Ortopedia Completo

Ortopedia
Matéria da P1
Introdução a ortopedia,
consolidação óssea e princípios
da osteossitese
Trauma de extremidades
Infecções osteoarticulares
Patologias do quadril na
infância
Abordagem do politraumatizado
Patologias do joelho
Lesões do anel pélvico
Introdução a ortopedia: anatomia, termos
ortopédicos e princípios da osteossintese
Osso
Representa o arcabouço do aparelho locomotor
Além das funções mecânicas ele também constitui um importante elemento no metabolismo
de sais minerais, na albergarem do tecido hematopoiético e nervoso, tal como nas inserções
musculares.
Osso longo:
É aquele que tem o comprimento muitas eles maior que a largura. Todos os ossos longos
apresentam um corpo cilíndrico central, a diáfise.Esta possui no interior o casal medular,o
qual é preenchido pela medula óssea.
A prede da diáfise é denominado córtex, sendo formado por osso bastante resistente, que
se chama osso lamelar ou cortical.
À medida em que se avança para as extremidades, a diáfise alarga-se a córtex e vai se
adelgaçando, de modo a dar origem à metafise. Nesta região não há canal medular,pois todo
o osso encontra-se preenchido por lamelas ósseas que, espacialmente, assumem orientações
variadas, formando o osso esponjoso
Articulação
Representa uma especialização da região de contato entre dois ossos e, basicamente, existe
para permitir movimento.
As principais articulações dos membros são do tipo diartrose (ou sinoviais) e têm estrutura
básica representada pela cartilagem articular que reveste as extremidades ósseas e se
asssenta num osso compacto, cartilagem subcondral. Esta é altamente especializada, de
maneira que permite o mínimo de atrito e desgaste. A cartilagem subcondral se renova por
meio da diviso celular,porém esta capacidade de regeneração é bastante limitada.
Músculo
Representa o motor articular, importante função na estabilização da articulação. Para
entender sua ação necessita-se saber a origem, trajeto,inserção e inter-relação com outros
músculos.
Macroscopicamente, o músculo possui corpo e termina por uma estrutura individualizada, o
tendão.
Termos ortopédicos comuns
Atitude: postura global ou segmentar, reversível, assumida voluntária ou reflexamente
Deformidade: alteração permanente da forma de um membro ou de seu segmento
Movimento ativo: movimento voluntário realizado pelo indivíduo
Movimento passivo: movimento de uma articulação realizado por uma pessoa ou máquina.
Adução: aproximação de um membro ou de um segmento da linha mediana.
Abdução: afastamento de um membro onde seu segmento da linha mediana
Flexão: movimento de aproximação das extremidades de um membro ou de um segmento do
membro
Extensão: movimento de afastamento das extremidades de um membro ou de um segmento do
membro
Equino: postura ou deformidade do pé, que se caracteriza pelo apoio com o antepé,mantendo
o calcanhar elevado do solo
Varo: desvio angular em que o vértice afasta-se da linha mediana
Valgo: desvio angular em que o vértice se aproxima da linha mediana
Flexo: posição de flexão mantida de uma articulação

Recurvato: desvio angular posterior, qual geralmente é associado a hiperfrouxidão ligamentar
Antecurvato: desvio angular anterior
Escoliose: curvatura da coluna no plano sagital e de uma convexidade posterior.
Lordose: curvatura da coluna no plano sagital de uma convexidade anterior.
Fraturas
Redução anatômica de fratura
Atualmente considera-se fundamental nas fraturas articulares, pois muitas vezes desvios
residuais maiores que 2mm cursam com maior índice de osteoartrose pós-traumática.
Quanto ademais regiões do osso, procuramos na grande maioria das vezes um alinhamento
anatômico, e não mais uma redução anatômica, ou seja, o objetivo consiste em reestabelecer
o alinhamento, rotação e comprimento ósseo
Faz-se exceção aos ossos do antebraço, mesmo porque há íntima relação entre o radio e a
ulna, demoro que estás fraturas são tratadas como articulares
Fixação estável
A estabilização das fraturas deve ser suficiente para suportar as demandas biomecânicas
locais, podendo ser obtida a partir de várias técnicas e tipos de implante, desde que bem
aplicados. Para tanto, esta fixação pode agregar estabilidade absoluta, ou seja, aquela que
não permite mobilidade no foco da fratura, ou relativa, que por outro lado, permite tais
movimentos.
A primeira é obtida a partir do princípio de fixação iterfragmentaria, que pode ser
estática, como nos casos de parafusos de tração, e placas ou dinâmica a partir das bandas
de tensão. Já a fixação relativa possui osteossintese com haste intramedular e placas em
ponte, seu maiores exemplos
Preservação do suprimento sanguíneo

A importância das partes moles na consolidação das fraturas é bastante valorizada, sendo
fundamental a execução de uma técnica mais atraumática possível, de modo que preserve
os tencidos perirefratários e se evite grandes dissecações e manipulações de fragmentos
ósseos.
Essa preservação diminui sobremaneira a incidência de complicações, como infecções, que

por sua vez retardariam a consolidação, poderiam ocasionar pseudartrose ou até descendia
de pele.
Mobilização precoce
Uma vez que os princípios anteriores, em especial da fixação estável, tenham sido
alcançados, o próximo passo consiste em permitir a mobilização precoce do membro. Isto
consequentemente criar condições para o reestabelecimento rápido da função, diminuindo
os efeitos deletérios da chamada doença fraturaria e ajudando na preservação da vida de
pacientes graves, como politraumatizados e polifraturados.
Assim é possível concluir que muitas são as variáveis que acompanham a fratura, varias
delas determinadas pelo mecanismo e energia do trauma, enquanto outras pelo perfil do
paciente e/ou qualidade óssea. Todos estes fatores deverão ser considerados no momento
que iremos escolher o melhor método de fixação para aquela fratura, naquele determinado
momento e principalmente para aquele paciente.
Métodos de fixação
Princípio da compressão
O principio da compressão promove no foco de fatura uma estabilidade absoluta, a qual
acarreta numa consolidação direta, sem formação de calo ósseo.
Princípio do tutor
Promove uma estabilidade relativa, a qual acarrancam consolidação indireta, com formação
de calo ósseo. Nela o excesso de movimento no foco de fratura é indicativo de instabilidade e,
consequentemente, de uma maior chance de falha no processo de consolidação.
OBS: Um erro muito comum é a associação equivocada do implante com o método.
Métodos de estabilidade absoluta
Parafusos de tração
Parafusos com um talo liso e uma porção
com rosca, utilizados nas regiões de osso
esponjoso, que também promovem a
compressão. Para que haja a correta
compressão no foco de fratura, e
consequentementeconsolidacao direta, é
preciso que a redução dos fragmentos seja
anatômica.
Placas de compressão dinâmica
As placas com o orifício DPC (que possuem uma rampa de

deslizamento da cabaça do parafuso) podem promover
uma compressão entre os fragmentos da fratura
Banda de tensão
Uma técnica de fixação que promove uma
compressão dos fragmentos da cortiça oposta,
articulares ou não, a qual é aumenta com o
movimento
Métodos de estabilidade relativa

Haste intramedular
HIB é o principal método de estabilidade
relativa parara o tratamento das fraturas
diafisaria, principalmente do fêmur e da
tíbia.
Existem diversas opções de hastes
intramedulares, as quais podem ser
divididas pelas suas opções de bloqueio,
flexibilidade e de necessitarem ou não de
fresagem prévia. Com a adição dos
parafusos às hastes bloqueadas sejam,
atualmente, as mais utilizadas no
tratamento das fraturas dolosos. Longos.
Os bloqueios da haste permitem um
melhor controle da rotação, do
encurtamento, possibilitando o apoio e a
reabilitação mais precoce.
As hastes bloqueadas podem ou não necessitar de fresagem. A fresagem, realizada através de
fresagem flexíveis, em a finalidade de aumentar progressivamente o canal medular, para que
aja um contato maior entre o implante e o osso, aumentando com isso a estabilidade.
Placas em ponte
Qualquer placa pode ser utilizada como um método de fixação que
promova uma estabilidade relativa, servido como um tutor extra-medular,
basta que ela seja colocada de uma forma “em ponte”, isto é, com uma
fixação proximal, uma área sem parafusos (também chamada de área de
trabalho) e uma fixação distal.
Fixador externo
Os fixadores externos são os dispositivos de fixação mais

versáteis, pois possibilitam diversos tipos de montagens e
configurações, podendo ser colocados rapidamente. Isto é uma
característica fundamental no tratamento das fraturas nas
situações de urgência e emergência (controle de danos) e de
forma percutânea, com um menor dano aos tecidos moles
Princípios da osteossintese
Como descrever uma fratura
Localização: uma fratura pode estar localizado na regia proximal ou distal de um osso.
Podemos ser as. Específicos dizer que a fatura está na região trocar-te-ias do fêmur, por
exemplo.
Direção do traço de fratura: a direção do traço de fratura diz muito sobre o tipo detraiam a qual
o osso foi submetido.Assim, um traço transverso ocorre em traumas diretos e um espiral
em forças torcionais.
Simplesmente ou cominutiva: esta informação acrescenta a ideia de quantidade de energia
cinética absorvida pelo osso. Quanto maior a fragmentação, maior a energia transferida ao
osso.
Completa ou incompleta: além da quantidade de energia,esta informação traz dados sobre a
maturidade do esqueleto. Os esqueletos imaturos, por suas características físico-químicas,
podem apresentar fraturas incompletas. São as chamadas fraturas em galho verde entre
ultras
Dani, Jú e Malu 2023.1 1
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
ORTOPEDIA BÁSICA
*Vamos abordar os seguintes tópicos: termos ortopédicos e fratura princípios de osteossíntese.
Ortopedia - tem por objetivo investigar, estudar, prevenir e tratar as afecções do aparelho locomotor e de
sustentação. O termo deriva das palavras gregas ORTHOS (correto, direito) e PAIDIOS (criança) e foi criado,
em 1741, por Nicholas Andry, m dico francês, para servir de t tulo a sua obra que tratava da prevenção e
correção das deformidades nas crianças.
OSSO
Representa o arcabou o do aparelho locomotor mas, al m de fun es mec nicas , tamb m,

elemento importante no metabolismo de sais minerais, na albergagem de tecido hemopoi tico e nervoso, e
nas inser es musculares. *Principal função mecânica é a movimentação
Osso longo aquele que tem o comprimento muitas vezes maior que a largura. Lembre-se de que,
por esta defini o os ossos metatarsianos e metatarcapianos s o tamb m longos, apesar da pequena
dimens o f sica. Todos os ossos longos t m um corpo cil ndrico central chamado di fise.
*Às vezes temos a falsa ideia de que os ossos longos são apenas fêmur, tíbia, fíbula, úmero, rádio e ulna,
mas também temos ossos menores que são longos, como os metatarsianos e metatarcapianos (o
comprimento é maior que a largura).
Diáfise é a estrutura mais central dos ossos longos

Metáfise estrutura que liga as diáfises às epífises ou às articulações e tem um formato cilíndrico
nos ossos longos.
A di fise possui no interior o canal medular, preenchido por medula ssea. A parede da di fise chama-
se c rtex que formada por osso bastante denso e resistente - osso lamelar ou cortical. Á medida que se
avan a para as extremidades, a di fise alarga-se e a c rtex vai adelga-se, dando origem met fise. Nesta
regi o n o h mais canal medular, pois todo o osso est preenchido por lamelas sseas que espacialmente
assumem orienta es variadas, formando o osso esponjoso.
ARTICULAÇÃO
Representa uma especializa o da regi o de contato entre dois ossos e, basicamente, existe para
permitir o movimento. As principais articula es dos membros s o do tipo diartroses (ou sinoviais) e t m
estrutura b sica representada pela cartilagem articular que reveste as extremidades sseas e se assenta
em um osso compactado chamado subcondral. Esta cartilagem altamente especializada de modo a
permitir o movimento com o m nimo de atrito e desgaste; renov vel por meio da divis o celular, por m tem
capacidade de regenera o bastante limitada.
*Quantas articulações existem no ombro? Glenoumeral,

acromioclavicular, esternoclavicular, subacromial,
esternotorácica e escapulotorácica.
*Articulação do joelho: na verdade é uma articulação dividida

em 3 compartimentos (medial, lateral e femoropatelar)
Medial côndilo medial com platô medial

Lateral côndilo lateral com platô lateral
Femoropatelar
MÚSCULOS
Representa o motor articular, importante fun o na estabiliza o da articula o. Para entender sua
a o necessita-se saber a origem, trajeto, inser es e inter-rela o com outros m sculos.
Macroscopicamente, o m sculo possui um corpo e termina por uma estrutura individualizada que o tend o.
*Os músculos são responsáveis pela conexão com as articulações.
*Importante saber origem e inserção para pensar em como tratar -> ex: o ombro é formado pelo manguito
rotador que na verdade é a confluência de tendões de alguns músculos. Quais são os tendões do
manguito rotador? Supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor. A porção longa do
bíceps é intra-articular, mas não é considerada formadora do manguito.
TERMOS ORTOPÉDICOS COMUNS
*Atitude - Postura global ou segmentar, revers vel, assumida volunt ria ou reflexamente.
*Deformidade - Altera o permanente da forma de um membro ou de seu segmento (ex: quando quebra o
dedo temos uma consolidação viciosa, ou seja, vai ter uma deformidade é como se fosse uma sequela
permanente).
*Movimento Ativo - Movimento volunt rio realizado pelo indiv duo.
*Movimento Passivo - Movimento de uma articula o realizado por outra pessoa ou m quina.
*Adu o - Aproxima o de um membro ou de seu segmento da linha mediana.
*Abdu o - Afastamento de um membro ou de seu segmento da linha mediana.
*Flex o M ovimento de aproxima o das extremidades de um membro ou de um segmento do membro.
*Extens o M ovimento oposto ao anterior.
*Equino - Postura ou deformidade do p que se caracteriza pelo apoio com o antep , mantendo o calcanhar
elevado do solo (pode acontecer por lesão neurológica).
*Varo - Desvio angular em que o v rtice afasta-se da linha mediana (quando o vértice da angulação da
perna com o fêmur se afasta do eixo central, ou seja, a parte mais distal desse membro aproxima e o centro
se afasta).
*Valgo - Desvio angular em que o v rtice aproxima-se da linha mediana (é o junteiro -> o pé afasta e o
joelho aproxima).
*Flexo - Posi o de flex o mantida de uma articula o.
*Recurvato - Desvio angular posterior (em perfil o joelho está para trás isso tá associado a frouxidão
ligamentar).
*Antecurvato - Desvio angular anterior (em perfil o joelho está para frente).
*Escoliose - Curvatura da coluna no plano frontal (curvatura que se afasta do plano mediano).
*Cifose - Curvatura da coluna no plano sagital e de convexidade posterior (pct curvado na região da coluna
torácica).
*Lordose - Curvatura da coluna no plano sagital e de

convexidade anterior (fisiologicamente possuímos
lordose cervical e lombar).
Na imagem temos uma pct com joelho varo, observa-

se que o joelho está afastado da linha mediana e os
pés estão aproximados. No RX, percebe-se uma
artrose avançadíssima com toda pressão do joelho no
compartimento medial (lembrando que a fíbula é
sempre lateral e tíbia medial). A patela tá cheia de
calcificação.
REDUÇÃO ANATÔMICA DA FRATURA
*Significa colocar o traço de fratura em uma posição praticamente perfeita -> quando opera o pct não
teremos calo ósseo.
*Para operar tíbia pode colocar uma placa ou haste e ai de acordo com o tipo da técnica vc vai ter o tipo do
calo. Geralmente em fratura de traç
compressão. É importante ter noção disso para saber como vai tratar, se precisa operar ou imobilizar...A
redução anatômica é importante quando vc pensa em abordagem cirúrgica para ter um melhor resultado.
Atualmente considera-se fundamental nas fraturas articulares, pois muitas vezes desvios residuais
maiores que 2 mm cursam com maior ndice de osteoartrose p s-traum tica.
*Fraturas articulares com desvio >2mm DEVEM SER OPERADAS e temos que tentar resgatar a anatomia
praticamente perfeita da articulação ex: quebrou o platô tibial, formou um degrau nessa região, se
deixarmos esse degrau e tratar só com gesso sem colocar um parafuso para fixar a tendência é que esse
pct evolua com artrose precoce. Na verdade só de já ter o trauma + fratura já é fator de risco para artrose,
masss se vc deixa sem alinhar, com certeza a evolução será mais rápida.
Quanto as demais regi es do osso, procuramos na grande maioria das vezes um alinhamento
anat mico, e n o mais uma redu o anat mica, ou seja, o objetivo consiste em restabelecer o alinhamento,
rota o e comprimento sseo.
Faz-se exce o aos ossos do antebra o, mesmo porque pela ntima rela o entre o r dio e a ulna, estas
fraturas s o tratadas como articulares. -> a relação entre rádio e ulna funciona como se fosse uma
articulação, por isso esses ossos não aceitam desvios. Se tiver algum desvio em termos de fratura em rádio
e ulna podemos ter o bloqueio da pronosupinação (principal movimento) -> tem que ENCAMINHAR DIRETO
PARA CIRURGIA.
FIXAÇÃO ESTÁVEL
*Vc consegue fornecer uma compressão através das técnicas e implantes e essa fratura fica perfeitamente
reduzida e isso provavelmente não vai fazer um calo, diferente das fixações relativas.
A estabiliza o das fraturas deve ser suficiente para suportar as demandas biomec nicas locais,
podendo ser obtida a partir de v rias t cnicas e tipo de implantes, desde que bem aplicados. Para tanto,
esta fixa o pode agregar estabilidade absoluta, ou seja, aquela que n o permite mobilidade no foco da
fratura, ou relativa, que por outro lado, permite tais movimentos.
A primeira obtida a partir do princ pio de fixa o interfragment ria, que pode ser est tica como nos
casos de parafusos de tra o. e placas ou din mica a partir das bandas de tens o. A segunda possui nas
osteoss ntese com haste intramedular e placas em ponte, seus maiores exemplos.
*O princípio da fixação estável é a fixação interfragmentária que é quando vc pega um parafuso e coloca
atravessando um traço de fratura e assim consegue reduzir e segurar nessa posição -> é a melhor fixação
em termos de consolidação e prognóstico.
PRESERVAÇÃO DO SUPRIMENTO SANGUÍNEO
- A importância das partes moles na consolidaç o das fraturas bastante valorizada. Fundamental a
execu o de uma t cnica o mais atraum tica poss vel, preservando os tecidos perifratur rios, evitando
grandes dissec es e manipulaç es de fragmentos sseos.
- Diminuem sobremaneira a incid ncia de complica es como infec o, retardo de consolida o,

pseudartrose, deisc ncia de pele.
*O osso é envolto pela pele, músculos e ligamentos, então para ter acesso ao osso na fratura ter que ir
dissecando as camadas, e vimos que ao longo
do tempo quanto menos vc interferir nas partes
moles, melhor será a chance de uma boa
evolução (sem infecção). Quando não
preservamos o suprimento sanguíneo do osso
a tendência é evoluir mal no pós-operatório.
Nesse caso a fratura tá toda baixa e dai

fazemos uma placa em ponte. É feito um acesso inferior e outro superior para atravessar o traço de fratura
e depois fixa em cima com 2 ou 3 parafusos e às vezes 4 e na parte de baixo também, aqui não violo o foco
fraturário (ou seja, a fratura tá no meio e vc só trabalha em cima e embaixo). Temos que ter cuidado nesse
tipo de cirurgia com o comprimento (é dificil ter uma noção na hora) e rotação, então para fixar em cima e
embaixo tem que deixar na posição anatômica mais próxima do normal e ter cuidado com o nervo radial, dai
vc escorrega a placa e ela vai aparecer na ponta lá em cima, depois vc abre e fixa superiormente e
inferiormente. Esse tipo de fratura tem uma evolução muito boa pq vc não viola o foco, logo vc não mexe no
suprimento sanguíneo. Não mexer no foco fraturário do pct isso é a melhor coisa para ele.
*O que é uma fratura cominutiva? Fratura que tem mais de 2 fragmentos, aqui não tem como colocar
parafuso para unir esses pedacinhos de ossos, o ideal é vc atravessar a placa em ponte, fixar em cima e
embaixo e não mexer no foco.
MOBILIZAÇÃO PRECOCE
Uma vez que os princ pios anteriores, em especial o da fixa o est vel, tenham sido alcan ados, o
pr ximo passo consiste em permitir a mobiliza o precoce do membro e consequentemente criar condi es
para o restabelecimento r pido da fun o, diminuindo desta forma os efeitos delet rios da chamada doen a
fraturaria, bem como ajudando na preserva o da vida de pacientes graves, como politraumatizados e
polifraturados.
*Hoje em dia os implantes têm ajudado bastante principalmente no pós-operatório.
*Ex. em uma fratura articular que se fixou o platô tibial ou colo de fêmur, o ideal aqui se fixação foi bem feita
é tentar reabilitar esse pct já no dia seguinte. Então ao invés de colocar gesso no pós-operatório, já pede
para movimentar o joelho e quadril, isso pq temos a garantia que a fixação tá bem feita. Portanto, essa
mobilidade precoce em termos de evolução, hoje em dia, é sempre bom tentar, principalmente em pcts
politraumatizados (se vc deixa imobilizado com gesso no leito o pct pode evoluir com lesão por
pressão/infecção/ constipação...). Então se quebrou o osso hoje o ideal é realizar a fixação hoje e amanhã
já começar a mobilizar.
*Se vc deixa o pct mt tempo esperando a cirurgia como no ferreira, quando vc for operar ele pode ter uma
ITU -> infecta o implante -> infecta a cirurgia ... e o problema fica bem pior.
CONCLUSAO
Muitas s o as vari veis que acompanham a fratura, v rias delas determinadas pelo
mecanismo e energia do trauma, outras pelo perfil do paciente e/ou a qualidade ssea.
Todos estes e outros fatores dever o ser considerados no momento que iremos escolher o
melhor m todo de fixa o para aquela fratura, naquele determinado momento e
principalmente para aquele paciente.
*Traço de fratura boca a boca pode até passar como uma fratura mais fácil, mass não é. A fratura
transversa que é o traço transverso é pior que o traço em espiral, e isso pq para fazer uma fratura
transversa tem que ter um trauma direto em tal região, já a fratura em espiral que visualmente parece ser
pior, não é, pq acontece por um mecanismo rotacional. Então a chance do pct com uma fratura transversa
por um trauma de alta energia evoluir com um flictema é alta (pct com trauma em perna que evolui com
lesões bolhosas oriundas da hipóxia tecidual machuca muito o tecido e reduz a parte circulatória local) e
se vc for ver esse flictema no dia da cirurgia não
dá para operar, o certo é esperar a lesão bolhosa
cicatrizar para depois realizar o procedimento.
*Fratura com traço transverso = trauma de alta

energia
*Flictema = lesões bolhosas na pele
*Na hora de fixar o osso vc tem que levar em

consideração a qualidade desse osso, por
exemplo, o osso de um idoso é osteoporótico
então vc tem que pensar nisso para traçar a
conduta.
Métodos de fixação:
Os métodos de fixação obedecem a 2 princípios básicos:
1) Princípios da Compressão: o principio da compressão promove no foco de fratura uma

estabilidade absoluta, ou seja, não vai ter micromovimentos no foco de fratura, a qual
acarreta uma consolidação direta, sem a formação de calo ósseo.
2) Princípio do Tutor: por outro lado, o princípio do tutor promove uma estabilidade relativa, a
qual acarreta em uma consolidação indireta, com a formação de calo ósseo. O excesso de
movimento no foco de fratura é indicativo de instabilidade e consequentemente uma maior
chance de falha no processo de consolidação. O foco de fratura tem menor chance de
consolidação, pq não se consegue fazer compressão. Não vai ter contato.
Obs.: Erro muito comum é a associação errada do implante com o método. Tem fraturas que vc
tem que usar estabilidade absoluta e outras que vai usar instabilidade relativa. Por exemplo, a
cominutiva não adianta que não tem como fazer absoluta, pq não tem como deixar boca a boca pra
colar e não fazer calo.
Métodos de estabilidade absoluta:
Parafusos de tração: parafusos com um talo liso

e uma porção com rosca, utilizados nas regiões
de osso esponjoso, que também promovem
compressão. Para que haja correta compressão
no foco de fratura e consequente consolidação
direta, é preciso que a redução dos fragmentos
seja anatômica. Se for observar, ele tem o corpo
liso e na ponta umas roscas. Essas roscas atravessam um foco de fratura e na medida que
se entra com o parafuso ele dá compressão no foco de fratura. Por ex.: como na imagem,
chega um paciente com fratura de colo de fêmur, não tem desvio, está hígido, a gente tenta
evitar colocar uma prótese de cara. Se ele não tem desvio, então não desvascularizou a
cabeça do fêmur. Aí tenta sempre promover a fixação com parafuso. E o ideal é com 3
parafusos.
Aqui é uma fratura de base do 5º metatarso. O tendão que insere

na cabeça do 5º metatarso é o fibular curto. A pessoa vira o pé, o
tendão traciona, fazendo fratura por avulsão. Não havendo desvio
consegue fixar aí.
Placas de compressão dinâmica: as placas com orifício IXP (que

possuem uma rampa de deslizamento da cabeça do parafuso)
podem promover uma compressão entre os fragmentos da
fratura. A cabeça do parafuso entra, a gente fixa a cabeça do parafuso em um lado, e o

parafuso quando entrar vai fazer com que junte as pontas dos fragmentos e vai comprimir e
se cosnegue atingir uma compressão dinâmica.
Banda de tensão: uma técnica de fixação que promove uma compressão dos fragmentos da
cortical oposta, articulares ou não, a qual é aumentada com o movimento. É muito comum
fazer na patela e no olecrano. Nesse caso se passa 2 fios de kirschner, faz um 8, e esse 8
à medida que dobrar, a força de tração do tendão que vai estar inserido nesse osso vai dar
compressão no foco, que é o que a gente precisa pra colar. Aqui precisa ter um traço simples,
não pode ter cominuição, pq não consegue fazer contato total por estar faltando um pedaço
de osso. Essa técnica promove compressão. Por exemplo, na patela: o 8 passa no
quadríceps de cima e pelo tendão patelar embaixo. Ao dobrar o joelho, ao invés de o tendão
promover o afastamento dos fragmentos, devido a banda, vai fazer a junção dos fragmentos,
facilitando o colamento. Vai impactar um osso no outro, faz a compressão dos fragmentos.
Métodos de estabilidade relativa:
Haste intramedular: HIB é o principal método de

estabilidade para tratamento das fraturas
diafisárias, principalmente do fêmur e tíbia.
intramedulares, as quais podem ser divididas
pelas suas opções de bloqueio, flexibilidade e de
necessitarem ou não de fresagem prévia.
Os bloqueios de haste permitem um melhor controle
da rotação, do encurtamento, possibilitando o apoio
e a reabilitação mais precoce. As hastes bloqueadas
podem ou não necessitar de fresagem. A fresagem,
realizada através de fresas flexíveis, tem a finalidade
de aumentar progressivamente o canal medular, para
que haja um contato maior entre o implante e o osso,
aumentando com isso, a estabilidade.
Nessa imagem, é uma fratura da tíbia em cunha, não é um traço transverso (se fosse transverso,
poderia colocar a placa). A haste é como se fosse um cano, usa uma fresa pra fazer uma
entrada, a haste entra, e vai por dentro da medular. Quanto mais justa tiver a haste em relação
ao diâmetro, mais estável vai ficar aquilo. O diâmetro da haste é proporcional ao tamanho que
a fresa entrar. Se calcula a altura, faz um bloqueio superior e 2 inferiores, e promove uma
estabilidade relativa, pq tem micromovimentos nesse tipo de síntese. Mas a evolução é muito
boa porque vc viola pouco o foco, quando pega precoce, não precisa abrir o foco pra reduzir,
se consegue fazer tudo percutâneo e só tem que colocar os parafusos em cima e embaixo. No
outro dia já dá pra liberar carga pro paciente.
(O prof comentou que ele só tira a haste quando tem algum motivo o parafuso solte, quebre,
tem infecção... Se não tem incomodo, ele não acha que valha a pena tirar.). O problema
geralmente é quando tem infecção ou quando não cola. As vezes é uma fratura exposta, um
acidente grave, em que houve desvascularização da região, muito fragmentada, as vezes falta
pedaço do osso, vc coloca uma haste, aí pode ser que evolua pra uma pseudoartrose, ou seja,
o osso não cola. As vezes até tem a tentativa do calo, mas não consegue colar. O certo é, nesse
caso, tirar a haste, fresar o canal e colocar uma haste mais grossa, pra ficar mais firme e dar
potencial pra colar.
A pseudoartrose acontece quando não se tem estabilidade e/ou circulação. Quando se vê

tentativa de colar, como um calo ósseo em pata de elefante, é porque há circulação, mas não
há estabilidade. Quando se vê um calo pobre, em ponta de lápis, é quando não tem circulação
boa, então não tem estímulo. Aí tem que tirar, colocar enxerto, é outro tipo de cirurgia.
Ainda tem a pseudoartrose infectada, que é o pior de tudo. É quando não cola e ainda tem
infecção.
Ele explicou novamente a técnica de passar a haste: pega um fio flexível (fio guia), aí faz uma
entrada com um introdutor superiormente ao platô, no tendão patelar, passa o fio, que vai até lá
embaixo. As fresas são canuladas, entra por esse fio, fresa, tira as fresas e entra com a haste
pelo fio. As vezes o que dá trabalho é quando está desviado. Que aí entra com o fio, e chega
num ponto que vc precisa ficar procurando o
outro canal pra ele poder atravessar o foco.
Placas em ponte: qualquer placa pode ser

utilizada
Como um método de fixação que promova uma
estabilidade relativa, servindo como um tutor
extra-medular, basta que ela seja colocada de
fixação proximal, uma área em parafusos (também chamada de área de trabalho) e uma fixação
distal.
Essa primeira foto é um úmero. A gente faz o bloqueio distal e proximal, e a fratura fica no meio.
Na terceira da pra ver a formação do calo.
Fixador externo: os fixadores externos são os dispositivos de fixação mais versáteis, pois
possibilitam diversos tipos de montagens e configurações, podendo ser colocados
rapidamente, o que é uma característica fundamental no tratamento das fraturas nas
situações de urgência e emergência (controle de danos) e de forma percutânea, com um
menor dano aos tecidos moles. Ele é um tutor externo, mais usado em controle dos danos,
que é: o pct tem uma lesão grave de partes, vc põe o fixador pra estabilizar o membro e
evitar movimentos. Ai vc trata as partes moles pra depois programar a cirurgia definitiva,
onde tira a fixação externa e põe o que for melhor. Há alguns casos em que se usa o fixador
externo pra tratar, mas é bem mais lento. O problema do fixador, é que por ter um contato
interno e externo, ele começa a colonizar a entrada dele na pele. Então vc tem até 2 semanas
pra tirar o fixador que foi colocado na emergência, e colocar o tratamento definitivo. Se
passar de 2 semanas, o certo é tirar o fixador, curetar a entrada, deixar secar uma, duas
semanas, e aí faz a cirurgia definitiva.
Quadro para diferenciar: (leu tabela)

O que fazer diante de uma fratura?
Todas as vezes que estamos perante a uma fratura, logo pensamos em como podemos fixá-la.
Apesar de simples este pensamento, esta decisão envolve diversos fatores, pois uma fratura nunca
é igual a outra. Devemos entender toda a história, a qualidade óssea do paciente, a demanda... pra
só então pensar no implante que vamos usar.
Como descrever uma fratura:
Localização: uma fratura pode estar localizada na região proximal ou distal de um osso.
por exemplo.
Direção do traço de fratura: a direção do traço de fratura diz muito sobre o tipo de trauma
a qual o osso foi submetido. Assim um traço transverso ocorre em traumas diretos, e em
espiral em forças torcionais.
Simples ou cominutiva: esta informação acrescenta a ideia de quantidade de energia
osso.
Completa ou incompleta: além da quantidade de energia, esta informação traz dados sobre
a maturidade do esqueleto. Os esqueletos imaturos, por suas características físico-químicas,
outras.
Com ou sem desvio: muitas vezes as fraturas desviadas apresentam tratamento e
prognósticos diferentes. Da mesma forma, as lesões que podem ocorrer nos tecidos em
volta do osso podem ser imaginadas em decorrência do grau de desvio e direção do desvio.
Assim, uma fratura supra condeliana do úmero da criança com desvio póstero-lateral pode
lesar o nervo mediano, e as fraturas com desvio póstero-medial, pode lesar o nervo radial.
Traumática ou não traumática: sempre existe trauma na origem de uma fratura. O que
define uma fratura como não traumática é a intensidade de trauma que provocou a fratura.
A intensidade de força normalmente não provocaria a fratura. O ato de levantar-se de uma

cadeira implica em aumento da carga nos ossos do quadril. Por exemplo, este aumento de
carga, no entanto, não poderia provocar uma fratura. Se isto ocorrer, significa que outros
fatores estão presentes. Podemos estar frente a uma metástase óssea ou um tumor primário
ósseo, ou ainda, osteoporose. Este tipo de fratura é chamado de fratura não traumática, ou
melhor, fratura patológica.
Paciente idoso é importante saber se ele caiu e quebrou, ou quebrou e caiu.
Isso tudo vai ditar o tratamento. Então é importante.

Obs.: fratura exposta é: a comunicação do hematoma fraturário ao meio externo.
Radiografias e diagnóstico:
- Radiografia em AP de ombro direito,
- Fratura do úmero proximal fratura do tubérculo maior do

úmero, com luxação da cabeça umeral
- Nesse local, está inserido o manguito rotator, que pressiona e

faz uma fratura por avulsão.
- Luxa a cabeça umeral, o manguito traciona e faz a fratura.
MÚSCULOS QUE FAZEM

PARTE DO MANGUITO
ROTADOR
- Radiografia em AP do ombro.
- Fratura distal da clavícula
A clavícula pode ser

dividida em terço médio
(ou diáfise), porção
proximal e porção distal
- Fratura do maléolo medial e lateral bimaleolar
OBS1: O que é o pilão? Imagina a largura do

tornozelo, o pilão é da articulação para cima. Como
não entendi muito bem essa parte, achei essa
explicação em um artigo O nome pilão advém de
uma analogia na qual o talus,
agindo como um martelo, bate na superfície de
carga da tíbia distal, produzindo a fratura como
resultado de uma carga axial sobre a tíbia
acompanhada ou não de forças
rotacionais. Geralmente, estão associadas a traumas de alta energia, seja por acidentes com
veículos automotores ou por queda de grandes alturas. Podem ocorrer, em menor frequência,
também relacionadas a traumas de baixa energia, em que predominam forças rotacionais ou de
cisalhamento, o que resulta em menos cominuição da superfície articular, menor envolvimento de
OBS2: Paciente pode fazer fratura trimaleolar, quando fratura o maléolo posterior da tíbia. Pior
ainda, pois são 3 fraturas em um tornozelo só.
- TC, em reconstrução 3D.
- Fratura da cabeça da fíbula (não tem o que

fazer) + Fratura de platô tibial, afundado,
desviado, fragmentos esparsos,
classificando a fratura como grave.
- Denota de mecanismo de alta energia.
- Na classificação do simples pro

complicado, de 1 ao 6, é o 5. Próximo do
complicado.
Na emergência, esse paciente não precisa nem estar com fratura exposta. Leva para o centro
cirúrgico, faz um fixador transarticular na diáfise do fêmur e na diáfise da tíbia para fazer controle
do dano. Esse paciente vai evoluir com flictema e, dessa forma, vai ser melhor para tratar,
evitando a troca constante de curativos.
- Radiografia em perfil do antebraço
- Fraturas na região diafisária de rádio e ulna

- Radiografia em perfil do cotovelo D
- Fratura supracondiliana. Diafise está anteriorizada e

fragmento distal posteriorizado, onde passa inervação e
circulação, podendo causar comprometimento.
- Ideal é reduzir e passar fios cruzados, por conta do edema.
- Isso pode causar uma síndrome compartimental =

emergência
- Comum em crianças
Primeira imagem: Fratura cominuta do fêmur, de alta energia.
Segunda imagem: Fratura em espiral, trauma de menor energia.

ORTOPEDIA BÁSICA
*Vamos abordar os seguintes tópicos: termos ortopédicos e fratura princípios de osteossíntese.
Ortopedia - tem por objetivo investigar, estudar, prevenir e tratar as afecções do aparelho locomotor e de
sustentação. O termo deriva das palavras gregas ORTHOS (correto, direito) e PAIDIOS (criança) e foi criado,
em 1741, por Nicholas Andry, m dico francês, para servir de t tulo a sua obra que tratava da prevenção e
correção das deformidades nas crianças.
OSSO
Representa o arcabou o do aparelho locomotor mas, al m de fun es mec nicas , tamb m,

elemento importante no metabolismo de sais minerais, na albergagem de tecido hemopoi tico e nervoso, e
nas inser es musculares. *Principal função mecânica é a movimentação
Osso longo aquele que tem o comprimento muitas vezes maior que a largura. Lembre-se de que,
por esta defini o os ossos metatarsianos e metatarcapianos s o tamb m longos, apesar da pequena
dimens o f sica. Todos os ossos longos t m um corpo cil ndrico central chamado di fise.
*Às vezes temos a falsa ideia de que os ossos longos são apenas fêmur, tíbia, fíbula, úmero, rádio e ulna,
mas também temos ossos menores que são longos, como os metatarsianos e metatarcapianos (o
comprimento é maior que a largura).
Diáfise é a estrutura mais central dos ossos longos

Metáfise estrutura que liga as diáfises às epífises ou às articulações e tem um formato cilíndrico
nos ossos longos.
A di fise possui no interior o canal medular, preenchido por medula ssea. A parede da di fise chama-
se c rtex que formada por osso bastante denso e resistente - osso lamelar ou cortical. Á medida que se
avan a para as extremidades, a di fise alarga-se e a c rtex vai adelga-se, dando origem met fise. Nesta
regi o n o h mais canal medular, pois todo o osso est preenchido por lamelas sseas que espacialmente
assumem orienta es variadas, formando o osso esponjoso.
ARTICULAÇÃO
Representa uma especializa o da regi o de contato entre dois ossos e, basicamente, existe para
permitir o movimento. As principais articula es dos membros s o do tipo diartroses (ou sinoviais) e t m
estrutura b sica representada pela cartilagem articular que reveste as extremidades sseas e se assenta
em um osso compactado chamado subcondral. Esta cartilagem altamente especializada de modo a
permitir o movimento com o m nimo de atrito e desgaste; renov vel por meio da divis o celular, por m tem
capacidade de regenera o bastante limitada.
*Quantas articulações existem no ombro? Glenoumeral,

acromioclavicular, esternoclavicular, subacromial,
esternotorácica e escapulotorácica.
*Articulação do joelho: na verdade é uma articulação dividida

em 3 compartimentos (medial, lateral e femoropatelar)
Medial côndilo medial com platô medial

