Amputações

• O mais antigo dos procedimentos cirúrgicos

• Evolução das técnicas e protetização após Primeira e
Segunda Guerra
• A amputação deve ser vista como primeiro
passo para reabilitação do paciente,
criando um novo orgão de contato com o
meio externo – o coto.

• Equipe multidisciplinar
 Incidência
• Número crescente de amputações (população
envelhecendo);

• Maior parte devido a doença vascular periférica ( 90% no

hemisferio Ocidental)

• Trauma é a maior causa em jovens, seguido por doenças

malignas;
 Indicações
• Única indicação absoluta:
– Isquemia irreversível em membro doente ou traumatizado;

• Indicações quase absolutas:

– Preservar a vida em infecções incontroláveis e tumores;

• Indicação relativa:
– Anomalias congênitas.
 Doença Vascular Periférica
• Principal causa!!
– Entre 50-75a;
– Forte associação com DM (50%)
– Fatores de risco;
• O mais significante preditor de amputação em DM2 é a neuropatia periférica
medida pelo monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07
• AVC prévio
• Amputação prévia
• Oximetria transcutânea diminuída
• Falta de cuidado com os pés
• Úlceras
• Tabagismo
• Mau controle da glicemia
– Avaliar possibilidade de revascularização antes;
– Mortalidade perioperatória de 30% (mais de 40% morrem em 2 anos; isquemia
crítica no coto remanescente em 30% dos pacientes)
– 50% amputarão outra perna em 5 anos
 TRAUMA
– A maior causa de amputação em jovens
• Maior em homens – se expõe aos riscos
– Tentativa de preservação tem diminuído o número de
indicações
• Cuidados pré-hospitalares e hospitalares
• Técnicas micro-reconstrutivas vasculares
• Transporte ósseo
– Única indicação absoluta: Lesão vascular irreversível
em membro traumatizado isquêmico;
– Escores de salvamento de membros:
• Mangled Extremity Severity Score (MESS), predict salvage
index…
• Mangled = mutilado
MESS

ENERGIA

CHOQUE

ISQUEMIA

IDADE

• < ou = a 6: membro viável;

• 7 ou >: amputação
• Trauma:
Trauma

– A indicação de amputação depende da experiência e de um

bom julgamento clínico pelo cirurgião;

– Maioria dos sistemas de pontuação não tem valor Prognóstico

para salvamento/amputação do membro, servindo para
documentação e orientadores da decisão mas não como
indicadores absolutos

– Os resultados funcionais de tentativas de salvamento podem ser

piores que o da amputação com protetização;
• Trauma:

– Amputações precoces e adequada protetização

estão assiciadas com menor morbidade, menos
cirurgias, menor tempo de internação, reabilitação
mais precoce;

– Manter maior comprimento funcional possível

– Tentativas intempestivas de salvar um membro

podem causar:
– SOBRECARGA METABÓLICA
– FALENCIA DE MULTIPLOS ORGAOS
• PPTE EM IDOSOS

– ISS>50 --- TEM-SE CONSIDERADO CONTRA-

INDICACAO PARA SALVAR MEMBRO
 ISS

DE 1 A 75 SE UM DOS QUESITOS FOR 6 – VAI

PARA 75 AUTOMATICAMENTE
• Queimados:

– Elétricas ou térmicas;
– A extensão completa da queimadura elétrica pode não
ser visível inicialmente.
– Insuf. Renal aguda por mioglobinúria

– Debridamento (agressivo se necessário, como a

amputação), fasciotomia, cuidados com a ferida;

– Amputações tardias aumentam o risco de infecção

(local e sistêmica), de insuficiência renal, e de morte.
• Congelamento:
– Congelamento de extremidades (c/ ou s/
hipotermia);
– Lesão direta (cristais de gelo) e isquêmica
(dano ao endotélio)
– Amputação deve ser retardada por até
2 a 6 meses ( aguardar delimitação)
– Infecção é raro.
• Infecção:

– Infecções agudas ou crônicas que não respondem a ATB e

debridamento cirúrgico;
– Fazer amputação sem fechamento primário
– Em guilhotina com revisao depois do coto
– No nivel, mantendo bordos evertidos e fechamento mais tarde
– Gangrena gasosa - Clostridium perfringens– 24h
debridamento + penicilina + hiperbarica 02
• Clostridium – 24h- dor, edema, toxemia, ferida
bronzeada, exsudato fétido, sensação de morte
iminente, desbridamento radical imediato e altas
doses de penicilina. Pode necessitar amputação para
salvar a vida
• Estreptococo – 3-4 dias – edema grave, dor menos
intensa, desbridamento, tratamento aberto da
ferida, penicilina. Raramente amputa
• Celulite anaeróbia/fasceíte necrotizante – vários dias
– enfisema subcutâneo extenso, dor, edema e
toxemia mínimos, cheiro fétido, desbridamento +
ATB amplo espectro. Raramente amputa
• Tumores:

