículos vasculares predominantes (ex: reto
abdominal, serrátil anterior)
 Tipo 4: pedículos vasculares segmentares (nenhum)
 Tipo 5: um pedículo predominante e outros secundários
(ex: latíssimo do dorso, peitorais maior e menor)
Retalhos locais
 Gastrocnêmio:
 Muscular ou musculocutâneo
 Para ferimentos no joelho e perna proximal
 Pedículo vascular constante (anatomicamente) que o
torna muito confiável, comprimento médio de 6cm
 É o mais superficial da panturrilha
 Cabeça medial; mais longa
 Músculo tipo 1: artérias sural medial e lateral dão
irrigação independente as duas cabeças, são ramos da a.
poplítea acima do joelho
 O gastrocnêmico lateral tolera retalho cutâneos menores
Retalhos locais
 Sóleo:
 Permite coleta de vários retalhos cofiáveis devido ser um
m. largo, longo, esta na perna, seu duplo suprimento
neurovascular permite que seja dividido em 2 unidades
 Irrigação: 2 ramos proximais da a. tibial posterior +
pedículos segmentares distais que possibilita a inversão
do segmento do sóleo ( apesar deste ter considerável
taxa de insucesso, para reduzir isto deve-se usar
somente sua porção medial, distal e através de dois
pedículos)
Retalho de veia safena
 Usada para falhas na tíbia, para cobertura
da articulação do joelho
 Retalho venoso unipediculado, alimentado
pela veia safena nos dois terços superiores
da perna, consiste numa ilha fáscia
cutânea retangular de 1:3 (8cm de largura
por 24cm de comprimento)
Retalho livre
 Pode ser:
 Transferências isoladas
 Transferências de tecidos compostos
 Transferências musculares funcionais
 Enxertos ósseos vascularizados
 Transferências de artelhos
 Teve início em 1960
Retalho livre
 Indicações para MMSS e MMII:
 Vantagem: permite mobilização precoce da extremidade
reduzindo rigidez e edema pós op
 Traumas graves
 Pós infecções que necessitaram grande desbridamentos
 Cuidados para os MMII: anastomose deve ser feita na
“zona segura” e não na “zona da lesão” ( refere-se a
reação inflamatória dos tecidos moles que se estende
além do ferimento em si e resulta em alterações
perivasculres levando a maior fragilidade capilar e
aumento tecido cicatricial)
 Momento ideal para realizar
retalho livre
 Para os MMII: prazo de 5 dias diminuiu as taxas
de infecção, fracasso do retalho, ausência de
consolidação e osteomielite crônica
 Godine: enfatiza desbridamento agressivo +
cobertura em 72h
 Yaremchuck et al: 7-14 dias pos trauma e vários
CTVs para melhor determinar a “zona de lesão”
 Avaliar 2 fatores decisivos: se há estrutura vital
exposta(tecidos que irão necrotisar rapidamente
se não cobertos por tecidos moles adequados) e
risco de infecção
Seleção do tecido a ser transplantado
 Latíssimo do Dorso:
 É o mais usado para as extremidades
 Pedículo: a, toracodorsal e as ramificações das
aa intercostais e lombares, mede 8-10cm,
inervado pelo n.toracodorsal que penetra no
músculo a 10cm da axila
 Dificuldades: difícil levantar o retalho
dependendo da área receptora, e em pacientes
obesos
Seleção do tecido a ser transplantado
 Reto Abdominal:
 Músculo tipo 3, com 2 pedículos predominantes
(aa epigástricas superior – 5 a 7 cm - e inferior –
8 a 10 cm)
 Inervação motora do 7° ao 12° nn intercostais e
sensitiva do nn cutâneos laterais provenientes
do 7° ao 12° nn intercostais
 Músculo chega a medir 25x6cm e o território
cutâneo 21x14cm²
Seleção do tecido a ser transplantado
 Grácil:
 Útil para falhas menores
 Músculo tipo 2, um pedículo vascular predominante e
pedículos menores
 Pedículo: ramo ascendente da a femoral circunflexa
medial, de 6cm
 Enervação motora: ramo anterior do n obturatório,
sensitiva pelo n cutâneo femoral anterior (L2-3)
 Músculo mede 6x24cm e território cutâneo 16x18cm
Seleção do tecido a ser transplantado
 Fíbula vascularizada:
 Para falhas ósseas maiores que 6cm (?)