Lateral côndilo lateral com platô lateral
Femoropatelar
MÚSCULOS
Representa o motor articular, importante fun o na estabiliza o da articula o. Para entender sua
a o necessita-se saber a origem, trajeto, inser es e inter-rela o com outros m sculos.
Macroscopicamente, o m sculo possui um corpo e termina por uma estrutura individualizada que o tend o.
*Os músculos são responsáveis pela conexão com as articulações.
*Importante saber origem e inserção para pensar em como tratar -> ex: o ombro é formado pelo manguito
rotador que na verdade é a confluência de tendões de alguns músculos. Quais são os tendões do
manguito rotador? Supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor. A porção longa do
bíceps é intra-articular, mas não é considerada formadora do manguito.
TERMOS ORTOPÉDICOS COMUNS
*Atitude - Postura global ou segmentar, revers vel, assumida volunt ria ou reflexamente.
*Deformidade - Altera o permanente da forma de um membro ou de seu segmento (ex: quando quebra o
dedo temos uma consolidação viciosa, ou seja, vai ter uma deformidade é como se fosse uma sequela
permanente).
*Movimento Ativo - Movimento volunt rio realizado pelo indiv duo.
*Movimento Passivo - Movimento de uma articula o realizado por outra pessoa ou m quina.
*Adu o - Aproxima o de um membro ou de seu segmento da linha mediana.
*Abdu o - Afastamento de um membro ou de seu segmento da linha mediana.
*Flex o M ovimento de aproxima o das extremidades de um membro ou de um segmento do membro.
*Extens o M ovimento oposto ao anterior.
*Equino - Postura ou deformidade do p que se caracteriza pelo apoio com o antep , mantendo o calcanhar
elevado do solo (pode acontecer por lesão neurológica).
*Varo - Desvio angular em que o v rtice afasta-se da linha mediana (quando o vértice da angulação da
perna com o fêmur se afasta do eixo central, ou seja, a parte mais distal desse membro aproxima e o centro
se afasta).
*Valgo - Desvio angular em que o v rtice aproxima-se da linha mediana (é o junteiro -> o pé afasta e o
joelho aproxima).
*Flexo - Posi o de flex o mantida de uma articula o.
*Recurvato - Desvio angular posterior (em perfil o joelho está para trás isso tá associado a frouxidão
ligamentar).
*Antecurvato - Desvio angular anterior (em perfil o joelho está para frente).
*Escoliose - Curvatura da coluna no plano frontal (curvatura que se afasta do plano mediano).
*Cifose - Curvatura da coluna no plano sagital e de convexidade posterior (pct curvado na região da coluna
torácica).
*Lordose - Curvatura da coluna no plano sagital e de

convexidade anterior (fisiologicamente possuímos
lordose cervical e lombar).
Na imagem temos uma pct com joelho varo, observa-

se que o joelho está afastado da linha mediana e os
pés estão aproximados. No RX, percebe-se uma
artrose avançadíssima com toda pressão do joelho no
compartimento medial (lembrando que a fíbula é
sempre lateral e tíbia medial). A patela tá cheia de
calcificação.
REDUÇÃO ANATÔMICA DA FRATURA
*Significa colocar o traço de fratura em uma posição praticamente perfeita -> quando opera o pct não
teremos calo ósseo.
*Para operar tíbia pode colocar uma placa ou haste e ai de acordo com o tipo da técnica vc vai ter o tipo do
calo. Geralmente em fratura de traç
compressão. É importante ter noção disso para saber como vai tratar, se precisa operar ou imobilizar...A
redução anatômica é importante quando vc pensa em abordagem cirúrgica para ter um melhor resultado.
Atualmente considera-se fundamental nas fraturas articulares, pois muitas vezes desvios residuais
maiores que 2 mm cursam com maior ndice de osteoartrose p s-traum tica.
*Fraturas articulares com desvio >2mm DEVEM SER OPERADAS e temos que tentar resgatar a anatomia
praticamente perfeita da articulação ex: quebrou o platô tibial, formou um degrau nessa região, se
deixarmos esse degrau e tratar só com gesso sem colocar um parafuso para fixar a tendência é que esse
pct evolua com artrose precoce. Na verdade só de já ter o trauma + fratura já é fator de risco para artrose,
masss se vc deixa sem alinhar, com certeza a evolução será mais rápida.
Quanto as demais regi es do osso, procuramos na grande maioria das vezes um alinhamento
anat mico, e n o mais uma redu o anat mica, ou seja, o objetivo consiste em restabelecer o alinhamento,
rota o e comprimento sseo.
Faz-se exce o aos ossos do antebra o, mesmo porque pela ntima rela o entre o r dio e a ulna, estas
fraturas s o tratadas como articulares. -> a relação entre rádio e ulna funciona como se fosse uma
articulação, por isso esses ossos não aceitam desvios. Se tiver algum desvio em termos de fratura em rádio
e ulna podemos ter o bloqueio da pronosupinação (principal movimento) -> tem que ENCAMINHAR DIRETO
PARA CIRURGIA.
FIXAÇÃO ESTÁVEL
*Vc consegue fornecer uma compressão através das técnicas e implantes e essa fratura fica perfeitamente
reduzida e isso provavelmente não vai fazer um calo, diferente das fixações relativas.
A estabiliza o das fraturas deve ser suficiente para suportar as demandas biomec nicas locais,
podendo ser obtida a partir de v rias t cnicas e tipo de implantes, desde que bem aplicados. Para tanto,
esta fixa o pode agregar estabilidade absoluta, ou seja, aquela que n o permite mobilidade no foco da
fratura, ou relativa, que por outro lado, permite tais movimentos.
A primeira obtida a partir do princ pio de fixa o interfragment ria, que pode ser est tica como nos
casos de parafusos de tra o. e placas ou din mica a partir das bandas de tens o. A segunda possui nas
osteoss ntese com haste intramedular e placas em ponte, seus maiores exemplos.
*O princípio da fixação estável é a fixação interfragmentária que é quando vc pega um parafuso e coloca
atravessando um traço de fratura e assim consegue reduzir e segurar nessa posição -> é a melhor fixação
em termos de consolidação e prognóstico.
PRESERVAÇÃO DO SUPRIMENTO SANGUÍNEO
- A importância das partes moles na consolidaç o das fraturas bastante valorizada. Fundamental a
execu o de uma t cnica o mais atraum tica poss vel, preservando os tecidos perifratur rios, evitando
grandes dissec es e manipulaç es de fragmentos sseos.
- Diminuem sobremaneira a incid ncia de complica es como infec o, retardo de consolida o,

pseudartrose, deisc ncia de pele.
*O osso é envolto pela pele, músculos e ligamentos, então para ter acesso ao osso na fratura ter que ir
dissecando as camadas, e vimos que ao longo
do tempo quanto menos vc interferir nas partes
moles, melhor será a chance de uma boa
evolução (sem infecção). Quando não
preservamos o suprimento sanguíneo do osso
a tendência é evoluir mal no pós-operatório.
Nesse caso a fratura tá toda baixa e dai

fazemos uma placa em ponte. É feito um acesso inferior e outro superior para atravessar o traço de fratura
e depois fixa em cima com 2 ou 3 parafusos e às vezes 4 e na parte de baixo também, aqui não violo o foco
fraturário (ou seja, a fratura tá no meio e vc só trabalha em cima e embaixo). Temos que ter cuidado nesse
tipo de cirurgia com o comprimento (é dificil ter uma noção na hora) e rotação, então para fixar em cima e
embaixo tem que deixar na posição anatômica mais próxima do normal e ter cuidado com o nervo radial, dai
vc escorrega a placa e ela vai aparecer na ponta lá em cima, depois vc abre e fixa superiormente e
inferiormente. Esse tipo de fratura tem uma evolução muito boa pq vc não viola o foco, logo vc não mexe no
suprimento sanguíneo. Não mexer no foco fraturário do pct isso é a melhor coisa para ele.
*O que é uma fratura cominutiva? Fratura que tem mais de 2 fragmentos, aqui não tem como colocar
parafuso para unir esses pedacinhos de ossos, o ideal é vc atravessar a placa em ponte, fixar em cima e
embaixo e não mexer no foco.
MOBILIZAÇÃO PRECOCE
Uma vez que os princ pios anteriores, em especial o da fixa o est vel, tenham sido alcan ados, o
pr ximo passo consiste em permitir a mobiliza o precoce do membro e consequentemente criar condi es
para o restabelecimento r pido da fun o, diminuindo desta forma os efeitos delet rios da chamada doen a
fraturaria, bem como ajudando na preserva o da vida de pacientes graves, como politraumatizados e
polifraturados.
*Hoje em dia os implantes têm ajudado bastante principalmente no pós-operatório.
*Ex. em uma fratura articular que se fixou o platô tibial ou colo de fêmur, o ideal aqui se fixação foi bem feita
é tentar reabilitar esse pct já no dia seguinte. Então ao invés de colocar gesso no pós-operatório, já pede
para movimentar o joelho e quadril, isso pq temos a garantia que a fixação tá bem feita. Portanto, essa
mobilidade precoce em termos de evolução, hoje em dia, é sempre bom tentar, principalmente em pcts
politraumatizados (se vc deixa imobilizado com gesso no leito o pct pode evoluir com lesão por
pressão/infecção/ constipação...). Então se quebrou o osso hoje o ideal é realizar a fixação hoje e amanhã
já começar a mobilizar.
*Se vc deixa o pct mt tempo esperando a cirurgia como no ferreira, quando vc for operar ele pode ter uma
ITU -> infecta o implante -> infecta a cirurgia ... e o problema fica bem pior.
CONCLUSAO
Muitas s o as vari veis que acompanham a fratura, v rias delas determinadas pelo
mecanismo e energia do trauma, outras pelo perfil do paciente e/ou a qualidade ssea.
Todos estes e outros fatores dever o ser considerados no momento que iremos escolher o
melhor m todo de fixa o para aquela fratura, naquele determinado momento e
principalmente para aquele paciente.
*Traço de fratura boca a boca pode até passar como uma fratura mais fácil, mass não é. A fratura
transversa que é o traço transverso é pior que o traço em espiral, e isso pq para fazer uma fratura
transversa tem que ter um trauma direto em tal região, já a fratura em espiral que visualmente parece ser
pior, não é, pq acontece por um mecanismo rotacional. Então a chance do pct com uma fratura transversa
por um trauma de alta energia evoluir com um flictema é alta (pct com trauma em perna que evolui com
lesões bolhosas oriundas da hipóxia tecidual machuca muito o tecido e reduz a parte circulatória local) e
se vc for ver esse flictema no dia da cirurgia não
dá para operar, o certo é esperar a lesão bolhosa
cicatrizar para depois realizar o procedimento.
*Fratura com traço transverso = trauma de alta

energia
*Flictema = lesões bolhosas na pele
*Na hora de fixar o osso vc tem que levar em

consideração a qualidade desse osso, por
exemplo, o osso de um idoso é osteoporótico
então vc tem que pensar nisso para traçar a
conduta.
Métodos de fixação:
Os métodos de fixação obedecem a 2 princípios básicos:
1) Princípios da Compressão: o principio da compressão promove no foco de fratura uma

estabilidade absoluta, ou seja, não vai ter micromovimentos no foco de fratura, a qual
acarreta uma consolidação direta, sem a formação de calo ósseo.
2) Princípio do Tutor: por outro lado, o princípio do tutor promove uma estabilidade relativa, a
qual acarreta em uma consolidação indireta, com a formação de calo ósseo. O excesso de
movimento no foco de fratura é indicativo de instabilidade e consequentemente uma maior
chance de falha no processo de consolidação. O foco de fratura tem menor chance de
consolidação, pq não se consegue fazer compressão. Não vai ter contato.
Obs.: Erro muito comum é a associação errada do implante com o método. Tem fraturas que vc
tem que usar estabilidade absoluta e outras que vai usar instabilidade relativa. Por exemplo, a
cominutiva não adianta que não tem como fazer absoluta, pq não tem como deixar boca a boca pra
colar e não fazer calo.
Métodos de estabilidade absoluta:
Parafusos de tração: parafusos com um talo liso

e uma porção com rosca, utilizados nas regiões
de osso esponjoso, que também promovem
compressão. Para que haja correta compressão
no foco de fratura e consequente consolidação
direta, é preciso que a redução dos fragmentos
seja anatômica. Se for observar, ele tem o corpo
liso e na ponta umas roscas. Essas roscas atravessam um foco de fratura e na medida que
se entra com o parafuso ele dá compressão no foco de fratura. Por ex.: como na imagem,
chega um paciente com fratura de colo de fêmur, não tem desvio, está hígido, a gente tenta
evitar colocar uma prótese de cara. Se ele não tem desvio, então não desvascularizou a
cabeça do fêmur. Aí tenta sempre promover a fixação com parafuso. E o ideal é com 3
parafusos.
Aqui é uma fratura de base do 5º metatarso. O tendão que insere

na cabeça do 5º metatarso é o fibular curto. A pessoa vira o pé, o
tendão traciona, fazendo fratura por avulsão. Não havendo desvio
consegue fixar aí.
Placas de compressão dinâmica: as placas com orifício IXP (que

possuem uma rampa de deslizamento da cabeça do parafuso)
podem promover uma compressão entre os fragmentos da
fratura. A cabeça do parafuso entra, a gente fixa a cabeça do parafuso em um lado, e o

parafuso quando entrar vai fazer com que junte as pontas dos fragmentos e vai comprimir e
se cosnegue atingir uma compressão dinâmica.
Banda de tensão: uma técnica de fixação que promove uma compressão dos fragmentos da
cortical oposta, articulares ou não, a qual é aumentada com o movimento. É muito comum
fazer na patela e no olecrano. Nesse caso se passa 2 fios de kirschner, faz um 8, e esse 8
à medida que dobrar, a força de tração do tendão que vai estar inserido nesse osso vai dar
compressão no foco, que é o que a gente precisa pra colar. Aqui precisa ter um traço simples,
não pode ter cominuição, pq não consegue fazer contato total por estar faltando um pedaço
de osso. Essa técnica promove compressão. Por exemplo, na patela: o 8 passa no
quadríceps de cima e pelo tendão patelar embaixo. Ao dobrar o joelho, ao invés de o tendão
promover o afastamento dos fragmentos, devido a banda, vai fazer a junção dos fragmentos,
facilitando o colamento. Vai impactar um osso no outro, faz a compressão dos fragmentos.
Métodos de estabilidade relativa:
Haste intramedular: HIB é o principal método de

estabilidade para tratamento das fraturas
diafisárias, principalmente do fêmur e tíbia.
intramedulares, as quais podem ser divididas
pelas suas opções de bloqueio, flexibilidade e de
necessitarem ou não de fresagem prévia.
Os bloqueios de haste permitem um melhor controle
da rotação, do encurtamento, possibilitando o apoio
e a reabilitação mais precoce. As hastes bloqueadas
podem ou não necessitar de fresagem. A fresagem,
realizada através de fresas flexíveis, tem a finalidade
de aumentar progressivamente o canal medular, para
que haja um contato maior entre o implante e o osso,
aumentando com isso, a estabilidade.
Nessa imagem, é uma fratura da tíbia em cunha, não é um traço transverso (se fosse transverso,
poderia colocar a placa). A haste é como se fosse um cano, usa uma fresa pra fazer uma
entrada, a haste entra, e vai por dentro da medular. Quanto mais justa tiver a haste em relação
ao diâmetro, mais estável vai ficar aquilo. O diâmetro da haste é proporcional ao tamanho que
a fresa entrar. Se calcula a altura, faz um bloqueio superior e 2 inferiores, e promove uma
estabilidade relativa, pq tem micromovimentos nesse tipo de síntese. Mas a evolução é muito
boa porque vc viola pouco o foco, quando pega precoce, não precisa abrir o foco pra reduzir,
se consegue fazer tudo percutâneo e só tem que colocar os parafusos em cima e embaixo. No
outro dia já dá pra liberar carga pro paciente.
(O prof comentou que ele só tira a haste quando tem algum motivo o parafuso solte, quebre,
tem infecção... Se não tem incomodo, ele não acha que valha a pena tirar.). O problema
geralmente é quando tem infecção ou quando não cola. As vezes é uma fratura exposta, um
acidente grave, em que houve desvascularização da região, muito fragmentada, as vezes falta
pedaço do osso, vc coloca uma haste, aí pode ser que evolua pra uma pseudoartrose, ou seja,
o osso não cola. As vezes até tem a tentativa do calo, mas não consegue colar. O certo é, nesse
caso, tirar a haste, fresar o canal e colocar uma haste mais grossa, pra ficar mais firme e dar
potencial pra colar.
A pseudoartrose acontece quando não se tem estabilidade e/ou circulação. Quando se vê

tentativa de colar, como um calo ósseo em pata de elefante, é porque há circulação, mas não
há estabilidade. Quando se vê um calo pobre, em ponta de lápis, é quando não tem circulação
boa, então não tem estímulo. Aí tem que tirar, colocar enxerto, é outro tipo de cirurgia.
Ainda tem a pseudoartrose infectada, que é o pior de tudo. É quando não cola e ainda tem
infecção.
Ele explicou novamente a técnica de passar a haste: pega um fio flexível (fio guia), aí faz uma
entrada com um introdutor superiormente ao platô, no tendão patelar, passa o fio, que vai até lá
embaixo. As fresas são canuladas, entra por esse fio, fresa, tira as fresas e entra com a haste
pelo fio. As vezes o que dá trabalho é quando está desviado. Que aí entra com o fio, e chega
num ponto que vc precisa ficar procurando o
outro canal pra ele poder atravessar o foco.
Placas em ponte: qualquer placa pode ser

utilizada
Como um método de fixação que promova uma
estabilidade relativa, servindo como um tutor
extra-medular, basta que ela seja colocada de
fixação proximal, uma área em parafusos (também chamada de área de trabalho) e uma fixação
distal.
Essa primeira foto é um úmero. A gente faz o bloqueio distal e proximal, e a fratura fica no meio.
Na terceira da pra ver a formação do calo.
Fixador externo: os fixadores externos são os dispositivos de fixação mais versáteis, pois
possibilitam diversos tipos de montagens e configurações, podendo ser colocados
rapidamente, o que é uma característica fundamental no tratamento das fraturas nas
situações de urgência e emergência (controle de danos) e de forma percutânea, com um
menor dano aos tecidos moles. Ele é um tutor externo, mais usado em controle dos danos,
que é: o pct tem uma lesão grave de partes, vc põe o fixador pra estabilizar o membro e
evitar movimentos. Ai vc trata as partes moles pra depois programar a cirurgia definitiva,
onde tira a fixação externa e põe o que for melhor. Há alguns casos em que se usa o fixador
externo pra tratar, mas é bem mais lento. O problema do fixador, é que por ter um contato
interno e externo, ele começa a colonizar a entrada dele na pele. Então vc tem até 2 semanas
pra tirar o fixador que foi colocado na emergência, e colocar o tratamento definitivo. Se
passar de 2 semanas, o certo é tirar o fixador, curetar a entrada, deixar secar uma, duas
semanas, e aí faz a cirurgia definitiva.
Quadro para diferenciar: (leu tabela)

O que fazer diante de uma fratura?
Todas as vezes que estamos perante a uma fratura, logo pensamos em como podemos fixá-la.
Apesar de simples este pensamento, esta decisão envolve diversos fatores, pois uma fratura nunca
é igual a outra. Devemos entender toda a história, a qualidade óssea do paciente, a demanda... pra
só então pensar no implante que vamos usar.
Como descrever uma fratura:
Localização: uma fratura pode estar localizada na região proximal ou distal de um osso.
por exemplo.
Direção do traço de fratura: a direção do traço de fratura diz muito sobre o tipo de trauma
a qual o osso foi submetido. Assim um traço transverso ocorre em traumas diretos, e em
espiral em forças torcionais.
Simples ou cominutiva: esta informação acrescenta a ideia de quantidade de energia
osso.
Completa ou incompleta: além da quantidade de energia, esta informação traz dados sobre
a maturidade do esqueleto. Os esqueletos imaturos, por suas características físico-químicas,
outras.
Com ou sem desvio: muitas vezes as fraturas desviadas apresentam tratamento e
prognósticos diferentes. Da mesma forma, as lesões que podem ocorrer nos tecidos em
volta do osso podem ser imaginadas em decorrência do grau de desvio e direção do desvio.
Assim, uma fratura supra condeliana do úmero da criança com desvio póstero-lateral pode
lesar o nervo mediano, e as fraturas com desvio póstero-medial, pode lesar o nervo radial.
Traumática ou não traumática: sempre existe trauma na origem de uma fratura. O que
define uma fratura como não traumática é a intensidade de trauma que provocou a fratura.
A intensidade de força normalmente não provocaria a fratura. O ato de levantar-se de uma

cadeira implica em aumento da carga nos ossos do quadril. Por exemplo, este aumento de
carga, no entanto, não poderia provocar uma fratura. Se isto ocorrer, significa que outros
fatores estão presentes. Podemos estar frente a uma metástase óssea ou um tumor primário
ósseo, ou ainda, osteoporose. Este tipo de fratura é chamado de fratura não traumática, ou
melhor, fratura patológica.
Paciente idoso é importante saber se ele caiu e quebrou, ou quebrou e caiu.
Isso tudo vai ditar o tratamento. Então é importante.

Obs.: fratura exposta é: a comunicação do hematoma fraturário ao meio externo.
Radiografias e diagnóstico:
- Radiografia em AP de ombro direito,
- Fratura do úmero proximal fratura do tubérculo maior do

úmero, com luxação da cabeça umeral
- Nesse local, está inserido o manguito rotator, que pressiona e

faz uma fratura por avulsão.
- Luxa a cabeça umeral, o manguito traciona e faz a fratura.
MÚSCULOS QUE FAZEM

PARTE DO MANGUITO
ROTADOR
- Radiografia em AP do ombro.
- Fratura distal da clavícula
A clavícula pode ser

dividida em terço médio
(ou diáfise), porção
proximal e porção distal
- Fratura do maléolo medial e lateral bimaleolar
OBS1: O que é o pilão? Imagina a largura do

tornozelo, o pilão é da articulação para cima. Como
não entendi muito bem essa parte, achei essa
explicação em um artigo O nome pilão advém de
uma analogia na qual o talus,
agindo como um martelo, bate na superfície de
carga da tíbia distal, produzindo a fratura como
resultado de uma carga axial sobre a tíbia
acompanhada ou não de forças
rotacionais. Geralmente, estão associadas a traumas de alta energia, seja por acidentes com
veículos automotores ou por queda de grandes alturas. Podem ocorrer, em menor frequência,
também relacionadas a traumas de baixa energia, em que predominam forças rotacionais ou de
cisalhamento, o que resulta em menos cominuição da superfície articular, menor envolvimento de
OBS2: Paciente pode fazer fratura trimaleolar, quando fratura o maléolo posterior da tíbia. Pior
ainda, pois são 3 fraturas em um tornozelo só.
- TC, em reconstrução 3D.
- Fratura da cabeça da fíbula (não tem o que

fazer) + Fratura de platô tibial, afundado,
desviado, fragmentos esparsos,
classificando a fratura como grave.
- Denota de mecanismo de alta energia.
- Na classificação do simples pro

complicado, de 1 ao 6, é o 5. Próximo do
complicado.
Na emergência, esse paciente não precisa nem estar com fratura exposta. Leva para o centro
cirúrgico, faz um fixador transarticular na diáfise do fêmur e na diáfise da tíbia para fazer controle
do dano. Esse paciente vai evoluir com flictema e, dessa forma, vai ser melhor para tratar,
evitando a troca constante de curativos.
- Radiografia em perfil do antebraço
- Fraturas na região diafisária de rádio e ulna

- Radiografia em perfil do cotovelo D
- Fratura supracondiliana. Diafise está anteriorizada e

fragmento distal posteriorizado, onde passa inervação e
circulação, podendo causar comprometimento.
- Ideal é reduzir e passar fios cruzados, por conta do edema.
- Isso pode causar uma síndrome compartimental =

emergência
- Comum em crianças
Primeira imagem: Fratura cominuta do fêmur, de alta energia.
Segunda imagem: Fratura em espiral, trauma de menor energia.

FRATURAS EXPOSTAS
*Definição: fraturas expostas (FE) são as que apresentam comunicação com o meio externo por meio de
uma lesão de partes moles, ou uma lesão de partes moles com uma fratura em seu interior.
Na verdade, se vc tiver uma fratura em que essa fratura ou o hematoma gerado tiver comunicação com o
meio externo vamos ter uma FE, ou até mesmo se só tiver um furinho.
*DGN: clínico-radiológico >>muitas vezes é um diagnóstico difícil,

principalmente quando não tem o osso para fora como na imagem ao
lado, nesse caso pode ter ou não fratura exposta. Nesse caso temos um
furinho que é uma lesão de partes moles mínima (puntiforme) e no mesmo
segmento a fratura, então consideramos fratura exposta.
Para ser considerada FE tem que ter pelo menos um furinho, pele íntegra
não vale. Quando o osso quebra ocorre um sangramento e se esse
hematoma se comunica com o meio externo já é considerado FE.
Às vezes temos uma fratura na diáfise da tíbia e furinho perto do joelho, nesse caso é exposta? Pode ser,
por definição consideramos que seja, mas em alguns casos pode não ser -> mais a frente vai explicar a
importância de saber diferenciar se é exposta ou não.
CLASSIFICAÇÃO: GUSTILO E ANDERSON
Leva em consideração os seguintes parâmetros:
Energia do trauma alta energia (ex. cair do 3º andar teoricamente teria maior chance de lesões
e fraturas); baixa energia (ex. torcer o tornozelo).
Grau de lesão de partes moles puntiforme ou extensa.
Padrão da ferida ex. ferida semelhante a corte de gillette ou bisturi, ou ferida esgarçada.
Tipo de fratura fraturas simples dão ideia de baixa energia e as complexas de alta energia.
Grau de contaminação pode ter uma fratura totalmente limpa (ex. caiu na faculdade e quebrou a
tíbia com um furinho na pele) ou totalmente contaminada (ex: caiu dentro da vala do esgoto e
apesenta uma lesão com 20 cm de laceração da pele).
*TIPO I - Ex: na 1ª imagem da transcrição temos um pontinho, traço simples e fratura limpa.
Feridas <1cm;
Lesão mínima de partes moles;
Contaminação mínima (limpa);
Fratura simples (transversa ou oblíqua curta) dificilmente tem um traço complexo nesse grau 1;
Lesão de dentro para fora (inside out) quando quebra o osso e a pontinha do osso fura a pele.
*TIPO II - Ex: na imagem temos uma lesão de até 10 cm e pelo RX vemos que a fatura não é tão simples
quando se compara com a tipo I.
Ferida na pele entre 1 e 10 cm;

Lesão de partes moles de moderada à extensa (retalhos, avulsão);
Esmagamento mínimo ou moderado;
Contaminação moderada;
Fratura transversa, oblíqua curta ou com cominuição mínima da
fratura.
*TIPO III - Ex. nessa imagem não há dúvidas que seja fratura exposta.
Ferida >10 cm;

Extensa lesão de partes moles;
Trauma de alta energia;
Contaminação significativa;
Fraturas multifragmentares, com intensa cominuição
Quando dizemos que a fratura é muito cominuta quer dizer que

tem muitos caquinhos de ossos (o osso foi estraçalhado e dá
ideia de trauma de alta energia). A fratura de traço simples tem
um traço único e a fratura cominuta é como se tivesse vários
caquinhos de ossos.
As fraturas TIPO III subdividem-se em:
TIPO III A
- Coberturá óssea com partes moles satirfatória -> significa que vc consegue cobrir a ferida, pq as vezes o
pct perde pele e no final do procedimento não temos pele suficiente para cobrir o osso; nessa tipo A tem
cobertura de pele.
- Fratura por PAF e ocorridas na área rural ->mais a ferida por PAF não é só um furinho por onde entrou o
projétil? Pq vamos chamá-la de TIPO III e não TIPO I? Pq normalmente é um trauma de alta energia que
vai levar a um grande comprometimento de partes moles, apesar da pele ser menos de 1 cm de
compromentimento. Agora um pct com fratura TIPO I na área rural sendo considerada TIPO III A, pq isso ?
Devido ao risco de contaminação, então mesmo que seja uma ferida <1cm vamos considerar TIPO III A.
TIPO III B
- Lesão extensa, não permitindo cobertura óssea -> no final do procedimento, após retirada de todo tecido
desvitalizado, não temos pele ou musculatura para cobrir o osso.
- Requer construção de partes moles -> enxerto/retalho muscular.
TIPO III C
- Fratura com lesão arterial que necessita reparo cirúrgico -> fratura TIPO III com lesão arterial que se não
reparada a pessoa perde o pé ou a mão ou até o membro.
Ex: fratura no pé com todas as características do TIPO III com lesão de artéria pediosa, nesse caso é
TIPO III C? Normalmente não, pq se vc deixa essa artéria pediosa o pct provalvemente não vai perder o
pé por causa dela.
Ex: fratura com lesão de artéria ulnar e radial no punho -> se vc perde só 1 dessas artérias o membro
ainda fica viável. Então se vc tiver lesão de artéria que se não for reparada o pct vai conseguir manter o
membro, nesse caso ela não será TIPO III C.
>>Lembrando que em todas essas subdivisões as lesões geralmente apresentam as características

primárias da cassificação TIPO III.
RECAPTULANDO...
- Definição FE: fratura ou hematoma da fratura tem comunicação com o meio externo; lesão de partes
moles com fratura no seu interior.
- DGN: é clinico pq vc tá vendo o estado do pct e radilógico pq com a imagem vc consegue ver o osso.
-Classificação: TIPO I (até 1cm, contaminação e lesão de partes moles leve); TIPO II (1-10 cm,
contaminação e lesão de partes moles moderada); TIPO III (acima de10 cm, contaminação e lesão de
partes moles intensa).
*Importante lembrar grau de extensão do ferimento, nível de contaminação e nível de lesão de partes
moles.
TIPO III A temos cobertura de partes moles;

TIPO III B não tem cobertura de partes moles ao final do procedimento;
TIPO III C lesão vascular que necessita reparo.
-Tratamento: SEMPRE CIRÚRGICO por isso é importante saber se é ou não FE. No PS se não tiver
nenhum furinho na pele podemos colocar uma tala e operar em 2-3 dias, agora se tem o furinho e fechou o
dgn de FE o tto tem que ser imediato, passa a ser uma urgência ortopédica.
*Em relação ao traço de fratura temos que saber que podemos sim ter uma fratura de alta energia com
traço simples e uma de baixa energia com traço complexo, não é comum, mas pode acontecer.
*Hoje quando vemos um pct com FE não nos ligamos tanto ao osso pq o tto das partes moles tem mais
importância que o próprio osso.
*Na lesão TIPO III C caso tenha que fazer reparo vascular é o ortopedista que faz? Não, normalmente é o
cirurgião vascular. Quando tem que só ligar uma artéria o ortopedista faz, agora se precisar de reparo o
vascular entra junto.
TRATAMENTO
Preservação da vida e do membro -> pct politraumatizado que chega com TCE, trauma abdominal
e FE apesar das lesões de FE chamarem bastante atenção, na maioria das vezes não é a FE
que leva ao óbito, mas sim outras condições como o TCE que mata antes de chegar no centro
cirúrgico. Se a FE não tiver uma lesão arterial sangrando, o
ortopedista será o último a chegar no centro cirúrgico.
Avaliação definitiva da lesão -> só olhando pode ser que dê para

operar ou que já tenha indicação de amputar.
Debridamento estagiado do ferimento -> retirada de tecidos

desvitalizados como pele macerada, músculo inviável, osso
desvitalizado (pedaço de osso descolado de partes moles se vc
tenta manter esse osso no pct, isso vai necrosar e ser foco de
infecção).
Estabilização da fratura.
Nessa imagem temos uma FE em região anterior da tíbia, mas qual é a classificação? TIPO III, sem
dúvidas. Na subdivisão pode ser que não seja tipo C, pq a lesão tá anteriormente e a vascularização é
mais pronunciada posteriormente, para definir se é ou não temos que ver o pulso pedioso, coloração do pé
...Chutar tipo C de cara não está errado pq é uma lesão gravíssima, pela imagem podemos ver que as
final da cirurgia não teremos cobertura, então ela é pelo menos tipo B.
Objetivos principais do tratamento:
Prevenção da infecção;
Obtenção da consolidação óssea;
Cicatrização das partes moles;
O que transforma a fratura exposta em um procedimento de urgência, é a prevenção de infecção. Quanto

mais rápido abordar o pct, menor a chance de infecção.
Atendimento pré-hospitalar:
No local do trauma;
Cobertura da ferida
Imobilização provisória no máximo alinhar a fratura. Nunca tentar colocar o osso pra dentro, não
mexer na ferida. Só cobrir e alinhar, caso a perna esteja toda torta, pra ajudar a melhorar a
circulação.
Tratamento hospitalar:
Politraumatizados ou polifraturados a maioria dos pacientes com fratura exposta são

politraumatizados. As vezes a fratura exposta é o que mais chama a atenção, mas ele pode ter um
TCE grave, um trauma abdominal grave, outras fraturas fechadas...
Pode ter um quadro clínico instável;
ATLS estabilização clínica. Abordar primeiro nas situações ele pode morrer. Primeiro: vias
aéreas. Depois ver se tem algum sangramento de grande monta que vc possa controlar, e assim
vai. E no ABCDE do trauma, a fratura exposta é tratada no E, a não ser que tenha uma lesão
arterial importante, que aí ela vai ser vista no C.
Cobertura da ferida com material estéril e imobilização provisória;
Não manipular a ferida na sala de emergência; ou seja, abriu, viu que é fratura exposta, já fecha.
Documentação visual e descritiva da lesão;
Muitas vezes o paciente quando chega nem viu o que aconteceu. Então é importante que tenha imagens,
descrição de como está a ferida. Porque se depois ele perder esse membro, por amputação e tal, vc tem
um respaldo de como estava antes e que por isso foi necessário a retirada. Além disso, explicar tudo ao
paciente e a família, os riscos, a gravidade...
Exame vascular e neurológico distal à fratura;

Avaliação radiológica completa; as vezes o pct tem fratura fechada em outros lugares.
Antibioticoprofilaxia e tetanoprofilaxia;
Centro cirúrgico o quanto antes;
Esse paciente pode ter qualquer coisa. Fratura de tíbia ou

fêmur fechada, fratura exposta... tem dúvida? Trata como
fratura exposta. Tem fratura de fêmur e trem lesão de
partes moles na coxa: fratura exposta. Mesmo se não
tiver comunicação do hematoma fraturário com o meio
externo, vc não erra em urgenciar esse pct como fratura
exposta. Vc erra em tratar como fechada e não ser. É
melhor exagerar, e chamar de exposta, pq mesmo se não
for, não tá errado. Então tem fratura e tem lesão de
partes moles no mesmo segmento e vc tá com dúvida,
trata como fratura exposta.
Dúvida: se tiver, por exemplo, fratura em maléolo medial e um corte no maléolo lateral, considera exposta?
R: a chance maior é de não ser exposta. Uma maneira de avaliar é por gotículas de gordura. O paciente
que tem fratura exposta, o sangue que sai do local normalmente é sangue com gotículas de gordura. É
gordura que tá saindo do osso quebrado. Nesse caso, se o corte for só em cima do maléolo lateral,
normalmente não se considera exposta, dificilmente terá essa comunicação. A não ser que seja uma lesão
muito grande.
Tratamento antibioticoterapia:
*todos os pcts com fratura exposta fazem tto com atb!!! Desde a I até a III.
Lesões agudas:
Contaminação sem infecção uso profilático (48 a 72h EV);
É o pct que tem só um furinho, machucou em casa, chegou rápido ao hospital...
Atb de escolha: cefalosporinas de 1º geração;
Se o tto for após 6h do trauma:
Ferida infectada: manutenção do esquema até que se tenha o resultado da cultura;
Tipos III A, B, C: Tipo I, II - Cefolosporina de 1ºG
Cefalosporinas de 1ª geração + Aminoglicosídeo;

Opção: Cefalosporinas de 3ª geração;
Área rural, campo ou fazendo (IIIA):
Cefalosporina de 1ª geração + Aminoglicosídeo + Penicilina;

Opção: cefalosporina 3ª geração
Só lembrar que, quanto maior o grau, vai ampliando o espectro pra G e Anaeróbicos. E quando chega na
ferida de área rural, campo, fazendo, juntos esses 3 e tenta pegar tudo.
Cultura no paciente com fratura exposta: está no livro que se colhe no momento que o pct chega,
mas na pratica não se usa assim. Pq o que se tem na hora, é bactéria da pele do pct, do ambiente.
Se vc colher depois de uns 3 dias, tendo secreção e tal, aí sim pode ter uma cultura alterada.
Tratamento cirúrgico
4 fases:
1ª fase: limpeza inicial e preparo;
Cobre a ferida e lava os arredores.
2ª fase: limpeza exaustiva e manipulação da ferida;
Descobre a lesão e aborda a ferida cirúrgica. Se faz com soro fisiológico. É importante que os arredores
estejam limpos primeiro, pq senão nesse momento vc acaba jogando sujeira de fora pra dentro.
3ª fase: desbridamento.
Tirar os tecidos desvitalizados músculo, pele e osso.
4ª fase: estabilização da fratura.
É a hora que vai colocar placa, parafuso, fixador externo...
A urgência, na verdade, não é a fase 4. É evitar a infecção. Tem situações, que a gente entra na cirurgia
pra fazer 1, 2 e 3, e a 4 em um segundo momento. A fase 4 é muito importante, mas se não tiver o fixador
no hospital, faz as outras que já vai diminuir muito a chance de infecção.
Tratamento Cirúrgico
FASE 1 limpeza inicial e prepato
Limpeza exaustiva, sem explorar a ferida

Proteger a ferida: geralmente se coloca uma compressa em cima. Pode jogar degermante,
mas não se deve jogar clorexidina alcoolica ou povidine dentro da ferida, pois agride muito o
tecido.
Limpeza com soro fisiológico
Preparo da pele
Tricotomia (retirada de pelos)
FASE 2 limpeza exaustiva e manipulação da ferida:
É a abordagem especifica da ferida

Lavagem exaustina com, pelo menos, 10 litros de soro fisiológico (
Importância: Diminuir contaminação. Quanto mais soro joga, mais vai diminuir a quantidade
de bactérias presentes da ferida)
Remoção de detritos: muitas vezes tem areia, terra, tinta de carro (se quebra em pequenos
fragmentos que agarra dentro da ferida operatória e se deve catar um por um
Ação mecânica (esfregar a ferida para limpar)
Manipulação ampla da ferida.
FASE 3 debridamento:
Desbridamento cirúrgico
Remover tecidos desvitalizados (inclusive ósseos), corpos estranhos
Reduzir contaminação bacteriana
Criar uma ferida vascularizada
1. COR
2. CIRCULAÇÃO (fura e não sangra = desvitalizado)
3. CONSISTENCIA -lo)
4. CONTRATILIDADE (se encostar a mão, o saudável contrai)
FASE 4 estabilização:
Fase que se decide se vai colocar placa, parafuso, fixador

interno.
PERSONALIDADE DA FRATURA
1. Padrão, tipo e grau de contaminação
2. Localização anatômica
3. Grau de lesão de partes
4. Grau de contaminação
5. Estado geral do paciente
6. Tempo de evolução
7.
Tipos de estabilizadores:
FIXADORES EXTERNOS:
Principais usados em pacientes com fratura exposta

É feio, mas é pouco agressivo e rápido
HASTE INTRAMEDULAR
Síntese definitiva
Fraturas de grau I ou II de fêmur ou tíbia
PLACAS:
De que grau foi essa fratura?
R: grau II.
Complicações:
Infecção, osteomielite, retardo de consolidação,

pseudoartrose e deformidades.
Conclusão:
INFECÇÕES OSTEOARTICULARES OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA
Osteomielite = infecção óssea

Artrite séptica = infecção na articulação
OSTEOMIELITE
É uma patologia que varia sua agressividade em relação a virulência. Ou seja, a doença se
torna mais grade ou não de acordo com a relação ataque e defesa do hospedeiro em
relação ao vírus. Quanto melhor a imunidade, menor a chance e agravamento do
acometimento ósseo. Assim como, quanto maior a virulência do germe, maior a chance de
agravamento.
Formas de acesso
Inoculação direta
- Geralmente pro trauma.
Hematogênica
- Mais comum
- Dividida em 03 subtipos:
AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA

- Sintomas sistêmicos - Poucos sintomas - Presença ou não dos
- Não há sinais a nível de sistêmicos sintomas sistêmicos
radiografia (ainda não deu - Pode haver alterações a - Há alterações na
tempo de haver alterações nível de raio x radiografia
a nível de imagem) - Mais de 10 dias de - Necessidade de história
- Sintomatologia há sintomas prévia de infecção.
menos de 10 dias - Não há episódios prévios
- Não há episódios prévios (maioria dos casos)
(maioria dos casos)
Contiguidade
Fisiopatologia
Idade: acomete + crianças

Sexo: homens 4:1
Picos: 18-24 meses e 6 anos
RN: múltiplos focos
História de trauma é bem recorrente
Desnutrição e falta de higiene: mais casos em países mal desenvolvidos
Foco primário: pele, abcesso dentário, IVAS.
Na região da metáfise existem particularidades que predispõem uma maior propensão à
doença:
- Há um fluxo mais lento e turbulento: existe uma angulação muito grande nesses
vasos, o que o torna mais lento. O fluxo sanguíneo mais lento favorece a proliferação e
aderência de bactérias.
- Baixa tensão de oxigênio: gera menor atividade fagocítica.
- A infecção e a atividade inflamatória predispõe a formação de tromboses: forma região

de necrose avascular, com formação de abcessos. Os abcessos aumentam a
pressão e o pus migra pelos canais de Volkmann e no sistema haversianos até o
periósteo (capsula que cobre o osso), gerando um descolamento (invólucro).
A fise de crescimento é uma barreira para evitar que a infecção passe de forma fácil
através da metáfise. Começa a ser formada de 8-18 meses, portanto lactentes < 18
meses tem maior chance de ter processo infeccioso nessa região.
Etiologia
Disseminação hematogênica
Germe mais frequente: S Aureus.
Paciente com anemia falciforme: pensar em Salmonella
Neonatos: Estreptococos do grupo B
Locais mais acometidos:
Metáfises, pp de MMII (72%)

- Geralmente é no joelho: fêmur distal e tíbia proximal.
- Em MMSS (8%), local mais acometido é úmero proximal.
- Patogênese: lagos venosos (baixa velocidade de fluxo e poucos monócitos já explicado

anteriormente)
Trueta foi quem descreveu essa

epidemiologia/fisiopatologia
Quadro clínico
Dor óssea
Febre
Calafrios
Flogose (Extensão determina a gravidade)
Limitação funcional
Em lactentes: irritabilidade e recusa para alimentar.
Diagnóstico
Clínico: ponto ósseo doloroso

RX:
- Não mostra a doença com precocidade: só aparece imagem a partir do 10-21 dia de
sintomatologia.
- Achados:
SEQUESTRO
Morte da carapaça cortical por oclusão dos vasos nutridores, causada por infecção intensa.
INVÓLUCRO
Migração do pus para o perióstio: sinal de casca de cebola.
Progressão da doença:
FOTO 1: Normal
FOTO 2: Lesão lítica da metáfise medial do fêmur
proximal
FOTO 3: Lesão tratada
FOTO 4: Após tto com atb e limpeza, inicia a
consolidação óssea
Diagnóstico USG: faz avaliação de coleções e

partes moles, não é o exame mais adequado. Além
disso é examinador dependente.
Cintilografia óssea: avaliação de múltiplos

focos; baixa especificação; representada por uma
hipercaptação local.
RNM: melhor exame, mais precoce, mostra
maior detalhamento; pode usar contraste (gadolínio)
pra diferenciar edema e abscesso. Bons para casos
duvidosos.
Exames laboratoriais
Inespecíficos:
Leucocitose com desvio a esquerda;

Neutropenia = gravidade;
VHS;
Específicos:
PCR = eleva após 6hrs (+fiel p indicar atividade); mais sensível, especifico e precoce.
Norteia o tto.
Hemocultura; 30-50% de chance de vir positiva
Cultura; 50-80% de chance de vir positiva
Tratamento
Antibioticoterapia:
Inicio precoce (após coleta

para cultura);
Oxacilina 150mg/kg (4~6x
ao dia);
Parenteral (pelo menos 21
dias);
Agentes mais frequentes
para cada faixa etária;
Modificar ou manter atb
após cultura ou resposta clínica;
Tratamento cirúrgico:
Se houver suspeita de abscesso subperiostal drenagem local > mandar pra cultura.
O estafilo aureus está presente em todas as faixas etárias como principal agente.
OSTEOMIOLITE SUBAGUDA
Início insidioso;
Sem sintomas de infecção grave;
Pouca/ nenhuma limitação funcional grave;
Dor localizada;
Remissão X exacerbação (pp às ativ física);
Semanas/ meses essa remissão;
Laboratório inconclusivo;
Aumento do VHS/PCR nas fases dolorosas;
Uma imagem importante na

caracterização da osteomielite
subaguda é o abscesso de
Broidie.
Abscesso de Broidie =
lesão lítica delimitada +
esclerose.
Metafisária (pp)/ epifisária/ diafisária (+ raro);
Lesão lítica na cortical óssea (pouca ou nenhuma esclerose);
Tratamento
ATB IV;
Curetagem do abscesso + limpeza cirúrgica (soro, desbridamento);
OSTEOMIELITE CRÔNICA
Sintomas persistem por mais de 3 semanas antes do

início do tratamento;
Semanas, meses ou anos após cirurgia ou trauma;
Consequência de tratamento incompleto ou inadequado
de uma infecção aguda;
Quando um agente de baixa virulência é o agente
infeccioso ou quando infecções leves recrudescem
meses ou anos depois também estamos diante de um
quadro de osteomielite crônica;
A osteomielite crônica é difícil de ser erradicada
completamente, alguns sintomas sistêmicos podem
subsistir e algum foco ósseo pode conter material
purulento, sequestro ou tecido de granulação infectado.
Esse sequestro dificulta a chegada do atb, então
geralmente precisa de intervenção cirúrgica.
A reagudização da doença pode ocorrer
intermitentemente por anos e outras infecções são
normalmente associadas.
Nas 3 imagens temos a demonstração de um sequestro
ósseo. Na ultima imagem é uma fistulografia injeta um contraste e faz o Rx, pra saber aonde é o
local e delimitar direitinho a fistula.
Observa-se tecido ósseo morto dentro de um envelope

de tecidos moles comprometidos;
Canais de haversianos encontram-se selados por
tecido cicatricial e material proteináceo, sendo
recoberto por tecido cicatricial pobre em irrigação.
Considerações da osteomielite crônica:
ATB não alcança o tecido necrótico;

Períodos de reagudização/ remissão;

Fístulas com drenagem de secreção purulenta (imagem);
Rx;
TC (visualizar sequestro, se a ressecção vai ser mais ou
menos ampla);
Fistulografia
O acometimento da osteomielite crônica pode ser:
1- Intramedular;
2- Superficial;
3- Localizada;
4- Difusa
Fistulografia mostrando onde está tendo o

sequestro e a coleção.
Tratamento
Antibioticoterapia: não tem efeito no tecido morto;

