Rockwood and Green

Fraturas
em
Adultos
Capítulo 10- Fraturas Expostas

Gabriel Quialheiro
Juliano Voltarelli
Marcello Castiglia

1
Fraturas Expostas
 Definição: são aquelas com ruptura da pele
e tecidos noles subjacentes e que se
comunicam com o osso fraturado ouo o
hematoma da fratura
 Prognóstico: volume de tecido
desvitalizado(dependo da energia do
trauma absorvida pelo membro fraturado)
e grau de contaminação

2
Objetivo do tratamento
 Restaurar o membro e sua funcionalidade
o mais rápido possível
 Papel do ortopedista:
 Prevenir infecção
 Reconstituir partes moles
 Obter consolidação óssea
 Mobilização o mais precoce possível
 Evitar consolidação viciosa ou atraso da
consolidação

3
Tratamento hospitalar imediato:
 Segue o modelo militar da Guerra da
Coréia e Vietnã:
1. ATLS
2. Curativo oclusivo + imobilização
3. ATB
4. Desbridamento cirúrgico + irrigação do
ferimento

4
Tratamento hospitalar imediato:
 ATLS
 Exame ortopédico do politrauma
 Exame coluna cervical
 Exame da bacia (se presença de sangramento vaginal
fazer exame especular)
 Exame dos membros (inspeção de partes
moles,palpação óssea,mobilidade articular, exame
neurológico e vascular)
 Exame do dorso
 Obs: fraturas muito desviadas ou articulação luxada
clinicamente podem ser alinhadas ou reduzida antes do
Rx

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Tratamento hospitalar imediato:
 Imobilização das fraturas + CTV oclusivo
 Testar integridade articular com infiltração de azul de
metileno s/n
 Iniciar ATB paras fraturas expostas
 Exames radiológicos
 Mínimo AP + P
 Presença de ar no Rx pode indicar fratura exposta
 s/n CT, RNM e outros
 Checar vacinação para tétano e co-morbidades
 Buscar o máximo de informações possíveis sobre o
mecanismo do trauma e grau de contaminação local

6
7
Classificação de Gustilo e Anderson:
 Deve ser feito no
momento do
desbridamento
cirúrgico;
concordância inter-
observador de 60%

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Clasificação AOLesões de pele:
 Fratura fechada  Fratura aberta
(IC – integument closed) (IO – integument open)
 IC1: ausência de  IO1:ruptura de pele de

lesão dentro para fora

 IC2: contusão  IO2: <5cm, bordas

 IC3: desenluvamento
contusas
 IO3: >5cm, >ontusão,
circunscrito bordas desvitalizadas
 IC4: desenluvamento
 IO4:contusão em
extenso fechado espessura total,
 IC5: necrose por abrasão,
contusão desenluvamento aberto
extenso,perda de pele

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 Clasificação AO
Lesão de músculo e tendão
 MT1: ausência de lesão
 MT2: lesão muscular circunscrita(apenas 1
compartimento
 MT3: lesão dois compartimentos
 MT4: lesão muscular,laceração de tendão,
contusão muscular extensa
 MT5: sd compartimento, sd esmagamento
com larga zona traumatizada

10
 Clasificação AO
Lesão neurovascular
 NV1: ausência de lesão
 NV2: lesão nervosa isolada
 NV3: lesão vascular localizada
 NV4: lesão vascular segmentar extensa
 NV5:lesão neurovascular combinada,
incluindo amputação subtotal ou total

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Avaliação da gravidade das
lesões(ISS):
 Áreas do corpo  Código de gravidade:
definidas conforme 1. Pequena
escala resumida das 2. Moderada
lesões:
3. Grave(sem risco de vida)
1. Tecidos moles
4. Grave(com risco de vida)
2. Cabeça e pescoço
5. Crítico(sobrevivência
3. Tórax
incerta)
4. Abdômen 6. Fatal(morte anterior a
5. Extremidade e/ou pelve admissão)
ISS=A2+B2+C2

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Desbridamento e irrigação:
 Lavagem copiosa (mínimo 10L; melhor forma
lavagem pulsátil – 100x menos Staphylococcus
do que com seringa)
 Retirar todos tecidos desvitalizados e corpos
estranhos
 Redução da contaminação bacteriana
 Confirmar dimensões da lesão de partes moles
e classificá-las

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Desbridamento e irrigação:
 Ampliar lesão de pele s/n para explorar grau de
lesão das partes moles e grau de contaminação
 Avaliar viabilidade muscular:
 COR
 CONTRATILIDADE
 CONSISTÊNCIA
 CAPACIDADE DE SANGRAR
 Cuidado após isquemia muscular pois pode haver áreas de
m. necróticos no interior de musculatura aparentemente
viável devemos divulsionar a musculatura