 Deve-se manter 5cm distais da fíbula para manter
estabilidade do tornozelo
 Retalho do Antebraço radial:
 É fasciocutâneo e bem vascularizado
 Baseia-se na a radial com pedículo de até 20cm
 Pode incluir o nn cutâneo lateral ou medial e funcionar
como retalho neurosensitivo, pode medir até 10x40cm²
 Pode ser incluído parte do rádio como osso vascularizado
Seleção do tecido a ser transplantado
 Retalhos Escapular e Pararescapular:
 Retalho cutâneo mais utilizado(é de espessura
delgada) mas pode ser só de fáscia(pediculado
ou livre)
 Irrigado pelos ramos da a circunflexa escapular,
com pedículo de 5cm
 Território cutâneo de 20x7cm² podendo ser
dividido em 2 ( horizontal: escapular; e vertical:
paraescapular )
 Anuência consciente e aspectos
médicos legais
 Paciente e família devem saber: todas
vantagens (geralmente é a possibilidade de
salvar o membro) e desvantagens (risco de
infecção, lesão nervosa, perda do retalho,
trombose, perda do membro)
 Nunca oferecer qualquer tipo de garantia
Cuidados pós op
 Manter boa hidratação, manter temperatura
corporal, manter Hb>10 no mínimo
 Período crítico são as primeiras 48h mas
devemos monitorar os 5 primeiros dias
clinicamente e com Dopller a laser
 Manter membro elevado
 Nos MMII sem carga por 3 sem
Monitoramento pós op
 4 categorias:
 Avaliação clínica (melhor)
 Monitoração direta dos vasos
 Indicadores da circulação nos tecidos
 Parâmetros metabólicos relacionados à perfusão
Monitoramento pós op
 Avaliação clínica:
 É o padrão ouro
 Coloração da pele, temperatura, reenchimento
capilar e características do sangramento
 Desvantagens: necessita de pessoal experiente
e é um julgamento pessoal sendo que muitas
vezes quando se percebe a alteração o retalho
já esta perdido
Monitoramento pós op
 Monitoração direta dos vasos:
 Medidores de fluxo eletromagnéticos
 Dopller ultra sônico e os termopolares
 Indicadores da circulação nos tecidos:
 Baseia-se na mudança de temperatura da pele
 Fotopletismografia, fluxometria Dopller e US Dopller
 Parâmetros metabólicos relacionados à perfusão
 Monitoração do oxigênio transcutâne e mensuração
invasiva da PO²
Monitoramento pós op
 Método preferido pelo autor:
 Avaliação clínica + Doppler a laser
 Manter paciente no CTI no 1° PO
Fracasso Agudo do retalho
 Sucesso é de 95-99%
 Complicações ocorrem quase sempre nas
primeiras 48h
 Insuficiência arterial:reenchimento capilar
reduzido, palidez, pele fria,ausência de sg pós
perfuração. Causas: trombo,espasmo,torção do
pedículo, erro técnico, dça vascular periférica
intervenção cirúrgica + farmacológica
(vasodilatadores,bloqueadores do canal de Ca e
anticoagulantes sistêmicos
Fracasso Agudo do retalho
 Insuficiência venosa:
 Coloração violácea, reenchimento capilar
instantâneo, temperatura normal ou elevada,
sangramento de sg escuro. Causas:torção,
edema do retalho, hematoma, fechamento tenso
das partes moles
 Se suspeita: liberar curativo, soltas suturas,
drenar hematomas, se tiver congestão venosa
pode-se utilizar sangue-sugas
Fracasso Tardio do retalho
 Devido comprometimento vascular apesar
de abordagem imediata; erros de avaliação
 Decidir se fará novo retalho ou não
 Princípio de Crane: manter retalho
fracassado o máximo possível como
curativo biológico e eventual surgimento de
um novo e melhor tecido para receber
outro retalho
Reconstrução óssea
 Enxerto ósseo
 Para falhas < 5cm, deve-se aguardar 4 – 6sem após
reconstrução das partes moles para se ter um bom leito
vascularizado
 Transporte ósseo (ilizarov)
 1mm(1 volta completa)/dia
 Pode-se primeiro comprimir o foco de depois alongar ou
só transportar. É ótimo para correções de deformidades
 Enxerto ósseo vascularizado
 Para falhas > 6-8cm
A tecnologia do futuro
 Coleta de retalhos com auxilio da endoscopia, é
minimamente invasiva mas é bidimensional, de
difícil realização, e as pesquisas mais recentes
mostram que não há diferença estatisticamente
significativas no sangramento, índice de
hematoma pos op ou infecção, mas para paciente
houve uma melhora aparente em relação as
dores e mobilidade precoce
 Pré-fabricação de retalhos em estudo!!!