• Mais limb salvage

– 1/3 após longo prazo vão amputar

• Nenhum estudo demonstrou que

diferença na qualidade de vida e no
impacto psicologico de pacientes
com osteossarcomas tratados com
amputação/ salvamento
Princípios cirúrgicos
 Determinação do nível da amputação
• Se o objetivo for deambulação, amputar o mais
distal possível;

• Melhor função com coto mais longo

• Energia gasta para marcha é INVERSAMENTE

PROPORCIONAL ao tamanho do coto
– Transtibial aumenta 40-50%
– Transfemoral aumenta 100%
• Avaliar:
temperatura/ cor / extensão infecção
pilificação
pulsos/ perfusão
ulceras/ necrose
sensibilidade ( neuropatia –
Monofilamento de Semmes-Weinstein)
 Determinação do nível da amputação
• INDICE ISQUÊMICO
• > 0,45 NÃO DM
PAS MEMBRO SUPERIOR CONTRALATERAL
PAS MEMBRO INFERIOR
• >0,5 DM
Campbell --- fala pra não usar – mto falso +
Calcificacao parede dos vasos

• Indice de Pinzur

Albumina <3,5 CICATRIZAÇÃO < 60%

Linfocitos < 1500
 Aspectos técnicos
• Pele e flaps musculares:
– Preservar pele mais vascularizada e funcional (plantar
do pé)
– Cicatriz não pode ficar aderida ao osso
– Mioplastia: musc. Agonistas fixados com antagonistas
– Miodese: agonistas com antagonistas fixados no osso
– Aumenta a força e diminui a atrofia / CI na isquemia
• Hemostasia:

– Garrote quase sempre (não usar em muito isquemicos)

• Nestes, o flap posterior deve ser o maior, devido à sua
melhor vascularização
– Exsangüinação com faixa de Esmarch (exceto em
infecção ou malignidade, nestes casos, elevar o
membro por 5 minutos antes de insuflar o garrote);
– ligadura na maioria dos vasos; vasos maiores com
ligadura dupla;
– Desligar garrote antes do fechamento para hemostasia
meticulosa (cautério);
– Dreno por 48 a 72h;
• Nervos:
– Sempre há formação de neuroma após divisão de um
nervo;
– Doloroso se posicionado em área de trauma/apoio;
• Nervo deve ser isolado, tracionado distalmente (evitar
excesso) e seccionado com um corte com lâmina nova; o
coto nervoso ficará proximal ao ósseo;

• Sepultamento intra-osseo no MMSS (preferivel)

• Osso:

– Evitar dissecção periosteal excessiva;

– Ressecar saliências e arestas
– lixar o coto
– Fibula 1 cm mais curta
Amputações com fechamento primário
(não isquêmico)
Amputações com fechamento primário
(Membro isquêmico)
• Osteplastia de Eartl
Confecção de tunel periosteal que une a tibia a
fibula, impedindo luxação posterior da fibula.
Melhora partes moles e propriocepcao
- Contra Indicado nos
isquemicos
 Amputações abertas
• Quando a pele não é fechada primariamente
no coto distal;
• Seguido de fechamento secundário,
reamputação, revisão ou cirurgia plástica;
• Previne ou elimina infecção, para que o
fechamento secundário final esteja sadio;
• Indicada em infecções e traumas graves com
extensa destruição e contaminação;
• Facilita curativos e tto de infecção;
• ATB até o fechamento completo;
• Fechamento secundário dos
flaps (invertidos), após
desenrolar a pele e devido
debridamento;
• Já com granulação da ferida;
• Colocado dreno de penrose;
• Sem encurtamento;
 Seguimento pós-op
• Preparo do coto até a protetização:
– Ataduras compressivas no pós-op imediato
(iniciado ainda na sala cirúrgica -promove
cicatrização, proteção, diminui edema e limita
a dor);
– Gesso de Paris 7 a 10d troca

– Preparo pré-protético pode durar 6-10

semanas (vascular) e 3-6 semanas
(traumático) para MMII;

– Pode-se iniciar treino de marcha com soquete

provisório;

– O início do uso da prótese depende também

da idade do pcte (mais jovem, mais cedo),
com aumento gradual de carga
• FST imediata: Manutenção da ADM + reforço muscular
de toda musculatura envolvida; evitar retrações; sair da
cama, usar muletas;

• Diretrizes para adaptação protética:

– Reserva cardiovascular razoável;
– Cicatrização adequada;
– Cobertura de pele;
– ADM;
– Força muscular;
– Controle motor;
– Capacidade de aprendizagem para alcançar função útil de
prótese;
• Hematoma:
– Pode retardar cicatrização e
Complicações
servir de meio de cultura
bacteriano; usar compressivos;
se associado a atraso cicatricial,
drenar;
• Infecção:

– Mais comum em vasculopatas

com DM; debridamento
– ATB

– Necrose da ferida:
– Fumantes (2,5x >);
– <1cm: conservador com medidas
locais;
– Necroses maiores: ressecção em Mais complicacoes da
cunha; FO se:
– O2 hiperbárico e estimulação
nervosa transcutânea (alguns Albumina < 3.5
estudos mostram benefícios) Linfocitos < 1500
• Dor:
– dor do membro fantasma
– Crianca tem menos

– neuroma sob pressão ou sob irritação constante pode ficar

doloroso
• Tinel +, palpável; TTO: modificar o soquete; excisão do
neuroma ou ressecção mais proximal do nervo
– dor no coto
• acomodação ruim no soquete, com pressão mal distribuída

– dor advinda de outro sítio

• osteoartrite, hérnia discal lombar
– mais comum que na população normal

• Contraturas
• Dermatologicas

• Dermatite de contato:
principalmente por permanencia de sabão no soquete

• Foliculite bacteriana:
Melhorar higiene e atrito com o soquete

• Cisto epidermoide:
borda do soquete

• Hiperplasia verrucosa ( sobre-crescimento da pele no

final do coto)
causado por constrição proximal no coto que evita contato distal com a prótese
trat: adequação do soquete
 Particularidades da Amputação na Criança

• 60% são congenitas

• 40% adquiridas: trauma, neoplasia infecção
• Apresenta menos dor fantasma e neuromas
• Rápida recuperação pós-operatória
• Transfemorais antes da adolescência são ruins
devido ao pouco crescimento do coto
 Principios nas crianças
• Preservar o comprimento
• Preservar as placas de
crescimento importantes
• Efetuar desarticulação em
vez de amputação
transossea sempre que
possível
• Possibilidade de revisões
em transosseas
 Crescimento excessivo
• Amput transóssea: não ocorre
na desarticulação
• Formação do osso novo por
aposição
• Pode “ponta de lápis”
• Umero> fibula> tibia>
femur>rádio>ulna
• Mais nas pós-traumáticas
 Complicações
• MMSS em criança: risco de crescimento e
perfuração da pele
• Amputação do 2º artelho pode levar a hálux valgo
• Syme: migração do coxim plantar
• Chopart: Equinovaro
– Tenotomia do Achilles e transferência dos
dorsiflexores para o colo do tálus
• Lisfranc: Equinismo
– Transferência do fibular curto para o cubóide e do
tibial anterior para o colo do tálus
Níveis no pé
 Lisfranc
• Risco de equino
• Fazer Tenotomia
do aquileu
 Chopart
• Risco de equino varo
• Transf do TA e FC
 Syme
• Boa estética
• Pode 2 tempos: DM com mta infecção
• Problemas:
– Migração posterior do coxim
– Orelhas de cachorro

– Ortese SACH
Syme

Ortese SACH
 Boyd
• Tira o talus e mantem
o calcaneo
• Não há migração do
coxim
 Pirogoff

The forefoot, midfoot, talus, distal part of the calcaneus, and distal tibial articular cartilage are

removed. The plantar skin flap is left attached to the calcaneus,

which is rotated 90°dorsally to create a sensate weight-bearing

surface with minimal loss of leg length, usually <5 cm .

Since the intact heel pad creates the plantar aspect of the

stump, the patient is able to bear full weight on the limb, after

bone-healing has occurred, with or without a prosthesis

The Pirogoff technique is not suitable for everyone be-

cause of potential wound-healing problems, and it is essential

Perna

Amputações no terco distal

da perna são ruins devido
pouca cobertura de
Partes moles e menos
circulacao e menor
adaptacao local da protese
 Cálculo
• 12,5-17,5 cm
• Divide a altura por 30 e multiplica por 2.5
• 2,5 cm a cada 30 cm da altura
 Não Isquemico
• Boca de peixe