-Combate bacteremia;
-EV 3-6 sem até que PCR normalize -> o tempo de ATB varia muito,
geralemente começamos EV e depois vai para VO e vai acompahando
pelo PCR.
Cirurgia:
-Retirada do sequestro;
-Regeneraão óssea é ruim isso pq a área ao redor é necrosada.
ARTRITE SÉPTICA
Representa uma urgência, então o tto imediato é

fundamental para evitar sequelas RN é o mais
acometido;
Artrite causada por bactérias infectantes;
Agente mais comum: S. aureus
Principalmente em neonato e crianças até 2 anos;
Acometimento mais frequente: quadril (escolares =
joelho);
Mecanismos de contaminação: via hematogênica,
contiguidade ou inoculação direta.
Quadro Clínico
Irritabilidade, mal-estar, febre, calafrios, dor articular progressiva, limitação funcional;

Pseudoparalisia (pq a articulação está acometida por dor);
Flogose (calor e rubor no local é comum);
Flexo da articulação (deixa a cápsula articular mais folgada/livre e assim gera menos dor,
sabendo que o processo inflamatórios leva a um aumento do volume articular e distensão
que causa dor).
Exames alterados/Clínica
Algoritmo Eich et al Derrame articula + 2 dos Kocher et al Artrite séptica X Sinoite

critrérios: transitória (do quadril)
Temperatura retal maior que 38 graus Febre

VHS > 20mm/h Recusa em apoiar MI acometido
PCR >20mm/h VHS > 40mm/h
Leucocitose > 12000 cls/mm3
*40% - 2
93,1% - 3
99,6% - 4
A artrite séptica tem sinotmas mais pronunciados com alterações laboratoriais mais acentuadas,
enquanto que a sinovite transitória do quadril tem poucos sintomas e as alterações laboratoriais
bem pequenas. É muito importante realizar o dgn precoce da artrite séptica.
Se vc tiver as 4 alterações de acordo com o critério de Kocher isso indica que a chance de ser
realmente artrite séptica é de 99,6%, se tiver 3 alterações 93,1% e 2 40% de chance.
Diagnóstico - Laboratório:
Líquido sinovial:
- Cultura + citologia + bioquímica
- Leucócitos elevados
- > 90% de PMN;
- Glicose sinovial 50 mg/dl < que a sérica
Hemograma: leucocitose e VHS/PCR
*Sinovite transitória não tem alteração de PCR pornunciada.
RX não vai nos mostrar nenhuma alteração em termos de precocidade

USG mostra derrame articular, auxilia na avaliação da viscosidade do liquido sinovial (se
tem mais ou menos ptns)
Cintilografia (não é específica, mas é sensível) utiliza Tec M99; faz uma hipercaptação;
precoce; + S; - E
RM é um exame que mostra alterações precoces que nos auxiliam a detalhar o caso
para uma abordagem cirúrgia e um
tto mais efetivo.
É importane sair dessa aula sabendo
diagnosticar e diferenciar artrite séptica de
sinovite transitóia do quadril, pq o quanto
antes agirmos com tto cirúrgico ou ATB
temos um chance maior de evitar grandes
sequelas.
Nessa sequencia de imagens que mostram

o tto cirúrgico precoce temos as primeiras
com RX normal e as outras de pós-op de 2
anos e 2meses normais, sem diferenças.
Já na sequencia de tto cirúrgico tardio foi

realizado limpeza e drenagem cirúrgica, veja
na última imagem a diferenca da cabeça
femoral e fise de crscimento -> modificou toda
arquitetura da cabeça e aqui com certeza
temos encurtamento de membro,
claudicação, dor, irritação, atrose precoce
...Por isso que o DGN e tto precoce são
importantes para evitar esses agravos.
Tratamento
Cirúrgico: artrotomia com drenagem

cirúrgica precoce da secreção purulenta,
descompressão articular, retirada de detritos através da limpeza mecânica (com soro), impedir
ação de enzimas proteolíticas.
ATB EV 3-4 sem + 3 sem VO (redução do PCR progressivamente; a resposta ao tto tbm pode ser
avaliada por exames de imagem como RM).
Considerações Finais
Mais jovens/ suprimento vascular intra-articular/ aumento pressão/ compromete circulação

cabeça femoral.
Maior quantidade de cartilagem cabeça e colo + suscetível e pior desfecho nos mais
jovens.
Danos irreversíveis na cartilagem e placa de crescimento na intervenção cirúrgica a partir

24-48hrs
Ausência de claudicação na apresentação, cultura positiva para S. aureus = pior

prognóstico.
DÚVIDAS:
*O sinal da casca de cebola é mostrada no abscesso periosteal, então o sinal se dá pela

periostite. Pode ter só o acometimento do periósteo, mas pode ter a necrose central associada
também.
*Como escolher em USG e RM para avaliar artrite séptica? Isso varia de acordo com o lugar que
vc trabalha, se tiver RM disponível é um exame que fornece um detalhamento melhor da
patologia que ajuda na abordagem cirúrgica, por exemplo, em definir até onde está indo o
abscesso. Já a USG é operador dependente .. então vc pode diagnosticar ou deixar passar
despercebido. Lembrando que vc precisa associar com as alterações laboratoriais.
*Das osteomielites agudas, quando não é da criança, geralmente é por pós-op -> ou seja, vc tem
um pós-op de fratura que evolui para infecção local -> nesse caso poderia abrir a incisão
cirúrgica, lavar e colher material para saber qual seria o melhor ATB para iniciar, porém isso é
bem negligenciado -> evolui para osteomielite que temos que tratar retirando material o quanto
puder pq a bactéria ali tem uma grande aderência. Tratamos por 21 dias e vamos sempre
reavaliar o pct. O tratamento inicialmente é a nível hospitalar, até para monitorar esse pct.
*Considera como tratado baseado na clínica, exames de imagem e parâmetros laboratoriais

sendo o PCR o principal (deve estar o menor possível, geralmente PCR < 3 O pcr bem baixo já
é um bom prognóstico).
*Oxacilina faz 150mg/Kg/dia 6/6h é uma posologia inicial, entra como tto empírico. Depois vai
avaliando dia após dia, que se tiver resposta clínica vamos manter. -> Se tiver que trocar a droga
a melhor escolha é Cefazolina, se vc coloca a Clindamicina vai dar um baque forte no pct...
12
Diagnóstico por imagem

Radiografia simples ainda é o exame mais importante para o
diagnostico de legg-calve-perthes. Na fase inicial é muito difícil da
gente identificar as alterações. Nessa imagem ao lado a gente vê
um quadril normal e um quadril com a doença de Legg-calve
perthes, quando a doença
está instalada na fase de fragemtnação é fácil de
identificar. Do lado direito tem um quadril normal e do
lado esquerdo um quadril com legg-calve-perthes a
gente vê que discretamento o nucleo de calcificação é
um branco mais intenso (aspecto esclerótico), a
esclerose é típica de tecido
necrosado. Se comparado com o outro nucleo de calcificação o da esquerda é muito mais
branco. Então nessa área que sofreu isquemia não temos o turnover ósseo que é o osso em
constante formação e reabsorção. Como a maior parte da cabeça do fêmur é cartilaginosa a
nutrição continua pelo líquido sinovial, crescendo normalmente, por isso que no quadril doente
temos a impressão de que o espaço articular é maior que no quadril normal -> isso é sinal de
alerta para fase aguda. Em seguida começa a fase fragmentação que é o início da
revascularização, vemos o núcleo da epífise femoral com rachaduras. A fase seguinte é de
absorção, em que grande parte do osso já foi reabsorvido e já tem osso novo ali, porém esse
osso não é mineralizado. A fase tardia é de reosificação (sequela), é o inicio da mireralização
óssea, geralmente perde um pouco a esfericidade que tinha anteriormente.
*Fases da doença: isquêmica, reabsorção óssea, deposição óssea e remodelação.
Mais uma vez, as várias faces de fragmentação até a fase de

reossificação. Tem um sinal comum na doença de legg perthes
que é o sinal da crescente que é uma microfratura subcondral,
sinal patognomônico, porém raro de ser visualizado no raio-x.
Esse caso é de evolução benigna a fase isquemica não pegou
todo o centro de ossificação e isso é bom pq essa região
sustenta grande parte do peso e ficou preservada.
O médico quando não sabe pede uma

cintilografia que é muito sensível e pouco
específica, então não é um exame mt utilizado.
Nessa imagem temos sinais sugestivos da
doença pq tem uma cintilografia positiva, mas
que não ajuda mt no DGN.
Aqui temos uma RM que nos permite fazer um

DGN precoce, não é padrão ouro pq em algumas crianças
vc pode precisar anestesiar e sedar, ou seja, não é um
exame agradável. Então é reservado só em situações de
muita dúvida. RM é boa para avaliar sinal de fratura
subcondral.
13
Mais um caso de fragmentação. Doença

unilateral, se fosse bilateral os quadris estariam em
fases evolutivas diferentes.
*Para o DGN geralmente fazemos uma associação: quadro clínico + RX + reavaliação

0
Classificação Catterall (disse que não tem importância em decorar...)
A Classificação permite estratificar e decidir como vamos tratar. Divide a doença em grupos mais
graves, com prognóstico melhor e pior;
Catterall é a principal classificação da doença de legg-
perthes. É dividida em 4 grupos:
*Grupo I - Acometimento menor do que 25% da cabeça
do fêmur, geralmente com localização mais medial,
poupa a região de carga.
*Grupo II - Acometimento de 50% da cabeça, mas
ainda com preservação da região lateral da cabeça do
fêmur.
*Grupo III - Acometimento maior do que 50% e menor do
que 75%.
*Grupo IV - Acometimento total da cabeça.
->GRUPOS III e IV = pior prognóstico.

->GRUPO II = dependendo do local de acometimento tem um prognóstico muito bom.
Classificação de Herring
Outra classificação com vantagem prognóstica é a de
Herring. Divide-se a cabeça do fêmur em três pilares:
Pilar lateral, Pilar medial, Pilar intermédio.
Quando se tem um acometimento da cabeça que preserva o pilar lateral menos que 30% de
acometimento, considera grupo A (acomete a parte mais interna);;
Quando se tem até 50% de comprometimento do pilar lateral considera o grupo B (acomete a
parte mais intermediária);
Temos o borderline (entre B e C) que o prognóstico é ruim;
E o grupo C envolve todo o pilar lateral = pior prognóstico
Quanto maior a preservação desse pilar lateral da cabeça, melhor será o
prognóstico e evolução da doença, justamente porque essa região sustenta
grande parte do peso. Então se a doença atinge essa região a evolução é
bem ruim. Quanto mais atinge a região supero-lateral da cabeça femoral
pior é o prognóstico, pq é ela que sustenta a maior carga do quadril.
14
Aqui temos a doença de legg perthes com um

padrão tipo Herring A, o comprometimento está na
cabeça femoral do lado direito, poupou 100% do pilar
lateral. Com a evolução da doença o pilar se mantém
íntegro. No final da doença o RX está praticamente
normal, sem sequelas.
Aqui tem o Herring B com um comprometimento mais

lateralizado, mas a parte importante do pilar lateral está
preservado. No término do tratamento (imagem D) temos o RX
quadril praticamente normal.
Herring A não compromete nada do pilar lateral
Herring B compromete 50% do pilar lateral
Herring C compromete mais de 50% do pilar lateral
Aqui desde o início da doença temos um

comprometimento importante do pilar lateral,
obserevem como ao longo da doença a cabeça do
fêmur deformou, com isso houve deformidade do
acetábulo também.
Tratamento
*Objetivo: manter a cabeça do femoral centralizada e
contida no acetábulo e consequentemente, obter ao
final uma cabeça femoral congruente com acetábulo. Não existe consenso de qual é o melhor método (o
tratamento é individualizado -> o critério que norteia é a CLASSIFICAÇÃO e a IDADE: quanto mias jovem
maior é a capacidade de remodelamento).
Conservador: menos de 6 anos e Catterall I e II ou Herring A
Cirúrgico: mais de 8 anos e Catterall III e IV ou Herring B ou B/C -> se vc não intervém o quadril
vai evoluir com deformação, e assim perde mobilidade do quadril e perde em termos de
comprimento do membro.
Quase 60% dos casos são Herring tipo A, ou seja, com um prognóstico muito bom. Já uma minoria,
em torno de 20% é Herring tipo C, que são os pacientes que precisam de um tratamento mais intensivo
para um resultado bom. O Herring A fatalmente evolui bem, mitas vezes não é diagnosticado,
descobrindo tardiamente, mesmo assim tende a evoluir bem.
O objetivo é diagnosticar os casos mais graves e

fornecer assim o melhor tratamento possivel. O ideal é
tirar a zona de necrose da área de carga e tentar manter a
cabeça do fêmur dentro do acetábulo para que um
estimule o outro, ou seja, o acetábulo vai manter o formato
da cabeça e impedir a deformidade. Então todo o
processo de absorção e remodelamento vai acontecer no
molde correto do acetábulo.
TTO conservador temos várias opções, sendo que

nenhuma delas é superior a outra, temos que
individualizar.
15
O repouso no leito e o uso de muleta é bem dificil, justamente porque o paciente é uma criança...Por
causa da musculatura em volta do quadril a força muscular é bem grande. Se o pct deitado fizer uma
flexão do quadril a 90 graus o peso que passa na cabeça femoral é em torno de 1,5 do peso corporal, ou
seja, mesmo o repouso na cama é capaz de causar pressão na área necrosada. A fisioterapia como tto
para osteonecrose não é indicada, mas ajuda a melhorar o movimento e tratar algumas sequelas que a
doença pode deixar como encurtamento de tendão. A tração esquelética é usada mais para a fase aguda
dolorosa do que propriamente para a doença.
TTO cirúrgico objetiva manter a cabeça do fêmur contida

dentro do acetábulo, de forma bem alinhada, para que no término da
doença os dois mantenham uma boa congruência.
Quando temos uma necrose com comprometimento do pilar lateral
a cabeça do femur está tendendo a uma luxação superior e dai fazemos
uma osteotomia, ou seja, jogamos a cabeça para dentro da cavidade
acetabular, e ai tiramos a área que está necrosada e coloca o restante
mais internamente no acetábulo para não sofrer tanta pressão naquela
área lateral mais importante. Com isso ao término do tratamento, não
temos uma cabeça perfeitinha, mas temos um quadril melhor alinhado
se comparado a um não tratamento.
Esse aqui parece um Herring C e tem um critérios de

gravidade nessa doença de Legg-calve perthes ->
subluxação lateral da cabeça é o pior cirtério.
Então aqui temos um caso bem grave, no término vemos

uma cabeça que não está 100% esférica, mas que está
muito congruente com o acetábulo -> consideramos um
bom resultado visto que era uma situação de extrema
gravidade.
Uma outra forma de tratar são com osteotomias acetabulares, se faz uma ressecção óssea no
acetábulo e melhora o alinhamento do acetábulo com a cebeça do fêmur e com isso a doença evolui um
pouco melhor -> é uma cirurgia mais complexa, reservada para casos mais graves.
Atualmente, uma alternativa de tratamento é o uso desses

fixadores que é chamado de artrodiastase. Com esse fixador
pocuramos esticar a região e reduzir a pressão na cabeça
femoral, dai todo o processo fisiopatológico de absorção,
deposição de osso, mineralização e remodelamento ocorrem
sem que haja deformação da cabefa femoral -> é um tto de
exclusão, pq vc manter um fixador dessa por 1 ano em uma
criança é doloroso e tem um impacto social muito grande.
ratamento mais moderno atualmente é o uso do fixador externo, apesar de esteticamente muito
ruim ele é muito menos agressivo do que as osteotomias e com ele faz a artrodiastase, você afasta a
cabeça do fêmur do acetábulo para que você não tenha pressão, mas ao mesmo tempo tem efeito
contensor para que a cabeça não se deforme.
16
Sequelas:
Vai encontrar vários graus de

deformação da cabeça femoral, e
essa deformação ela altera a
relação da cabeça com o
acetábulo e isso predispõe o
desenvolvimento da artrose ou de
uma outra doença chamada de
impacto femoroacetabular.
Paciente com artrose instalada e o tratamento é a substituição da articulação. É um

tratamento ótimo para o idoso, mas para o adulto jovem ele não é tão bom, porque
essas próteses estão sujeitas a um desgaste e uma vez que ocorre o desgaste ela
pode quebrar, soltar e precisa de uma nova cirurgia. Cada cirurgia de colocação de
prótese tem um potencial maior agressivo.
EPIFISIÓLISE: EPF
A epifisiólise é uma doença típica da adolescência

(principal doença do quadril no adolescente), que ocorre na
cartilagem de crescimento do fêmur, e nessa fase da vida o
indivíduo tem um surto do estirão de crescimento, então essa
região da cartilagem está muito ativa e dai temos uma alteração
tanto a estrutura micro quanto macroscópica que enfraquece
gerando um escorregamento. Como a cabeça do fêmur se fixa
no acetábulo a região metafisária escorrega da cabeça pq a
cartilagem se rompe -> o fêmur vai ascendento superiormente e
anteriormente em direção a cabeça femoral.
Inicialmente o fêmur é cartilaginoso, forma núcleo de
calcificação secundário, esse núcleo vai crescendo até ter a
cabeça formada. Por volta da adolescência a cabeça já está toda
formada, mas ela ainda é separada da metáfise por uma cartilagem
de crescimento. A doença ocorre na cartilagem de crescimento
com o nome de fise.
17
Na imagem de RX vemos a evolução da

epífise femoral em torno de 4-5 anos,
adolescente e de um adulto, observem que
vamos tendo uma fusão dos núcleos de
ossificação.
Bem na infância tem o núcleo de
calcificação, na adolescência a cabeça está
formada, mas você ainda tem a cartilagem de
crescimento. E na epifisiólise você tem uma
doença nessa cartilagem ficando enfraquecida.
Como cabeça fica presa no acetábulo o colo do
fêmur vai escorregando e você vai perdendo
essa relação anatômica entre a cabeça e o colo.
A - tem um quadril normal, com a cabeça femoral

presa no acetábulo.
B - (EPF grau leve) região do colo do fêmur vai se
descolando da cartilagem e vai ascendendo, isso vai
dando uma deformidade cada vez mais grave na
articulação do quadril.
C - moderada
D - grave.
*Como a cabeça fica presa no acetábulo a metafise vai escorregando

em direção superior e anterior e vai perdendo totalmente a anatomia
normal do fêmur.
Aqui temos um osso normal de um

adolescente, observem que a cartilagem de
crescimento não é plana, tem uma
reentrânicas que chamamos de processos
mamilares, essa estrutura aumenta a
estabilidade da cartilagem para que não
ocorra escoregamento/deslizamento. Na
EPF temos um descolamento da cartilagem
e o coo do fêmur que vai deslizando
superiormente.
Na microscopia temos um anel pericondral
bem espesso que confere estabilidade. Durante o estirão de crescimento na adolescência
esse anel fica fino pq está em constante crescimento, então isso deixa a fise mais fraca
(cartilagem de crescimento = fise). A fise tem uma camada hipertrófica que tem muita
celularidade, durante a adoelscência essa camada tá muito espessa, sendo uma camada
com muita célula e pouca fibra colágena, ou seja, uma região de menor resistência mais
sujeita a escorregamento.
É a afecção caracterizada pelo enfraquecimento da fise femoral proximal (tanto no ponto de vista
anatômico como miscroscopico), que ocorre devido a alterações histológicas e estruturais, que
mediante a o estresse mecânico local, leva a um escorregamento do colo femoral em relação à
cabeça femoral (esse escorregamento é pela própria força da musculatura do quadril), no sentido
superior e anterior. É a enfermidade do quadril do adolescente mais comum.
18
Epidemiologia:
Incidência: 0,7 a 3,4: 100.000

Negros e sexo masculino: 2 a 3 vezes
Bilateralidade: 25% e 75%( desconfiar de endocrinopatia da infância e obesidade)
Mais comum dos 11 aos 15 anos; antes dos 10 anos endocrinopatias
Biotipo Frölick comum (obeso, atraso da maturidade esquelética e do
desenvolvimento sexual sec.) Mikulicz menos comum
(magro e alto).
Etiologia: Ainda não está completamente esclarecida.
Teorias:
Traumática
Anatômica
Familiar
Hormonal + mais aceita, doença só ocorre durante a puberdade (intensa produção hormonal)
ou associada a endocrinopatia. É a mais plausível apesar da gente não saber qual hormônio e
aonde ele age causando as alterações na fise.
Quadro Clinico:
+ - 50% não são diagnosticados no primeiro atendimento.

Diagnóstico precoce é fundamental para evitar a
progressão da deformidade e suas complicações.
Dor de moderada a forte intensidade, localizada no quadril, região antero-medial da
coxa e/ou no joelho Claudicação antálgica ( a historia de trauma pode te desviar do
diagnostico, por isso é importante conhecer a epidemiologia e os biótipos).
Encurtamento e deformidade em rotação externa do membro afetado
Limitação da rotação interna do quadril
Sinal de Trendelemburg e Drehman (sinal patognomônico) positivos
Indivíduo com perfil completamente diferente,
gordinho, alto para idade, com retardo do
desenvolvimento sexual secundário. Se vc vê um
adolescente, claudicando e reclamando de dor no
joelho tem que suspeitar de epifisiólise. Quando
deitado na cama a perna ficava rodada externa.
Sempre que chegar uma criança com essa
aparencia tem que desconfiar.
A origem embrionária do nervo obturador (é
responsável por parte da inervação da articulação
do quadril) é muito próxima a da inervação do
joelho. As doenças do quadril geram dor que
Quanto maior a rotação externa e maior
irradiam para o joelho. encurtamento, maior será a deformidade na
Quanto mais avançada é a EPF maior vai ser cabeça femoral e maior será o deslizamento.
a deformidade, ou seja, veremos perna rodada
externa e encurtamento do membro.
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*Sinal de Drehman em uma criança normal é feita uma

flexão do quadril e o pé fica retinho e centralizado. Já na
criança com EPF por conta dessa rotação externa, ao
fletir o o quadril o pé vai para dentro, isso é sinal de
hiperrotação externa do quadril e é patognomônico da
epifisiólise.
O sinal de drehman no paciente normal você faz a

flexão do joelho com o paciente deitado ele faz como
na figura A. No paciente com epifisiólise ele faz
rotação externa (B). Isso é por conta do desvio que a
epifisiólise tem.
Aquele paciente que tem epifisiólise e que

consegue andar mesmo que claudicando ele é
classificado como estável. E o paciente que
não consegue colocar o pé no chão de dor é
considerado instável. Geralmente a epifisiólise
instável é muito grave e tem tendência a
complicação, pq quanto maior a instabilidade,
maior será a deformidade na cabeça femoral
-> complicação = necrose avascular.
O exame de RX é o padrão para o diagnóstico, se

colhermos bem a história e conhecermos a epidemiologia
da doença, dificilmente não vamos fechar o DGN de EPF.
O ideal é que fizéssemos o diagnóstico na fase de pré-

deslizamento, onde percebemos que a cartilagem de
crescimento tem algumas alterações associadas a dor no
quadril e joelho que são muito típicas como o alargamento
da cartilagem de crescimento e a perda da irregularidade
normal. Na fase aguda a epífise está descolada da
matáfise. Na fase crônica além desse descolamento, temos
uma neoformação óssea no colo femoral.
Aqui temos um pré-deslizamento no quadril esquerdo, é possível

observar a irregularidade normal da fise do lado direito, quanto que do
lado esquerdo vemos um alargamento e perda da irregularidade. Além
disso, há uma verticalização da cartilagem do lado esquerdo doente, já
no lado direito saudável está mais horizontalizada. Se diagnosticarmos
a doença nessa fase a sequela é zero.
O tratamento consiste na fusão da epífise com a metáfise. Na
adolescência o crescimento longitudinal do MMII é muito pequeno
relacionado a essa cartilagem de crescimento. O maior crescimento se
dá na cartilagem do fêmur distal e na tíbia proximal, se fundirmos a
cartilagem ela não vai causar um déficit importante de diferença de um
membro para o outro, e assim o paciente não evolui com deformidade
e o quadril fica praticamente normal.
20
Nos casos em que já se tem escorregamento,

temos um auxílio que é traçar a linha de Kline
Sinal de Perkins: essa linha margeia a região
supero-lateral do colo femoral. No quadril normal ela
passa no terço lateral (A) e no quadril doente passa
fora da cabeça femoral (B). Então sempre que vc
traçar essa linha e ela estiver fora da cabeça isso
indica que tem escorregamento. Isso é bom pq
existem escorregamentos que são tão sutis e com a
linha vc consegue evidenciar.
Se a gente traçar uma linha margeando a parte

superior do colo femoral ele vai cruzar o terço lateral
da cabeça femoral. No paciente com epifisiólise
quando a gente traça a linha de Kline ela passa fora
da cabeça femoral, isso é um sinal de alerta para a
gente identificar a epifisólise.
Nessa imagem é dificil falar que tem doença, mas

traçando a linha conseguimos evidenciar que existe. Ao
avaliar o RX em perfil vemos que a relação anatômica
normal da epífise com o colo femoral está alterada,
sempre comparamos com o quadril contralateral normal
para evidenciar isso.
Quando a gente olha no AP a gente vê que a cabeça
femoral está diferente em um lado em relação ao outro,
quando você vai olhar o perfil você vê nitidamente que de
um lado o colo ascendeu em relação a epífise, deixa bem claro a presença da epifisiólise.
Esse é um quadro de uma epifisiólise crônica. O

quadril normal é o direito e vemos que o
comprimento do colo femoral é um pouco maior
que do lado esquerdo. No lado esquerdo vemos
um colo mais curto e uma gibosidade (corcova na
região do colo femoral) que é uma neoformação
óssea.
Na imagem seguinte, estamos avaliando em perfil
e vemos que o fêmur proximal direito está
completamente diferente do esquerdo.
Esse paciente tem sintomas por mais de 3
semanas.
Esse é um caso de EPF crônica-agudizada, vemos no quadril

esquerdo nitidamente a cartilagem de crescimento com a
neoformação óssea -> reparem que os casos de EPF são mais
prevalentes do lado esquerdo.
21
Dividimos a EPF de acordo com o grau de escorregamento. Então grau

0 e 1 possuem um bom prognóstico, já o grau 2 e 3 tem um prognóstico
mais reservado que demanda um tratamento mais elaborado.
Grau 0 = alterações da cartilagem como aumento da espessura,
perda dos processos mamilares e verticalização.
Grau 1 = deslizamento até 1/3
Grau 2 = até metade da relação anatômica da epífise com a
metáfise.
Grau 3 = deslizamento de mais da metade.
Aqui temos um deslizamento grau 3 com mais de 50%, as setas estão

mostrando a posição da cabeça do fêmur em cada % de deslizamento.
Tratamento:
Conservador Não é utilizado atualmente por apresentar uma elevada incidência de complicações
(condrólise) e por ser método pouco prático e higiênico.
Cirúrgico Padrão ouro. URGÊNCIA
Objetivo:
Preservar a posição anatômica da epífise o mais normal possível de forma segura

Prevenir futuros deslizamentos
Evitar complicações
Mesmo o paciente em decúbito, o fato dele movimentar as

pernas já e suficiente para levar a progressão da doença por isso
é importante logo após o diagnostico internar para operar.
O tratamento é bem simples em termos de técnica cirúrgica,
hoje em dia com a radiografia em tempo real (intensificador de
imagem) com m furinho de 1cm já conseguimos fazer a fixação in
situ, que é a clocação de um parafuso fixando a cabeça femoral
no colo femoral. É uma cirurgia segura para o paciente com um
resultado muito bom.
Essa cirurgia é tão simples que muita gente usa para todos os graus da doença. A tendência atual é usar a
fixação in situ no pct em grau 0 e 1, já nos casos de grau
2 e 3 não fazemos essa técnica, apesar de na imagem ter
alguns exemplos, nesse caso trata a EPF, mas não trata
o problema totalmente deixando um grau de deformidade
que vai precisar de um 2º tratamento. Temos a tendência
de segurar até 6 meses que é quando ocorre a
epifisiodese que é a fusão da epífise com a metáfise.
Então mantemos o pct sem carga e vamos observando
com RX seriado, mensalmente, quando tiver epifisiodese
podemos liberar a carga. Se até 6 meses não tiver
epifisiodese vamos liberando algumas coisas aos poucos
como uso de muletas, exercícios na água...
OSTEOTOMIA DE DUNN
Quando a gente está diante de uma epifisiólise com grave desvio,

instável ou naqueles quadros moderados, a tendência atualmente é
fazer a cirurgia que abre o quadril por via anterior (porque a principal
vascularização da cabeça está posterior), tira todo o osso
neoformado, encaixa de volta a cabeça no lugar e faz uma fixação
com parafuso. Paciente com epifisiólise bilateral, ele foi tratado com
fixação in situ (lado esquerdo) e com osteotomia de dunn (lado direito)
Paciente com epifisiólise moderada,

vê nitidamente no AP a perda da
relação anatômica do colo com a
cabeça femoral e uma fixação pela
técnica de Dunn.
Mais uma OD. Por mais que faça a fusão da

cartilagem em crescimento, praticamente não
deforma se comparado com o lado
contralateral. Nesse caso, a doença ocorreu em
uma fase em que o crescimento longitudinal do
osso do paciente já está bem desenvolvido.
Ps: Osteotomias capsulares ou extracapsulares

eram usadas antigamente, mais para fins de
correção de sequelas
OSTEOTOMIA SUBTROCANTERIANA
Correção de sequela do tto da EPF.

Observa-se uma jibosidade, que causa
uma doença comum no adulto chamada
de Impacto femuroacetabular.
Complicações:
NECROSE AVASCULAR
Duas principais causas: tentativa inardvetida de reduzir + colocação em região superior ou

lateral da cabeça (onde passa mais vascularização).
O grande problema da epifisiólise é a

vascularização do femur proximal. No
adolescente, o padrão vascular está
proximo do padrão adulto, que é uma
vascularização terminal (imagem A).
Portanto, se tiver uma epifisiólise grau 2
e tentar fazer uma redução vai ocorrer
uma obstrução do fluxo sanguíneo e
necrose. Isso ocorre, pois a região fica
encurtada, assim como as estruturas
vasculares adjacentes (imagem B),
tornando-as mais susceptiveis a
obstruções ao realizar a manobra.
O ideal no caso de epifisiólise grau 2 ou 3 é encurtar

parte do colo femural, para realinhar com a cabeça sem
perturbar a vacularização. (imagem C).
Quadril normal + EPF + redução forcada e parafuso

+ necrose da cabeça femural (o parafuso deveria estar
encostando no acetábulo)
CONDRÓLISE
É uma necrose da cartilagem de revestimento. Está

relacionada à fixação da EPF.Coloca-se um fio de
aço, faz um RX e, se estiver na posição adequada,
faz a perfuração com broca e introduz o parafuso em
cima do fio. Quando passa o fio dentro da cartilagem
ou quando o parafuso ultrapassa a cabeça femural,
isso causa uma reação inflamatória que necrosa
toda a cartilagem.
em um indivíduo jovem.
IMPACTO FEMUROACETABULAR
É uma situação clínica causada pela formação

de jigosidade na região proximal do fêmur. A
cabeça da femur e o acetábulo ficam muito
próximos, destruindo cartilagem e até levando
um caso de artrose.
Possui tratamento cirurgico!

COXA VARA CONGENITA (CVC)
- É uma doença rara
- No quadril normal, temos uma angulação

entre a diafise e o colo do femur de mais ou
menos 130/135º.
- Quando se tem uma angulação menos que

110º, o nome é coxa vara.
- Se for maior que 140º, é coxa valga.
- O osso infantil não é igual ao adulto, então

dependendo da faixa etária teremos graus de
inclinação difetentes. Nos 3 primeiros anos,
está com a angulação em torno de 150º e ao
termino da adolescencia, a angulação está
mais próximo ao adulto.
Epidemiologia
- É uma anormalidade típica da cartilgem de

crescimento do fêmur proximal.
- O desenvolvimento vai ser na idade de início

da marcha ou em idade mais tardia.
- Pode estar associada a outras mal formações

congenitas, principalmente à displasias ósseas.
São essas (citadas na aula): Displasia
cleidocranial defeito de formação da
cartilagem e ossos do crânio (figura 1);
Disostose metafisial várias má formações,
nanismo, hiperlordose lombar; Hiperplasia
epifisária multipla Tipo de nanismo, em que o
indivíduo tem várias deformidades em várias articulações.
Na imagem:
- Tipicamente, há um padrão:
> O ângulo da diafise com o colo é muito

baixo (menor que 110º)
> Cartilagem de crescimento mais

espessada (se comparado com o quadril
contralateral)
> Neoformação óssea, de forma triangular na região medial do colo femural.
Imagem 1:
- Fise bem larga
- Grande trocanter muito alto em consequencia da

diminuição do ângulo
- Presença do fragmento triangular na região do colo
Imagem 2:
- Fise larga
- Grande trocanter ascendido
- Encurtamento do colo + angulo cervicodiafisário diminuido
- Fragmento triangular na região medial
Tratamento:
- Osteotomia: secção do osso + realinhamento do femur proximal
- A capacidade de remodelação na criança é grande, portanto o resultado é muito bom.
ARTRITE SÉPTICA DO QUADRIL
Infecção muito prevalente na infância. É

importante a gente conhecer bem o fluxograma de
tratamento, pois não é incomum a gente ver falha
nesse fluxograma e a gente perde todo tratamento
em consequência disso. A articulação do quadril é
uma das mais acometidas na infância.
- É uma infecção da articulação

- Ocorre por via hematogênica a partir de qualquer foco infeccioso (mais
comum):
> Propagação a partir de osteomielite do colo femoral (contiguidade parte
do colo está intra articular);
> Inoculação direta por traumas abertos ou complicações de procedimentos
médicos como punções. Hoje em dia é proscrito a punção de veia femoral em
recém nascido, devido a elevada ocorrência de artrite séptica nesses tipos de
pacientes.
- 85% dos casos o agente é o S. Aureus {Tratamento empírico: OXACILINA}
- Outros agentes: Bactérias gram-negativas e estreptococos do Grupo B (recém nascidos),

Haemophilus infuenza tipo B (lactentes), Salmonella (anemia falciforme) e pneumococo em
pacientes esplenectomizados.
Quadro clinico:
- Clássico: dor no quadril, queda do estado geral e febre.

Ps: É importante lembrar que no recém nascido pela imunidade dele ainda não
estar desenvolvida ele vai ter irritabilidade e perda da alimentação, não da os sinais
típicos de infecção bacteriana como nos indivíduos maiores.
Postura típica de artrite séptica. O paciente
tem flexão, abdução e rotação externa do
quadril. Nessa posição ele tem uma maior
capacidade volumétrica, portanto se tiver
pús, reação inflamatória é muito irritante.
Quanto maior a pressão, maior a dor, então
o paciente fica nessa posição para aliviar a
pressão.
Laboratorio: Característica típica de artrite séptica seja
Leucocitose com desvio para esquerda, em qualquer articulação é a perda de
VHS e PCR aumentadas, no recém nascido movimento, ele não consegue mobilizar a
muita das vezes isso pode não estar articulação infectada. Isso é importante para
presente. fazer DD com osteomielite ou outras
patologias do quadril.
Exame de imagem:
- Raio X
A radiografia simples do quadril é útil para o diagnostico, muito

embora na fase inicial a gente consegue identificar poucas
alterações. Na fase aguda você vai encontrar edemas de partes
moles profundo.
A medida que a doença vai evoluindo e não é tratada, vai tendo
aumento de espaço articular, mis tardiamente o quadril luxado, com
sinal de osteomielite pegando metáfise e diáfise.
- USG
A USG ajuda muito na fase aguda no momento que o

paciente chega na emergência. Vai ver distensão da capsula
articular, presença de grumos dentro do liquido sinovial, é
fortemente sugestivo de artrite séptica.
- RM
A RNM dá o diagnostico precoce, mas é raro na
emergência.
Diagnóstico:
Uma coisa fundamental do diagnostico da

artrite séptica é a punção articular E
ENVIAR PARA A CULTURA
No quadril é uma punção mais difícil, mas é
de fundamental importância para isolar o
agente etiológico, para que a gente possa
fazer uma antibiótico terapia adequada.
Suspeita de artrite séptica internação e dieta zero: Agilização dos

exames e procura fazer o quanto antes a punção articular. Se a punção der positiva o
tratamento é iminentemente cirúrgico, o tratamento com antibiótico é feito após a
cultura (se fizer antes, pode dar negativo).
Não deve ser feito:
Antibioticoterapia antes da confirmação diag. e/ou colheita de mat. p. Cultura
Antibióticoterapia VO para suspeita de artrite séptica. Até pode ser usada,

mas não com terapia inicial.
Tratamento:
- TRATAMENTO CIRURGICO*!!!
- Antibióticoterapia** é uma ajuda.
*Artrotomia: acessa, abre e lava a articulação. Feito isso, sutura e faz antibióticoterapia.
**Antibioticoterapia: Oxacilina 100 a 200mg/Kg/dia IV 2 (no mínimo) a 4 semanas (porque o
germe mais comum é o estafilococos aureus). Faz empírico baseado no germe mais comum e
dependendo do resultado da cultura troca.
É importante suspeitar, seguir o fluxograma correto,

colher a cultura e ai sim a gente parte para o
tratamento. O tratamento baseia-se basicamente na
artrotomia, abre a articulação para drenar esse pus,
lava exaustivamente para a gente tentar preservar
essa cartilagem o melhor possível e depois a gente
inicia a antibiótico terapia.
Resposta terapêutica
Se depois de 48h o quadro clinico continua sem melhoras tem que rever o antibiótico.
Dependendo da resposta terapêutica o paciente fica internado de 2 a 4 semanas. Se
o paciente está evoluindo bem pode ter alta e passa antibiótico VO para casa.
Cultura e antibiograma
Fundamentais para o diagnostico e tratamento adequado. Saiu a cultura e deu germe

diferente do esperado avalia fazer outra artrotomia ou troca o antibiótico.
Complicações:
- Necrose avascular
Praticamente perdeu a cabeça femoral e não
tem nenhum recurso terapêutico para tratar
isso. Então esse indivíduo até ele chegar a
maturidade esquelética ele vai desenvolver
uma atrofia tremenda do membro inferior,
mesmo que adulto coloque prótese ele não vai
ser um individuo normal.
Destruição da cartilagem que o

paciente evolui para condrolise,
praticamente uma fusão da
articulação, como se fosse uma
anquilose do quadril em
decorrência de uma infecção.
Uma infecção não tratada adequadamente o paciente pode evoluir para sepse e
inclusive morrer, principalmente quando se trata de recém nascido.
SINOVITE TRANSITÓRIA DO QUADRIL
Causa mais comum de dor no quadril e claudicação não traumática na infância.