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Desbridamento e irrigação:
 Tendões:
 Preservar ao máximo seu peri-tendâo
 Sempre mantê-lo coberto ( pele, gordura, músculo)
 Osso:
 Determinar sua viabilidade é muito difícil exame das
bordas sangrantes é ainda o melhor método
 Demora para retirar fragmentos inviáveis é o principal
problema
 Fragmentos ósseos totalmente soltos das partes moles
devem ser retirados (obs: se for articular devemos tentar
salvá-lo para restabelecer a articulação)

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Desbridamento e irrigação:
 Artérias:
 Devem ser abordadas no primeiro procedimento
 Emergência
 Membros com tempo >8H de isquemia geralmente acabam em
amputação
 Nervos:
 Devem ser reparadas de preferência no primeiro procedimento
cirúrgico
 Lesões do tibial posterior geralmente acabam em amputação
 Fasciotomia:
 O autor recomenda fazer profilaticamente sempre???

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 Antibiótico
 Para as fraturas expostas ela é considerada
antibiótico terapia
Grau da fratura GRAU I GRAU II GRAU III TEMPO
exposta (DIAS)
CEFALOTINA SIM SIM SIM 3-5
(2G DE 6/6H)
AMINOGLICOSÍ-
DEO (GENTA
NÃO NÃO SIM 3-5
1G/KG DE 8/8H)

METRONIDAZO PRESENÇA DE CONTAMINAÇÃ ORGÂNICA,

L (FLAGYL) TEÇÃO CONTRA O PRO-
7
500MG 12/12H ANAERÓBICO

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Antibiótico
 Não colher culturas de rotina no primeiro
procedimento cirúrgico
 Se tiver sinais de infecção colher culturas
e adequar ATBterapia
 Pode-se utilizar pérolas de cimento ósseo
impregnadas com ATB (ex: vancomicina)

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 Amputação imediata ou precoce
versus salvamento do membro
 Decisão muito difícil
 Indicação absolutas por Lange e col.:
 # exp GIIIC tíbia que exija reparo vascular, se
estiver associada a ruptura do n. tibial posterior,
e se o membro for inviável
 Sempre fazer documentação escrita e com
fotografias Polaroid destes casos

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 Amputação imediata ou precoce
versus salvamento do membro
 Indicações relativas:
 Inviabilização do membro (lesão vascular
irreparável ou isquemia quente >8h;
esmagamento do membro com isquemia quente
>4-6h os tecidos já podem estar necróticos
 Prognóstico futuro da função do membro seja
pior do que com uso de prótese
 Pacientes com co-morbidades que a tentativa de
salvamento do membro leve em risco sua vida

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 Amputação imediata ou precoce
versus salvamento do membro
 Tempo de tratamento hospitalar e um
prolongado período para reconstrução
incompatíveis com as conseqüências socias e
econômicas para o paciente
 Catástrofe militar ou em massa em que salvar o
membro irá salvar a vida do paciente
 Paciente com múltiplas lesões e que a tentativa
de preservar o membro possa levar a falência de
múltiplos órgãos e o óbito

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 Amputação imediata ou precoce
versus salvamento do membro
 Tentativa de se criar critérios fixos para decidir
sobre quando amputar
 MESI ( Mangled Extremity Syndrome Index )
 PSI ( Predictive Salvage Index )
 LSI ( Limb Salvage Index )
 MESS ( Mangled Extremity Salvage Index )
 Estudo realizado com 26 pc com lesão grave dos MMII e
necessitaram de reparo vascular, portanto não se deve
aplicar este score nos casos que não necessitem de reparo
vascular

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 MESS
( Mangled Extremity Salvage Index )

23
 MESS
( Mangled Extremity Salvage Index )
 Amputar: score > ou igaul a 7
 Na verdade este score é bom para definir quando
não amputar (score < ou igual a 6)
 Tentativa de modificar o MESS  NISSSA
 Nerve injury
 Ischemia
 Softy tissue injury
 Skeletal injury
 Shock
 Age

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 Amputação imediata ou precoce
versus salvamento do membro
 Conclusão:
 Decisão difícil
 Sempre fazer boa documentação
 Decidir com o paciente e/ou a família sobre a
decisão
 Assinar termo de responsabilidade para
amputação
 Nos casos de risco de vida deve-se sempre
amputar

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Estabilização das fraturas
 Ocorre após desbridamento, irrgação e reparo
vascular
 Objetivos:
 Restabelecer comprimento e alinhamento
 Refazer superfícies articulares
 Permitir acesso à ferida traumática
 Facilitar procedimentos futuros
 Permitir a utilização precoce do membro
 Facilitar consolidação e retorno das funções

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Estabilização das fraturas
 Métodos:
 Aparelhos gessados
 Tração cutânea e esquelética
 Fixação externa
 Fixação interna

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