Diferente da artrite séptica é um quadril doloroso, mas passível de movimentação.
Faixa etária de 3 a 8 anos, mais comum aos 6 anos
Sexo masculino 2:1
Etiologia desconhecida
Relacionada a processo infeccioso ativo ou recente, reação alérgica ou trauma
Evolução auto-limitada, com evolução para cura completa em poucos dias, benigna.
Exames laboratoriais normais
Faz DD com Legg Perthes e doenças inflamatórias do quadril (AR juvenil)
Com 5 a 7 dias de tratamento eles tem tendência a melhorar. O
Tratamento é apenas sintomático, analgésicos e repouso.
No USG a gente vê um discreto
derrame articular sem grumos
no liquido sinovial diferente da
artrite séptica. A RNM não é
um exame diagnostico.
.
ABORDAGEM AO POLITRAUMATIZADO NA ORTOPEDIA
Na verdade, a abordagem ao politraumatizado não é só pela ortopedia, mas também pela cirurgia
geral/neurocirurgia/bucomaxilo, ou seja, várias especialidades vão agir em conjunto. O objetivo de ter uma
aula para esse tema é que tratar uma fratura em um pct que torce o tornozelo ou em um politraumatizado é
diferente.
Definição (politrauma): conjunto de lesões múltiplas

simultâneas, de vários segmentos do corpo, em que pelo menos
uma ou a combinação de várias é potencialmente fatal.
Nessa imagem temos uma fratura de tíbia, a princípio se o

pct tiver só essa lesão não necessariamente é um politrauma. A
maioria desses traumas são de alta energia (ex: moto, queda de
laje). Dificilmente o pct tem uma fratura dessa por trauma direto sem
ter nenhuma outra lesão associada. Então a princípio o essa fratura
seja é de um pct politraumatizado.
Nesse outro exemplo o pct não

tem nenhuma lesão aparente, masss
pode ser um politraumatizado
apresentando TCE, trauma abdominal
ou uma contusão que seja já podemos
considerar.
Na imagem seguinte com certeza

é um politraumatizado.
Objetivo do tto inicial: sobrevivência do pct; no caso dessa fratura no pé é

preciso uma sistematização do atendimento, nem sempre a lesão mais aparente
é a de maior gravidade que pode levar ao óbito.
Normalmente essa aula é dada pela cirurgia geral, então vamos tentar introduzir
as lesões ortopédicas no pct politraumatizado lembrando do ABCDE.
ABORDAGEM INICIAL
Exame completo do pct;

ATLS (vamos seguir o ABCDE);
Estabilizar o pct;
Exames de imagem na ortopedia quase sempre é necessário.
A (airway): vias aéreas e controle cervical;

B (breathing): ventilação e respiração;
C (circulation): procurar sangramentos - a ortopedia pode entrar aqui tbm, apesar da lesão vascular
não ser ortopédica, muitas vezes é o ortopedista que aborda primeiro;
D (disability): avaliação neurológica;
E (exposition): exposição do pct, vamos avaliá-lo como um todo é aqui que a ortopedia entra >>ex:
fratura exposta chama muita atenção e às vezes a pessoa esquece de examinar outras
regiões...Dependendo a fratura exposta pode ser operada até no dia seguinte.
Tem uma nova atualização aí que fala sobre um X

do ABCDE, em que se o pct tiver um sangramento
muito importante isso deve ser visto antes das vias
aéreas.
Nessa imagem acima temos uma lesão aparente que é uma fratura exposta do úmero proximal e
possível fratura fechada na perna. Avaliando como um todo temos que ver se tem TCE, necessidade de
intubação ... então a lesão mais importante agora não é a ortopédica. Se foi avaliado e liberado pelo
neuro/cirurgia geral e realmente não tenha nada que afete o ABCDE o ortopedista entra para reparar as
fraturas.
Exames de Rotina
RX de coluna cervical perfil;

RX de tórax AP;
RX de bacia;
Independente do pct ter queixa ou não de cervical/tórax/bacia esses 3 exames compõe a
série trauma. Além dessas radiografias devemos solicitar RX de onde o pct refere dor.
Hoje para pct que teve TCE e está desacodado, se faz TC de crânio, cervical, tórax, abdome e pelve, mas
a princípio nem todo pct perecisa-se tomografar dessa forma. O primeiro mesmo é o RX da série trauma.
Exames Específicos
Que exames devo pedir?
RX RM
TC USG
Na prática da emergência ficamos mais restritos a RX e TC, sendo a RM e a USG exames pouco utilizados
na parte ortopédica, podemos utilizar depois de forma eletiva a USG, por exemplo, para avaliar lesão
ligamentar de joelho, lesão de coluna, lesão de partes moles... No tto emergencial dificilmente vamos
precisar de RM, mas dependendo do caso podemos solicitar.
Quais incidências devo pedir? A maioria é AP e PERFIL, se vc pedir assim dificilmente vai errar pq as
únicas exceções são mãos e pés.
Então para crânio/coluna torácia e lombar/ braço/ antebraço/coxa/perna/tornozelo

pedir AP + P; para bacia as vezes só AP resolve; mãos e pés temos que pedir AP +
oblíqua, isso pq se vc pede um perfil terá sobreposição dos ossos por isso pede
oblíqua. Lembrando que geralemente precisamos de 2 incidências para dar DGN.
Fraturas + comuns
As 3 primeiras fraturas (bacia/coluna cervical/ fêmur) são as que mais levam ao óbito.
Fratura de bacia - na ortopedia é a fratura isolada que mais leva ao óbito, isso é disparado.
A fratura de bacia, é sem dúvidas, a que mais leva a óbito na ortopedia, o ortopedista geralmente fica
conhecido por salvar a vida de um pct quando
interfere nesse tipo de fratura chamada Open Book
(livro aberto) representada pelos tipos I, II e III. Open
book é quando a bacia abre (seta vermelha) e lá atrás
entre a asa do ilíaco e o sacro (linha vermelha) é onde
pode ocorrer rompimento de alguns vasos. Quanto
maior é a abertura na região anterior, maior é abertura
posterior e consequentemente maior é a lesão dos
vasos que passam nessa região, o que mata em si
não é a fratura, mas sim a lesão desses vasos que
causam grande sangramento.
1ª imagem - Bacia aberta do lado E, enquanto que o

lado D permanece normal. Então se vc tem uma
fratura com abertura da sínfise púbica e abertura
posterior da articulaçao que liga o sacro ao ilíaco gerando um
sangramento volumoso que pode levar o pct a óbito; 2ª imagem
- Arteriografia evidenciando a proximidade do trajeto de grandes
vasos em relação à articulação sacro-ilíaca.
A sacro-ilíaca é onde está demarcado em lilás, essa

imagem é de um fixador externo que foi usado para estabilizar a bacia que estava
aberta, ou seja, fechamos a bacia e predemos com o fixador externo, isso é importante pq reduz o
sangramento na região sacro-ilíaca.
Entre a fratura tipo I e III qual tem maior sangramento? Tipo III, uma
vez que vc abre a bacia aumenta-se a circunferência e consequentemente
aumenta o espaço para sangrar. Quando vc fecha (não está cauterizando
vasos ou nada do tipo) há a reduçao desse espaço e assim consegue
controlar parcialmente esse sangramento. Existem cirugias vasculares que
tem por objetivo trombosar esses vasos para reduzir o sangramento. O ideal nesses tipos de fratura é a
cirurgia ortopédica com fixador externo e fechamento e se possível cirurgia vascular para trombosar.
Tudo depende da estabilidade clínica do pct, se vc pega uma fratura de bacia grande com pct estável
isso faz diferença no momento de indicar cirrugia. Por regra geral uma abertura na bacia acima de 2,5 - 3
cm opta-se pelo fixador externo para fechamento. Só que hoje se o pct
tiver esse nivel de abertura com estabilidade hemodinâmica há a
tendência de não fixar emergencialmente, uma vez que o fixador externo
é colocado na emergência e teoricamente não é definitivo. O tto padrão
é fechar a bacia e assim que o pct tiver condição clínica realizar uma
cirurgia definitiva de colocação de placa (vai falar mais a frente). Aqui
temos uma fratura de bacia do tipo cisalhamento vertical, que é quando
a bacia ao invés de abrir ela sobe a asa do iliaco inteira junto com o
fêmur e temos a a lesão na sacro-ilíaca.
Aqui temos um fixador externo de bacia na prática, e é mt comum

lesão de bexiga, uretra e alça intestinal nesses pcts. Dificilmente pegamos
um pct grave assim que tenha lesão somente de bacia..Quando se tem uma
fratura de bacia a chance de haver outras lesões é grande (abordagem pela
ortopedia e cirurgia geral).
Fratura de coluna cervical dependendo da altura da fratura pode

levar ao óbito imediato, é a que mais deixa sequela; se o pct tem
suspeita desse tipo de fratura ele pode não sentir os braços/pernas
e até mesmo estar desacordado, temos que manter o colar cervical
e se estiver sem o colar temos que colocá-lo imediatamente, até que
se prove que não tem lesão cervical. Se o pct não tiver queixa
cervical e nem alteração neurológica podemos avaliar a retirada do
colar cervical.
Fratura de fêmur
Às vezes, isoladamente, a fratura de fêmur é apenas da diáfise, e nesse caso pode sangrar até 2L
considerando fratura fechada, que é suficiente para chocar uma pessoa ou no caso se já tiver uma lesão
prévia e tiver fratura pode sangrar 1L que pode ser suficiente para derrubar o pct.
A fratura de fêmur sozinha perde para a fratura de bacia. Mas existem casos de pct polifraturado sem
lesão importante associada, que tendo 2 fraturas de
fêmur fechadas sem sangramento aparente pode
chocar e morrer, então o problema principalmente
desse tipo de fratura é o sangramento. Falamos de
sangrar até 2L pq nem toda fratura sangra isso
tudo, vai depender do tipo de trauma (alta ou baixa
energia) e se tem ou não lesão arterial associada
(poplítea, femoral).
Lembrar que na avaliação de fratura de fêmur o

pct já pode ter perdido até 2L de sangue que não apareceu pq fica no compartimento.
O colo do fêmur fica dentro de uma cápsula que por sua vez restringe o sangramento, então nesse caso
o pct tende a sangrar pouco e seria mais difícil de chocar. Já a fratura supracondiliana sangra bastante,
porém menos se comparada a fratura diafisária, lembrar que nesse tipo de fratura temos o risco de lesar a
artéria poplítea e luxar o joelho, isso pq é uma fratura muito baixa.
Às vezes olhamos esse tipo de fratura e ficamos apavorados, mas no adulto

dificilmente vamos ter fraturas parciais, ou quebra o osso completamente assim ou não
quebra. É diferente da criança que tem fratura em galho verde que é fratura só em um
lado do osso. Essa fratura é longa e oblíqua e pelo traço imagina-se que seja de baixa
energia. Quando falamos em fratura de fêmur na diáfise é o mínimo que temos, ou seja,
apesar da imagem mostrar uma fratura completa, não é considerada uma fratura de
maior gravidade em relação às outras, considerando as fraturas no adulto, nesse caso
então temos uma fratura de traço simples. Nesse exemplo, a fise está aberta, então na
verdade é uma criança, porém é fratura comum do adulto.
Aqui temos uma fratura supraintercondiliana de fêmur, ou seja, é uma

fratura de fêmur que quebrou lá embaixo, alem de quebrar no fim da diáfise,
tem oura fratura separando os 2 côndilos, essa fratura é considerada bemm
mais grave que a anterior, o tto é bem mais dificil, mass nem sempre perde
o tanto de sangue que a primeira pode apresentar, isso pq a quantidade de
pates moles que está ao redor desse tipo de fratura é menor se comparada
a musculatura proxima da fratura diafisária.
Aqui temos uma fratura exposta de fêmur,

não é para se assutar pq não é isso que mata
nosso pct. Percebemos que não tem
sangramento abundante, então vamos examinar outras regiões primeiro
averiguando presença de TCE, trauma toracoabodominal ...
Aqui temos uma outra fratura diafisária diferente da

primeira pq tem um padacinho de osso solto que é chamado de asa de borboleta,
significa que foi um trauma de alta energia se comaprado a primeira imagem descrita.
Aqui temos uma criança com fratura exposta de perna e fêmur. Em casos de lesão
de partes moles bem extensa pode ser necessário
amputar só por causa disso, nesse ex não tinha
fratura só
acometimento de
partes moles mesmo.
*Hoje damos grande

importância para lesão
de partes moles, pq
sabemos que se for
extensa esse pct terá um dificuldade muito grande de consolidação de fratura se houver. Aquele osso
branquinho que se descola da musculatura normalmente ficar sem vascularização e assim fica difícil a
consolidação.
Fratura de tíbia - às vezes uma fratura de tíbia em pct que teve

trauma toracoabdominal aumenta a agressão do trauma inicial e
pode fazer uma diferença grande no prognóstico do pct, é uma
fratura bem comum principalmente em pct que sofre acidente de
moto.
Se não for uma fratura exposta e não tiver lesão extensa de partes moles é um tipo de fratura que não
sangra como a fratura de fêmur. Apesar da fratura de tíbia ser comum, mas não ser responsável pelo óbito
do pct, ela soma -> ou seja, pct que fratura as 2 tíbias tem risco aumentado, até fratura fechada tem risco
de embolia gordurosa. Então são pcts de risco, apesar de serem somente ortopédicos tem risco de vida
principalmente pela embolia gordurosa.
Esse pct aqui depois da sutura ficou bem, mas essa

parte da pele tem um risco grande de infecção, necrose
e amputação.
Temos uma fratura que não é das piores, mas a

lesão das partes moles que vai chamar atenção.
Esse aqui é o fixador externo que usamos nessas fraturas

expostas.
MATERIAIS MAIS UTILIZADOS NA TRAUMATO-ORTOPEDIA
Gessos e Talas Fios de Kirschner

Placas e Parafusos Fixadores Externos
Hastes
No momento que vamos escolher o material a ser utilizado no pct temos que levar em consideração se
é ou não um politraumatizado, se precisa operar imediatamente, se é um politraumatizado e vc tem que
esperar pq tem outras lesões mais graves...
Placas e parafusos:
Observa-se que para se colocar uma placa

dessa, é necessário fazer um corte de pelo
menos esse tamanho na pele do pct.
Placa de VHS em fratura de fêmur

proximal.
Hastes Intramedulares
Ficam dentro da medular óssea. Haste retrógrada de fêmur. Entra pelo

joelho após a redução do osso.
Haste anterógrada de tíbia. Entra pelo

joelho.
Próteses:
É a substituição de uma parte do corpo por um metal. Então na prótese de um quadril, retira a cabeça do
fêmur e põe uma prótese metálica.
Fios de Kirschner:
Geralmente se põe o osso no lugar

(redução), e entra externamente
com o fio com a máquina de furar,
sem incisão olhando pelo rx -,
para fixar o osso quebrado.
No final temos isso. Tira a máquina de furar e corta os fios para ficar curtinho
assim.
Fixadores externos:
Tem uma grande utilidade, pois apesar de ser feio externamente, ele agride
muito pouco o pct, e é feito muito rápido. Então se usa muito nos pcts
politraumatizados que precisam de uma abordagem rápida.
Um fixador desse como da imagem, só faz 6 furinhos no paciente.
Mas é um material que a principio é pra ser temporário, não é pra ser definitivo.
Fixador circular.
TRATAMENTO
Controle de danos X Early Total Care (ficaremos entre esses 2 tipos de tto, de acordo com cada
trauma.)
Resposta ao trauma: a primeira agressão é o trauma inicial e seus efeitos imediatos, incluindo as
lesões esqueléticas, de partes moles e de órgãos, a hipotensão e a hipóxia. A segunda agressão,
por sua vez, compreende as complicações subsequentes ou as intervenções que causam uma
reativação ou um aumento na resposta inicial ao trauma, causando, dessa maneira, morbidade e
mortalidade. Ou seja, consequências da abordagem médicas.
Existe uma tênue divisão entre os efeitos benéficos da inflamação e o que agrava o tecido lesado,
promovendo o surgimento da síndrome da angústia respiratória e da falência múltipla de órgãos. Então
existe momentos que você não sabe se o pct vai suportar a sua abordagem. Então quanto mais grave o
pct, menos temos que acrescentar de lesão. A cirurgia ortopédica em um pct grave tem que ser o mínimo
invasivo possível e o mais rápido possível. Pois isso vai fazer diferença no somatório geral das lesões.
1- Controle de danos: pacientes graves politraumatizados que, além das lesões ortopédicas, tem
outras lesões. Lembrando que, o pct pode ser politraumatizado só com lesões ortopédicas. Por
exemplo, tendo fratura bilateral de fêmur.
Geralmente, se faz com fixador externo.
2- Early Total Care: seria o tto definitivo pro paciente, que nem todos suportam no momento. Aqui
já é colocar uma placa, uma haste... uma cirurgia dessas é mais demorada. As vezes o pct é
politraumatizado mas está bem, estável, suporta a cirurgia. Mas quando há uma resposta
inflamatória muito intensa, que é prejudicial, é preferível fazer o controle de danos no momento
pra salvar a vida do pct, e em um segundo momento, fazer o tto definitivo.
Tratamento definitivo da fratura open book de bacia. Mas leva umas

2h pra fazer. Num pct que tá sangrando, não da tempo. Então fecha
com fixados externo, e depois que ele estiver compensado tira o
fixador e substitui pela placa.
Geralmente em um paciente que precisa de multiplas cirurgias após o

acidente, a ortopédica entra por último. Primeiro vai as lesões que
podem deixar sequelas mais graves ao paciente. As lesões ortopédica
podem deixar sequelas, mas geralmente são sequelas motoras, de
deformidades, que são menos graves.
Colocação da placa em uma sínfise púbica.

Ana Luísa Borges e Anna Carolina Willemam FMC 51 1
Ortopedia
{Patologias do Joelho}
Anatomia do joelho
O joelho é uma articulação entre o fêmur e a tíbia, parte proximal do da
tíbia e terço distal do fêmur. Em relação a parte muscular, anteriormente
temos o quadríceps que forma o tendão quadricipital, músculo vasto lateral
e medial. O tendão quadricipital envolve a patela e seu prolongamento
recebe o nome de tendão patelar, que vai do polo inferior da patela até a
tuberosidade anterior da tíbia, acidente ósseo facilmente palpável.
Lateralmente tem a fíbula com os ligamentos colaterais, prolongamento da
face alada, que se chama trato iliotibial, que irá se inserir na tubérculo de
Gerdy. Na face medial, mais interna temos os tendões da pata de ganso,
que são três tendões que se inserem na região ânteromedial da tíbia.
Na visão posterior, sem os músculos, vemos os ligamentos cruzados
posterior, os ligamentos colaterais medial e lateral. É possível ver também
os meniscos medial e lateral e o ligamento menisco-femoral, menos importante.
Basicamente a relação entre um osso e outro, sua
congruência, confere estabilidade da articulação,
juntamente com os ligamentos, no caso do joelho os
principais ligamentos são: colaterais que vão impedir o
estresse em varo e valgo, e principalmente os ligamentos
cruzados anterior e posterior.
Em relação aos meniscos, eles são estruturas
cartilaginosas, que ficam entre um osso e outro. O
menisco lateral está em íntimo contato com o tendão
poplíteo. Os meniscos são fixos na cápsula articular, que
envolve a articulação e na parte interior da cápsula temos
a membrana sinovial, que produz o líquido sinovial que
lubrifica e nutre a cartilagem. Os meniscos são então inseridos pelos ligamentos coronários, que os ligam a
tíbia e também pela cápsula articular.
Lesões Meniscais
Os meniscos são estruturas formadas por colágeno, são cartilagens, que fica
entre o fêmur e a tíbia. Aqui tem um corte axial, onde você vê os dois
cruzados, anterior e posterior, vê o ligamento menisco-femoral, vê o tendão
do poplíteo. A gente vê o tendão do poplíteo, os dois meniscos. Os meniscos
são fixos na tíbia pelos ligamentos coronais, são ligamentos que unem o
menisco na região periférica dele com a tíbia.
Anatomia:
Forma de crescente; triangular; recobrem 2/3 platô tibial, aonde os
côndilos femorais se apoiam.
Periferia é convexa; fixação na cápsula articular e na tíbia pelos
ligamentos coronários.
Borda interna côncava; delgada; não fixa. A fixação dele é periférica,
mas na parte central é solto.
Superfície inferior plana e a superior côncava.
LCA e LCP.
Menisco lateral: forma circular, raio maior que o medial
Ortopedia
o Fixação fêmur: lig. Humphry e wrisberg importantes no movimento rotacional.

o Tendão do músculo poplíteo
o Menos lesionado mais móvel. Tem menos fixação do que o menisco medial,
é mais móvel, por isso é menos lesionado.
A imagem em preto e branco é um esquema mostrando como são as fibras
colágenas no menisco, tem fibras radiais, circulares, longitudinais e de sentido
inverso.
O menisco ele tem como principal função a distribuição de força/ carga na
articulação, ele é um amortecedor grosseiramente falando. Então quando a
gente tem um menisco integro as forças são distribuídas igualmente na
articulação e quando você tem uma lesão, como na lesão de raiz o menisco fica
extruso e tem um aumento de estresse entre o fêmur e a tíbia, que a médio/
longo prazo leva ao desgaste da articulação.
Vascularização: propriedades cicatriciais!
Vasos geniculares laterais e mediais através da cápsula

Plexo capilar peri meniscal 1/3 da periferia. Esses vasos chegam mais na periferia que a gente
chama de zona vermelha e normalmente a parte central é avascular que a gente chama de zona
branca. E tem a zona de transição que a gente chama de zona mista, vermelha/branca.
Reflexão do tecido sinovial vascular periferia.
Zona central é avascular fibras radiais.
Cintilografia, mostrando que na periferia ele tem vascularização.
O menisco é dividido em zonas: a zona vermelha que é a periférica, a zona mista que é vermelha e branca
e a zona branca que é avascular. Qual a importância disso? Hoje em dia faz-se muita sutura meniscal e o
menisco é muito importante na distribuição de carga, na absorção de impacto no joelho entre o fêmur e a
tíbia, então é uma estrutura que tem importância a longo prazo. Antigamente se fazia menisectomia total,
hoje não se faz muito isso, resultado disso é artrose. O intuito de preservar o menisco existe, se tiver uma
lesão na zona avascular não tem como preservar, se você não tem sangue não tem como chegar as células
que são responsáveis pela cicatrização, por isso tem que tirar a lesão toda, não adianta suturar, mas quando
tem uma lesão na região periférica, zona vermelha, a sutura tem um prognostico melhor, na zona mista
também dá para fazer, mas quanto mais periférico melhor porque você tem mais vascularização então o
potencial de cicatrização é maior.
Função:
Congruência articular estabilidade secundária impede anteriorização da tíbia.

Impedir impingimento capsular (Também impede que a membrana, o tecido sinovial entre para dentro
da articulação e isso poderia causar algum tipo de bloqueio) e sinovial durante flexo extensão
Absorção de forças 50% em extensão e 85% em flexão de 90°
Aumento da área de contato e redução da força sobre unidade de área evitando danos a cartilagem.
Nutrição de condrócitos, através do efeito para-brisa fazendo a distribuição da sinóvia pela cartilagem
hialina.
Propriocepção densamente inervados; principalmente cornos anterior e posterior.
O estresse em flexão e extensão, normalmente o estresse em flexão é maior, porque carrega mais força.
Mecanismo de Laceração:
Movimento de flexo extensão e rotação interna (m. medial).

A localização da lesão depende da direção do trauma, normalmente as lesões são mais por rotação
com o pé fixo, levando a laceração do menisco. Essas lesões são traumáticas, mas existem as
degenerativas que acontecem por causa da degeneração com a idade, não precisam de um trauma
ou grande força para ocorrerem.
Força o menisco posterior e na direção do centro articular.
Ortopedia
Laceração longitudinal de post anterior alça de balde, extensa, mantem ligação na parte anterior
e posterior. A parte da lesão fica móvel podendo ir para o centro do joelho e pode dar sensação de
instabilidade ou travamento do joelho.
Laceração transversal incompleta (menos comum) na junção do 1/3 anterior e médio M. MEDIAL
Lesão m. lateral na porção posterior mais comum
Pode ter lesão meniscal sem ser por trauma? Até pode, mas aí são naqueles pacientes mais velhos. Porque
o menisco com o passar do tempo tende a degenerar. O menisco com o tempo pode ir perdendo a
resistência, então como que a gente sabe que isso está acontecendo? A gente faz RNM e no corte da RNM
você vê o que a gente chama de lesão intrasubstancial, que é uma lesão dentro da substância do menisco,
a gente não trata isso. Isso é sinal de que o menisco já não tem boa qualidade, ele está mais frágil. Ocorre
a lesão pelas próprias atividades diárias, porque o menisco está fraco. Obviamente que a condição desse
menisco vai alterar nossa indicação cirúrgica, se é que vai ter indicação cirúrgica.
Destacamento periférico o menisco descolou. Rotura periférica é uma lesão bem na bordinha, boa para
suturar. Rotura obliqua o traço vai ou para superfície inferior ou pode ir para superfície superior também.
Diagnóstico:
História de traumatismo: > ou < intensidade

No início quadro rico em sintomas, seguido de períodos de acalmia, o menisco não casa dor
constante, tem picos de dor, ele coloca gelo e faz fisioterapia dá uma alívio.
Atividade física cursa com aumento dos sintomas
Dor à flexão prolongada, subir e descer escadas.
Falseio não é tão comum
Bloqueio - alça de balde (são lesões mais extensas aí elas podem mover e causar sintomas como
bloqueio articular, estalos etc.) e menisco medial. A gente divide didaticamente o menisco em corno
anterior e posterior e corpo.
Derrame articular irritação sinovial, sinovite de repetição.
Atrofia muscular secundaria vasto medial.
Exame físico:
Atitude em flexo ao exame da marcha

Dor à palpação da interlinha articular, palpar o menisco na interlinha, parte mais importante do
exame.. A dor não costuma ser constante e está relacionada ao esforço.
Duck walk test - pedir para o paciente andar agachado
Manobra de Macmurray cliques- potencialização da palpação da interlinha e faz rotação do pé
interno e externo.
Manobra de Apley
Diagnóstico clínico 70 a 80% de positividade.
Paciente com o joelho fletido a 90 graus, é a manobra de Macmurray,
palpa a interlinha e faz rotação externa e interna, normalmente com
a rotação você tensiona o menisco, a rotação externa tensiona o
menisco externo e a rotação interna tensiona o menisco interno.
Teste de Apley, coloca o paciente em decúbito ventral com o joelho
fletido e o examinador ele faz uma pressão para pressionar o
menisco e faz rotação interna e externa. Para diferenciar se a dor é
porque ele está apertado, ele tira a pressão e faz rotação interna e
externa para saber se ele continua sentindo.
Radiologia: calcificação de menisco, aumento do espaço ou então já tem artrose ou outra lesão associada.
O raio x não tem muita importância, exame para ver menisco é RNM, bom exame para ver partes moles,
cartilagem, ligamentos e menisco, mas não é tão bom para ver osso, no caso de fraturas, mas serve para
ver edema ósseo.
Rx: AP, P intercondiliana; excluir corpos livres, osteocondrite dissecante, m discoide

Ortopedia
Pneumoartrografia: 30 40% falso positivo

RNM Gold standard; imagem intrameniscal (lesão intramural).
Padrão de lesão na RNM, o exame normal vemos o menisco como
se fosse um triangulo todo preto. No corte axial você vê a lesão
intrasubstancial pequena, que a gente chama de tipo 1, lesão
intrasubstancial maior é tipo 2, ou seja, está quase chegando à
superfície, tipo 3 é lesão obliqua e tipo 4 são as lesões complexas
em mais de um sentido. Normalmente as lesões complexas são
degenerativas, pois tem mais de um sentido, as lesões
traumáticas geralmente têm um sentido só.
Tratamento Conservador:
Oligossintomáticos, trata os sintomas e não o exame.

Indicação: fissuras incompletas associadas lesão estável (3-5mm), degenerativa em osteoartrose,
lesões pequenas.
Orienta: Perda de peso e AINES
Fisioterapia degenerativo: US e ondas curtas, crioterapia, exercícios isométricos, alongamentos,
bengala e travesseiro noturno.
o Traumática: crio, exercícios isométricos e trabalho de propriocepção.
Tratamento conservador principalmente para pacientes com lesões degenerativas, sinais de artrose no
joelho, porque nesses pacientes por mais que você tenha uma lesão meniscal e essa lesão esteja causando
dor, você tem que avaliar muito bem a indicação, por mais que o menisco esteja lesado ele ainda é um fator
de proteção, então nesses pacientes tem que de alguma maneira tentar tratar conservador. Quando tira o
menisco vai acelerar a artrose, então é um jogo de perde e ganha.
Tratamento cirúrgico: feito por artroscopia, antigamente era feito meniscectomia total.
Meniscectomia parcial: só tira onde está lesionado, tirar o mínimo necessário.

o Preserva periferia e contorno original
o Ressecção balanceada tenta restabelecer o formato inicial do menisco
o Área de contato 10% e stress 65%, quanto mais menisco tira, maior é o estresse na
articulação.
o Laceração long ressecção de post ant, evitar perda de fragmento intra-articular.
o Laceração post ressecar porção inf ou post (a mais instável).
o Nos pacientes que tem degeneração o menisco é todo quebradiço.
Meniscectomia subtotal:
o Excisão parte da borda periférica
o Indicado em lesão complexa ou degenerativa do corno posterior, tira quase todo o menisco,
só fica um muro dele atrás.
Meniscectomia total: hoje em dia raramente se faz.
o Lesão periférica + intrameniscais
o contato articular 75% e estresse de contato 235%
Lesão degenerativa menisco fica todo fibrilado, cirurgia de limpeza.
o Ressecção mais ampla devido a lesão pericapsular (?) - degeneração e maus resultados.
o Manter menisco pois continua com sua performance.
o O menisco fica todo fibrilado na lesão degenerativa, a qualidade do tecido é ruim. Acaba
exigindo uma ressecção mais ampla devido ao tipo de lesão e aí você tem um resultado pior.
Meniscectomia na 3ª idade
o Precocidade (acelera) de artrose
o Osteonecrose sofrimento ósseo, o osso pode necrosar na região subcondral, abaixo da
cartilagem, com o osso necrosado você não tem sustentação o osso acaba afundando e
fazendo uma fratura.
Ortopedia
Sutura Meniscal: é indicada basicamente quando se tem lesão ligamentar associada (porque
quando faz o buraco no osso libera sangue e esse sangue tem fatores que vão facilitar a cicatrização
meniscal). Para lesão isolada de menisco ela não é muito feita, porque a menisectomia parcial tem
bom resultado na recuperação precoce e na sutura tem uma reabilitação ruim. O prognostico da
sutura da lesão meniscal sem lesão ligamentar associada é pior do que a lesão meniscal isolada.
o Lesão periférica
o Dehaven sucesso pós-op de 89% (4,9anos), 79% aos 10 anos. Paciente fica seis semanas
sem pisar, maior tempo de reabilitação quando comparada a meniscectomia.
o Habilidade cirúrgica + instrumental
o Aceitação da sutura é menor 1/3 não aceita pós-op trabalhoso e limitante
o Idade idoso menor número de lesões suturáveis - lesão degenerativa e horizontal
o Tempo de lesão - controverso - lesão crônica incidência de alteração histológica e
deformação.
o Integridade do LCA fator mais importante
Lesão do Ligamento Cruzado Anterior
Os principais ligamentos do joelho são os ligamentos colaterais e cruzados. Os ligamentos colaterais como
o próprio nome diz ficam laterais ligamento colateral lateral e ligamento colateral medial. Os ligamentos
cruzados, a gente chama de pivô central (ficam no espaço intercondilar do fêmur), nós temos o cruzado
anterior e o cruzado posterior. Os ligamentos colaterais por estarem lateral, eles respondem por
estabilização ao varo e valgo, ou seja, movimentos de lateralização, e já os ligamentos cruzados eles
impedem a anteriorização da tíbia em relação ao corpo e posteriorização da tíbia em relação ao fêmur, o
cruzado anterior impede a anteriorização e o cruzado posterior impede a posteriorização.
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é a mais comum, os colaterais podem ser lesionados também,
mas o tratamento pode ser conservador (gelo, fisioterapia, tratamento sintomático). Na verdade, os
colaterais são estabilizadores mais secundários, por isso que não é tão importante assim a questão cirúrgica.
O LCA é muito solicitado na nossa atividade do dia a dia, principalmente nas atividades esportivas, é um
ligamento que tem difícil cicatrização e quando ocorre ela não devolve a estabilidade a articulação, quando
ele lesiona ele cai ou é reabsorvido e tem que fazer procedimento cirúrgico para reconstituição desse
ligamento.
Na verdade, para dar estabilização da articulação precisa ser mais do que ligamentos, tem também a cápsula
articular, a musculatura, a própria congruência óssea, o menisco, isso tudo ajuda na estabilidade.
É limitante, principalmente nas atividades esportivas profissionais, dependendo do paciente até nas
atividades diárias pode levar a limitações. Algumas pessoas são consideradas mais ligamento
dependentes ou menos, que está muito relacionado a quantidade de fibras proprioceptivas dentro do
ligamento, que também está ligado a apresentação de mais ou menos sintomas de instabilidade.
Muito comum ter outras lesões associadas que está muito relacionado ao movimento torcional do
joelho (rotação ou hiperextensão ou hiperflexão).
Pode ter alterações biomecânicas são alterações que atingem a marcha
Pode estar relacionado a fenômeno degenerativo, principalmente quando a lesão é crônica. Com o
passar doa anos essa lesão pode levar a uma degeneração articular secundária a isso, ou seja, você
tem uma destruição da articulação causada pela ausência do ligamento. Como não tem muita
disponibilidade de RNM no SUS, antigamente principalmente, muitas dessas lesões passavam
desapercebidas, não fazia diagnostico e não tratava, logo o paciente quando fazia atividade tinha o
joelho saindo do lugar.
Prevalência das lesões associadas: a lesão meniscal é mais prevalente, 45% a 68% dos casos, tanto
medial quanto lateral, mas no momento da entorse é mais comum o menisco lateral. Na lesão
ligamentar crônica a mais comum é a medial, porque normalmente o mecanismo de trauma da lesão
ligamentar é o mecanismo de rotação por valgo, então se você faz valgo tem um estresse maior na
parede lateral, nas lesões crônicas com episódios de falseio, de entorse acaba lesando o menisco
medial que é mais fixo, o menisco lateral é mais mole então ele absorve mais os traumas. Lesões
osteocondrais são lesões da cartilagem com osso subcondral que fica abaixo da cartilagem,
Ortopedia
corresponde de 20% a 46% dos casos de lesões crônicas, eventualmente pode ter na hora do trauma
quando tem uma contusão.
As alterações degenerativas você pode encontrar em até 39% a 44% dos casos.
Diagnóstico Clínico:
Primeiro a gente vai conversar com esse paciente, saber como que foi o trauma, normalmente o paciente
vai falar que teve o joelho falhando, sentiu um estalo, sentiu rasgar como se tivesse arrebentado alguma
coisa dentro do joelho, normalmente o paciente tem dificuldade de andar no primeiro momento.
O mecanismo mais comum é o mecanismo em valgo, ou seja, tomou uma pancada no lado externo do
joelho, ou um chute em falso que leva ao trauma em hiperextensão, uma causa muito comum também é o
pé fixo no solo e você gira o corpo no mecanismo rotacional.
Sintomas primários (fase aguda, no trauma inicial):
Pergunta muito importante para saber se tem lesão ligamentar: o joelho inchou na hora ou depois no dia
seguinte? Quem causa derrame articular são os ligamentos cruzados, se tem lesão de ligamento cruzado
normalmente tem sangramento na articulação, faz uma hemartrose, um derrame logo no primeiro momento,
que nesse caso não é de líquido sinovial, mas de sangue.
O pessoal chama derr água líquido
sinovial. A articulação normalmente tem a capsula articular ao redor, e ao redor da capsula tem a membrana
sinovial que produz o líquido sinovial, que é fundamental para nutrição de condrócitos, lubrificação e etc.
Mas pode ter uma inflamação onde a membrana sinovial vai produzir líquido sinovial em quantidades
aumentadas, então você tem a sinovite que é uma inflamação da membrana sinovial.
Dor
Derrame(sangue)
Instabilidade
Limitação funcional, pelo próprio derrame que ocupa muito espaço na articulação e essa articulação
fica com limitação ou a dor. Quando você tem um derrame na articulação, tende a ficar na posição
de maior dilatação, na verdade a posição onde você consegue acomodar melhor o líquido, no joelho
especificamente é em torno de 30 graus de flexão. Então em pacientes com muito derrame você vai
com o joelho fletido.
Sintomas secundários (lesão crônica):
O que o senhor sente? Tenho que pensar no meu joelho quando atravesso a rua ou vou descer a escada,
tenho que estar atento para meu joelho não falhar. Não tem confiança no joelho. Não consegue parar
bruscamente e fazer mudança de direção.
O que acontece nos pacientes que já tem lesão a muito tempo que eles desenvolvem um sistema de defesa,
ele passa a não pensar mais que ele tem essa limitação, porque ele não faz determinadas coisas porque
ele sabe que o joelho pode falhar.
Exame físico:
Ectoscopia: ver se o joelho está inchado, se está roxo.

Arco de Movimento (normalmente, não consegue esticar todo)
Derrame Articular comprime em cima do joelho que a gente chama de fundo de saco, porque a
capsula articular vem até o tendão supra patelar, então é muito comum que nessa região acumule
líquido porque é uma região que tem muito espaço. Coloca o paciente em decúbito dorsal, comprime
com uma mão a região supra patelar para empurrar o líquido para baixo e no recesso medial, abaixo
da patela a gente consegue perceber o líquido. Ou pode fazer o sinal da tecla que é pressionar a
patela que vai bater no fêmur, como ela vai estar mais elevado por causa do líquido ela não bate.
Testes Meniscais
Testes de Estabilidade
Ortopedia
Testes de estabilidade:
Teste de Lachman: um dos testes principais que se utiliza na fase aguda, nessa fase é muito difícil de se
examinar o paciente, principalmente por causa da dor, derrame e limitações de certos movimentos e a gente
vai ver que tem exames que são impossíveis de serem realizados no primeiro
momento. Esse teste a gente consegue porque mesmo o paciente com derrame,
o joelho tem que estar fletido a 30 graus.
Coloca o paciente em decúbito dorsal e pede para ele relaxar, com uma mão
segura do terço distal da coxa(1/3 distal do fêmur) e com a outra mão o terço
proximal da perna, para testar o cruzado anterior a gente pode fazer uma
anteriorização da tíbia em relação ao fêmur ou para testar o cruzado posterior
fazer uma posteriorização da tíbia em relação ao fêmur. Quando está normal a
gente sente que o joelho está firme, não consegue fazer a mobilização, mas
quando tem lesão você consegue anteriorizar ou posteriorizar a tíbia em relação ao fêmur.
Teste da gaveta anterior: Pode ser usado para o cruzado anterior (gaveta
anterior) ou posterior (gaveta posterior). Coloca o paciente em decúbito dorsal
com o joelho fletido em torno de 70-80 graus, você se senta sobre o pé do
paciente e tenta anteriorizar a tíbia em relação ao fêmur, no caso para o cruzado
anterior, e posteriorizar para o cruzado posterior. Quando o ligamento está
integro você sente um estalo, um momento de stop.
Exames complementares:
Seta fina = o Confirmação Diagnóstica
cruzado o Fatores Predisponentes (espessura do espaço intercondilar,
anterior
o Melhor Planejamento cirúrgico, tem que analisar se tem outras
Seta grossa = lesões associadas.
cruzado o Padrão ouro para avaliar lesão ligamentar, meniscal e tecido é
posterior. RNM. TC é bom para ver osso.
RNM normal.
Tratamento:
A maior parte das vezes o tratamento é eminentemente cirúrgico, mas existem casos que a gente não deve
operar. Tem que saber o paciente que está tratando, o grau de instabilidade, o tamanho da limitação dele
para saber como tratar, isso tudo tem que levar em consideração na hora de indicar o melhor tratamento.
Hoje a gente sabe que lesão ligamentar é fator predisponente para o desenvolvimento de artrose, mas a
gente não opera o exame, opera o paciente, ou seja, se o paciente está bem, não sente dor, não pratica
atividade física e nem quer praticar, mas a lesão não interfere na vida dele, não precisa operar. Antigamente
se dizia para operar para prevenir a artrose, hoje em dia isso não é aceito mais, porque a gente sabe que
ao longo dos anos mesmo o paciente operado pode desenvolver artrose.
Estratificar fatores:
Desportivos:
o Nível de atividade desportiva do paciente
o Tipo de atividade desportiva
o No horas/ano em atividades - nível I e II (salto, corte e rotação)
o Expectativa de demanda
o Importante também avaliar a idade do paciente.
Gerais
Ortopedia
Tratamento cirúrgico indicações absolutas:
Atividades competitivas
Atividades recreacionais
Atividades profissionais de demanda, jogadores de futebol por exemplo.
Lesões associadas
Incapacidade das Atividades da Vida Diária
Pivot positivo instabilidade pronunciada pelo exame físico.
Tratamento conservador:
A.R. Leve / Sedentários pacientes que já tem artrose no joelho

Pivot negativo clinicamente sem sintomas, apesar da lesão ligamentar.
Lesões isoladas
Aceitação das limitações impostas
Opções cirúrgicas:
Hoje em algumas situações raras quando tem só desinserção do ligamento cruzado pode fazer sutura, mas
não é o comum, é uma cirurgia que está começando e que não é o dia a dia. O dia a dia é reconstruir o
ligamento (padrão ouro), ou seja, tem que tirar o tecido de algum lugar e esse tecido passa a fazer o papel
do ligamento, o que a gente faz normalmente é enxerto de tendão patelar ou do quadríceps ou do
semitendinoso ou grácil. O mais comum é utilizar o terço central do tendão patelar e do semitendinoso e
grácil. Nos EUA principalmente usam tecidos de cadáver para fazer o ligamento, mas tem diminuído porque
o enxerto autólogo é mais seguro e melhor.
Extra - Articulares BIT

Intra-articulares
1/3 central do tendão patelar:
o Consenso mundial
o Excelentes resultados
o Pequena lesão do ap. extensor
o Regeneração do defeito
o Excelente fixação
O que você faz é um recorte, tira um retângulo ósseo da patela até a tuberosidade
anterior da tíbia e a parte central do tendão patelar. Tem ótimos resultados, não
causa nenhum déficit funcional, esse defeito ele é preenchido com o tempo e a
fixação é muito boa porque é osso com osso. A gente tem que preparar o tendão
e tornar ele um tendão cilíndrico, a gente tem esse medidor (quarta foto acima)
que mostra a espessura do cilindro, isso é importante porque é o tamanho que a
gente vai furar o osso para fazer a reconstrução. Através da artroscopia a gente
visualiza por dentro da articulação, identifica aonde se originava e aonde se
inseria o cruzado e aí através de guias você faz um túnel.
Tendões flexores: A gente pode fazer com semitendinoso e o grácil e a gente junta esses 2 tendões, dobra
no meio e faz um enxerto quadruplo para ter uma resistência boa. Esses 2 tendões se inserem na pata de
ganso, que é uma região que fica na face ânteromedial da tíbia, se insere o tendão do sartorio, grácil e
semitendinoso.
Ortopedia
Enxerto homólogo: enxerto de cadáver, você tira o tamanho que quiser.

Mostrando como que é feita a artroscopia, que tem o mesmo princípio da
laparoscopia, com uma diferença importante, que na laparoscopia injeta CO2na
cavidade abdominal para distender e ver melhor, já na artroscopia a gente dilata
com soro fisiológico, coloca um equipo de soro quadruplo e com a própria
gravidade já consegue dilatar. A gente faz 2 portais um lateral e um medial, um
vai entrar a guia que vai marcar onde vai fazer a cirurgia, a outra entra o
artroscópio, onde você marcou você entra com o fio guia e esse fio guia vai guiar
a broca até lá dentro.
OBS: as lesões de cruzado posterior são menos comuns, muitas vezes
pode tratar conservadoramente, pois o paciente não tem tanta dor e
cicatriza melhor e alguns casos tem que tratar cirurgicamente e a cirurgia é bem mais complexa (pois
sua inserção é próxima dos vasos poplíteos).
Artrose
Etiologia:
Trauma fratura, lesão de cartilagem por trauma de alta energia;

Meniscectomia (estresse entre um osso e outro)
Doenças inflamatórias AR, LES
Lesões ligamentares (instabilidade)
Idiopática (maior parte dos casos) pacientes normalmente acima dos 60 anos que chegam com
artrose sem nenhuma causa aparente.
Definição: Caracterizada pela degeneração da cartilagem articular, podendo atingir uma ou várias
articulações, ou seja, a artrose pode acontecer em qualquer articulação. Ela não é uma doença meramente
da cartilagem, ela é uma doença da articulação, normalmente todas as estruturas da articulação estão
envolvidas no processo.
Imagem de um joelho saudável e um joelho com artrose. Na artrose:
erosão articular, estreitamento de espaço, formação de osteófito (são
formações ósseas na tentativa de dar equilibro para a articulação). Os
osteófitos estão muito ligados a artrose idiopática ou artrose secundária.
Nas doenças inflamatórias a gente observa que não é muito comum ter
artrose hipertrófica (aquela que tem bastante formação de osteofito), tem
geralmente mais redução de espaço etc.
Gonartrose: artrose do joelho

Incidência:
Mais prevalente em homens até os 45 anos, provavelmente decorrente

de traumas e lesões ligamentares.
Após os 45 anos é mais prevalente nas mulheres idiopáticas
A incidência aumenta com a idade
Classificação:
Primária ou idiopática (70% dos casos)
Ortopedia
Secundária (normalmente resultante de traumas ou doenças prévias)
Sinais:
Perda progressiva da cartilagem
Esclerose óssea subcondral, microfraturas, cistos ósseos justarticulares
Formação de osteófitos
Deformidades angulares secundárias, no joelho especificamente é muito comum, ou
deformidade em valgo ou deformidade em varo. O mais comum é deformidade em
varo (região interna desgastada). Quando o comprometimento é mais lateral, a
deformidade é em valgo.
Sintomas:
Dor
Crepitação coloca a mão no joelho ele crepita, como se tivesse areia.
Diminuição do arco de movimento (rigidez, não consegue esticar)
Instabilidade, deformidade óssea
Tratamento: normalmente o tratamento para artrose avançada é prótese de joelho, mas muitos pacientes
têm medo de operar e preferem o tratamento conservador que está crescendo muito por esse motivo, porque
são pacientes geralmente idosos, acima de 60 anos.
Conservador tratamento para conforto, já que artrose não tem cura.

Medicação (AINES, analgésicos, condroprotetores condroitina, colágenos, diacereina..). São
medicamentos que visam interromper a cascata degenerativa, porque a artrose é uma doença
progressiva, ela tende a piorar com o passar do tempo, essas medicações são condroprotetoras,
não é que ela vai recuperar o que foi perdido, o objetivo primário é retardar a evolução da artrose.
Normalmente faz uma associação com outras coisas, como perda de peso, uso de bengala,
fisioterapia, para diminuir a carga do joelho. A perda de peso é o que mais dá resultado, mas é o
mais difícil do paciente fazer.
Fisioterapia (importante reforço muscular)
Crioterapia
Infiltrações com corticoide (nada mais é do que um anti-inflamatório potente intra-articular, é um
corticoide de depósito que age em mais tempo, durabilidade de menos de um mês). Hoje em dia tem
também o ácido hialurônico (faz 3 até 5 aplicações 1x por semana, é viscoso e se assemelha ao
líquido sinovial, faz lubrificação direta da articulação, age nas células inflamatórias da artrose,
nutrição das cartilagens. Ou seja, tem ação de lubrificação e condroprotetora).
Fitoterápicos (bom porque pode ter o uso mais prolongado, por ser mais natural);
Cirúrgico:
Osteotomias. É você fazer realinhamento ósseo. Quando a gente faz osteotomia? Quando
eventualmente você tem um paciente jovem, antes dos 60 anos, quando você não tem uma artrose
global, com a osteotomia ganha uns 10 anos de sobrevida do joelho, mas pode ser que depois
precise colocar prótese. Porque a prótese ela não dura para sempre, ela gasta, então a gente deduz
que quanto mais velho for o paciente ele tem uma mobilidade menor e tem uma expectativa de vida
menor, então ao longo da vida desse paciente ele vai trocar 1 ou 2x no máximo, a revisão de prótese
é uma cirurgia complexa e cara. Por isso prótese a gente indica com mais de 60 anos.
Artroscopia paliativo, quando o paciente não tem condição de fazer uma prótese, ou não quer
colocar a prótese, quer fazer uma limpeza que a gente chama de toalete articular.
Artroplastia total e parcial (melhor tratamento mesmo é a prótese) a parcial é algo semelhante a
osteotomia, no caso de artrose unicompartimental, a total é para artrose mais avançada. A total
consiste em você substituir a superfície do fêmur por uma superfície metálica, a superfície da tíbia
por uma superfície metálica e entre essas duas superfícies metálicas a gente coloca uma peça de
polietileno.
Ortopedia
Demonstração de uma osteotomia, você tinha uma artrose, um

estreitamento articular, osso com osso no raio x. fez-se uma
osteotomia de abertura, ou seja, você abriu a parte interna do
joelho e jogou o peso para o outro lado.
Imagem de uma prótese

unicompartimental do joelho.
Prótese total.
Raio x motrando a prótese.
A prótese tem alguns riscos de trombose, infecção, todo implante metálico é um facilitador de aderência
bacteriana. Então uma das coisas que a gente teme na prótese é a contaminação que pode ocorrer
basicamente de 2 maneiras: direta (menos comum, seria a contaminação na hora da cirurgia que
normalmente aparece nos primeiros dias) ou por via hematogênica (mais comum, geralmente o paciente
tem alguma infecção no corpo e faz a bacteremia, a bactéria se instala no metal, o tratamento é complicado,
tem que retirara a prótese as vezes, antibioticoterapia).
Bianca Motta FMC 51 1
Traumatologia e Ortopedia
{FRATURAS DO MEMBRO SUPERIOR}

FRATURAS EM CRIANÇAS:
Completa: quando ao acometimento de toda circunferência do osso e no raio x a gente vai ver o acometimento
de duas corticais
o Traço simples
o Cominuta
Incompleta: vai ter o acometimento de uma única cortical
o Galho verde (vai ter o acometimento de uma única cortical podendo ser associado ou
não a uma deformidade angular então a gente vê no raio x a deformidade angular e
apenas um uma cortical acometida pelo traço a outra cortical permaneceu intacta)
o Torus: vai acontecer na região subperiosteal e o hematoma
decorrente dessa fratura vai causar se elevação do periósteo que a gente
vai conseguir ver no raio x.
o Deformidade plástica: é uma deformidade angular igual a essa mas sem
nenhum traço de fratura, vai ter só a deformidade angular.
FRATURAS EM ADULTOS: Vai ser importante a gente classificar quanto ao traço de fratura, porque com o
traço de fratura a gente vai conseguir saber qual foi o mecanismo de trauma. Se o traço é estável ou
instável.
1. TRANSVERSO: vai ser perpendicular ao eixo longo do osso
2. OBLÍQUO: é um traço perpendicular ao eixo longo do osso com 30 a 60 graus
3. ASA DE BORBOLETA/CUNHA/TERCEIRO FRAGMENTO: vai ser formado por

um traço oblíquo ou espiral associado a um terceiro fragmento solto
4. ESPIRAL: é um traço tipo espiral que é decorrente de um mecanismo de

trauma rotacional, e ele vai formar com aquele com aquela linha
perpendicular ao eixo longo um ângulo de mais de 60 graus.
5. COMINUTO: não vai ter um único traço você vários traços de fratura com a
formação de vários fragmentos ósseos
6. SEGMENTAR: vai ter o uma fratura em dois segmentos (duas alturas) e vai formar esse segmento solto no osso.
1. FRATURA DE CLAVÍCULA
Representa de 4 a 16% de todas as fraturas do membro superior. Vai ser facilmente reconhecido
no meu exame físico. Ela é geralmente decorrente de um trauma indireto, paciente cai sobre o
membro superior estendido e as grandes maiorias das fraturas de clavícula acometem o terço
médio da clavícula. Em recém-nascidos a fratura de clavícula pode ocorrer durante o parto
formando uma pseudoparalisia. Se durante o parto normal ocorrer uma fratura, o recém-nascido
não vai mobilizar esse membro superior decorrente da dor causando essa pseudoparalisia. O
paciente vai apresentar uma impotência funcional do membro superior, ele vai tender a não
mexer aquele membro superior por causa da dor. Pode ter edema e uma crepitação no local
associada a uma deformidade.
Diagnóstico: vai ser feito através do raio-X de

ombro, feito em duas incidências a primeira
incidência (AP e tipo zanca - ap com 20° de
inclinação cefálica para gente conseguir ver bem
a área da clavícula)
Pode vir associada a lesões da articulação esternoclavicular e acromioclavicular. Associada pneumotórax, a lesão de
plexo braquial (sendo que o nervo mais frequentemente acometido o ulnar) e também a lesões vasculares da artéria
e da veia subclávia e jugular interna (muito raras).
Tratamento: a grande maioria das fraturas de clavícula é tratada de forma

conservadora através da imobilização com Velpeau ou uma imobilização tipo oito.
Existem apenas quatro indicações de tratamento cirúrgico da fratura de clavícula
que seriam: as fraturas expostas; presença de uma lesão neurovascular associada; a
fratura do 1/3 distal da clavícula e a pseudartrose ( quando não ocorre a
consolidação dessa fratura após nove meses de tratamento). O tratamento cirúrgico
vai ser feito através da redução e da osteossíntese com uma placa tipo de dcp (
placa de reconstrução).
2. LUXAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR
Corresponde a 10% das luxações que acometem o ombro e vai ser mais comum
em um homem. O mecanismo de trauma geralmente é uma queda sobre o ombro
com braço aduzido ou ao lado do corpo. No exame físico vai ter dor a palpação e
um pequeno aumento do volume no local. Uma alteração clássica é o sinal da
tecla de piano (se você fizer uma pressão sobre a clavícula na extremidade distal
da clavícula, ela vai abaixar como se fosse uma tecla de piano).
Diagnóstico: raio x do ombro em AP e tipo zanca + incidência tipo axilar

(para classificar e saber se houve algum desvio posterior ou inferior da
clavícula)
Classificação: importante para a definição do tratamento.
o Tipo I : entorse da articulaçao acromioclavicular

o Tipo II : ruptura do ligamento acromioclavicular . Ligamento coracoclavicular se mantém intacto
o Tipo III : Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular . Espaço intercoracoclavicular
aumentado de 25 a 100% (vamos no raio x de tórax)
o Tipo IV : Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular , associado a desvio posterior da
clavicula para dentro ou atraves do trapezio
o Tipo V : Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular, desvio superior grosseiro da clavicula (
100%-300%) , arrancamento da musculatura do deltoide e trapezio da clavicula distal
o Tipo VI : Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular,clavicula com desvio inferior ao
acromio e processo coracoide
Tratamento:
o Tipo I e II - tratamento conservador ( velpeau, tipoia )

o Tipo III - controverso. Indicaçao cirurgica em individuos magros com
acometimento do membro dominante e trabalhadores braçais
o Tipo IV, V e VI tratamento cirúrgico (amarria subacromial com
Ethibond ou endobotton)
3. FATURA DA ESCÁPULA
São fraturas raras decorrente de trauma de alta energia geralmente associadas a um trauma
torácico e também associada a dor e a impotência do membro superior afetado.
Diagnóstico: raio-x em AP do ombro; perfil de escápula e a incidência de stryker (pede para o

paciente flexionar o braço e o raio vai entrar em direção a axila do paciente )
Tratamento: conservador com a imobilização velpeau ou tipoia por 3-4 semanas. A fratura do
acrômio também tem tratamento conservador, só vai haver indicação cirúrgica se houver um
deslocamento inferior do acrômio porque com a consolidação viciosa do acrômio numa posição
mais inferior vai haver um trauma, um impacto desse acrômio no manguito rotador que pode
causar uma síndrome do impacto ou até uma lesão do manguito. Já a fratura do colo da escápula
são geralmente estáveis e de tratamento conservador. As fraturas articulares da glenóide assim
como toda a fratura articular, tem que ter uma redução anatômica então geralmente são
associadas a uma luxação do ombro e por ter essa necessidade de uma redução anatômica. geralmente têm
indicação cirúrgica.
4. LUXAÇÃO DO OMBRO
Perda da relação anatômica entre a glenóide e a cabeça umeral. A articulação

escápulo-umeral é uma articulação mais instável do corpo porque existe um
contato pequeno entre a glenóide que é pequena e rasa e a cabeça do úmero que
é 3x maior que glenóide.
Estabilidade conferida por: Elementos passivos - labrum
- capsula articular
- lig glenoumeral superior, médio e inferior
Elementos ativos: manguito rotador
cabeça longa do bíceps
m. da cintura escapular (deltoide, peitoral, trapézio)
Anterior: 85% dos casos. Trauma direto em direção póstero-anterior sobre o ombro.
Queda sobre o solo com abdução e rotação externa. Exame físico: Sinal da dragona
(proeminência do acrômio). Diagnóstico: Rx Serie Trauma: -AP Verdadeiro ( 30 de
lateralização ) articulaçao gleno umeral; -Perfil de escapula; -Axilar (é sempre muito
importante para a gente ter certeza de que existe uma luxação, e se essa luxação é
anterior ou posterior)
Posterior: pode passar despercebida na radiografia em AP por isso é sempre muito
importante associar a incidência axilar (a cabeça umeral se aloja na porção posterior da
glenóide havendo ruptura da capsula articular). Menos frequente.
Mecanismo de trauma: choque elétrico, crise epiléptica (contração excessiva da

musculatura dos rotadores externos), Trauma direto Antero posterior sobre o ombro.
Exame físico: passa muitas vezes despercebida, cabeça do úmero se localiza no meio do m.
deltoide. Tem dor.
Diagnostico: Rx do ombro incidência AP

verdadeira (40 de lateralizaçao); Axilar; Perfil de escapula.
Complicações: - Lesão de Bankart ( desinserçao da porçao anterior da

capsula articular anterior e do labrum junto a reborda da glenoide )vai
predispor a ao paciente que ele começa a ter váriasluxações recidivantes
-Lesão de Hill Sacks afundamento cortical do canto postero superior

lateral da cabeça umeral
- Lesão de SLAP desinserçao anterior ou posterior da porção superior do labrum local

onde se insere o cabo longo do bíceps.
Pode estar associada a: lesão da arteria radial; lesão nervosa ( n. axilar , musculocutaneo
, radial , mediano e ulnar); lesão do manguito rotador e fraturas associadas ( 10 % )
Tratamento
Redução fechada -> Manobras de redução: (luxação anterior)
-Tração e contratraçao associada a manobras de rotaçao externa e internas suaves
-Metodo de Stimson decubito dorsal sobre a maca o membro acometido e tracionado por 2-
3 kg de peso.
-Metodo de Milch aplica-se forças de abduçao e rotaçao externa associada a

pressao do polegar sobre a cabeça umeral
-Metodo de Hipocrates emprega-se uma traçao no punho e contratraçao na axila

utilizando-se o pé
-Metodo de Kocher tração suave continua no braço com cotovelo flexionado a 90 ,após relaxamento muscular
realiza-se rotacao externa gradativa associada a aduçao e posteriormente realiza-se uma rotaçao interna que leva a
reduçao
Após a reduçao realizar Rx de controle (observar se existe alguma fratura associada). Imobilizaçao com tipoia ou
velpeau para cicatrização tecidual ( 2- 3 semanas)
Na falencia da reduçao fechada por interposiçao de partes moles (cabeça longa do bíceps, inversão do labrum, etc )
está indicada a redução aberta.
5. FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL
Corresponde a 3-5% das fraturas; 70% ocorre após os 40 anos em consequência a osteoporose e ela
é geralmente decorrente de trauma direto sobre o solo. A queda sobre o solo com o apoio membro
superior; uma crise convulsiva; um choque elétrico com a contratura muscular intensa. Causa dor,
edema, crepitação, impotência funcional e equimose (aparece 24 a 36 horas após a fratura e ela
pode se estender até a região do tórax). O paciente mantém o membro superior em rotação interna
e adução que é uma forma que vai causar um alívio. Diagnóstico: RX do ombro em AP verdadeiro,
lateral da escapula e axilar. TC.
Classificação de Neer: O úmero proximal é dividido em 4 partes
1.Diáfise
2.Pequena tuberosidade ( subescapular )
3.Grande tuberosidade ( supra espinhoso , redondo menor e infra

espinhoso)
4. Cabeça umeral
Considera apenas desvios > 1 cm ou 45
Fraturas sem desvio: Imobilização com tipoia ou velpeau por 3- 4

semanas
FRATURAS EM 2 PARTES: No colo cirurgico ou anatômico :

o Fraturas estáveis: reduçao (tração, flexão e adução) tto conservador.
o Fraturas instáveis: tratamento cirúrgico (fio de kischner intramedular,cerclagem ou amarria com Ethibond)
,placas anguladas ( Philos)
Grande tuberosidade: Desvio posterior e superior da grande tuberosidade

tracionada pelo supra e infra espinhal.
o Sem desvio: tto conservador
o Com desvio: Redução e fixação com cerclagem ou amarria com fio Ethibond ,
com parafuso canulado
Pequena tuberosidade
Desvio pelo subescapular
FRATURA EM 3 PARTES: (colo cirúrgico e a grande ou pequena tuberosidade )
São fraturas instaveis: tto cirúrgico. Cerclagem , amarria com Ethibond , placa Philos
FRATURA EM 4 PARTES: Mau prognostico : risco de necrose avascular da cabeça umeral. São fraturas
instaveis : tto cirurgico ( osteossintese ,hemiartroplastia )
Fratura da diáfise umeral: corresponde a 60% das fraturas do úmero geralmente são decorrentes de um trauma
direto ou indireto quando o paciente cai sobre o membro superior. No exame físico vai
ter dor, edema, deformidade, crepitação e pode haver encurtamento do membro
superior. É sempre muito importante num paciente que apresente uma fratura da diáfise
umeral, avaliar a função do nervo radial porque 20% dos casos vão ter uma lesão
associada desse nervo. O nervo radial, ele vai cruzar a diáfise umeral numa altura mais
ou menos de 10 cm acima da articulação, então fraturas que acontecem nessa região
podem causar uma neuropraxia, ou seja, uma contusão ou até uma rotura completa do
nervo. E como que a gente vai avaliar se o nervo radial tá funcionando ou não? Pedindo
para o paciente fazer a extensão da articulação interfalangeana do polegar e da
metacarpo-falangeana dos demais dedos e do punho (o paciente fazer um ok com
polegar). Diagnóstico é através do raio-x em AP e perfil do úmero
Tratamento:
o Conservador: fraturas obliquas com desvio de ate 20 de angulação antero-posterior ,30 de desvio em varo-
valgo e 2,5 cm de encurtamento. Imoblização tipo pinça de confeiteiro (tala gessada em U) associada a
sustentação do membro superior numa tipoia
o Cirúrgico: fraturas transversas (instaveis), fraturas segmentares alinhamento e reduçao insatisfatória;
fraturas expostas; lesão associada de nervo radial.
- placa DCP 4,5 mm - fixador externo
- haste intramedular (preserva circulaçao periosteal, menor risco de lesao perioperatoria do n. radial, violaçao do
manguito rotador).
6. FRATURA SUPRA INTERCONDILEA DO COTOVELO
Dor, edema, equimose, crepitação e limitação funcional. São fraturas instáveis. Diagnóstico vai ser
feito através do raio-x (ap e perfil do cotovelo) . Tratamento sempre cirúrgico, vai fazer uma
redução anatômica - uma vez que é uma região articular - e uma fixação com placa dcp ou placa de
reconstrução. E no caso de acometimento dos dois côndilos, o ideal é que
coloque as placas de uma configuração com 90 graus entre essas placas.
7. FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO
Mais frequente em adultos do sexo feminino decorrente de queda sobre o membro superior, cursando o cotovelo
em valgo causando o impacto da cabeça do rádio no côndilo lateral. O paciente vai ter dor na face lateral do
cotovelo e piora da dor com a prono-supinação. Diagnóstico vai ser feito através do raio-x de AP e perfil do cotovelo.
Classificação de Mason:
Tipo I marginal sem desvio
Tipo II marginal com desvio ou fratura do colo
Tipo III cominuta
Tipo IV associada a luxação da cabeça do radio
Tratamento
Fratura tipo I ou II com desvio de ate 2mm ou 20 entre os fragmentos : tto conservador
- Gesso axilo palmar durante 3 -4 semanas
Fratura tipo II com desvio , III ou IV: tto cirurgico
-osteossintese com parafuso e/ou placa de mini

fragmentos ( fratura acometendo o colo )
- impossibilidade de montagem da superficie articular:

ressecçao da cabeça ( exceto tipo IV) ou artroplastia de
substituição
8. FRATURA DE OLÉCRANO
Vai ser uma fratura intra-articular, geralmente apresenta de vinho por causa da tração pelo bíceps braquial. E por ser
uma fratura articular, ele sempre vai ter que ter uma redução anatômica. Tratamento: geralmente cirúrgico. Pode
ser feito uma fixação com dois fios de kirschner associada a uma cerclagem onde a gente faz uma cerclagem tipo 8
(estabilização dinâmica). Ou uma fixação com uma placa dcp (estabilização estática).
9. LUXAÇÃO DO COTOVELO
Mais frequente em adultos jovens. É a segunda luxação mais frequente. Diagnóstico: raio-x
de AP e perfil do cotovelo. A luxação pode ser: posterior; póstero-medial; póstero-lateral ou
anterior.
Tratamento: Redução incruenta da luxação posterior
-Metodo de Parvin decubito ventral sobre a maca com o membro pendente , realiza-se uma
tração ao nivel do punho, quando o olecrano comeca a deslizar distalmente com o polegar
apoiado sobre o olecrano fazendo se uma pressão sobre ele ,realiza-se flexão do cotovelo .
- Metodo de Meyn e Quigley decubito ventral e apenas o antebraço pendente

Luxação medial ou lateral: vai fazer uma atração associada a maior pressão lateral ou medial fazendo uma extensão
moderada do antebraço.
10. FRATURA DO ANTEBRAÇO
Geralmente decorrente de trauma direto. Diagnóstico vai ser

através do raio-x de AP e perfil do antebraço. Tratamento:
Tratamento conservador na presença de desvio menor que 10
em qualquer ângulo. Em caso de desvios maiores de 10 =
tratamento cirúrgico osteossíntese com placa DCP.
11. FRATURA DE MONTEGGIA
Fratura da diáfise da ulna associada a luxação da cabeça do rádio. Incomum (2% das fraturas do antebraço).
Tratamento cirúrgico sempre: Redução aberta da fratura da ulna , e teste da estabilidade da cabeça do radio que só
estará estavel no caso de uma adequada redução da fratura da ulna. Osteossíntese com placa DCP.
12. FRATURA DE GALEAZZI
Fratura do terço medio /distal do radio com luxação da articulação radio-ulnar distal. 6% das
fraturas do antebraço. Queda em hiperextensão do punho e antebraço pronado. Tratamento
cirurgico: reduçao aberta e osteossintese da fratura do radio com reduçao da articulaçao radio
ulnar distal.
{FRATURAS DO PUNHO E DA MÃO}

É a região que tem a maior incidência de fratura do membro superior.Tem uma
distribuição característica por idades com foco na adolescência e outro em idosos. Quando
temos uma fratura no punho devemos observar alguns parâmetros radiológicos:
Pa : Ângulo de inclinação radial: 23°- 25°
Comprimento Radial: 13 mm
Superficie radio-ulnar : 2mm
Perfil: Desvio dorsal 10 °
1. FRATURA DE COLLES-POUTEAU
Fratura da metáfise distal do radio com desvio angular dorsal do fragmento distal ( intra ou extra-articular). Pode
haver cominuição da cortical dorsal e encurtamento radial.Corresponde a 90% das fraturas do rádio distal. Fratura
mais comum em adultos (mulheres, >50 anos). Fator de risco: osteoporose. Queda sobre o punho em hiperextensão
e desvio radial associado à pronação do antebraço. Dor, aumento de volume e deformidade característica do punho(
deformidade em dorso de garfo).
Tratamento: Geralmente conservador , fratura estável após redução incruenta

- Manobra de redução: primeiro você faz um aumento da deformidade ou seja do desvio dorsal seguido por uma
correção desse desvio tudo isso associado a uma tração da mão.
-Rx de controle
-Gesso Axilo-palmar durante 4 semanas associado a gesso luva por mais 2 semanas
-Tto cirúrgico em fraturas instáveis ( desvio dorsal >20°, encurtamento radial >5mm, cominuição dorsal)
- Cirurgia: Redução + Osteossíntese com fios de kirschner
2. FRATURA DE SMITH-GORYAND
Também conhecida como uma fratura de colles reversa. Fratura do Radio distal com desvio
volar do fragmento distal. Queda com o punho em hiperflexão e antebraço supinado.
Aspecto de Garden spade (pá de jardim). Mais comum em adultos jovens do sexo
masculino.
Tratamento: Osteossíntese com fios de Kirschner; Placa volar de pequenos fragmentos;

Fixador externo.
3. FRATURA DE BARTON
Fratura-luxação com fragmento intra-articular marginal volar ou dorsal.
Fratura instável com sub-luxação da articulação radio-carpal e deslocamento do carpo

junto do fragmento da fratura. Queda com punho em dorsiflexão e antebraço pronado
Tratamento: as faturas são instáveis então geralmente de tratamento cirúrgico com redução
aberta e fixação interna com placa e parafuso de pequenos fragmentos.
4. FRATURA DE CHAUFFEUR OU BACKFIRE
Fratura do processo estilóide do rádio. Trauma com força súbita de desvio ulnar +
dorsiflexão do punho. Impacto do escafóide sobre a estilóide rádial, associada a
tração pelo ligamento radiocarpal (Avulsão da estilóide radial). Geralmente
associada a lesão de ligamentos intercarpais ( pplmente escafo-semilunar).
Tratamento cirúrgico: Intra-articular,instável (fio de kirchner / parafuso / placa

lateral de pequenos fragmentos)
5. FRATURA DIE-POUNCH
Fratura na fossa semilunar do rádio distal. Trauma axial, compressão do semilunar sobre a borda medial da face
articular do rádio com o afundamento da mesma. Impacção semilunar. Tratamento geralmente cirúrgico (fio de
kirscner, placa volar,fixador externo).
6. FRATURA DO RÁDIO DISTAL EM CRIANÇAS
Uma das fraturas mais comuns em crianças. Mecanismo semelhante à fratura de

Colles ( extensão, pronação). Pico entre 10-16 anos. Geralmente do tipo Salter-
Harris 1 ou 2. Frequentemente associada à avulsão do processo estilóide da ulna.
Tratamento geralmente conservador, após redução incruenta.
-Torus: Apenas em crianças. Ruptura da cortical metáfisária. Rx: Pequena

protuberância cortical. Tto conservador (gesso luva 4 sem)
7. FRATURA DO ESCAFÓIDE
Primeira fileira, 80% de sua superfície é coberta com cartilagem. Fratura carpal mais
comum (2/3 casos). Queda sobre a mão com extensão e desvio ulnar do punho.
Adultos jovens, sexo masculino. Dor no assoalho da tabaqueira anatômica, piora
com extensão e desvio radial do punho. Rx PA, perfil , OBLIQUAS, PA com desvio
ulnar do punho Se clínica porém rx normal. Imobilização e repetir rx após 2-3
semanas. Ou faz uma RNM.
Tratamento conservador - se sem desvio - gesso axilopalmar 6-8 sem + gesso luva 6
sem
Tratamento cirúrgico (desvio>1 mm): Parafuso de Herbert ou fixação com Fio de Kirschner
Complicações: São mais frequentes nas fraturas do pólo proximal. Pseudartrose e Necrose avascular do
fragmento proximal (vascularização Distal/dorsal Proximal/volar ): a partir de ramos para o escafoíde da
a. radial
8. FRATURAS DE METACARPOS
1/3 das fraturas de mão.
Dor + aumento do volume no dorso da mão.
Base, diáfise, colo e cabeça.
Diagnóstico: Rx PA, perfil e obliquas.

P2
{FRATURAS DO MEMBRO SUPERIOR}

FRATURAS EM CRIANÇAS:
Completa: quando ao acometimento de toda circunferência do osso e no raio x a gente vai ver o acometimento
de duas corticais
o Traço simples
o Cominuta
Incompleta: vai ter o acometimento de uma única cortical
o Galho verde (vai ter o acometimento de uma única cortical podendo ser associado ou
não a uma deformidade angular então a gente vê no raio x a deformidade angular e
apenas um uma cortical acometida pelo traço a outra cortical permaneceu intacta)
o Torus: vai acontecer na região subperiosteal e o hematoma
decorrente dessa fratura vai causar se elevação do periósteo que a gente
vai conseguir ver no raio x.
o Deformidade plástica: é uma deformidade angular igual a essa mas sem
nenhum traço de fratura, vai ter só a deformidade angular.
FRATURAS EM ADULTOS: Vai ser importante a gente classificar quanto ao traço de fratura, porque com o
traço de fratura a gente vai conseguir saber qual foi o mecanismo de trauma. Se o traço é estável ou
instável.
1. TRANSVERSO: vai ser perpendicular ao eixo longo do osso
2. OBLÍQUO: é um traço perpendicular ao eixo longo do osso com 30 a 60 graus
3. ASA DE BORBOLETA/CUNHA/TERCEIRO FRAGMENTO: vai ser formado por

um traço oblíquo ou espiral associado a um terceiro fragmento solto
4. ESPIRAL: é um traço tipo espiral que é decorrente de um mecanismo de

trauma rotacional, e ele vai formar com aquele com aquela linha
perpendicular ao eixo longo um ângulo de mais de 60 graus.
5. COMINUTO: não vai ter um único traço você vários traços de fratura com a
formação de vários fragmentos ósseos
6. SEGMENTAR: vai ter o uma fratura em dois segmentos (duas alturas) e vai formar esse segmento solto no osso.
1. FRATURA DE CLAVÍCULA
Representa de 4 a 16% de todas as fraturas do membro superior. Vai ser facilmente reconhecido
no meu exame físico. Ela é geralmente decorrente de um trauma indireto, paciente cai sobre o
membro superior estendido e as grandes maiorias das fraturas de clavícula acometem o terço
médio da clavícula. Em recém-nascidos a fratura de clavícula pode ocorrer durante o parto
formando uma pseudoparalisia. Se durante o parto normal ocorrer uma fratura, o recém-nascido
não vai mobilizar esse membro superior decorrente da dor causando essa pseudoparalisia. O
paciente vai apresentar uma impotência funcional do membro superior, ele vai tender a não
mexer aquele membro superior por causa da dor. Pode ter edema e uma crepitação no local
associada a uma deformidade.
Diagnóstico: vai ser feito através do raio-X de

ombro, feito em duas incidências a primeira
incidência (AP e tipo zanca - ap com 20° de
inclinação cefálica para gente conseguir ver bem
a área da clavícula)
Pode vir associada a lesões da articulação esternoclavicular e acromioclavicular. Associada pneumotórax, a lesão de
plexo braquial (sendo que o nervo mais frequentemente acometido o ulnar) e também a lesões vasculares da artéria
e da veia subclávia e jugular interna (muito raras).
Tratamento: a grande maioria das fraturas de clavícula é tratada de forma

conservadora através da imobilização com Velpeau ou uma imobilização tipo oito.
Existem apenas quatro indicações de tratamento cirúrgico da fratura de clavícula
que seriam: as fraturas expostas; presença de uma lesão neurovascular associada; a
fratura do 1/3 distal da clavícula e a pseudartrose ( quando não ocorre a
consolidação dessa fratura após nove meses de tratamento). O tratamento cirúrgico
vai ser feito através da redução e da osteossíntese com uma placa tipo de dcp (
placa de reconstrução).
2. LUXAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR
Corresponde a 10% das luxações que acometem o ombro e vai ser mais comum
em um homem. O mecanismo de trauma geralmente é uma queda sobre o ombro
com braço aduzido ou ao lado do corpo. No exame físico vai ter dor a palpação e
um pequeno aumento do volume no local. Uma alteração clássica é o sinal da
tecla de piano (se você fizer uma pressão sobre a clavícula na extremidade distal
da clavícula, ela vai abaixar como se fosse uma tecla de piano).
Diagnóstico: raio x do ombro em AP e tipo zanca + incidência tipo axilar

(para classificar e saber se houve algum desvio posterior ou inferior da
clavícula)
Classificação: importante para a definição do tratamento.
o Tipo I : entorse da articulaçao acromioclavicular

o Tipo II : ruptura do ligamento acromioclavicular . Ligamento coracoclavicular se mantém intacto
o Tipo III : Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular . Espaço intercoracoclavicular
aumentado de 25 a 100% (vamos no raio x de tórax)
o Tipo IV : Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular , associado a desvio posterior da
clavicula para dentro ou atraves do trapezio
o Tipo V : Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular, desvio superior grosseiro da clavicula (
100%-300%) , arrancamento da musculatura do deltoide e trapezio da clavicula distal
o Tipo VI : Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular,clavicula com desvio inferior ao
acromio e processo coracoide
Tratamento:
o Tipo I e II - tratamento conservador ( velpeau, tipoia )

o Tipo III - controverso. Indicaçao cirurgica em individuos magros com
acometimento do membro dominante e trabalhadores braçais
o Tipo IV, V e VI tratamento cirúrgico (amarria subacromial com
Ethibond ou endobotton)
3. FATURA DA ESCÁPULA
São fraturas raras decorrente de trauma de alta energia geralmente associadas a um trauma
torácico e também associada a dor e a impotência do membro superior afetado.
Diagnóstico: raio-x em AP do ombro; perfil de escápula e a incidência de stryker (pede para o

paciente flexionar o braço e o raio vai entrar em direção a axila do paciente )
Tratamento: conservador com a imobilização velpeau ou tipoia por 3-4 semanas. A fratura do
acrômio também tem tratamento conservador, só vai haver indicação cirúrgica se houver um
deslocamento inferior do acrômio porque com a consolidação viciosa do acrômio numa posição
mais inferior vai haver um trauma, um impacto desse acrômio no manguito rotador que pode
causar uma síndrome do impacto ou até uma lesão do manguito. Já a fratura do colo da escápula
são geralmente estáveis e de tratamento conservador. As fraturas articulares da glenóide assim
como toda a fratura articular, tem que ter uma redução anatômica então geralmente são
associadas a uma luxação do ombro e por ter essa necessidade de uma redução anatômica. geralmente têm
indicação cirúrgica.
4. LUXAÇÃO DO OMBRO
Perda da relação anatômica entre a glenóide e a cabeça umeral. A articulação

escápulo-umeral é uma articulação mais instável do corpo porque existe um
contato pequeno entre a glenóide que é pequena e rasa e a cabeça do úmero que
é 3x maior que glenóide.
Estabilidade conferida por: Elementos passivos - labrum
- capsula articular
- lig glenoumeral superior, médio e inferior
Elementos ativos: manguito rotador
cabeça longa do bíceps
m. da cintura escapular (deltoide, peitoral, trapézio)
Anterior: 85% dos casos. Trauma direto em direção póstero-anterior sobre o ombro.
Queda sobre o solo com abdução e rotação externa. Exame físico: Sinal da dragona
(proeminência do acrômio). Diagnóstico: Rx Serie Trauma: -AP Verdadeiro ( 30 de
lateralização ) articulaçao gleno umeral; -Perfil de escapula; -Axilar (é sempre muito
importante para a gente ter certeza de que existe uma luxação, e se essa luxação é
anterior ou posterior)
Posterior: pode passar despercebida na radiografia em AP por isso é sempre muito
importante associar a incidência axilar (a cabeça umeral se aloja na porção posterior da
glenóide havendo ruptura da capsula articular). Menos frequente.
Mecanismo de trauma: choque elétrico, crise epiléptica (contração excessiva da

musculatura dos rotadores externos), Trauma direto Antero posterior sobre o ombro.
Exame físico: passa muitas vezes despercebida, cabeça do úmero se localiza no meio do m.
deltoide. Tem dor.
Diagnostico: Rx do ombro incidência AP

verdadeira (40 de lateralizaçao); Axilar; Perfil de escapula.
Complicações: - Lesão de Bankart ( desinserçao da porçao anterior da

capsula articular anterior e do labrum junto a reborda da glenoide )vai
predispor a ao paciente que ele começa a ter váriasluxações recidivantes
-Lesão de Hill Sacks afundamento cortical do canto postero superior

lateral da cabeça umeral
- Lesão de SLAP desinserçao anterior ou posterior da porção superior do labrum local

onde se insere o cabo longo do bíceps.
Pode estar associada a: lesão da arteria radial; lesão nervosa ( n. axilar , musculocutaneo
, radial , mediano e ulnar); lesão do manguito rotador e fraturas associadas ( 10 % )
Tratamento
Redução fechada -> Manobras de redução: (luxação anterior)
-Tração e contratraçao associada a manobras de rotaçao externa e internas suaves
-Metodo de Stimson decubito dorsal sobre a maca o membro acometido e tracionado por 2-
3 kg de peso.
-Metodo de Milch aplica-se forças de abduçao e rotaçao externa associada a

pressao do polegar sobre a cabeça umeral
-Metodo de Hipocrates emprega-se uma traçao no punho e contratraçao na axila

utilizando-se o pé
-Metodo de Kocher tração suave continua no braço com cotovelo flexionado a 90 ,após relaxamento muscular
realiza-se rotacao externa gradativa associada a aduçao e posteriormente realiza-se uma rotaçao interna que leva a
reduçao
Após a reduçao realizar Rx de controle (observar se existe alguma fratura associada). Imobilizaçao com tipoia ou
velpeau para cicatrização tecidual ( 2- 3 semanas)
Na falencia da reduçao fechada por interposiçao de partes moles (cabeça longa do bíceps, inversão do labrum, etc )
está indicada a redução aberta.
5. FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL
Corresponde a 3-5% das fraturas; 70% ocorre após os 40 anos em consequência a osteoporose e ela
é geralmente decorrente de trauma direto sobre o solo. A queda sobre o solo com o apoio membro
superior; uma crise convulsiva; um choque elétrico com a contratura muscular intensa. Causa dor,
edema, crepitação, impotência funcional e equimose (aparece 24 a 36 horas após a fratura e ela
pode se estender até a região do tórax). O paciente mantém o membro superior em rotação interna
e adução que é uma forma que vai causar um alívio. Diagnóstico: RX do ombro em AP verdadeiro,
lateral da escapula e axilar. TC.
Classificação de Neer: O úmero proximal é dividido em 4 partes
1.Diáfise
2.Pequena tuberosidade ( subescapular )
3.Grande tuberosidade ( supra espinhoso , redondo menor e infra

espinhoso)
4. Cabeça umeral
Considera apenas desvios > 1 cm ou 45
Fraturas sem desvio: Imobilização com tipoia ou velpeau por 3- 4

semanas
FRATURAS EM 2 PARTES: No colo cirurgico ou anatômico :

o Fraturas estáveis: reduçao (tração, flexão e adução) tto conservador.
o Fraturas instáveis: tratamento cirúrgico (fio de kischner intramedular,cerclagem ou amarria com Ethibond)
,placas anguladas ( Philos)
Grande tuberosidade: Desvio posterior e superior da grande tuberosidade

tracionada pelo supra e infra espinhal.
o Sem desvio: tto conservador
o Com desvio: Redução e fixação com cerclagem ou amarria com fio Ethibond ,
com parafuso canulado
Pequena tuberosidade
Desvio pelo subescapular
FRATURA EM 3 PARTES: (colo cirúrgico e a grande ou pequena tuberosidade )
São fraturas instaveis: tto cirúrgico. Cerclagem , amarria com Ethibond , placa Philos
FRATURA EM 4 PARTES: Mau prognostico : risco de necrose avascular da cabeça umeral. São fraturas
instaveis : tto cirurgico ( osteossintese ,hemiartroplastia )
Fratura da diáfise umeral: corresponde a 60% das fraturas do úmero geralmente são decorrentes de um trauma
direto ou indireto quando o paciente cai sobre o membro superior. No exame físico vai
ter dor, edema, deformidade, crepitação e pode haver encurtamento do membro
superior. É sempre muito importante num paciente que apresente uma fratura da diáfise
umeral, avaliar a função do nervo radial porque 20% dos casos vão ter uma lesão
associada desse nervo. O nervo radial, ele vai cruzar a diáfise umeral numa altura mais
ou menos de 10 cm acima da articulação, então fraturas que acontecem nessa região
podem causar uma neuropraxia, ou seja, uma contusão ou até uma rotura completa do
nervo. E como que a gente vai avaliar se o nervo radial tá funcionando ou não? Pedindo
para o paciente fazer a extensão da articulação interfalangeana do polegar e da
metacarpo-falangeana dos demais dedos e do punho (o paciente fazer um ok com
polegar). Diagnóstico é através do raio-x em AP e perfil do úmero
Tratamento:
o Conservador: fraturas obliquas com desvio de ate 20 de angulação antero-posterior ,30 de desvio em varo-
valgo e 2,5 cm de encurtamento. Imoblização tipo pinça de confeiteiro (tala gessada em U) associada a
sustentação do membro superior numa tipoia
o Cirúrgico: fraturas transversas (instaveis), fraturas segmentares alinhamento e reduçao insatisfatória;
fraturas expostas; lesão associada de nervo radial.
- placa DCP 4,5 mm - fixador externo
- haste intramedular (preserva circulaçao periosteal, menor risco de lesao perioperatoria do n. radial, violaçao do
manguito rotador).
6. FRATURA SUPRA INTERCONDILEA DO COTOVELO
Dor, edema, equimose, crepitação e limitação funcional. São fraturas instáveis. Diagnóstico vai ser
feito através do raio-x (ap e perfil do cotovelo) . Tratamento sempre cirúrgico, vai fazer uma
redução anatômica - uma vez que é uma região articular - e uma fixação com placa dcp ou placa de
reconstrução. E no caso de acometimento dos dois côndilos, o ideal é que
coloque as placas de uma configuração com 90 graus entre essas placas.
7. FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO
Mais frequente em adultos do sexo feminino decorrente de queda sobre o membro superior, cursando o cotovelo
em valgo causando o impacto da cabeça do rádio no côndilo lateral. O paciente vai ter dor na face lateral do
cotovelo e piora da dor com a prono-supinação. Diagnóstico vai ser feito através do raio-x de AP e perfil do cotovelo.
Classificação de Mason:
Tipo I marginal sem desvio
Tipo II marginal com desvio ou fratura do colo
Tipo III cominuta
Tipo IV associada a luxação da cabeça do radio
Tratamento
Fratura tipo I ou II com desvio de ate 2mm ou 20 entre os fragmentos : tto conservador
- Gesso axilo palmar durante 3 -4 semanas
Fratura tipo II com desvio , III ou IV: tto cirurgico
-osteossintese com parafuso e/ou placa de mini

fragmentos ( fratura acometendo o colo )
- impossibilidade de montagem da superficie articular:

ressecçao da cabeça ( exceto tipo IV) ou artroplastia de
substituição
8. FRATURA DE OLÉCRANO
Vai ser uma fratura intra-articular, geralmente apresenta de vinho por causa da tração pelo bíceps braquial. E por ser
uma fratura articular, ele sempre vai ter que ter uma redução anatômica. Tratamento: geralmente cirúrgico. Pode
ser feito uma fixação com dois fios de kirschner associada a uma cerclagem onde a gente faz uma cerclagem tipo 8
(estabilização dinâmica). Ou uma fixação com uma placa dcp (estabilização estática).
9. LUXAÇÃO DO COTOVELO
Mais frequente em adultos jovens. É a segunda luxação mais frequente. Diagnóstico: raio-x
de AP e perfil do cotovelo. A luxação pode ser: posterior; póstero-medial; póstero-lateral ou
anterior.
Tratamento: Redução incruenta da luxação posterior
-Metodo de Parvin decubito ventral sobre a maca com o membro pendente , realiza-se uma
tração ao nivel do punho, quando o olecrano comeca a deslizar distalmente com o polegar
apoiado sobre o olecrano fazendo se uma pressão sobre ele ,realiza-se flexão do cotovelo .
- Metodo de Meyn e Quigley decubito ventral e apenas o antebraço pendente

Luxação medial ou lateral: vai fazer uma atração associada a maior pressão lateral ou medial fazendo uma extensão
moderada do antebraço.
10. FRATURA DO ANTEBRAÇO
Geralmente decorrente de trauma direto. Diagnóstico vai ser

através do raio-x de AP e perfil do antebraço. Tratamento:
Tratamento conservador na presença de desvio menor que 10
em qualquer ângulo. Em caso de desvios maiores de 10 =
tratamento cirúrgico osteossíntese com placa DCP.
11. FRATURA DE MONTEGGIA
Fratura da diáfise da ulna associada a luxação da cabeça do rádio. Incomum (2% das fraturas do antebraço).
Tratamento cirúrgico sempre: Redução aberta da fratura da ulna , e teste da estabilidade da cabeça do radio que só
estará estavel no caso de uma adequada redução da fratura da ulna. Osteossíntese com placa DCP.
12. FRATURA DE GALEAZZI
Fratura do terço medio /distal do radio com luxação da articulação radio-ulnar distal. 6% das
fraturas do antebraço. Queda em hiperextensão do punho e antebraço pronado. Tratamento
cirurgico: reduçao aberta e osteossintese da fratura do radio com reduçao da articulaçao radio
ulnar distal.
{FRATURAS DO PUNHO E DA MÃO}

É a região que tem a maior incidência de fratura do membro superior.Tem uma
distribuição característica por idades com foco na adolescência e outro em idosos. Quando
temos uma fratura no punho devemos observar alguns parâmetros radiológicos:
Pa : Ângulo de inclinação radial: 23°- 25°
Comprimento Radial: 13 mm
Superficie radio-ulnar : 2mm
Perfil: Desvio dorsal 10 °
1. FRATURA DE COLLES-POUTEAU
Fratura da metáfise distal do radio com desvio angular dorsal do fragmento distal ( intra ou extra-articular). Pode
haver cominuição da cortical dorsal e encurtamento radial.Corresponde a 90% das fraturas do rádio distal. Fratura
mais comum em adultos (mulheres, >50 anos). Fator de risco: osteoporose. Queda sobre o punho em hiperextensão
e desvio radial associado à pronação do antebraço. Dor, aumento de volume e deformidade característica do punho(
deformidade em dorso de garfo).
Tratamento: Geralmente conservador , fratura estável após redução incruenta

- Manobra de redução: primeiro você faz um aumento da deformidade ou seja do desvio dorsal seguido por uma
correção desse desvio tudo isso associado a uma tração da mão.
-Rx de controle
-Gesso Axilo-palmar durante 4 semanas associado a gesso luva por mais 2 semanas
-Tto cirúrgico em fraturas instáveis ( desvio dorsal >20°, encurtamento radial >5mm, cominuição dorsal)
- Cirurgia: Redução + Osteossíntese com fios de kirschner
2. FRATURA DE SMITH-GORYAND
Também conhecida como uma fratura de colles reversa. Fratura do Radio distal com desvio
volar do fragmento distal. Queda com o punho em hiperflexão e antebraço supinado.
Aspecto de Garden spade (pá de jardim). Mais comum em adultos jovens do sexo
masculino.
Tratamento: Osteossíntese com fios de Kirschner; Placa volar de pequenos fragmentos;

Fixador externo.
3. FRATURA DE BARTON
Fratura-luxação com fragmento intra-articular marginal volar ou dorsal.
Fratura instável com sub-luxação da articulação radio-carpal e deslocamento do carpo

junto do fragmento da fratura. Queda com punho em dorsiflexão e antebraço pronado
Tratamento: as faturas são instáveis então geralmente de tratamento cirúrgico com redução
aberta e fixação interna com placa e parafuso de pequenos fragmentos.
4. FRATURA DE CHAUFFEUR OU BACKFIRE
Fratura do processo estilóide do rádio. Trauma com força súbita de desvio ulnar +
dorsiflexão do punho. Impacto do escafóide sobre a estilóide rádial, associada a
tração pelo ligamento radiocarpal (Avulsão da estilóide radial). Geralmente
associada a lesão de ligamentos intercarpais ( pplmente escafo-semilunar).
Tratamento cirúrgico: Intra-articular,instável (fio de kirchner / parafuso / placa

lateral de pequenos fragmentos)
5. FRATURA DIE-POUNCH
Fratura na fossa semilunar do rádio distal. Trauma axial, compressão do semilunar sobre a borda medial da face
articular do rádio com o afundamento da mesma. Impacção semilunar. Tratamento geralmente cirúrgico (fio de
kirscner, placa volar,fixador externo).
6. FRATURA DO RÁDIO DISTAL EM CRIANÇAS
Uma das fraturas mais comuns em crianças. Mecanismo semelhante à fratura de

Colles ( extensão, pronação). Pico entre 10-16 anos. Geralmente do tipo Salter-
Harris 1 ou 2. Frequentemente associada à avulsão do processo estilóide da ulna.
Tratamento geralmente conservador, após redução incruenta.
-Torus: Apenas em crianças. Ruptura da cortical metáfisária. Rx: Pequena

protuberância cortical. Tto conservador (gesso luva 4 sem)
7. FRATURA DO ESCAFÓIDE
Primeira fileira, 80% de sua superfície é coberta com cartilagem. Fratura carpal mais
comum (2/3 casos). Queda sobre a mão com extensão e desvio ulnar do punho.
Adultos jovens, sexo masculino. Dor no assoalho da tabaqueira anatômica, piora
com extensão e desvio radial do punho. Rx PA, perfil , OBLIQUAS, PA com desvio
ulnar do punho Se clínica porém rx normal. Imobilização e repetir rx após 2-3
semanas. Ou faz uma RNM.
Tratamento conservador - se sem desvio - gesso axilopalmar 6-8 sem + gesso luva 6
sem
Tratamento cirúrgico (desvio>1 mm): Parafuso de Herbert ou fixação com Fio de Kirschner
Complicações: São mais frequentes nas fraturas do pólo proximal. Pseudartrose e Necrose avascular do
fragmento proximal (vascularização Distal/dorsal Proximal/volar ): a partir de ramos para o escafoíde da
a. radial
8. FRATURAS DE METACARPOS
1/3 das fraturas de mão.
Dor + aumento do volume no dorso da mão.
Base, diáfise, colo e cabeça.
Diagnóstico: Rx PA, perfil e obliquas.

Caio Gomes de Lima 1
Patologias do Ombro
(Transcrição da aula Professor Rafael Fernandes)
O ombro é a articulação de maior movimento do corpo humano. É uma articulação

muito dinâmica e consequentemente, é um local frequentemente acometido por
patologias. Na aula, teremos como objetivo abordar:
Anatomia do ombro
Artroscopia do ombro
Instabilidade do ombro Luxação do ombro
Lesão do manguito rotador
Capsulite adesiva
Tendinite Calcária do Manguito Rotador
ANATOMIA DO OMBRO
Constituído de 5 articulações:
- 3 sinoviais = Gleno-umeral (principal), Esterno-costal, Acromio-clavicular
- 2 deslizamento = Sub-acromial
Em relação a anatomia da cabeça umeral, sabe-se que ela apresenta uma
retroversão que varia de 20/30° (isso é importante na visualização da
importante também quando se diz respeito a fraturas, para saber como será
feito a redução e até mesmo na artorplastia). Então, a cabeça do úmero
apresenta uma retroversão assim como a escápula (glenoidea), que é rodada
para anterior, fazendo a compensação para que seja feito um ângulo reto em
relação ao ombro.
Sulco Intertubercular é um importante ponto anatômico, pois nele passa o

tendão da porção longa do bíceps e a artéria circunflexa umeral anterior
(principal artéria, faz a vascularização da cabeça umeral). Esse canal anatômico
divide a tuberosidade maior e a menor, por onde passa essas estruturas
supracitadas.
Processo Coracoide tem uma localização mais medial em relação a articulação
GU, onde vai ta fixado o peitoral menor. Em sua porção lateral, teremos o
ligamento coraco-acromial e coraco-umeral. Na sua ponta, tem a formação do
tendão Conjunto (que é do coraco braquial + porção curta do bíceps).
1) MANGUITO ROTADOR
É formado por 4 músculos e seus respectivos tendões (supraespinhoso,
infraespinhoso, subescapular e redondo menor). Iremos abordar cada tendão e
suas principais ações.
a) Tendão Supraepinhoso
É o principal tendão do ombro
Maior local de patologias do
ombro
Origem: fossa espinhal (na
escápula)
Inserção: tubérculo maior do
úmero
Inervação: Nervo supraescapular
Ação: Abdução do braço
elevação lateral do ombro
É importante saber as ações, pois frente a uma patologia, ao fazer o exame físico no
paciente, o examinador faz uma força contra a força de ação desses tendões.
b) Tendão Infraespinhoso
Origem: fossa infra-espinhal da
escápula
úmero
Inervação: nervo supraescapular
Ação: rotação lateral do braço
(rotação externa)
Na artroscopia, por esses 2 tendões se inserirem na mesma localização do úmero, é

difícil descriminar qual é qual. A diferença é que o infraespinhoso é mais posterior.
c) Tendão Subescapular
Origem: face costal da escápula
Inserção: tubérculo menor do
úmero
Inervação: nervo subescapular
Ação: o mais importante rotador
medial (interna), adução do
braço
d) Tendão do Redondo Menor

Origem: borda lateral da escápula
nos 2/3 superiores
úmero
Inervação: nervo axilar
Ação: rotação lateral do braço
2) ESTABILIDADE GLENOUMERAL:
É a articulação do corpo humano que mais tem episódios de luxação, ou seja, é
a articulação mais instável. Para que isso não ocorra, essa articulação possui
algumas estruturas que serão responsáveis pela sua estabilidade, sendo divido
em dois grupos:
a) Estáticos
Ligamentos glenoumerais (superior, médio, inferior)
Cápsula articular
Labrum glenoidal
Estruturas ósseas
b) Dinâmicos
Manguito rotador
Tendão da cabeça longa do bíceps
PATOLOGIAS DO OMBRO
Agora será abordado as patologias propriamente ditas.
INSTABILIDADE GLENO-UMERAL
Como já supracitado, o ombro é a articulação de maior capacidade e amplitude
de movimento, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os planos.
Devido a esta grande mobilidade, a articulação gleno-umeral é a mais instável
do corpo humano.
Luxação do ombro = é definida como o escorregamento da cabeça umeral para
fora da cavidade glenoidal durante atividades (de uma forma completa). Ou
seja, a perda de congruência articular.
Sub-luxação = ainda tem um contato parcial, da cabeça do úmero com a
glenoidea.
1) INCIDÊNCIA
A luxação do ombro corresponde a cerca de 50% de todas luxações
Ocorre em 2% da população
Maior acometimento: homens com menos de 20 anos
Alta relação com atividades esportivas
20% desses pacientes apresentam história família de frouxidão ligamentar
Classificação (classifica-se em 2 tipos) é importante para nortear o tratamento:
Traumática = luxação proveniente de um trauma (sem histórico de luxação
prévia) pode estar relacionada a lesões ligamentares, fazendo que as
vezes o tratamento seja cirúrgico.
Atraumático = aquele ombro que luxa espontaneamente (associado a
pacientes com frouxidão ligamentar) - nesse grupo de pacientes
recomenda-se fazer o fortalecimento do manguito rotador, objetivando
uma maior estabilidade do ombro.
2) LESÕES ASSOCIADAS
a) Lesão de Bankart
É o descolamento da porção Labral na região antero-inferior da glenoidea
A glenoide possui o Labrum aderido a ela e desse labrum sai os ligamentos
Quando o paciente luxa o ombro, a cabeça choca contra a glenoide e
descola o Labrum
b) Lesão de Bankart Ósseo

Descolamento da porção labral associado a um descolamento ósseo que
desinseriu da glenoide
c) Lesão de Hill Sacks

Fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral
Afundamento cortical da porção póstero-superior da cabeça umeral
d) Outras:
Ruptura do Manguito, corpos livres, Fratura com avulsão glenoidal e lesão
do lábio glenoidal
3) CLASSIFICAÇÃO
Classifica-se a luxação em relação a direção, grau e frequência:
Direção
- Anterior = mais frequente (corresponde a 90% das luxações)
- Posterior = relacionado a choque elétrico + crise eplética
- Inferior
- Multidirecional = relacionada aos pacientes com frouxidão ligamentar
Grau
- Subluxação = perda parcial da congruência articular
- Luxação = perda TOTAL da congruência articular
Frequência
- Aguda
- Recorrente = luxa uma vez e faz uma das lesões essenciais. Isso fará
com que esse ombro comece a luxar mesmo na ausência de movimentos
bruscos.
- Crônica
Frente a um caso de luxação na emergência, a primeira pergunta que deve ser feita para
o paciente é: (História do trauma). O paciente refere que foi um
trauma agudo, que nunca tinha luxado o ombro. Essa luxação, como será uma luxação
aguda (primo-luxação) é preocupante, pelo fato dela poder estar associada a outras
lesões (lesão de manguito, fratura...). Então, antes de fazer qualquer manobra de
redução para tentar colocar o ombro no lugar, é importante pedir um RX para averiguar
se houve ou não uma fratura, pois na própria manipulação do ombro luxado o
examinador pode gerar uma fratura. Sendo assim, é de suma importância pedir um RX
antes da redução, que vai apontar ou não uma fratura, deixando registrado a
integridade do ombro do paciente antes da manipulação do mesmo pelo examinador, o
respaldando, caso haja uma fratura associada, provando que não foi ocasionada pela
manobra de redução.
4) ETIOLOGIA
Traumática queda sobre o ombro. Pode estar associada a fraturas
Atraumática relacionada a frouxidão ligamentar
5) ANAMNESE
É importante colher a história do trauma
Questionar sobre luxações prévias
Averiguar se o paciente tem um histórico de frouxidão ligamentar
Fazer o exame físico
Realizar exame Neuro-vascular palpar o pulso distal, radial, ulnar.
O paciente pode fazer lesão de nervo axilar (raiz de C5), que é
responsável pela sensibilidade da região do deltoide. Nesses casos, ele
queixará de dormência na topografia no deltoide. Sempre importante
registrar tudo no prontuário. É válido ressaltar que essa lesão pode
culminar na atrofia do m. deltoide, gerando uma instabilidade no ombro.
6) SINAIS DE FROUXIDÃO
Sinal do Sulco
Faz uma pressão no braço com cotovelo fletido para inferior,
evidenciando um sulco no ombro.
O aparecimento desse Sulco evidencia uma possível frouxidão que
estará gerando as luxações.
Gaveta
O examinador posiciona-se e com uma das mãos no ombro do paciente,
fazendo a estabilização do mesmo. Com a outra, especificamente com o
polegar, empurra a cabeça umeral deslocando-a no sentido anterior e
posterior e compara com o outro membro.
Apreensão para o deslocamento

O examinador faz um mecanismo rotacional, abduz e faz rotação
externa, somado uma pressão de posterior para anterior. O paciente
logo contrairá o braço, pois terá uma sensibilidade, como se o ombro
fosse sair do lugar.
7) QUADRO CLÍNICO
De uma forma geral, o paciente apresentará DOR + limitação funcional do
membro afetado + espasmo muscular
Sempre importante avaliar o déficit neurológico lesão do n. axilar
Sinal da Dragona = perda do contorno normal do ombro
8) AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
AP verdadeiro do ombro a escápula é anti-vertida (rodada para anterior),
então tem que colocar o filme posterior a escápula e fazer uma angulação da
ampola da radiografia em 45°. Obtendo então, um ap verdadeiro do ombro
Perfil de escápula
Protuberância anterior: processo coracoide

Protuberância posterior: acrômio
Quando a cabeça estiver abaixo do coracoide (para frente) = luxação
anterior (mais comum)
Quando a cabeça estiver posterior a glenoide e voltada para o acrômio =
luxação para posterior
9) MANOBRAS DE REDUÇÃO
O paciente apresentará muita dor, fazendo uma excessiva contratura na região
do ombro. Para fazer a manobra de redução, deve pedir para o paciente relaxar
a musculatura, para que a cabeça umeral consiga voltar para a cavidade
glenoidea.
Pode ser feita através de tração + contração; rotação externa e abdução
continua
Após a manobra, a dor passa! Lembrar que luxação é sempre caso de
emergência ortopédica
10) ESTUDOS ESPECIAIS

TC tamanho e localização de defeitos da borda glenoide e observar uma
possível fratura de forma detalhada
RNM observa bem o manguito, cápsula glenoumeral e Labrum (padrão ouro
para avaliar as lesões essenciais)
Em geral, na emergência faz somente um RX (ap verdadeiro do ombro e perfil de

escápula) para identificar para onde luxou e observar se houve uma fratura associada.
11) COMPLICAÇÕES
Lesões ligamentares ou capsulares
Lesões de Manguito
Lesões ósseas
Lesões vasculares: Artéria/Veia axilar
Lesão do nevo axilar
Recorrência da luxação
Idade do paciente é muito importante para poder instituir o melhor
tratamento.
12) TRATAMENTO
12.1) Conservador
Redução incruenta
Imobilização (tipoia) durante 2 semanas (tentar a cicatrização
ligamentar). Se houver uma fratura sem desvio, na qual não exija tto
cirúrgico, aumenta o uso da tipoia para 6 semanas
Fisioterapia sempre fazendo o fortalecimento do manguito rotador
SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR
1) EPIDEMIOLOGIA
Zona crítica (Zona de Codman) é uma zona hipovascular, que se localiza mais
ou menos 1cm da inserção do supra espinhoso (principal tendão)
Após os 40 anos, aumenta essa hipovascularização
A não vascularização dessa área gera um enfraquecimento desse tendão e
dependendo da demanda do paciente, pode fazer uma lesão que é comum a
partir dos 40 anos
Tenoblastos viram condroblastos (mais frágeis) aumenta a chance de lesão
Todo movimento de elevação anterior, adução e rotação interna do ombro,
causa um impacto do tendão do supra espinhoso contra a borda antero-inferior
do acrômio. Ou seja, entre a cabeça e o teto (acrômio), temos os tendões, que
são responsáveis pelo movimento do ombro e também tem a função de
amortecedor. Pelo fato do acrômio (teto) ser curvo, ao realizar esses
microtraumas de repetição acaba sendo um grande fator responsável pela lesão

desses tendões.
Outros locais de impacto:
Ligamento coracroacomial passa sobre o tendão do supra-espinhoso
Esporões inferior quanto mais esporão tiver, maior chance de ter lesão
1 Acrômio
2 Ligamento Coracoacromial
3 Processo coracoide
4 Ligamento acromioclavicular
5 Tendão do subescapular
6 Tendão do supra-espinhoso
7 Tendão do infra-espinhoso
8 Redondo menor
2) CLASSIFICAÇÃO DE BLIGIANI
Acrômio reto = incidência de lesão do manguito é menor
Acrômio curvo = aumenta a incidência de lesão
Acrômio ganchoso = chance de ter lesão é ainda maior
3) EVOLUÇÃO DA LESÃO FASES DE NEER

Fase I paciente < 25 anos, edema e hemorragia reversíveis
Fase II paciente entre 25 e 40 anos, apresentando fibrose e tendinite + dor a
atividade
Fase III paciente > 40 anos com esporão e ruptura
4) ESTÁGIOS
Estágio I - Tendinite
Paciente jovem (20 -40 anos)
Geralmente atletas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de
abdução e flexão do braço acima de 90°
Caracterizado por: Edema + hemorragia + hiperemia + bursite
DOR: paciente apresenta dor ao movimento
Estágio II Tendinose e Tendinopatia

Acomete pessoas com 40/50 anos
Caracterizado por: tendinite + fibrose do manguito rotador + bursite
subacromial + diminuição do arco de movimento + diminuição da força
muscular
DOR: paciente apresenta dor ao movimento e ao repouso
Estágio III Ruptura

Atinge pacientes acima de 50 anos
Exposição da cartilagem e da cabeça longa do bíceps
O tendão não consegue mais sustentar o braço em movimento (não
consegue fazer a abdução)
5) QUADRO CLÍNICO
Dor não proporcional ao grau de ruptura a lesão parcial é mais dolorosa do
que a lesão completa, pois o pouco que sobra do tendão, acaba tendo um
trabalho maior (pra compensar o que rompeu), gerando um quadro álgico muito
acentuado.
Piora a noite quando deita, você aumenta a circulação local, acentuando a dor.
Arco doloroso principalmente na elevação do MS em rotação interna entre 70
e 120°.
6) EXAME FÍSICO
Teste de Jobe principal
Pede para o paciente fazer uma abdução do braço e o examinador faz
uma força para inferior, contra a força do paciente
Paciente apresentará uma dor bem na região do ombro, dependendo do
grau da lesão
É um teste para o tendão do supra-espinhoso
Teste de Patte
Examinador fica posterior ao paciente e coloca a palma da mão contra o
dorso da mão do paciente e pede pra ele fazer a rotação lateral do ombro
(contra a força do examinador).
É um teste para o tendão do infra-espinhoso
Teste de Geber
Examinador fica posterior ao paciente e pede pra ele colocar a mão pra
posterior e fazer força, tentando afastar a mão do dorso. Examinador faz
a força contraria, empurrando a mão contra o dorso do paciente.
É um teste para o tendão do subescapular
7) DIAGNÓSTICO
USG
Importante para ver se está inflamado ou se tem lesão
Não detecta lesão menor que 1,5cm de circunferência
RNM - Padrão ouro
Consegue fazer uma melhor visualização da lesão
Faz o planejamento cirúrgico
Artroscopia
Além de tto é um procedimento diagnóstico
8) TRATAMENTO
Primeiramente, observa-se os seguintes parâmetros:
Número de tendões acometidos
Diâmetro da lesão até 2cm, de 2 a 5 e maior que 5cm
Tipo de lesão total ou parcial
Direção transversal, longitudinal, laminar intratendinea
8.1) Conservador
AINE + ANALGÉSICOS + CRIOTERAPIA + FISIOTERAPIA
Após passar o período inflamatório, a dor melhorará e então inicia-se o
os exercícios de fortalecimento muscular
8.2) Cirúrgico
Artroscopia gera menos dor no PO, culminando em uma recuperação
mais rápida
TENDINITE CALCÁRIA
É a calcificação dos tendões do manguito
Mais acometido tendão do supra-espinhoso (zona crítica)
1) EPIDEMIOLOGIA
Mais comum no sexo feminino
Faixa etária mais acometida: 40-49 anos
Não tem relação com nenhuma doença sistêmica ou trauma
2) PATOGÊNESE
O deposito de cálcio irrita quimicamente o tecido muscular
Paciente evoluirá com edema
Depósito de cálcio -> edema -> tensão tecidual -> DOR
Essa patologia produz uma dor muita aguda (comparada com a dor renal,
agudizada em pontada). A dor não é de caráter continuo
Pode evoluir com o ombro congelado ombro que perde o movimento devido
a inflamação da cápsula
De uma forma geral, divide-se a patogênese em 3 fases:
a) Fase pré-calcificação
Ocorre uma metaplasia
Fase assintomática
b) Fase de Calcificação
Fase de formação (aspecto de giz)
Fase de repouso
Fase de reabsorção depósito de macrófagos e células gigante que
removem o cálcio. É uma fase muito dolorosa
c) Fase pós-calcificação
Formação de tecido de granulação
3) QUADRO CLÍNICO
DOR irradiada para a inserção do deltoide e com piora noturna
Incapacidade de dormir sobre ombro afetado
Diminuição do arco de movimento
Fase de reabsorção tem o exsudato com proliferação vascular e celular
aumentando o espaço tissular, levando o aumento da pressão tendínea, sendo
então a fase mais dolorosa
4) TRATAMENTO
a) Conservador (em 90% dos casos)
Anti-inflamatório
Fisioterapia para manter o arco de movimento
Seguimento clínico e radiológico a cada 4 semanas.
b) Cirúrgico
Indicado nos poucos casos refratários ao tto conservador
Artroscopia
CAPSULITE ADESIVA
Ombro congelado
Relação direta com doença sistêmica (dm ou hipotireoidismo) ou trauma
Ocorre um processo inflamatório na cápsula, fazendo uma restrição do arco de
movimento = OMBRO CONGELADO
A capsula da glenoidea fica espessa, inelástica e friável, ocasionando a perda
dos movimentos ativos e passivos na articulação GU
Muito comum em pcts que tomam anti-depressivos, dm e hipotireoidismo
1) EPIDEMIOLOGIA
Atinge 5% da população geral
Mais frequente no sexo feminino
Faixa etária mais cometida: quinta-sexta década
2) ETIOLOGIA
Não definida
Em geral, sabe-se que todo o ombro parado está sujeito a fazer uma capsulite
Patologia de tto complicado (quanto mais parado ficar = pior. Mas quanto mais
movimento faz, mas dor gera no paciente.... ):
3) CLASSIFICAÇÃO DE ZUCKERMAN (em relação etiologia)

Primária
Etiologia não identificada diagnóstico é feito por exclusão
Secundária
Intrínseca história de trauma mínino, lesão do manguito roatador,
tendinite calcária
Extrínseca radiculopatia cervical, tumor de parede torácica
Sistêmica - DM, hipo ou hipertireoidismo
4) CLASSIFICAÇÃO DE ZUCKERMAN (gravidade)

Leve elevação >75% (comparativa com o ombro contralateral normal)
Moderada - elevação 50-75% (comparativa com o ombro contralateral normal)
Grave elevação <50% (comparativa com o ombro contralateral normal)
Professor ressaltou que não iria cobrar essa classificação na prova rsrs
5) QUADRO CLÍNICO
DOR geralmente sem qualquer história de trauma, de início espontâneo
Com o passar do tempo, a dor vai se tornando mais intensa, mesmo na situação
de repouso
Mobilidade do ombro torna-se limitada em todas direções
Bloqueio da rotação interna é o mais precoce dos bloqueios dos movimentos
O quadro tem evolução lenta e não é inferior a 4-6 meses (antes do diagnóstico
definido)
6) CLASSIFICAÇÃO
Estágio I pré-adesivo
Reação inflamatória sinovial detectada artroscopicamente. Não há
perda de movimento
Estágio II Sinovite adesiva aguda Hiperálgica
3-6 meses de duração
Estágio III Maturação Enrijecimento ou colabamento
12 meses de duração
Começa a regressão da sinovite, diminuindo o quadro de dor
Estágio IV Descongelamento Crônico
Duração maior que 1 ano
O gráfico acima consegue retratar bem o quadro clínico, comparando a intensidade da

dor e limitação funcional, em relação ao tempo de doença. A dor atinge um pico
primeiro do que a limitação de movimento. E com o passar do tempo, os dois vão caindo.
7) TRATAMENTO
Analgesia
Exercícios passivos
Alongamento cintura da escapular
Exercícios subaquáticos a água solta muito a articulação do ombro
FRATURAS DA MÃO E PATOLOGIAS DO PUNHO E MÃO

(Transcrição da aula Professora Andreia Maria)
TENSSINOVITE de DE QUERVAIN
Antes de abordar essa patologia especificamente, é necessário falarmos um pouco sobre

a anatomia.
1) ANATOMIA
Tendões extensores (dividido em 6 compartimentos pelo retináculo dos
extensores) e são eles:
a) Primeiro Inclui o Tendão Abdutor Longo do Polegar e o extensor curto do
polegar
b) Segundo Extensor radial longo do carpo e Extensor radial curto do carpo
c) Terceiro Extensor logo do polegar
d) Quarto Extensor comum dos dedos e Extensor próprio do indicador
e) Quinto Extensor próprio do dedo mínimo
f) Sexto Extensor ulnar do carpo
2) DEFINIÇÃO
Corresponde a inflamação dos tendões localizados no primeiro compartimento
extensor = Abdutor longo do polegar e Extensor curto do polegar
Causa: Geralmente é decorrente de lesão por esforço repetitivo (LER)
principalmente se essa atividade for uso do punho em desvio ulnar
3) QUADRO CLÍNICO
Dor no punho em face medial, adjacente ao processo estiloide do radio
Irradiação: a dor pode irradiar para o polegar
É agravada com movimentos do polegar e movimentos de lateralização em
direção ulnar do punho
4) DIAGNÓSTICO
Exame Clínico:
Dor a flexo-extensão do polegar
Dor a extensão, abdução do polegar principalmente se realizada contra a
resistência do examinador
Dor a sobre a digitopressão sobre o processo estiloide do rádio (tabaqueira
anatômica)
Teste de Finkelstein:
-Paciente: faz uma flexão do polegar sob os dedos da mão
- Examinador: realiza um desvio ulnar passivo
5) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rizartrose artrose do primeiro metacarpo
6) TRATAMENTO
Crioterapia
AINE
Imobilização do polegar em posição neutra
Fisioterapia
Casos refratários: infiltração com ctc com intervalo de 6 semanas entre elas
Se não melhorar com todos esses procedimentos Indicação cirúrgica
Raramente o paciente não melhora após tto conservador
Abre o retináculo extensor (cirurgia)
7) COMPLICAÇÃO
A inflamação crônica pode evoluir com tenossinovite estenosante
Tenossinovite estenosante diminuição da área do túnel por onde passa
esses tendões e consequentemente, o paciente evoluirá com limitação de
movimento do arco do polegar
DOENÇA de KIENBOCK
Corresponde a necrose óssea do semilunar
É a necrose mais frequente dos ossos do carpo
Etiologia: desconhecida e controversa
Fatores associados:
Lesão vascular pós trauma
Fratura por compressão
Infecção
Ulna minus
- Como fazer o diagnóstico da ulna minus? RX
-RX PCT NORMAL: superfície articular do rádio e da ulna tem a mesma altura
-RX c/ Ulna minus: Ulna tem uma superfície articular mais baixa do que a
superfície articular do rádio.
1) QUADRO CLÍNICO
Dor no punho sem etiologia definida
2) DIAGNÓSTICO
RX fase mais avançada é possível observar uma esclerose do semilunar
RM não ocorrerá a captação na topografia do semiluanar
Cintilografia com tecnécio 99m
3) CLASSIFICAÇÃO DE LICHTMAN (professora ressaltou que não é importante decorar

rsrsrs mostrou pra gente ver como a doença evolui)
Estágio I RX normal ou com traço de fratura no seminular e na RNM pode
observar uma hipocaptação do sinal na topografia do semilunar
Estágio II Rx com aumento da densidade do semilunar (esclerose) com
arquitetura do carpo preservada
Estágio III Além da esclerose, podemos observar um colapso do semilunar
(achatamento do semilunar)
- III A = Sem instabilidade cárpica
- III B = Presença de instabilidade cárpica (passa um traço através da primeira
fileira dos ossos do carpo Arco de Gilula os ossos não seguirão esse arco
evidenciando a presença de instabilidade)
Estágio IV Tudo acima associado a uma artrose radiocárpica ou
mediocárpica
4) TRATAMENTO
Conservador: não é indicado, porque não impede a evolução da doença, que por
sua vez, apresenta uma piora progressiva
Cirúrgico: sempre indicado. Em relação a técnica utilizada, ela vai depender dos
seguintes fatores:
Estágio da doença
Idade
Atividade do paciente
Variante Ulnar
Estágio I e II = Encurtamento do rádio ou alongamento da ulna (no caso do pct
apresentar uma ulna minus. Caso contrário não feito isso)
Estágio III ou IV = Faz ressecção da fileira proximal dos ossos do carpo ou uma
Artrodese intracarpica (para correção dessa artrose)
CISTO SINOVIAL
Tumor de partes moles mais frequentes da mão e punho
Corresponde a 50 70% dos casos
Mais frequentes em mulheres, principalmente na segunda e quarta década de
vida
Podem desenvolver a partir de qualquer articulação do punho
1) ETIOLOGIA
Não é definida
Patologia de caráter benigno
10 -15% dos casos apresentam eventos traumáticos associados
2) EXAME FÍSICO
Presença de massa palpável
Consistência elástica, endurecida
Bordas definidas
Indolor a palpação
Dor: quando presente, é decorrente de inflamação de tecidos adjacentes
(tendinite)
3) CLASSIFICAÇÃO
Dorsal
Forma mais comum (60-70% dos casos)
Acomete geralmente a articulação do escafoide e semilunar
Volar
Corresponde a 18-20% dos casos
Mais comum em crianças
4) DIAGNÓSTICO
USG
RM faz diagnóstico de cisto oculto (que não são vistos no exame físico)
5) TRATAMENTO
Observação cisto pode se romper e melhorar de forma espontânea (30% dos
cistos apresentam resolução espontânea, sendo mais frequente em crianças,
onde 79% apresentam uma resolução espontânea)
Aspiração do conteúdo associado a uma infiltração de corticoide
(metilprednisolona)
Cirúrgico ressecção do cisto sinovial
Indicações cirúrgicas:
- Casos de recidiva
- Questões de estéticas
- Compressão nervosa
- Interferência nas atividades diárias
RIZARTROSE
Corresponde a artrose da articulação carpo metacarpal do polegar (artrose da
raiz do polegar) ou seja, entre o trapézio e o primeiro metacarpo
Essa articulação é incongruente, de grande mobilidade (do tipo sela)
Movimentos
Simples: Flexão e extensão / Abdução e adução
Complexos: Rotatórios e oposição
1) ETIOLOGIA
Primária
Mais frequentes em mulheres após a menopausa
Secundária
Consequência de fraturas, alterações mecânicas, displasia articular
A rizartrose não apresenta uma boa correlação clínico radiológica, ou seja, o paciente
pode apresentar o rx com poucas alterações e apresentar muitas queixas ou apresentar
um rx com grau avançado de rizartrose e apresentar poucas queixas clínicas (tratar
sempre o paciente e não o exame). É válido ressaltar que ela apresenta uma tendência
a bilateralidade.
2) QUADRO CLÍNICO
Dor na base do polegar e na eminência tenar, com piora com as movimentações
da articulação
Pode estar associada a crepitações e instabilidade
Com o avanço da doença, o paciente apresentará uma incapacidade funcional
com perda progressiva da força de preensão, pinça e da abdução do polegar.
3) DIAGNÓSTICO
Rx do polegar
PA
Perfil
4) CLASSIFICAÇÃO DE EATON E LITTLER (professora disse que não precisa saber pra
prova RS sdds)
Tipo I: sem alterações radiográficas
Tipo II: diminuição do espaço articular e alterações escleróticas no osso
subcondral (tanto do trapézio quanto do primeiro meta)
Tipo III: grande diminuição do espaço articular, alterações císticas,
subluxação trapézio metacarpo e osteófitos
Tipo IV: destruição da articulação TM, subluxação e pode até ocorrer
alterações do ossos do carpo
5) TRATAMENTO
Conservador indicado para os tipos I e II
AINES + FISIOTERAPIA + INFILTRAÇÃO INTRA ARTICUALR COM CTC (máximo
de 2x, com intervalo de 30 60 dias) + ORTESE (manutenção do polegar em
posição neutra, para melhora da dor)
Cirúrgico indicado para os tipos III e IV
Artrodese entre o trapézio e o primeiro meta (quando não existe uma
artrose carpal). Mais indicada para adultos jovens (pois mantem a força do
polegar). Esse método é feito a partir da fixação entre o trapézio e o primeiro
meta utilizando Fios de Kirschner ou parafuso canulado.
Excisão do trapézio e substituição por prótese quadro muito agravado
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (STC)

Corresponde a neuropatia de origem compressiva mais frequente
Acomete preferencialmente pacientes do sexo feminino (4:1), geralmente na
faixa etária entre 40 60 anos
Nervo acometido mediano
O nervo mediano inerva principalmente a região tenar, polegar, indicador,
terceiro e uma parte do 4 °quirodáctilo. Já na região dorsal, inerva
principalmente o segundo, o terceiro e uma parte do 4° quirodáctilo
Essa patologia corresponde a uma compressão do nervo mediano sob o
ligamento transverso do carpo
1) ETIOLOGIA
Redução da capacidade do canal do túnel
Volume excessivo do conteúdo do túnel
2) FATORES ASSOCIADOS
Dm
Hipotireoidismo
Obesidade
Gravidez frequentemente no final da gestação. Terá resolução espontânea
após o puerpério (trata-se somente a dor e não faz cirurgia)
3) QUADRO CLÍNICO
DOR
Queimação
Formigamento e dormência na mão
É válido ressaltar que tais sintomas acentuam-se no período noturno, podendo
até mesmo despertar o paciente
Movimentos repetitivos podem exacerbar os sintomas
A evolução da doença pode resultar em uma diminuição de sensibilidade na
região da distribuição do nervo mediano, somado a diminuição da força dos
dedos inervados por tal nervo
Disfunção motora relacionada a músculos oponentes de abdutor curto do
polegar
4) EXAME FISICO
Teste de Phalen considerado um dos mais sensível
Positivo em 80% dos casos
Paciente: faz flexão completa do punho entre 30 60s (um punho contra o
outro)
- Teste positivo: paciente refere parestesia na topografia n. mediano
Teste de Tinel
Examinador: faz compressão da região do punho (percussão), na altura do
osso pisiforme, gerando sintomas no paciente
5) DIAGNÓSTICO
Geralmente é clínico
Os exames de imagem são indicados apenas quando há uma apresentação
atípica
Eletroneuromiografia (ENMG)
USG e RNM:
Aumento do volume do nervo mediano
Diminuição da capacidade do túnel
Aumento da intensidade do sinal do nervo
Abaulamento do retináculo dos flexores
Radiculopatia das raízes de c6 e c7
Síndrome do desfiladeiro torácico
Compressão proximal do nervo mediano muito menos frequente
Tendinite de De Quervain
7) TRATAMENTO
Conservador indicado em pacientes sem comprometimento sensitivo motor
importante.
Fisioterapia
Imobilização com tala por 2 - 4semanas, usada somente no período noturno
(pct deve evitar movimentos de flexão e extensão = induzem o aumento da
pressão do interior do túnel do carpo)
Cirúrgico indicado para os pacientes que mantêm os sintomas mesmo com o
tto conversavor e aqueles que apresentam sinais de comprometimento
importante do nervo mediano (hipoestesia, fraqueza da m inverada pelo nervo
mediano e atrofia da eminência tenar)
DEDO EM GATILHO
Os tendões flexores superficial e profundo dos dedos fazem movimento através
de tuneis osteofibrosos denominados de polias
Esforço repetitivo de flexo extensão dos dedos pode causar uma tenossivite
desses tendões
Tenossinovite evolui com espessamento do tendão que é mais frequente a
nível da polia A1
Ao realizar a flexão do dedo acometido pela tenossinovite, o tendão espessado
fica preso na polia A1, impedindo que o paciente faça a extensão do dedo (só
consegue fazer a extensão com auxílio da outra mão)
1) QUADRO CLÍNICO
Dor na topografia de A1 corresponde a cabeça do metacarpo do dedo
acometido
Ao realizar flexão do dedo acometido pct sentirá dor e o dedo ficará em posição
fletida
2) DIAGNÓSTICO
Exame físico
Presença de dor/abaulamento na região da base do dedo acometido
3) TRATAMENTO
Conservador feito inicialmente
AINE + Fisioterapia + Crioterapia
Se não melhorar: infiltração com corticoide
Cirúrgico indicado em casos refratários ao tratamento
Abertura do túnel osteofibroso (da polia A1)
FRATURAS DA MÃO
Antes de abordamos as fraturas, faz-se necessário saber sobre a musculatura da mão.

Ela é dividida em extrínseca e intrínseca.
1) MUSCULATURA EXTRÍNSECA
a) Compartimento tenar
Abdutor curto do polegar
Flexor curto do polegar
Oponente do polegar
b) Compartimento adutor
Abdutor do polegar
c) Compartimento hipotênar
Palmar curto
Abdutor do dedo mínimo
Flexor curto do dedo mínimo
Oponente do dedo menino
2) MUSCULATURA INTRÍSECA
Formada pela musculatura lumbrical e pelos interósseos
a) Musculatura lumbrical
Inserção: tendão flexor profundo dos dedos
Funções: Estende a articulação Inter falangiana proximal e flexionar a metacarpo
falangiana
Primeiro e Segundo lumbrical = Semipeniformes (formados apenas por um feixe
muscular)
Terceiro e quarto = Bipeniformes (formados por 2 feixes musculares)
b) Musculatura interóssea subdivide-se em:

b.1) Interósseo dorsal responsável pela abdução dos dedos
b.2) Interósseo palmar responsável pela adução dedos
FRATURAS DE METACARPOS
Corresponde 1/3 das fraturas da mão
Paciente apresenta dor local + aumento do volume no dorso da mão
Divisão do metacarpo: Base, diáfise, colo e cabeça
Diagnóstico RX nas incidências:
PA
Perfil
Obliquas
FRATURAS DOS METACARPOS FRATURA DA CABEÇA

Pouco frequentes
Geralmente intra-articulares maioria das vezes o tto é cirúrgico
Mecanismo de trauma: Trauma Axial
Metacarpo mais acometido: 2°
1) TRATAMENTO
Conservador Fratura estáveis, sem desvio
Gesso em posição funcional (punho em 30° de extensão; MCF com flexão de
70 90°; IF estendida)
Tempo: 3-4 semanas
Posteriormente: fisioterapia para recuperar o arco de movimento
Cirúrgico Fratura com desvio, instável (maioria dos casos, por ser intra-
articulares)
Parafuso de mini fragmento
Fios de Kirschner
Placa mini-condilar 2,0mm
FRATURAS DOS METACARPOS FRATURA DO COLO

Colo região entre a diáfise e a cabeça
Local mais frequente de fratura do MTC
Acometimento: o mais acometidos são os 4° e 5° dedos
Mecanismo de trauma: Direto ou axial
Se evoluir com desvio, será um desvio de angulação dorsal (por causa pela
tração da musculatura interóssea)
1) TRATAMENTO
Conservador
Indicações: Desvio angular <15° no segundo e terceiro ou até 40 45° no
quarto e quinto metas (aceitam uma angulação melhor) E Ausência de desvio
rotacional (pede pro paciente fechar os dedos e todos dedos têm que
de. Se tiver algum desvio rotacional, o dedo
Fraturas com desvio: pode tentar fazer redução incruenta através da

manobra de Jahss (flexão da metacarpa falangiana e empurra a cabeça do
metacarpo com uso da falange proximal, media e distal
Cirúrgico indicado nas fraturas com desvio onde não foi possível realizar a
redução incruenta
Fixação com fios cruzados intramedulares (colocar sempre pelo menos 2)
Mini-placa condilar 2,0mm
FRATURA de BOXER
Fratura do colo do 5° meta
É a fratura de metacarpo mais comum (do colo)
Mecanismo de Trauma: axial trauma decorrente de um soco
1) TRATAMENTO
É necessário saber qual o desvio que o colo e cabeça estão apresentando em relação a
diáfise. Passa um traço sobre a diáfise e outro traço seguindo o colo e a cabeça,
averiguando qual ângulo irá formar. Se formar um ângulo maior que 40°, indica-se o
tratamento cirúrgico. Se com a redução ou até mesmo sem a redução formar um ângulo
menor que 40°, indica-se o tratamento conservador.
Conservador
Gesso luva gesso em posição funcional
Cirúrgico
Fixação será feita da mesma forma que é realizada para os outros
metacarpos
FRATURA DOS METACARPOS FRATURA DA DIÁFISE

Primeiramente, deve-se observar o traço de fratura (se é estável ou instável)
Fratura em espiral traço estável
Fratura com traço obliquo/segmentar/cominuto instável
1) TRATAMENTO
Conservador fraturas estáveis, sem desvio.

2° e 3°: aceita uma angulação dorsal de até 10°
4° e 5°: aceita angulação dorsal de até 20°
Gesso luva em posição funcional de 3 4 semanas
Cirúrgico traço instável, desvios maiores do que os aceitos e desvio rotacional

Fixação com Fios de Kirschner intramedular obliqua ou transversa
Parafusos interfragmentários fraturas obliquas
Placas e parafusos de mini fragmentos fraturas complexas, cominutas
Fixador externo (raramente utilizado nesse caso) perda óssea; infeção
FRATURA DA BASE DOS METACARPOS

Fraturas da base do 2°, 3° e 4° MTC são geralmente sem desvio, estáveis. Em prol
disso, opta-se pelo tratamento conservador
Fraturas da base do 1° e 5° - geralmente apresentam desvios, fazendo então o
tratamento cirúrgico
FRATURA DE BENNETT
É a fratura da base do primeiro meta
Fratura obliqua, intra-articular com desvio dorsal e radial do fragmento distal,
devido a tração do tendão do abdutor longo do polegar
Mecanismo de trauma: trauma axial do polegar em semi-flexão
Segunda fratura mais comum do metacarpo
EF: DOR + edema
1) TRATAMENTO
Conservador desvio de até 1mm
Gesso luva, incluindo o polegar
Cirúrgico desvio maior que 1mm
Redução anatomia + osteossíntese com parafuso/placa mini-condilar/Fios de
Kirschner
FRATURA DE BENNETT REVERSA

Fratura da base do quinto meta
Apresenta uma subluxação ou luxação dorsal do fragmento
Desvio proximal por tração do tendão extensor ulnar do carpo e do abdutor do
dedo mínimo
Na maioria das vezes são fraturas instáveis indicação de too cirúrgico
Osteossintese com fios de kirschner/Placa mini-condilar/Parafusos
FRATURA DE ROLANDO
Outra fratura que acomete a base do primeiro meta
É uma fratura intra-
É possível observar dois fragmentos intra-articulares (dorsal e volar)
Mecanismo de trauma: axial
Por apresentar esses 2 fragmentos, será instável e com desvio, necessitando de
tto cirúrgico na maioria das vezes
1) TRATAMENTO
Conservador desvio menor que 1mm (raro)
Cirúrgico desvio maior que 1 mm
Fixação com placa e parafuso
FRATURA DE FALANGE PROXIMAL

Apresenta um desvio volar na maioria das vezes (devido a tração pela m.
intrínseca e m. extrínseca)
Falange proximal não apresenta inserção muscular, apresentando contato
direto do osso com sistema tendíneo, aumentando o risco de uma aderência
tendinosa e consequentemente, uma diminuição do arco de movimento após a
fratura
1) TRATAMENTO
Conservador fraturas estáveis, sem desvio
Gesso luva em posição funcional (3-4 semanas)
Cirúrgico fratura instáveis, com desvio
Fixação com Fio de Kirschner, placa e/ou parafusos interfragmentário
(fratura com traço espiral)
FRATURA DE FALANGE MÉDIA

Apresentam uma deformidade volar devido a tração do tendão flexor
superficial do dedo
Tratamento conservador tala de alumínio por 3 semanas
FRATURAS INTRA-ARTICULARES DA FALANGE MEDIA

Redução anatômica + osteossíntese com fios de kirschner, parafuso ou
realizar um tração para evitar um colapso do fragmento junto da articulação
FRATURA DE FALANGE DISTAL

Geralmente de tratamento conservador
São frequentemente associadas a lesões de partes moles e lesão ungueal
Muitas vezes o paciente apresentará um hematoma subungueal nesse caso, é
importante fazer uma drenagem desse hematoma
Drenagem: Com auxílio de uma agulha, faz um único furo na unha (no local
do hematoma), permitindo o extravasamento desse hematoma pelo orifício
feito
Tratamento Conservador
Tala de alumínio durante 3-4 semanas
Drenagem do hematoma
DEDO EM MARTELO
Lesão de tendão extensor na sua porção proximal, junto da sua inserção na
falange distal
Muitas vezes está associada a uma fratura
Frente a um paciente com dedo e martelo, sempre pedir um RX para averiguar a
presença ou não de uma fratura (na presença de fratura, pode ser que ocorra
uma subluxação volar da falange distal)
Mecanismo de trauma: axial hiperflexao da falange distal
1) TRATAMENTO
Primeiramente, faz-se necessário observar qual a queda apresentada pelo dedo. Faz um
traço seguindo pela diáfise da falange média somado a um traço seguindo a queda da
falange distal. O ângulo formado por esses traços, será o ângulo utilizado para a
definição do tratamento.
Conservador indicado na presença de uma angulação <30°

Tala de alumínio: para manter a falange distal em hiperextensão por 6
semanas. Sendo assim, mantem a imobilização de todo dedo durante 4
semanas e nas últimas 2 semanas mantem a imobilização apenas da
articulação interfalangiana distal
Frente a uma angulação maior que 30°, sabe-se que a indicação do tratamento é
controversa. Pode-se indicar um tratamento cirúrgico ou a realização do tto
conservador.
Cirúrgico indicações absolutas:
Lesões abertas
Paciente incapaz de manter a imobilização por 6 semanas
Presença de um grande fragmento ósseo + subluxação da falange distal
DEDO DE JÉRSEI
É a avulsão do tendão flexor profundo que se insere na falange distal
Mecanismo de trauma: trauma em hiperextensão do dedo em flexão
Paciente apresentará incapacidade de flexionar a falange distal
Tratamento: geralmente cirúrgico, através da fixação (desse fragmento distal no
caso de uma fratura associada), ou fixação do tendão flexor
OBS.: BENNETT x ROLANDO

Patologias da coluna vertebral

(Transcrição da aula Professor André Bousquet)
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

Faz parte do esqueleto axial = constituído pelo crânio, caixa torácica e coluna
vertebral
Encarregada de proteger uma estrutura nobre do nosso corpo, a medula
espinhal
É formada por 24 vértebras + sacro + cóccix
Divisão:
Cervical 7 vértebras
Torácica 12 vértebras
Lombar 5 vértebras
Sacro-coccígena - cerca de 4
Entre os corpos vertebrais existem os discos
Uma outra questão anatômica importante é que quando olhamos a coluna no

plano frontal, ela é reta. Já na visão lateral, aparecem as curvas, que são
fisiológicas
Coluna cervical lordose fisiológica (entre 20 a 40°)
Coluna dorsal/torácica cifose fisiológica (entre 20 a 40°)
Coluna lombar lordose fisiológica (entre 40 a 60°)
Sacro-coccígena cifose fisiológica
Tratando especificamente da anatomia das vértebras, temos:

Corpos vertebrais
Pedículos estruturas que ligam até os processos transversos
Lâmina
Processo espinho
Esse arcabouço ósseo protege a estrutura nobre (medula espinhal sai lá do

cérebro e vai até o final da lombar, virando calda equina)
As articulações entre cada corpo vertebral abre um espaço denominado de
forame intervertebral por onde sai as raízes nervosas
Essas raízes nervosas são responsáveis por fornecer o enervamento tanto dos
membros superiores, tórax...
Região cervical saem as raízes que inervam os membros superiores
Região torácica raízes responsáveis por inervar a região abdominal
Região lombar inervação dos membros inferiores
ESCOLIOSE
Escoliose = desvios da coluna vertebral no plano frontal
Todo desvio no plano frontal é considerado uma curvatura anormal
Quando olhamos a coluna de frente, ela deve ser reta
Um desvio muito pequeno não é considerado escoliose
Normalmente, considera-se escoliose os desvios acima de 10°
1) CLASSIFICAÇÃO
Classifca-se a escoliose de acordo com a sua flexibilidade:
Escoliose Estrutural curva corrigível
Escoliose não Estrutural
E quanto a sua etiologia classificação da Scoliosis Research Society
Idiopática causa desconhecida
Neuropática
Congênita alterações na formação dos corpos vertebrais
Antálgica ocorre geralmente devido a uma contratura muscular,
normalmente de um lado só, musculatura para-verterbral
Secundárias derivada de algum trauma (fratura) ou secundaria a uma
patologia degenerativa
2) HISTÓRIA
Qualquer paciente com escoliose deve ser avaliado clinicamente de forma
detalhada
Quando surgiu a deformidade
Se o paciente é ou não esqueleticamente maduro
Sexo a idiopática acomete mais o sexo feminino
Pesquisar se o paciente tem algum sintoma neurológico associado
3) EXAME FÍSICO
Paciente tem que estar despedido, principalmente da cintura para cima, para
uma melhor visualização
Realizar o exame da marcha
Observar se existe alguma assimetria dos MMII a dissimetria entre um membro
e outro pode gerar uma obliquidade pélvica, gerando uma escoliose
compensatória da coluna
Teste de Adams paciente em pé com o joelho esticado, realiza uma flexão do
tronco. Examinador então observa se há alguma gibosidade nas costas
A gibosidade é formada não somente pela curva no plano frontal, mas
também pela rotação da vértebra. Como essa vértebra roda, o gradil
costal sobe, isso no caso de uma escoliose torácica. Já no caso de uma
escoliose lombar (como nessa parte a única estrutura óssea é a coluna
propriamente dita), o que normalmente eleva e forma a gibosidade é a
própria musculatura paravertebral.
Radiografia panorâmica da coluna feita com o paciente em posição ortostática
(em pé), onde no filme aparecerá a coluna inteira
Radiografia em AP da bacia é importante, pois é através da bacia que a gente
determina o índice de Risser
Índice de Risser = É o índice observado através da crista ilíaca e seu nível
de ossificação. Quanto mais alto for esse índice, mais próximo do fim do
crescimento o paciente está. É importante saber isso, pelo fato da
progressão da Escoliose ser diretamente proporcional a idade do paciente
(paciente mais jovens maior potencial de crescimento - tem uma maior
chance de evolução do grau da escoliose). Então, se o paciente tem um
potencial de crescimento maior, ele terá uma chance mais elevada da
curva piorar. É válido ressaltar que esse índice é mais utilizado no paciente
do sexo masculino, porque a mulher tem um marco importante de
maturidade, a menstruação. Quando a mulher menstrua, significa que ela
já atingiu ou está muito próxima de atingir o final de crescimento.
Paciente mais jovens = Baixo índice de Risser (falta muito para atingir o
crescimento total) = Maior potencial de crescimento = Maior será a
chance da curva da escoliose piorar
Através dessas radiografias também é possível determinar o ângulo dessas

curvas, sendo denominado Ângulo de Cobb:
Traça duas linhas, uma na base da curva e outra no ápice da curva
(determinando o primeiro corpo vertebral e o último corpo vertebral). Ou
seja, a primeira linha é traçada tangenciando a superfície inferior do corpo
vertebral inferior (na base da curva da escoliose) e outra na superfície
superior do corpo vertebral do ápice. Posteriormente, traça-se duas linhas
perpendiculares a esse plano, observando então o ângulo formado.
5) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Não é um exame essencial
Geralmente é solicitada quando suspeita-se de alguma alteração neurológica ou
anatômica (pacientes com alterações neurológica é mandatório)
Solicitada em pacientes menores de 11 anos com curvas já suscetíveis de
tratamento, seja conservador ou cirúrgico
Em casos de curvas torácicas esquerdas ou lombares direitas, com dor
significativa
Curvas que progridem + de 1 mês
ESCOLIOSE IDIOPÁTICA
É a mais comum
Representa o desvio lateral mais frequente da coluna
Classificada em 3 categorias:
Infantil 0 a 3 anos
Juvenil 3 a 10 anos
Adolescente acima de 10 anos
1) ESCOLIOSE IDIOPÁTICA INFATIL

Rara
Curva mais frequente torácica esquerda
Mais comum em meninos
A maioria dos casos é do tipo regressiva com bom prognóstico
2) ESCOLIOSE IDIOPÁTICA JUVENIL
Prognóstico pior do que a infantil

Pode estar associada a afecções neurológicas
Caráter familiar
Mais frequente no sexo feminino - 5:1
3) ESCOLIOSE IDIOPÁTICA ADOLESCENTE

Tipo mais frequente
Tem início em torno da maturidade
Mais frequente no sexo feminino
Curva torácica direita - 80% dos casos
Sem dor significância
Fatores que podem influenciar na progressão da curva:
Idade principal! Quando o paciente ainda apresenta potencial de
crescimento
Menarca
Sinal de Risser
Grau da Curva
Sexo
4) TRATAMENTO
Pode ser conservador ou cirúrgico conservador na maioria dos casos
Apenas 3-9% dos pacientes com curvas acima de 10° necessitam de tratamento
a) Tratamento Conservador
Observação para curvas <20° - pode fazer RPG, natação, fisioterapia
Curvas acima de 20° até 40° e pacientes com esqueleto imaturo, ou seja,
ainda tem potencial de progressão = uso do colete de Milwaukee
o Não tem função de correção da curva
o Impede a progressão da curva em até 80% dos casos
o Escolioses congênitas e neuromusculares não respondem bem ao
colete escolioses de pior prognóstico, sendo a maioria desses
casos indicativo de tto cirúrgico
b) Tratamento cirúrgico
Em geral, são procedimentos de grande porte
Indicações:
o Em curvas acima de 40°
o Nas escolioses congênitas e progressiva
o Naquelas associadas a distúrbios neurolóligocos
Complicações - em torno de 12,5%:
o TVP
o Infecção
o Complicações neurológicas mais temidas
o Pneumotórax
o Pseudoartrose
o Falha de material de síntese
o Dor
CIFOSE
É uma curvatura da coluna no plano sagital de convexidade posterior (escoliose
= no plano frontal)
É uma curvatura fisiológica ao nível torácico de 20 aos 45°
Pode ser considerada Angular ou Não Angular
1) ETIOLOGIA
Posturais mais comum
Moléstia de Scheuermann
Defeitos congênitos
Paralíticas
Pós-trauma
Inflamatória (BK)
Osteoporose achatamento dos corpos vertebrais, principalmente na porção
2) HISTÓRIA CLÍNICA
Investigar o tempo de início da deformidade
Saber sobre a evolução
Averiguar se tem associação com dor, febre, alterações neurológicas
Podem levar a alterações neurológicas
Rx panorâmico ortostático da coluna em AP e perfil
Determinar o grau
CIFOSE POSTURAL
Deformidade flexível
Mais comum na segunda infância (pré-adoslecente)
Normalmente não está relacionada a dor ou alterações estruturais das vértebras
rx normal
Tende a regredir com o crescimento
Tratamento deve ser conservador com exercícios físicos
CIFOSE DE SCHEUERMANN
Cifose relacionada a patologia
Também conhecida como Cifose Estrutural do Adolescente
É uma deformidade estruturada
Curva acima de 45° com alterações dos corpos vertebrais
Se ela for muito grande, faz o uso de colete de Milwaukee até a maturidade
esquelética, com o objetivo de impedir que a progressão
ESPONDILOLISTESE
É o escorregamento de uma vértebra sobre a outra
Em uma radiografia em perfil da coluna consegue visualizar bem esse

escorregamento
Tem-se a antero-listese (mais comum deslizamento para frente) e retro-listese
1) ETIOLOGIA
Dislplásica displasia da articulação entre um corpo vertebra e outro
Ístmica fratura na faceta articulares da vértebra
Traumática
Degenerativa - artrose
Patológica lesão tumoral
2) CLASSIFICAÇÃO DE MEYERDING
Classifica o grau de escorregamento da vértebra
Grau I: 0 25%
Grau II: 25 50%
Grau III: 50 75%
Grau IV: 75 100%
Grau V: Ptose vertebral
3) SINTOMAS
Dor lombar
Radiculalgia o escorregamento pode promover a compressão de raiz nervosa
Estenose do canal
Parestesia em membro inferior
Perda de força muscular
4) TRATAMENTO
Conservador é o mais frequente (os escorregamentos mais comum são o I e II)
Sintomático (analgesia + fisioterapia + repouso)
Cirúrgico
Indicação: casos em que há progressão do escorregamento e pacientes
com compressão nervosa
Atrodese faz a fusão dos corpos vertebrais com uso de parafusos que
entram na região posterior p/ anterior, evitando então o escorregamento
HÉRNIA DE DISCO
Pode ocorrer em qualquer segmento da coluna mais comum na coluna lombar
Os discos são formados por proteoglicanos e em volta dele temos o anel fibroso
(uma estrutura um pouco mais resistente) e em seu interior, temos o núcleo
pulposo
O disco encontra-se entre um corpo vertebral e outro e muitas vezes esse disco
faz uma protusão, comprimindo então a medula ou a raiz nervosa = DOR
A causa dessa protusão é devido a desidratação do disco (30-50 anos) devido
a fatores posturais e ambientais
Também pode acontecer a ruptura do anel fibroso, levando o extravasamento
da estrutura que fica em seu interior (núcleo pulposo tipo um gel), podendo
causar compressão nervosa
1) SINTOMAS
Varia com a localização (cervical/dorsal/lombar)
DOR
Irradiação para membros inferiores devido a compressão da raiz nervosa
Parestesia
Perda da força muscular
Atrofia muscular
Arreflexia
2) EXAME FÍSICO
Inspeção observar se tem alguma atrofia
Exame neurológico fundamental
Exame de motricidade
Sensibilidade
Alterações de reflexo
Teste de Lasegue coloca o paciente em decúbito dorsal, elevando a perna do
mesmo. Geralmente, ele vai referir dor que se estende na região posterior da
coxa até a região lombar
3) EXAMES DE IMAGEM
Mielografia
Discografia
TC
RNM padrão ouro (melhor visualização discal e o observação do sinal do disco
vezes pode estar mais achatado)
RNM evidenciando uma hérnia discal extrusa. O núcleo pulposo do disco vazou e
escorreu para dentro do canal medular
4) TRATAMENTO
Conservador o mais utilizado
Estudo demonstram que o tto conservador a longo prazo tem um
resultado semelhante ao cirúrgico
Analgesia + Repouso + Fisioterapia (rpg, pilates...)
Cirúrgico
Indicações:
o Nos casos onde não há sucesso no tratamento conservador
(pelo menos 6 meses de tto conservador sem melhora ou até
piora)
o Sd. Da cauda equina
o Déficit neurológico progressivo
o Dor recorrente (sem melhora com tto conservador)
Disectomia retirada do pedaço do disco ou o disco que está
comprimindo a raiz
Artrodese tira o disco e funde o segmento da coluna
Cirurgia endoscópica pouco invasiva
Doenças do quadril no adulto

(Transcrição da aula Professor José Oliveira)
Antes de entrarmos propriamente nas doenças que acometem o quadril do adulto, é
importante entender toda a anatomia dessa região.
ANATOMIA DO QUADRIL
A articulação do quadril é formada pela epífise femoral (cabeça do fêmur) e o
acetábulo (cavidade que existe no osso da bacia).
O anel pélvico é formado por um osso que ta unido na região anterior pela sínfise
púbica e posteriormente com as articulações sacro-ilíacas, formando então o
anel pélvico.
Essa inter relação anatômica é de suma importância para o entendimento das
patologias do quadril adulto. Pelo fato de ser uma região de transição para o
MMII, possui uma musculatura muito forte, onde a articulação necessita ser
muito forte para proporcionar uma movimentação adequada.
Essa íntima relação anatômica é capaz de explicar a presença de alguns sintomas
nessas regiões.Dentro da pelve encontramos o sistema gênito urinário, parte do
sistema gasrtro-intestinal (essas estruturas também podem refletir sintomas na
região do quadril).
Em relação a circulação, sabemos que toda a circulação que vai para o MMII
passa pela articulação do quadril e isso tem importância sobre várias patologias.
Em especial, é valido destacar a circulação que vai para a cabeça do fêmur, que
é muito tênue e de forma terminal. Então, sabemos que essa região é susceptível
a isquemia e necrose óssea.
Toda inervação do MMII passa pela região do quadril. Então, não é incomum
uma patologias da coluna vertebral darem sintomas irradiados na região do
quadril, como o contrário também, doenças da região do quadril fornecer
sintomas em regiões mais distais.
Prática de atividades físicas com impacto

Doenças do quadril infantil (DLPC, DDQ, Epifisiólise)
Traumas fratura da cabeça e fraturas do acetábulo
Doenças reumáticas destruição da cartilagem articular
Infeções osteoarticulares artrite séptica
Doenças que alteram a matriz cartilaginoso Doença de Wilson e Gota
Mais comum em mulheres com mais de 55 anos
1) FISIOPATOLOGIA
Diante dessas situações, com a presença de 1 ou mais fatores etiológicos,
teremos um desencadeamento de uma cascata inflamatório, com liberação de
citocinas, que ativarão metalo proteases, levando a degradação da cartilagem.
Isso se manifesta biologicamente com o amolecimento/afilamento da cartilagem
articular, aparecimento de fissuras, úlceras, que por sua vez aumentarão mais
ainda a resposta inflamatória, levando uma maior destruição da cartilagem e
uma exposição desse osso subcrondral.
Exposição do osso subcontral reação inflamatória se perpetua invariavelmente,
culminando na formação de osteófito, cistos, Geodos.
Por fim, o organismo reage com o espessamento da capsula articular e perda da
amplitude de movimento.
2) QUADRO CLÍNICO
DOR achado mais comum na fase inicial (tem caráter protocinético, piorando
nos movimentos). Associada a diminuição da amplitude do movimento
Localização típica: região da virilha (também pode irradiar da região do
quadril para o joelho)
Claudicação inicialmente é antálgica, mas à medida que a doença vai
perpetuando, ela pode adquirir alguma deformidade fixa (tanto em adução,
como em abdução)
Incapacidade para a vida diária
Depressão causada pela associação da dor crônica + incapacidade para a vida
diária
3) EXAME FÍSICO
Alterações posturais
Encurtamento dos membros
Perda da amplitude de movimento principal sinal encontrado (geralmente os
primeiros movimentos afetados são de rotação interna e externa)
4) DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Radiografia simples exame de eleição (não há a necessidade de exames mais
sofisticados)
Sinais encontrados
a) Esclerose subcondral osso fica mais branco
b) Diminuição do espaço articular
c) Presença de osteófitos
Radiografia evidenciando uma artrose de quadril, com seus sinais característicos:

Diminuição do espaço articular, esclerose e osteofítos.
Uma situação atípica, onde não vemos grandes sinais de artrose. Porém, é uma
situação extremamente limitante e dolorosa. A cabeça femoral está protusa para
dentro do anel pélvico protrusão acetabular. Essa condição está muito relacionada
a doenças reumatológicas, principalmente a Artrite Reumatoide.
5) CLASSIFICAÇÕES
Classificação de Tonnis divide o quadril em 4 tipos:
Tipo 0: quadril normal cabeça femoral esférica, sem deformação do
acetábulo, espaço articular preservado e sem esclerose subcondral
Tipo I: Pequena diminuição do espaço articular e presença da esclerose
subcondal. Não há presença da deformidade da articulação
Tipo II: Diminuição moderado do espaço articular, presença de esclerose
subcondral e início da formação de osteófitos
Tipo III: Obliteração do espaço articular (ele não é mais visível) e formação
de grandes osteófitos
6) TRATAMENTO
Conservador
AINE única medicação com eficácia comprovada (não e recomendado o uso
prolongado)
Antidepressivos e anticonvulsivantes vários estudos observacionais tem
mostrado uma excelente resposta desses medicamentos para tratar dor
crônica
Infiltração corticoide e Ácido Hialurônico (muito utilizados em outras
articulações. Tratando especificamente da articulação do quadril, sabe-se
que ainda não existe evidencias que justifiquem o uso da infiltração para o
tratamento da coxartrose)
Fisioterapia
Atividade física de baixo impacto traz inúmeros benefícios de qualidade de
vida de uma forma geral, para os pacientes (principalmente naqueles que se
encontram na fase inicial da doença).
Condroprotetores: não existe nenhuma evidencia que estas medicações
tenham efeito positivo no tratamento da osteoartrose
-Glicosamina
-Colágeno
-Fitoterápicos
Cirúrgico
Atrodese Muito utilizado no passado. É baseado na fusão da articulação
(entre o acetábulo e a cabeça femoral). Não é mais utilizado hoje em dia,
pelo fato de a longo prazo, o paciente começar a apresentar doenças em
outras articulações. Indicado para jovens, trabalhador braçal e doença
unilateral.
Osteotomia Cirurgia para correção de ângulo (tanto em varo, quanto em
valgo). Utilizada principalmente nos pacientes que tinham contratura em
adução/abdução, melhorando um pouco a dinâmica da articulação e
retardando um pouco a evolução da artrose. Esse tratamento não dava uma
melhora definitiva, sendo assim, muito pouco utilizado (praticamente
abolido) hoje em dia.
Artroplastia do quadril Consiste na substituição da articulação do quadril
pela prótese, sendo o tto definitivo para doença (sempre importante ser
utilizado como uma boa indicação, de acordo com a idade e sobrevida do
paciente). É Considerada umas das cirurgias mais bem sucedidas desde o
século XX e com o passar do tempo, inúmeras evoluções vem ocorrendo,
principalmente no ponto de vista do material utilizado. Nos dias de hoje,
temos materiais com sobrevida muito grande (a prótese não cimentada de
acetábulo possui uma sobrevida maior do que a cimentada de acetábulo e
em relação a prótese femoral, as 2 possuem uma sobrevida muito
semelhante). Existem dois principais tipos de artroplastia (total e
hemiartroplastia), sendo que na primeira, tem o componente acetabular e
femoral e na segunda, consiste apenas no componente femoral. Em relação

a prótese utilizada, temos:
o Prótese parcial - só tem o componente femoral e sua única indicação
é nas fratura do colo do fêmur, em pacientes muito idosos, que tem
baixa expectativa de vida e baixa demanda funcional).
o Prótese total cimentada consiste no componente femoral + o
componente acetabular que são feitos através da cimentação.
o Prótese total sem cimento componente femoral + acetabular sem
cimento
o Prótese total híbrida um componente é sem cimento e outro
componente é acimentado
o Prótese de revisão geralmente utilizada quando vai fazer a
substituição da prótese. Paciente já tinha uma prótese, mas devido
a fatores (desgaste, soltura e até perda), necessita fazer a
substituição.
No lado direito do paciente, temos o exemplo da prótese cimentada e no outro lado, temos
a prótese total sem cimento.
7) COMPLICAÇÕES
Hipotensão
TVP
TEP
Hematoma na incisão cirúrgica

Infecção
Luxação da articulação do quadril devido ao má posicionamento das próteses
Desgaste e soltura das próteses pouco frequente devido a evolução das
próteses
IMPACTO FÊMURO-ACETABULAR (IFA)

É uma síndrome dolorosa do quadril e com sua evolução, pode causar
osteoartrose do quadril
Relacionada a alterações morfológicas no osso do quadril e algumas atividades
físicas suprafisiológicas
O paciente tem uma alteração do formato do fêmur e quando ele realiza
movimentos de flexão/adução/rotação interna, a estrutura deformada colide
com o rebordo do acetábulo fazendo uma lesão tanto do labrum, quanto da
cartilagem articular.
Em uma outra situação, o paciente pode ter uma alteração predominante no

acetábulo, onde ele tem um excesso de cobertura do acetábulo. Durante
movimentos de flexão/adução/rotação interna tem uma colisão do fêmur com a
estrutura labral e cartilaginosa, provocando uma lesão tanto da região posterior,
quando da anterior do acetábulo.
Do ponto de visto estatístico, sabemos que em quase 70% dos casos tem-se a
associação tanto das alterações acetabulares (denominada de Pinça), quanto das
alterações femorais (denominada de Came - Cam). Nesses casos, chamamos de
tipo misto.
Como já supracitado, a IFA está muito relacionado a atividades físicas (mas não
necessariamente de impacto). Dentro das atividades sem impacto, podemos
destacar a natação. É válido ressaltar que pacientes que desenvolveram
patologias do quadril infantil (DLPC, epifisiólise.. com graves deformidades do
quadril) também são sujeitos a desenvolverem a IFA, mesmo sem a prática de
atividades físicas.
1) QUADRO CLÍNICO
DOR na articulação do quadril característica típica do quadro clínico da IFA. O
apontado diretamente onde está a dor. Inicialmente, essa dor está associada a
prática de algum exercício físico, mas com o passar do tempo e a evolução do
quadro, o paciente pode sentir dor até mesmo ao repouso.
Rotação interna: paciente sente muita dor ao realizar esse movimento
Rotação externa: livre e geralmente indolor
Outro sinal típico é o teste do impacto femoroacetabular

Teste feito com o paciente em decúbito dorsal, onde o examinador faz uma
flexão do quadril do paciente e em seguida, faz uma rotação interna com
adução. Os pacientes que sentirem dor na articulação do quadril, associado
a um bloqueio do movimento de adução, são considerados portadores do
impacto femoroacetabular.
2) EXAMES DE IMAGEM
Radiografia simples
É um método de imagem que auxilia muito na avaliação
Desvantagem: não permite avaliar as estruturas de partes moles,
principalmente o Labrum e a cartilagem articular
Quando observamos alterações em relação ao tamanho do espaço articular,
já imaginamos que estamos diante de um quadro de artrose
O ideal diante da IFA é que o diagnóstico seja feito precocemente, antes das
alterações articulares estarem visíveis no RX. Mas mesmo que não esteja
presente a artrose do quadril, algumas coisas importantes são observadas na
radiografia e são elas (respectivamente representado nas imagens):
a) Radiografia da bacia em ap
b) Ângulo cérvicodiafisário varismo do colo femoral = ângulo menor que
110° é um fator predisponente da IFA. Outro detalhe é o ângulo de
cobertura acetabular, que quando maior que 40° denota uma
sobrecobertura acetabular e isso também aumenta o risco da
desenvolver IFA.
c) No quadril normal, o fundo do acetábulo (representado pela linha
tracejada preta) não deve ultrapassar medialmente a linha isquiática
(linha tracejada vermelha)
d) Coxa profunda - quando o fundo do acetábulo toca a linha isquiática
(linha vermelha na imagem). Também é um fator predisponente de IFA
(principalmente do tipo pinça).
e) No quadril normal, a linha amarela (traçada sobre a borda anterior do
acetábulo) projeta-se medialmente à linha vermelha (borda posterior).
f) Retroversão acetabular parede anterior do acetábulo cruza com
parede posterior, é uma causa da IFA tipo pinça. (Conhecido como sinal
do oito ou crossing sign).
g) Transição cabeça-colo femoral de aspecto normal.
h) Alteração na morfologia da cabeça femoral perda da esfericidade da
cabeça do fêmur (característica do impacto tipo came).
Radiografia ilustrando a deformidade do tipo Came do Impacto Femoroacetabular.

Essa deformidade também é conhecida como cabo de pistola.
Paciente portador de IFA bilateral, onde observamos nos 2 quadris sinais de artrose
(esclerose subcondral e diminuição do espaço articular). Também vemos que a
morfologia da cabeça no lado direito está alterada, evidenciando uma deformidade
tipo Came, porém, uma deformidade menos acentuada do que a do lado esquerdo,
onde tem uma deformidade muito mais bizarra. Provavelmente, esta deformidade
(do lado E) é consequência de uma patologia da infância.
TC
Deixa as visualizações vistas nas radiografias muito mais fáceis de serem
interpretadas
Desvantagem: maior incidência de radiação e não mostra as alterações do
Labrum e da Cartilagem Articular
Muito útil para o pré op, mas em relação ao diagnóstico, mostra ser
desnecessária
RNM
É o exame padrão ouro
Com esse exame, é possível fazer a visualização de toda a parte óssea (tanto
acetabulares, quanto as femorais) e ainda nos permite avaliar o estado da
cartilagem Articular (grau de dano da cartilagem), como também, o estado e
o grau da lesão na parte Labral.
RNM evidenciando um quadril com deformidade do tipo CAM nos 2 fêmures.

Na seta em amarelo, tem-se a apresentação de um cisto hérnia sinoviais.
Durante muito tempo utilizou-se a Atro-RNM, que nada mais era do que a
injeção de contraste intra-articular para melhor delineamento das lesões.
Hoje em dia, tal técnica está praticamente abolida, porque com a sofisticação
da RNM convencional, é suficiente para identificar todas as lesões. A única
vantagem é que antes de aplicar o contraste, fazia uma anestesia local (intra-
articular). Então, se o paciente zerasse o quadro de dor, possivelmente
estaríamos diante de uma doença propriamente do quadril. Se após a
anestesia ele ainda queixasse de dor, possivelmente estaríamos diante de
outra doença (na região da pelve) e o paciente estaria referindo a dor no
região do quadril. Então, sobre esse aspecto, já ajudava a fechar o
diagnóstico e fazer diagnóstico diferencial.
3) TRATAMENTO
Conservador primeiramente, distingue-se os pacientes em 3 grupos (pct
assintomático, paciente atleta de alta performance + assintomático e
sedentário) para que o tratamento seja feito de uma forma mais individualizada
e estratificada, implicando diretamente sobre características de atividades
diárias.
AINES
Condroprotetores não são utilizados, pois estamos de uma doença que a
causa é mecânica.
Para indivíduos que não são atletas profissionais e as dores estão
relacionadas a pratica de atividades físicas, devemos orientar a diminuição
da atividade física ou readequar para um atividade física que pré-disponha
menos dor.
Quando tratamos especificamente de atletas profissionais, sabemos que o
tratamento já será mais difícil, pelo fato da atividades dolorosas serem
essenciais no seu dia-a-dia. É muito importante promover o reequilíbrio
espino-pélvico. Sabe-se que os desequilíbrios espino-pélvicos (hipercifose
dorsal e hiperlordose lombar) leva uma situação de Tilt Anterior da Pelve,
que diminui a abertura do acetábulo, predispondo ao impacto. Ao estimular
o fortalecimento da musculatura abdominal e isquiotibial, promove-se a

diminuição do Tilt, trazendo levemente para posterior, melhorando então a
abertura do acetábulo, diminuindo o impacto entre o fêmur e acetábulo. É
uma medida extremamente eficaz nos pacientes que possuem pouca
deformidade e deve-se ser instituída para uma melhora do quadro.
Exercícios para o CORE (centro do corpo) o fortalecimento do abdm, da
lombar e pelve, melhora a dinâmica do quadril, consequentemente, diminui
um pouco os sintomas.
Cirúrgico
Indicado na falha do tratamento conservador (principalmente em atletas de
alta performance)
Osteocondroplastia consiste na correção das anormalidades ósseas
(correção do excesso de osso da cabeça femoral, correção o excesso de
cobertura acetabular, reinserção do labrum e tratamento da cartilagem
articular)
Vias cirúrgicas:
a) Via aberta (conhecida como Luxação cirúrgica) faz uma luxação do
quadril, de forma que não comprometa a circulação para a cabeça do
fêmur. É uma técnica muito utilizada, com excelentes resultados.
b) Artroscopia é uma via mais moderna e possui o mesmo objetivo (tratar

alterações ósseas, labrais e condrais). A diferença é que você submete o
paciente a um corte menor, promovendo uma cosmética muito melhor.
A desvantagem é em relação ao tempo, por ser uma via mais difícil.
É válido salientar que uma vez instalado o quadro de artrose no quadril, no paciente
portador da IFA, é contraindicado qualquer tipo desses tratamentos cirúrgicos (seja ele
aberto ou artrocóspico). Caso o tratamento conservador não funcione, deve-se pensar
em uma artoplastia de quadril.
OSTEONECROSE DA CABEÇA FEMORAL
É uma doença muito importante no nosso meio e apresenta uma fisiopatologia
muito simples, mas pelo fato de sua etiologia ser multifatorial, acaba tornado
essa patologia muito complexa.
A circulação da cabeça femoral é proveniente da A. femoral profunda e seus
ramos, artéria circunflexa femoral medial e lateral, sendo que a medial é a mais
importante.
Quando essa circulação penetra no osso, ela forma uma circulação terminal.
Uma vez que você tem uma rotura, ou obstrução do fluxo sanguíneo, você terá
a necrose na extremidade do vaso.
1) ETIOLOGIA
Traumática devido a uma luxação do quadril, ou mais comumente a fratura do
colo do fêmur, fazendo uma rotura aguda das artérias e como consequência,
uma isquemia e posteriormente uma necrose do osso.
Não traumática mais complexa
Idiopática
Uso de corticoesteroides depois da idiopática é mais frequente
Estilismo
Drepanocitose
Doença de Gaucher doença do metabolismo gorduroso, onde o paciente
tem o acúmulo de gordura em várias regiões do corpo, podendo ser dentro
da cabeça femural
Irradiação
Doença do mergulhador
Gota
2) EPIDEMIOLOGIA Não traumática

Adulto jovem 3° a 5° década
Masculino 4:1
Bilateralidade 50 a 80%
10 a 15% das ATQs (artroplastia) nos EUA
Idiopática 40%
Associada ao uso de corticoides
Álcool 20%
3) FISIOPATOLOGIA
Morte por toxicidade direta das células relacionada principalmente com uso de
álcool (é lesivo para osteócito, causando a morte localizada)
Mecanismo extraósseo arterial lesão traumática
Mecanismo extraósseo venoso - gestantes
Mecanismo extravascular intraósseo Doença de Gaucher
Mecanismo intravascular intraósseo Drepanocitose, dislipidemia, álcool
4) QUADRO CLÍNICO
O quadro é muito típico, sendo fácil o diagnóstico pela clínica do paciente (não
apresenta nada no quadril e do nada, começa com uma dor muito forte)
DOR de alta intensidade e de aparecimento súbito
Na fase inicial, o paciente apresenta uma claudicação antálgica
Uma característica importante é sobre o movimento de rotação, ao realizar a
rotação interna e externa no paciente, ele sentirá muita dor
5) DIANÓSTICO POR IMAGEM

Radiografia simples podemos observar:
Na fase aguda, a região de necrose possui uma coloração branca mais
acentuada/intensa = esclerose (região fica sem equilíbrio em relação a
absorção e produção de osso)
A medida que a doença evolui, é possível observar a neovascularização
óssea, sendo possível observar cistos e irregularidades em volta dessa lesão
Já nas fases mais avançadas, observamos a destruição da
cabeça/achatamento da cabeça onde se continuar evoluindo, poderemos
observar toda a destruição da articulação, configurando um caso de
coxartrose
RNM padrão ouro

Permite realizar o diagnóstico de forma muito precoce
Permite avaliar a extensão da lesão
Permite observa a localização da lesão
Permite adequar o tratamento para um melhor prognóstico
Observamos dois padrões: Lesão focal e área de hipocontorno
Muito importante para auxiliar no diagnóstico diferencial (principalmente
com a osteoporose transitória do quadril, que dá um edema ósseo na
cabeça femoral, podendo ser confundida com a ON
(Comparativo de uma RNM com RX, onde na RNM podemos observar uma área
de necrose, facilitando o diagnóstico de uma forma muito precoce)
(RNM evidenciando a diferença entra a Osteonecrose e a Osteoporose Transitória do

Quadril)
Radiografia evidenciando uma paciente com quadro de necrose avascular em dois

graus de evolução distintos. No quadril direito, tem uma grande absorção da cabeça
femoral, perda da superfície articular e esclerose sendo formada na região do
acetábulo. É uma necrose com grau de evolução muito tardio, já com o caso de
Coxartrose configurado. No outro lado, é possível observar uma área de cisto dentro
da cabeça femoral, que acontece devido a neovascularização e absorção do osso
morto. Porém, a cabeça continua esférica e não se deformou, sendo uma
osteonecrose não tão avançada, que apresentará um bom prognóstico frente ao
tratamento não cirúrgico.
Cintilografia óssea
Não é um exame específico, tem uma alta sensibilidade e uma baixa
especificidade
No caso da necrose avascular, ela pode ser útil somente na fase MUITO
aguda
Então, não é um exame recomendado para o diagnóstico da ON (muito caro,
não é específico e não permite a avaliação do tamanho da lesão, região da
lesão e o prognóstico do caso)
6) CLASSIFICAÇÃO
Classificação de Ficat e Arlet divide o quadril em 5 estágios
Estágio 0 Paciente que é portador da ON em um quadril, só que o outro
quadril ta assintomático. Por se tratar de uma doença que tem um alto índice
de bilateralidade, já classifica-se esse quadril, mesmo como 0, para que ele
seja observado.
Estágio I Quadro cínico típico da ON, porém a radiografia é normal. O
diagnóstico só é possível pela RNM.
Estágio II Já é possível ver algumas alterações na radiografia. Sendo assim,
divide-se em dois grupos (IIa e IIb): no IIa só é possível visualizar a esclerose
(o branco mais intenso). Já no IIb, é aquele que tem a presença de cistos. É
válido ressaltar que o IIa tem um prognóstico melhor.
Estágio III Já tem uma deformidade da cabeça femoral, mas o acetábulo
ainda encontra-se íntegro.
Estágio IV A deformação da cabeça femoral já começa a provocar
alterações acetabulares, já configurando um quadro de osteoartrose.
7) FATORES PROGNÓSTICOS
É muito importante saber avaliar os fatores prognósticos diante de um quadro
de ON, para saber qual tratamento utilizar e como o paciente irá evoluir diante
desse tratamento instituído
Alguns pacientes (minoria) tem um excelente prognóstico
Por outro lado, existem diversas situações onde o paciente vai necessitar de uma
artroplastia de quadril
Dentre esses fatores, podemos evidenciar:
Volume Quantidade de osso que está lesionado. Quanto maior volume de
tecido ósseo lesionado, pior será o prognóstico
Local A localização influencia muito. Se o paciente apresenta uma lesão
necrótica em uma região onde sustenta muito o peso, por menor que seja
essa lesão, ela tem um tendência a evoluir mal. Isso se dá pelo fato da
articulação do quadril ter uma forte musculatura em volta dela, fazendo com
que até mesmo em repouso, passe uma enorme força nessa região.
Etiologia Também é um fator importante, porque o paciente pode sofrer
surtos sucessivos de necrose. Então, quando estamos diante de uma situação
de alcoolismo e que necessite de uma corticoterapia continua, são pacientes
que tem uma tendência e apresentar uma evolução desfavorável.
Idade (<45 anos) Pacientes diagnosticados mais jovens, geralmente tem
uma resposta ao tratamento menos agressivo melhor.
Estágio avançado Aqueles pacientes que no momento do diagnóstico já
apresentarem uma lesão em um estágio mais avançado, sabe-se que ele tem
uma tendência a um prognóstico mais desfavorável.
8) TRATAMENTO
Na maioria das vezes o tratamento instituído será o cirúrgico. Praticamente não
existe espaço para o tto conservador.
Conservador: bastante controverso e raramente indicado
Fisioterapia, uso de muletas
Medicamentoso: uso de estatinas, anticoagulante. Tem-se também a
medição utilizada para o tratamento da osteoporose (Zometa
Bisfosfonatos) tem a função de inibir a reabsorção óssea. Dessa forma, eles
conseguem atrasar o processo e troca do osso necrosado para o osso vivo,
geralmente não é mineralizado. Sendo assim, retardam a evolução da artrose

para um situação de colapso. Então, muitos autores defendem a associação
desses fármacos, quando associado a uma forma preservadora do quadril.
Não interfere na história natural da doença
Muitos não apresentam nenhuma evidência científica
Alto custo (eletroterapia, Oxigeno terapia hiperbárica e TOC)
Tempo muito prolongado
Cirúrgico - A divisão é feita através do prognóstico da doença. Os pacientes que
apresentam bom prognóstico em relação a evolução da doença, são aqueles que
responderão muito bem as técnicas de cirurgia preservadora. Por outro lado,
aqueles que apresentam um prognóstico muito ruim, são os indicados para a
reconstrução de quadril. Então, existe basicamente dois grupos de tto cirúrgico:
a) Cirurgia preservadora do quadril
Descompressão na fase aguda da doença, ela é muito dolorosa, devido a
isquemia. Quando faz a perfuração do osso e atinge a região da necrose, você
faz uma descompressão local, a partir do momento que você vai reduzir a
pressão local, você conseguirá diminuir a dor do paciente. Tem um efeito
secundário, pelo fato de quando retirar o osso necrosado, facilitar a
neovascularização para a região da lesão. Essa técnica é feita com uma broca
de 10mm ou também pode ser feita com várias perfurações com brocas de
3mm e ½ (fragiliza menos o osso, consegue descomprimir uma área maior
vários pontos da lesão sucessivamente, diminui o corte cirúrgico e diminui a
lesão óssea, que pode predispor uma fratura). Essa duas maneiras produzem
um resultado bastante semelhante.
Técnica feita através da descompressão por meio de várias brocas de 3mm 1/2
Tem uma outra técnica (não falou o nome propriamente da Técnica), que
apesar de descrita, é controversa. Faz uma perfuração e dentro da broca abre
uma segunda broca, retirando todo o tecido ósseo necrosado. E dentro da
lesão, faz-se uma enxertia, do próprio osso do paciente ou um análogo
sintético de osso. Não é muito racional pelo fato de todo esse tecido
implantado terá que ser reabsorvido e vai ter que ser depositado osso novo,
não evoluindo tanto na evolução natural da doença.
Descompressão + enxertia Uma forma de tratar principalmente as lesões
mais graves. Faz uma descompressão de 10mm associado a um enxerto
ósseo vascularizado, geralmente com um pedaço da fíbula, que será ligado a
artérias do quadril, sendo um osso vivo. Devido a esse fato, consegue
interferir na evolução natural da doença. É um tratamento interessante para
pacientes jovens, que possuem prognóstico ruim, mas não quer optar pela
artropalstia do quadril. Tem como desvantagem: cirurgia extremamente
complexa, necessitando de um especialista de quadril.
Tec. Alçapão Visa aqueles quadros de osteonecrose grave e que por algum
motivo de saúde/idade não queira fazer a artroplastia. Consiste na retirada
de todo o tecido necrosado associado a uma enxertia (enxerto não
vasculariazado). Os resultados não são tão bons, evoluindo com colapso,
requerindo futuramente uma artoplastia de quadril.
Osteotomias Foi muito utilizada, pelo fato de que se o paciente tiver uma
lesão osteonecrótica bem na região de carga, você faz uma secção do osso,
transportando essa região necrosada para uma região que não tenha tanta
transmissão de peso. Impedindo então a evolução da doença para um
quadro de osteoartrose.
b) Cirurgia Reconstrutiva do quadril

Artroplastia Total do Quadril = prótese
OSTEOPOROSE
Não é uma doença do especificamente do quadril, mas é de grande interesse,
pelo fato dessa patologia ser uma causa frequente de fratura do quadril.
Do ponte de vista conceitual, a osteoporose é uma doença do metabolismo
ósseo, que se traduz pela diminuição da densidade mineral óssea, como também
com alterações da micro e macro arquitetura óssea, levando o osso a uma maior
fragilidade. Sendo assim, esse paciente tem um risco maior de fraturas, até
mesmo sem traumatismo.
É uma doença de grande incidência na população mundial, sendo os mais
acometidos, os idosos.
Tem um custo muito elevado, quando se diz respeito ao tratamento da própria
doença e das consequências que ela pode trazer para o paciente, que são as
fraturas.
Índice muito elevado de mortalidade. Estima-se que 30% vão morrer no primeiro
ano após a lesão (fratura).
Em relação as fraturas vertebrais, sabe-se que tem um índice de subnotificação
muito elevado e na maioria da vezes elas são provenientes de etiologias não
traumática, sendo comumente relacionada a osteoporose, que causa alterações
na curvatura da coluna, predispondo a fraturas e complicações respiratórias.
De uma forma geral, as fraturas do punho são as mais prevalentes e elas servem
de porta de entrada para fazer o diagnóstico de osteoporose.
Desculpe aos amigos que tem tripofobia
1) COMPOSIÇÃO ÓSSEA
O osso é formado por uma parte inorgânica + parte orgânica e células
Parte orgânica = constituída principalmente de fibras colágenas (90%) e não
colágenas
Parte inorgânica = Cálcio na forma de cristais de hidroxiapatita + outros
minerais (sódio, potássio, magnésio) em menor quantidade
Células = osteócito (célula óssea) + células de superfícies (osteoblastos e
osteoclatos) que trabalham no equilíbrio, denominado de turnover ósseo
Não é incomum as pessoas atribuírem a osteoporose a falta de cálcio, e até de
uma forma errada, fazem dosagem de cálcio na corrente sanguínea. O cálcio está
disponível no nosso organismo para as atividades fisiológicas e ele tem uma

tendência de manter o seu nível. 90% do cálcio do nosso corpo encontra-se no
tecido ósseo e os outros 10% estão distribuídos para as nossas necessidades
fisiológicas e ficam na corrente sanguínea ou na forma iônica, ou ligado a
proteínas.
Vitamina D É de extrema importância para o metabolismo ósseo. Tem a função
principalmente de aumentar a absorção de Cálcio no intestino e estimular a
formação óssea. Ela também aumenta a recaptação de cálcio nos túbulos renais.
A nossa capacidade de absorção de vitamina D é muito baixa (os alimentos tem
muito pouca concentração de vit D), então parte importante dessa vitamina é
sintetizada no nosso organismo, sendo a exposição ao raio solar papel crucial
para que isso ocorra.
Paratormônio (PTH) É um hormônio que tem a função de aumentar a calcemia.
Ou seja, no nosso organismo ele estimula a reabsorção óssea, no intuito de
aumentar os níveis de cálcio e diminui a excreção renal do mesmo, para tentar
preservar o cálcio na circulação sanguínea.
Calcitonina Tem um efeito contrário ao paratormônio, só que em uma
intensidade muito menor.
2) PICO DE MASSA ÓSSEA

Ao nascimento, temos o turnover ósseo com predominância da formação óssea
em detrimento da absorção óssea. Essa tendência se mantém até mais ou menos
27 30 anos de idade. Esse período é denominado de pico de massa óssea,
quanto maior a massa óssea nesse período, mais osso você tem pra perder no
decorrer da vida.
O período de pico de massa óssea é extremamente influenciado pela nutrição
adequada e pela pratica de atividades físicas.
A massa óssea ela varia de acordo com algumas pessoas. Os homens possuem
uma maior massa óssea, principalmente os negros.
Sabe-se que entre 30 40 anos o equilíbrio entre absorção e formação óssea se
mantém em condições normais. E após aos 40 anos, existe um processo de perda
de massa óssea, onde a absorção vai progressivamente superando a produção
óssea.
Mulher pós-menopausa os hormônios femininos possuem ação anabolizante
em relação ao osso e quando os níveis desses hormônios caem, teremos uma
maior predominância da absorção óssea.
3) QUADRO CLÍNICO
É muito simples, onde a maioria dos pacientes são assintomáticos
Esse é um dos grandes motivos que fazem os pacientes abandonarem o
tratamento
Muitas vezes o primeiro sintoma será a fratura (punho provocada por um

trauma de baixa energia)
É importante salientar que os pacientes que apresentam fraturas por traumas
banais já são consideradas portadoras de osteoporose. E aqueles que
apresentam fraturas de coluna ou quadril, são automaticamente classificados
com portadores de osteoporose grave.
4) CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
Apenas para fins didáticos, onde temos a primária e secundária
Primária
Tipo I: Pós-menopausa
TipoII: Senil homens com mais de 60 anos
Osteoporose idiopática
Osteoporose Regional
Secundária
Induzida por Fármacos
Doenças do aparelho digestivo
Cirurgias
Doenças reumáticas
Endocrinopatias
Doenças Hematológicas
Doenças infecciosas
Imobilização Prolongada
5) DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Radiografia simples da coluna dorso-lombar fundamental. Muita das vezes o
paciente vai apresentar um ou vários acunhamentos dos corpos vertebrais, o que
é típico da fratura por osteoporose.
Densitometria óssea Exame utilizado para confirmar o diagnóstico. Faz uma
comparação da densidade óssea do indivíduo que está sendo avaliado, com a
massa óssea esperada aos 30 anos e aquilo que perdeu (T-score) e outra com a
densidade óssea com uma média esperada para um indivíduo da mesma idade
(Z-score). Uma coisa importante é que muitas das vezes só se lê apenas o laudo.
Pode ocorrer situações onde o paciente tem várias fraturas de coluna vertebral,
que por sua vez, o acunhamento da coluna promove o aumento da densidade
local de forma artificial (devido a fratura). Então, nesse caso, você vai ter um
exame normal no indivíduo que fez fratura por fragilidade óssea. Sendo assim,
deve-se olhar o exame por completo. Indicações:
Mulheres em pós-menopausa ou acima de 50 anos
Homens acima de 60 anos
Presença de fatores de risco asiático que não pega sol, tabagista, etilista
Osteopenia radiográfica
Uso de corticoides ou citostáticos por mais de 6 meses
Monitorização do tratamento aparelho
(Valores observados na DO)
6) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Vários exames podem ser solicitados, lembrando sempre de individualizar cada
situação. O fundamental, seria:
Hemograma completo
Concentração de eletrólitos
Função renal
Dosagem de vitamina D
(Situação mais extrema, principalmente

para fazer diagnóstico diferencial)
7) PREVENÇÃO
Prática de atividade de física principalmente ao ar livre
Alimentação adequada
Exposição solar
Evitar o tabagismo e alcoolismo
8) TRATAMENTO
Tratamento não medicamentoso:
Musculação Medida fundamental para os pacientes com osteoporose.
Quanto maior a massa muscular, maior estímulo teremos para o
fortalecimento ósseo, diminuindo o risco de fratura.
Suplementos Observa-se hoje em dia que o uso rotineiro de cálcio e

vitamina D (ou a associação dos dois) NÃO diminui o desfecho da
osteoporose (fratura). O uso só é justificado naqueles pacientes que
realmente não conseguem ingerir fontes ricas de cálcio. E a vitamina D,
somente nos pacientes diagnosticados com deficiência da mesma.
Tratamento medicamentoso muita das vezes instituído de maneira errada. Só
é indicado nas seguintes situações:
Paciente com fratura de coluna vertebral ou fratura proximal de fêmur
(independente do resultado da densitometria óssea)
Pacientes que apresentam outras fraturas por fragilidade óssea e
apresentam na DO osteopenia ou já a osteoporose
Pacientes com osteopenia na DO + fatores de risco
Pacientes com Osteoporose na DO
Em relação a classe dos medicamentos, os mais utilizados são:
Bisfosfonatos principal classe (classe de escolha para início do tto),
diferenciam-se mais na via de adm ou posologia. Em termos de eficácia,
possuem eficácia muito parecida:
Alendronato
Residronato
Ibandronato
Ácido Zoledrônico 1 injeção uma vez por ano, tendo uma adesão
muito melhor, sendo a sua grande vantagem.
Denosumabe primeira droga imunológica de escolha para o tratamento,
principalmente para os pacientes que não possuem uma boa função renal.
Teriparitida Análogo sintético do paratormônio. É muito utilizada nos
pacientes portadores de osteoporose grave, que apresentaram múltiplas
fraturas e que não respondem bem ao uso dos Bisfosfonatos.
Raloxifeno Não é tratamento usual, reservado para os pacientes pós tto de
CA de mama.
Por fim, é válido ressaltar que quando se diz respeito a osteoporose (principalmente na
população mais idosa), somado a diagnosticar e tratar o doente, o principal objetivo é
prevenir o desfecho (fratura), que é o que realmente piorará a qualidade de vida do
paciente e muita das vezes podendo ser fatal. Devido a isso, as medidas mais
importantes são a de educação: utilização de corrimão em escadas, apoio nos banheiros,
retirar tapetes, melhorar iluminação no ambiente, sendo medidas fundamentais para
diminuir a incidência desses traumatismos na população idosa. Somado a isso, tem-se o
estímulo da pratica de atividade muscular, como já supracitado, a respeito da
importância da manutenção da massa muscular.
Os pacientes idosos portadores de comorbidades devem ser aconselhados a manterem

uma checagem da hipertensão arterial, DM, com consultas regulares nos especialistas,
para regular o tto, pois não é incomum pacientes fazendo pico hipertensivo ou
hipotensão, fazerem quedas e consequentemente fraturas, assim como a hipoglicemia

no DM.
As doenças refrativas oculares são muito prevalentes nos idosos, sendo UMA visita anual
ao oftalmologista de suma importância, para prevenção das fraturas.
Um outro alerta importante é sobre medicações que podem alterar o nível de atenção
e equilíbrio, principalmente os benzodiazepínicos, que podem predispor a quedas.
Uma vez as fraturas já instaladas, ai entra o papel definitivo dos Ortopedistas,

instituindo o tto local adequado para cada lesão. Algumas fraturas podem necessitar de
tratamento cirúrgico, com uso de placa e parafuso, ou até mesmo com tratamento
menos invasivos, com fixador externo. E talvez até o tratamento conservador. Tudo será
analisado, como por exemplo, o tipo de lesão (se é instável ou estável) e outros aspectos
gerais do paciente (idade, se ele é muito ativo, se é trabalhador manual), para assim,
instituir a melhor opção de tratamento.
O grande problemas são as fraturas do colo do fêmur (fraturas transtrocanterianas) que

são emergência ortopédica, necessitando do tratamento cirúrgico de forma mais
precoce possível. Existem pouquíssimas exceções para tratamento conservador para
essas lesões e são elas: paciente acamado que fez uma fratura no momento de banho
ou troca de fralda, onde o risco da cirúrgica será maior que o benefício. O que leva o
paciente ao óbito é ficar muito tempo acamado.
Uma situação muito pouco diagnosticada, porém de suma importância são as fraturas
da coluna vertebral, principalmente as fraturas de baixo trauma. A fratura do coluna cria
um desequilíbrio, então, o acunhamento de uma vértebra, predispõe outras vértebras
adjacentes a sofrerem também um acunhamento. Então, dependendo do padrão da
fratura e condição clínica do paciente, tem-se um tratamento denominado de
Cifoplastia, que consiste em um tratamento percutâneo, com anestesia local, onde
injeta-se um balão dentro da vértebra, corrigindo o acunhamento e dentro da vertebra,
injeta um cimento ortopédico.
Pacientes com osteoporose que faz fraturas da coluna vertebral e do quadril,

apresentem um risco muito elevado de apresentarem novas fraturas e isso tem um
impacto muito relativo na sobrevida do paciente. Sabe-se que quanto mais fraturas por
osteoporose, maior é o risco de morte desse paciente. Então, quando faz-se o
diagnóstico da osteoporose a partir da primeira fratura, é muito importante encaminhar
o paciente para um centro de tratamento, porque esse paciente tem o dobro do risco
de apresentar uma nova fratura (entre 6 a 8 meses)
Patologias do Pé e Tornozelo
(Transcrição da aula Professor Ricardo Fernandes)
ANATOMIA
Constitui-se de 26 ossos
31 articulações
20 músculos
Em relação a parte ortopédica, existe uma divisão em relação a antepé, mediopé e

retropé.
Articulação de Lisfranc divide o antepé e mediopé
Articulação de Chopart divide o mediopé e retropé
Tratando-se um pouco de particularidades, sabemos que no pé/tornozelo existe uma

gama de ligamentos e é válido destacar aqueles que são mais frequentemente
lesionados no entorse de tornozelo. Como o mecanismo de entorse mais comum é o
para fora (em inversão), o grupo de ligamentos mais acometidos são:
Talofibular anterior
Talofibular posterior
Tibiobiular anterior
Tibiofibular posterior
Calcanêofibular
Em relação aos músculos do membro inferior, temos: (professor destacou alguns

músculos)
Tibial anterior
Origem: côndilo lateral da
tíbia
Inserção: cuneiforme medial
e base do primeiro meta
Inervação: nervo fibular
profundo
Ação: flexão dorsal e
inversão do pé
Tibial posterior
Origem: face posterior da
tíbia
Inserção: 3 cuneiformes:
cuboide, navicular e base do
4 meta
Inervação: nervo tibial
Ação: flexão plantar e
inversão do pé
Fibular Longo
Origem: 2/3 proximal
da fíbula e côndilo
lateral da tíbia
Inserção: primeiro
meta e cuneiforme
lateral
Invervação: nervo
fibular superficial
Ação: flexão plantar e
eversão do pé
Fibular Curto
Origem: 2/3 distais da
fíbula
Inserção: base do
quinto meta
Inervação: nervo fibular
superficial
Acão: flexão plantar e
eversão do pé
Pode causar uma fratura na base do
5 meta, pelo mecanismo de avulsão
(Fratura que Neymar teve rs)
PÉ PLANO
É uma patologia bastante comum na prática clínica
O pé se apresenta sem o arco medial
Manifesta-se em crianças após a bipedação
Apenas 3% dos pacientes detectados na infância terão manifestação clínica na
idade adulta = é um pé que tem um bom prognóstico
1) CARACTERÍSTICAS
Retropé em valgo
Queda do arco longitudinal
O antepé é supinado em relação ao retropé
Subtalar móvel
Flexibilidade grande do arco longitudinal

2) EXAME FÍSICO
Teste de Jack
Avalia a mobilidade do tanto subtalar quanto do flexor longo do hálux
Paciente com os pés no chão, o examinador faz uma flexão dorsal do
halux. Vai ocorrer uma varização do calcâneo, somado a uma rotação
externa da tíbia, aparecendo então o arco medial
Positivo = bom prognóstico
Teste da ponta dos pés

Avalia a mobilidade da subtalar e tendão calcâneo
3) TRATAMENTO
É importante alertar os pais que o aumento espontâneo do arco de movimento
ocorre na primeira década de vida
Uso de palmilhas e calçados específicos não tem benefício
Durante a atividade física pode ocorrer dor (devido a m. intrínseca)
Tto cirúrgico é indicado apenas nos maiores de 10 anos
Osteotomia (cirurgia de regulação de ângulo) faz uma osteotomia na
região do calcâneo, aumentando a angulação, formando então o arco
medial
PÉ CAVO
É uma patologia mais preocupante
Pé equino fixo do antepé em relação ao retropé
Pronação do antepé
Elevação exagerada do arco longitudinal medial plantar do pé
Retropé (varo, neutro ou equino)

É comum a formação de garra dos dedos
Fraqueza do tibial anterior (função de elevar o arco) é bastante comum (pode
ter fraqueza do tríceps sural também)
É comum formação de calos no dorso dos dedos, calcanhar e os metartasos
1) ETIOLOGIA
A maioria dos pacientes têm uma patologia por trás
Dentro das principais causas de pé chato, podemos destacar: doenças
neuromusculares, origem traumática ou até mesmo idiopática
Doenças neuromusculares:
Charcot Marie Tooth
Mielomeningocele
Neuropatia periférica
Doença cerebral
Congênitas
Origem traumática
Iatrogenia cirúrgica
Consolidação vicioso
Origem idiopática
2) EXAME FÍSICO
Teste de Coleman
Avalia a flexibilidade do retropé
Retropé flexível = corrigido
Retropé rígido = não corrigido
Teste de Kelikian
Avaliação das garras observar se elas são redutíveis ou não
Examinador faz uma compressão plantar em direção a parte dorsal

Se as garras forem redutíveis = os dedos assumem uma posição normal
(Teste de Kelikian)
(Teste de Coleman)
3) TRATAMENTO
Fraqueza e desequilíbrio muscular = não são reversíveis
Em relação as doenças neurológicas, não existe cura
a) Conservador (não alteram a história natural do pé cavo)
Modificação de calçadas (caixa larga)
Órteses
Palmilhas
Exercícios
b) Cirúrgico
Indicado em casos graves
Osteotomia reposiciona o osso,
Liberações dos tendões
Artrodese - fixação das articulações
FASCEÍTE PLANTAR
1) ANATOMIA
A fáscia plantar se estende longitudinalmente na superfície plantar, abaixo
do tecido subcutâneo, sobre a musculatura intrínseca e estruturas neuro-
vasculares do pé
Em relação a sua inserção:
Proximal no tubérculo medial do calcâneo
Distal nas articulações do MTF dos dedos
2) ETIOLOGIA/DEFINIÇÃO
É o processo inflamatório/degenerativo crônico da fáscia plantar e estruturas
adjacentes da fáscia plantar, secundário a stress repetitivo
20-30% = bilateralidade
Características da dor:
Pior aos primeiros do dia
Melhora com deambulação
Recorre após atividade física intensa
Se agrava com dorsiflexão dos dedos
3) FATORES DE RISCO
Obesidade aumento da carga sobre uma estrutura
Estresse repetitivo Ex.: corredores
Idade - idosos
Alterações biomecânica pé plano/pé cavo
Lesão aguda trauma
Tipo de calçado
Permanência em pé por muito tempo
Artopatia degenerativa
Tumor
Infecção
Fratura
Neuropatias
Insf. Vascular
Tendinopatias de aquiles
5) TRATAMENTO
a) Conservador = 80% de todos casos
Mudança de calçado
Fisioterapia
AINES
Palmilhas
Imobilização utilizada nos casos mais avançados
Infiltrações controverso, pode gerar ruptura de fáscia
b) Cirúrgico
Indicada na falha do tto conservador (poucos casos)
Fasciotomias parciais pode gerar uma queda do arco
RUPTURA DO TENDÃO CALCÂNEO

É o tendão mais espesso e resistente do corpo humano
É formado pela porção tendinea de 3 ventres musculares da panturrilha
(gastrocnêmio medial/lateral + solear)
Funções: desprendimento do pé na marcha, absorve parte do impacto na fase
de aterrissagem após o salto
1) EPIDEMIOLOGIA
Atletas ocasionais indivíduos que não fazem atividade física com frequência
Faixa etária: 30-50 anos
Obesos
Sexo masculino (5:1)
Brancos
Ruptura indireta (espontânea) mais comum
Decorre da combinação de mecanismos de estresse e degeneração das
fibras do tendão
2) FATORES DE RISCO
Doenças reumáticas fragilizam o tendão
Infecções
Doença renal
Hipertireoidismo
Uso de corticoides
Infiltração local prévia
3) FISIOPATOLOGIA
Ocorre normalmente entre 2 e 6cm acima da inserção no calcâneo (é uma área
mais hipovascularizada)
Perda de elasticidade
Microtraumas
Processo inflamatório repetitivos gera uma fadiga no local, deixando mais
frágil
4) QUADRO CLÍNICO
DOR aguda
5) EXAME FÍSICO
Incapacidade de ficar na ponta do pé
Teste de Thompson
Paciente em decúbito ventral, flete o joelho e o examinador faz uma
compressão na região do gastrocnêmico (panturrilha), ocorrendo uma
flexão plantar
Quando faz essa compressão e não ocorre a flexão plantar = alta
possibilidade de ruptura do tendão calcâneo
6) EXAMES DE IMAGEM
USG já faz o diagnóstico
RM fornece os dados com mais detalhes, muito solicitado em caso de dúvidas
RX em casos de avulsão da tuberosidade do calcâneo
7) TRATAMENTO
a) Conservador
Rupturas parciais, pacientes menos ativos
O tendão ele cicatriza, porém o paciente tem uma perda na força do
gastrocnêmico, alterando sua performance em atividades. Por isso em
atletas opta-se pelo tto cirúrgico
b) Cirúrgico
Paciente ativos/atletas
Sutura o tendão
Evita que o paciente tem alguma alteração a nível do gastrocnêmico
NEUROMA DE MORTON
Causa comum de metatarsalgia (dor plantar ao nível da cabeça dos metas),
devido a compressão dos ramos digitais dos nervos plantares
Ocorre a fibrose perineural do nervo plantar = neuroma, dando início a
patologia
Ocorre frequentemente no 3° espaço interdigital, onde tem a maior mobilidade
Predileção pelo sexo feminino
Faixa etária mais acometida: 5° década de vida
1) QUADRO CLÍNICO
Dor em queimação do antepé, com irradiação para os dedos
Pode apresentar ou não parestesia
2) EXAME FÍSICO
Sinal de Mulder
Teste da compressão látero-lateral + compressão do espaço plantar
acometido
3) EXAMES COMPLEMENTARES
RX importante para fazer exclusão de outras patologias
USG
RM padrão ouro (faz confirmação diagnóstica + dá um norte para o
procedimento cirúrgico)
4) TRATAMENTO
Conservador
Uso de calçados fisiológicos
AINES
Fisioterapia
Palmilhas
Infiltração com ctc controverso
Cirúrgico
Indicação: falha de tto conservador
Faz a ressecção do neuroma
Fratura dos Membros Inferiores

(Transcrição da aula Professor Marcus Bousquet)
Toda vez que trazemos esse tema à tona, faz-se necessário dar ênfase para as fraturas
do fêmur (maior osso do corpo humano), que sem dúvidas será o principal tópico
abordado na aula. O fêmur normalmente é fraturado em decorrência de um trauma de
alta energia ou caracteristicamente fraturas que ocorrem no idoso (devido a
osteoporose).
Em relação ao tratamento, o principal objetivo é a reabilitação funcional (tratando
especialmente dos idosos, temos que dar ao paciente a condição dele sentar no pós op
imediato e conseguir mobilizá-lo no leito, para evitar possíveis complicações). E é válido
ressaltar que essa fratura tem um alto índice de mortalidade associado, principalmente
quando o tratamento não é instituído da maneira adequada.
ANATOMIA DO FÊMUR
Por ser um osso longo, divide-se o fêmur em porções/regiões:
Porção proximal cabeça, colo (região que liga a cabeça e a região
intertrocanteriana) e região inter-trocanteriana (localizada entre o trocanter
maior e o menor)
Região diafisária
Região supra-condiliana
(A maioria das fraturas do fêmur leva um tratamento cirúrgico)
FRATURA DO FÊMUR PROXIMAL

É importante saber o local do traço de fratura, porque o tratamento cirúrgico
instituído varia de acordo com o local fraturado e o tipo de fratura, pelo fato de
cada fratura se comportar de uma maneira (apesar de serem no fêmur proximal)
Cabeça
Colo
Inter Trocantérica acomete uma região de osso metafisário (bom
prognóstico de consolidação)
Sub Trocantérica ocorre abaixo do pequeno trocânter até o istmo femoral
1) DIAGNÓSTICO
Radiografias
Panorâmica da bacia em AP
AP com rotação interna / Perfil
TC
Cintilografia óssea
Ressonância Magnética importante no caso de fraturas incompletas do colo do
fêmur
(Ilustração do posicionamento do paciente fazendo um rx de perfil para

identificar uma possível fratura de colo de fêmur)
2) EPIDEMIOLOGIA FRATURA DO COLO DO FEMUR

250 mil fraturas/ano nos EUA pessoas com mais de 65 anos
40% morrem no primeiro ano de fratura
50% tornam-se dependentes de alguma forma
Prevalência em mulheres em função do desenvolvimento precoce de
osteoporose
População branca é mais acometida
Risco de uma outra fratura é maior nesses pacientes (que já fizeram alguma
fratura prévia)
3) CLASSIFICAÇÕES
a) Fratura de Colo - Classificação de Garden (mais utilizada)
Tipo I: Incompleta ou impactada
Tipo II: Completa sem desvio
Tipo III: Desvio parcial
Tipo IV: Completamente desviada
b) Fratura Transtrocanteriana (intertrocanteriana) Classificação de Tronzo

Tipo I: Estável sem desvio
Tipo II: Estável com fratura do pequeno trocanter
Tipo III: Instável com diáfise medializada
Tipo IV: Instável com diáfise lateralizada
Tipo V: Traço invertido
FRATURA DO COLO X FRATURA INTER TROCANTERICA

Como já supracitado, sabemos que existe uma grande diferença quando se diz respeito
ao potencial de consolidação da fratura. Então, é importante saber onde está o traço de
fratura, para saber se o local tem uma boa consolidação e se tem chance de desenvolver
complicações. Como por exemplo, quando o traço de fratura acomete a região
intertrocanteriana (região de osso metafisário bom prognóstico de consolidação) e a
região do colo de fêmur (região de vascularização terminal. Muito pobre vascularizada,
podendo facilmente evoluir com pseudoartrose e necrose do fêmur proximal).
Fratura intertrocanteriana = região metafisária = boa ossificação

Fratura de colo = região pouco vascularizada = pior consolidação = pode
complicar com pseudoartrose e/ou necrose da cabeça femoral
É válido ressaltar que a necrose da cabeça do fêmur ocorre devido a interrupção do

suprimento vascular, consequente ao rompimento das artérias retinaculares
ascendentes (irrigam a cabeça do fêmur).
A vascularização da cabeça do fêmur é uma vascularização terminal e se dá pelas artérias

retinaculares ascendentes, ou seja, no momento que tem-se um traço de fratura com
desvio no colo femoral, já subentende-se que pode ocorrer uma interrupção da
vascularização. Então, o potencial de complicação de fratura é maior e devido a isso,
deve ser instituído um tratamento individualizado para cada tipo de fratura.
Sendo assim, as fraturas com grande desvio que acometem o colo do fêmur (grau IV de
Garden) elas têm um potencial de complicação (pseudoartrose) muito maior do que
uma fratura da região intertrocanteriana, que ao contrário, tem um potencial de
consolidação muito melhor. Portanto, o tratamento instituído se difere de acordo com
a localização do traço e o tipo de fratura.
4) TRATAMENTO
Fratura do Colo do Fêmur
Garden I e II
Osteossíntese (fixação da fratura)
Garden III e IV
Tratamento controverso (índice de pseudoartrose e necrose avascular da
cabeça do fêmur é muito maior)
Deve-se observar outros parâmetros, como por exemplo, idade do paciente
Pode fazer: Osteossíntese ou Atroplastia do quadril (prótese)
(O professor só entrou no mérito de fazer osteossintese em pcts menores que 70 anos e

acima de 70 anos fazer artroplastia de quadril = colocar prótese)
Acima, tem-se um organograma, tentando clarear um pouco (ou não rs) a questão da
indicação cirúrgica nos pacientes com fraturas desviadas, levando em conta a
personalidade dos pacientes.
a) Pacientes com menos de 70 anos maior expectativa de vida
Frente a uma fratura com desvio, a ideia é sempre realizar uma fixação, para
tentar uma consolidação óssea da fratura
Faz osteossintese com parafusos canulados ou placa DHS + Parafuso anti-
rotarório
b) Pacientes com mais de 70 anos expectativa de vida menor
Deve-se considerar fazer artoplastia de quadril (prótese de quadril)
4.1) OSTEOSSÍNTESE DA FRATURA DO COLO DO FÊMUR - Fixação

Para que a osteossíntese da fratura do colo do fêmur ocorra com
sucesso, temos que obedecer uma série de pré-requisitos. Como por
exemplo:
Momento adequado da operação não é ideal esperar para
operar esse paciente daqui a 2 meses, ele precisa ser operado
logo. Quanto maior o tempo ele ficar com a fratura desviada e
quanto maior tempo ele ficar acamado, maior será a
probabilidade dele desenvolver complicações.
Técnica cirúrgica adequada saber escolher quando vai tratar
com redução e fixação ou se somente vai fazer uma fixação da
fratura sem realizar uma redução
Tipos de osteossíntese
Saber manejar as complicações
(Radiografia evidenciando uma fratura no Colo do Fêmur)
(Foto ilustrando tto cirúrgico de pct com fratura de Colo de Fêmur + Fratura
diafísária, onde foi feito um mecanismo de síntese combinado, com: haste
intramedular + parafuso canulado)
5) COMPLICAÇÕES
Pseudoartrose
Presente em 10% dos casos
Quando a cabeça femoral é viável para uma segunda cirurgia, faz uma
osteotomia valgizante
Inviabilidade da cabeça femoral faz uma prótese total de quadril
Necrose avascular da cabeça do fêmur
Se ocorrer em uma área pequena, faz uma osteotomia da cabeça do fêmur,
reposicionando a mesma, com o objetivo de mudar a área de carga,
diminuindo então a queixa de dor do paciente
Quando ocorre em uma área extensa (50% ou mais) há a indicação da
prótese total de quadril
6) HEMIARTROPLASTIA INDICAÇÕES
Toda prótese pode ser total ou parcial, sendo a hemiartroplastia a prótese
parcial. Entre suas principais indicações, podemos destacar:
Idade fisiológica mais avançada
Más condições clínicas (pneumopatias, cardiopatias, nefropatias...)
Perspectiva de vida limitada
(Hemiartoplastia do quadril)
7) ARTOPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INDICAÇÕES

Doença da cartilagem acetabular ipsilateral previamente sintomática
Pacientes candidatos a hemiartropalstia com doença no quadril
contralateral
Pacientes >70 anos, ativos, com fratura de stress secundária a osteopenia
Idosos saudáveis e ativos com fratura do colo com desvio
Doença metastática em acetábulo ipsilateral
(Prótese total de quadril não cimentada, ou seja, o acetábulo não é cimentado e o

componente femoral também não é cimentado. Ele é fixado por uma
osteointegração)
FRATURA INTERTROCANTERICA
Sempre observar se estamos diante de uma fratura estável ou instável
Fratura Estáveis
Não tem muito cominuição óssea
Traço incompleto ou completo sem desvio
Fratura Instáveis
Póstero lateral com cominuição
Extensão sub trocanterica
Obliqua reversa
1) TRATAMENTO
Opções de implante
Parafuso deslizante a maioria das fraturas inter trocantéricas podem ser
tratadas com sucesso com pino deslizante com atenção aos detalhes
técnicos de inserção
Haste intramedular proximal
Prótese com reposição de calcar Artoplastia
Preparo da sala
Mesa de tração para posicionar adequadamente o paciente
Intensificador de imagem
Visualização do fêmur proximal e quadril
Equipe bem treinada
Imagem evidenciando o parafuso deslizante inserido no centro da cabeça femoral.

Primeiramente, faz-se a introdução do parafuso deslizante. Posteriormente, insere a
placa e faz a fixação com os parafusos na diáfise. A placa é conhecida como DHS
(Dinamic Hip Screw professor deitou na pronuncia rs Placa de Compressão
Dinâmica do Quadril) e é um dos dispositivos mais utilizados no tratamento das
fraturas intertrocanterianas.
(Fratura intertrocanteriana tratada com uma Haste Intramedular de Fixação Proximal,

ou seja, uma fixação cefálica PFN (Proximal Femoral Nail)
2) PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
O tratamento deve ser sempre realizado por uma equipe multidisciplinar
Maioria dos pacientes são idosos, precisando de um tto integrado
multidisciplinar
Equipe: (ortopedista, anestesio, geriatra, enfermagem, fisioterapeuta,
assistente social)
FRATURAS DIAFISÁRIAS
Trauma de alta energia
Geralmente são pacientes politraumatizados
Diminuir lesões associadas conduzir o tratamento de modo a estabilizar o
paciente, evitando possíveis complicações devido a lesões associadas e
posteriormente, realizar o tratamento cirúrgico ortopédico o mais rápido
possível, para que possamos mobilizar o paciente sentado no leito. Dessa
forma, diminuirá o risco de alguma complicação proveniente da fratura, devido
o paciente ficar muito tempo acamado (pode desenvolver ITU, infecções
pulmonares, complicações tromboembólicas etc)
Mobilizar precocemente
Evitar complicações
1) AVALIAÇÃO CLÍNICA
Avaliação dos status neurovascular é mandatória lesão do nervo ciático
Incapacidade funcional
Crepitação
Deformidade
Edema e hematoma
2) MÉTODOS DE IMAGEM
Radiografia simples
AP
Perfil
Obliquas
TC
RNM
3) TRATAMENTO
Cirúrgico
Placa (DCS, placa condila)
Haste intramedular
Fixador externo
4) COMPLICAÇÕES
Infecção
Pseudoartrose
Falha do implante
Rigidez articular
Lesão vasculo-nervosa
TVP
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL

1) ANATOMIA
O platô tibial é formado pela superfície dos côndilos da tíbia (medial e lateral)
Platô medial = mais largo, mais resistente que o lateral e sua forma é côncava
Platô lateral = menor, mais alto e tem forma convexa
O platô tibial é inclinado em torno de 10° para a região posterior
Entre o platô medial e o lateral, temos as espinhas tibial
Menisco = revestem o platô tibial, formando uma espécie de amortecedor

(facilitando a estabilidade da articulação do joelho, junto aos ligamentos
cruzados)
2) AVALIAÇÃO CLÍNICA
Todo paciente com fratura de platô tíbial merece um exame neurovascular
minucioso (nas lesões graves, muita das vezes ocorre uma lesão arterial
associada)
Artéria poplítea pode estar acometida posteriormente e o nervo fibular
lateralmente
Pode cursar com hemartrose (sangue dentro da cápsula articular muito
atenção nesses pacientes, pois pode ocorrer sd. Compartimental)
Em 50% dos casos ocorre lesão meniscal associada
Em 30% dos casos ocorre uma lesão ligamentar (cruzados)
3) MÉTODOS POR IMAGEM

Radiografia simples
AP
Perfil
Oblíqua
TC importante para avaliar a superfície articular e para averiguar se existe um
desvio maior que 2mm (nesses casos é importante fazer a correção desse
desvio, com o objetivo de evitar o desenvolvimento de artrose pós traumática)
RNM
4) CLASSIFICAÇÃO
Schatzker dividiu a fratura do platô em 6 tipos:
Tipo I: Cisalhamento lateral
Tipo II: Cisalhamento + Depressão lateral
Tipo III: Depressão central do platô tibial
Tipo IV: Fratura do platô medial
Tipo V: Fraturas bicondilares
Tipo VI: Fraturas do platô tibial com separação metafiso-diafisária
5) TRATAMENTO
Conservador
Indicações:
Fraturas com desvio pequenos ou minimamente desviadas
Conduta: imobilização + repouso
Cirúrgico
Indicações:
Fraturas com desvio maior do que 2 mm
Fraturas expostas
Utiliza-se: fixação com placas e parafusos, fixador externo
6) COMPLICAÇÕES
Infecções
Problemas cutâneos
SD. Compartimental
Pseudoartrose
Artrose secundária
Lesão vascular
Lesão nervosa
Necrose avascular
FRATURAS DIAFISÁRIAS DA TÍBIA

1) MECANISMO DE TRAUMA
A tíbia pode estar sujeita a acidentes tanto de alta energia quanto de baixa
energia
É o osso humano que está mais sujeito a fratura exposta em um atropelamento
(devido à altura que a perna se encontra)
2) MÉTODOS DE IMAGEM
Radiografia simples
AP
Perfil
TC
Muitas vezes a fratura exposta não chega com a tíbia destruída ou até
mesmo exposta no sentido literário da palavra. São esses pacientes
que devemos ter mais atenção, devido a fratura exposta ser uma
urgência ortopédica, requeridno o tratamento cirúrgico. E nesse caso,
por ser uma lesão puntiforme (exposição pequena), pode passar
despercebido.
3) TRATAMENTO
Conservador
Tem espaço nos pacientes com fraturas fechadas, incompletas e com
pequenos desvio
Tempo médio da consolidação da tíbia = em torno de 16 semanas (apesar
de possível, é um tratamento muito penoso para o paciente, devido a esse
tempo de consolidação do osso)
Cirúrgico
Proporciona um reestabelecimento precoce do paciente nas suas atividades
Padrão ouro: Haste intramedular
FRATURAS DO TORNOZELO
A articulação do tornozelo é uma tróclea modificada (corpo do tálus como uma
pinça maeolar)
A estabilidade é dada pelos ligamentos e maléolos (tibial e fibular)
É mais comum em mulheres
A pinça maleolar é mais larga na região anterior, onde a gente consegue
realizar um arco de movimento de dorsi-flexão
O maléola lateral é maior, mais distal e posterior em relação ao maléola lateral
1) DIAGNÓSTICO
Radiografia simples
AP
Perfil
2) DIVISÃO DAS FRATURAS MALEOLARES

As fraturas maleolares podem ser dividas em:
Unimaleolar
Bimaleolar
Trimaleolar
3) TRATAMENTO
Conservador
Indicações: Fratura não desviada
Conduta: No primeiro momento fazTala gessada + controle radiológico
inicialmente semanal, para averiguar se está consolidando bem ou se a
fratura possivelmente desviou. Posteriormente coloca bota gessada.
Orientar de tentar manter a perna elevada e sempre que puder, exercitar
os dedos e joelhos desde o primeiro dia
Cirúrgico
Indicações: Fraturas instáveis e com grande probabilidade de perda da
redução
Conduta: redução anatômica, reparo ligamentar e permitir uma
mobilização precoce
Imagem clássica de uma fixação de uma fratura bimaleolar, com placa e

parafuso no maléolo lateral e no maléolo medial, foi utilizado parafuso maleolar
4) COMPLICAÇÕES
Rigidez articular
Distrofia simpático reflexa desenvolvimento de um processo doloroso e com
alterações vasculo-nervosas (edema, plegia vascular)
Instabilidade pós traumática devido a uma instabilidade ligamentar residual
pós operatório
Infecção
Consolidação viciosa
Artrose

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Flexo: posição de flexão mantida de uma articulação

Preservação do suprimento sanguíneo

Essa preservação diminui sobremaneira a incidência de complicações, como infecções, que

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As placas com o orifício DPC (que possuem uma rampa de

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Representa o arcabou o do aparelho locomotor mas, al m de fun es mec nicas , tamb m,

Diáfise é a estrutura mais central dos ossos longos

*Quantas articulações existem no ombro? Glenoumeral,

*Articulação do joelho: na verdade é uma articulação dividida

Medial côndilo medial com platô medial

*Os músculos são responsáveis pela conexão com as articulações.

TERMOS ORTOPÉDICOS COMUNS

*Movimento Ativo - Movimento volunt rio realizado pelo indiv duo.

*Adu o - Aproxima o de um membro ou de seu segmento da linha mediana.

*Abdu o - Afastamento de um membro ou de seu segmento da linha mediana.

*Flex o M ovimento de aproxima o das extremidades de um membro ou de um segmento do membro.

*Extens o M ovimento oposto ao anterior.

*Flexo - Posi o de flex o mantida de uma articula o.

*Lordose - Curvatura da coluna no plano sagital e de

Na imagem temos uma pct com joelho varo, observa-

REDUÇÃO ANATÔMICA DA FRATURA

PRESERVAÇÃO DO SUPRIMENTO SANGUÍNEO

- Diminuem sobremaneira a incid ncia de complica es como infec o, retardo de consolida o,

Nesse caso a fratura tá toda baixa e dai

*Hoje em dia os implantes têm ajudado bastante principalmente no pós-operatório.

*Fratura com traço transverso = trauma de alta

*Flictema = lesões bolhosas na pele

*Na hora de fixar o osso vc tem que levar em

Os métodos de fixação obedecem a 2 princípios básicos:

1) Princípios da Compressão: o principio da compressão promove no foco de fratura uma

Métodos de estabilidade absoluta:

Parafusos de tração: parafusos com um talo liso

Aqui é uma fratura de base do 5º metatarso. O tendão que insere

Placas de compressão dinâmica: as placas com orifício IXP (que

fratura. A cabeça do parafuso entra, a gente fixa a cabeça do parafuso em um lado, e o

Métodos de estabilidade relativa:

Haste intramedular: HIB é o principal método de

A pseudoartrose acontece quando não se tem estabilidade e/ou circulação. Quando se vê

Placas em ponte: qualquer placa pode ser

Quadro para diferenciar: (leu tabela)

O que fazer diante de uma fratura?

Como descrever uma fratura:

A intensidade de força normalmente não provocaria a fratura. O ato de levantar-se de uma

Isso tudo vai ditar o tratamento. Então é importante.

- Radiografia em AP de ombro direito,

- Fratura do úmero proximal fratura do tubérculo maior do

- Nesse local, está inserido o manguito rotator, que pressiona e

- Luxa a cabeça umeral, o manguito traciona e faz a fratura.

MÚSCULOS QUE FAZEM

- Fratura distal da clavícula

A clavícula pode ser

- Fratura do maléolo medial e lateral bimaleolar

OBS1: O que é o pilão? Imagina a largura do

- TC, em reconstrução 3D.

- Fratura da cabeça da fíbula (não tem o que

- Denota de mecanismo de alta energia.

- Na classificação do simples pro

- Radiografia em perfil do antebraço

- Fraturas na região diafisária de rádio e ulna

- Radiografia em perfil do cotovelo D