• Miodese
 Isquemico - Burguess
• Grande flap
posterior

• Mioplastia

• Miodese contra-
indicada (Ertl)
 Desarticulacao joelho
• Sem objetivo de marcha – desarticulacao joelho
melhor que transtibial ( mais chance de
complicacoes no coto–infeccao e flexo joelho )
• Boa pele
• Boa estabilidade da protese
• Desarticulacao melhor que transfemoral – coto
mais longo
• Preserva patela, sutura tendao patelar nos
cruzados.
 Transfemoral
• Transfemoral segunda mais
comum (1 é tibial)
– Necessario amputar 9-
10cm proximal a
articulacao senao o joelho
da protese fica mto distal
– Se menos de 5cm distal
ao Tm funciona como
desarticulacao do quadril
•
?
• Reconstituição vascular é indicada em até 5
horas após ocorrida a lesão.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Errado
• Até 6 horas: é o período no qual se espera q
seja feita a arteriorrafia (isquemia quente)
• Rockwood 5ª ed vol 1 pg 394
• Lesões da a poplítea e da trifurcação tem
índices de amputação que chegam a 20% (pós
trauma penetrante) e a 60% (pós trauma
contuso).
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Certo
• Rockwood 5ª ed vol 1 pg 394
• A escala MESS leva em conta: lesao
musculoesquelética, isquemia dos membros,
choque e idade do pct
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Certo
• Lembrar: >= 7 é amputação!!!
• Rockwood 5ª ed vol 1 pg 397
• Fratura Gustillo III-C tem índices de
amputação superiores a 80%.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
• Errado
• Diversos estudos já mostraram um índice de
amputação de 63%. A gravidade da lesao
constitui o fator mais importante para a
determinaçao do prognostico.
• Rockwood 5ª ed vol 1 pg 396
• 16. A respeito da amputação tipo SYME podemos afirmar que:

• a) deve ser abandonada por ser cosmeticamente inaceitável;

• b) tem uma alta incidência de eqüino residual do coto
remanescente
• c) as complicações mais freqüentes são a migração posterior
do coxim gorduroso calcaneano e necrose de pele;
• d) é principalmente indicada em vasculopatias diabéticas
• e) permite a utilização de pé tipo SACH por preservar o
calcâneo.
 C
• A: o coto é cosmeticamente aceitável, a pé
SACH que não é muito
• B:
– equino é amputação na lisfranc
– chopart : equinovaro
– evitar o equino deve-se fazer tenotomia do
tendão calcâneo
• Syme resseca-se 0,6cm acima do domo da tibia distal e a fibula na mesma
altura, cuidado na IND para os membros isquêmicos (ex: na Diabetes Malone
e Wagner popularizaram uma técnica em dois tempos) devido altas taxas de
complicações com a f.o.. Usa-se protese pé SACH (tornozelo rígido e
calcanhar com impulso) que não é muito cosmético. Cuidado vascular: ligar a
tibial posterior no fim do retalho posterior, e a tibial anterior no fim do
retalho anterior, ressecar os nervos cutaneos medial e lateral proximal ao
coto ósseo

• Boyd fica só calcâneo, anterioriza o calcaneo e artrodesa calcaneo-tibia,

talectomia. Eliminou o problema da migração posterior do coxim gorduroso.
Produz um coto mais bulboso mas pode adaptar uma protese cosmetica.

• Pirogoff fica só os dois terços posteriors do calcaneo que anteriorizado e

rodado para cima 90º e artrodesado na tibia. Tecnicamente mais difícil e sem
vantagens as anteriores.
• 85. Com relação às amputações, é correto afirmar que:

• a) as causas traumáticas são as mais comuns na infância;

• b) nas crianças, sempre que possível, devemos evitar as
amputações e preferir as desarticulações;
• c) a ocorrência de sensação de "membro fantasma" é mais
comum em crianças;
• d) no idoso diabético, a amputação na coxa é preferível à
desarticulação do joelho;
• e) a colocação da prótese de imediato ao ato cirúrgico não
faz diferença na qualidade da reabilitação.
 B
• Sempre amputar o mais distal possível
• Protetização precoce se possível
• 13. O resultado funcional das amputações
abaixo do joelho não é influenciado pela
utilização do curativo rígido gessado no pós-
operatório imediato.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 Errado
• Um curativo macio deve ser aplicado , e é
preferido o uso de um curativo rígido,
independente se a deambulação precoce for
prescrita.
• Os curativos rígidos evitam o edema no local
cirúrgico, protegem a ferida de trauma na cama,
estimulam a cicatrização da ferida e maturação
precoce do coto, diminuem a dor pos-operatoria.
Nas amputações transtibiais os curativos rígidos
evitam a contratura em flexão do joelho.
•
• 223. Os critérios do M.E.S.S. (Mangled
Extremity Severity Score) para amputação de
um membro envolvem o tempo de isquemia,
presença de choque, gravidade da lesão
óssea e nervosa, porém não consideram a
idade um fator decisório.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 Errado
• MESS
• Gravidade da lesão
• Idade
• Choque
• Tempo de isquemia
• Esta indicado amputação em:
• a-) fratura exposta da perna com lesão
vascular há mais de 6 horas
• b-) Mess maior ou igual a 7
• c-) fratura exposta GIII C com lesão vascular
• d-) fratura exposta GII ou GIII em paciente
diabético e idoso
• Esta indicado amputação em:
• a-) fratura exposta da perna com lesão
vascular há mais de 6 horas
• b-) Mess maior ou igual a 7
• c-) fratura exposta GIII C com lesão vascular
• d-) fratura exposta GII ou GIII em paciente
diabético e idoso
• 9. As amputações transmetatársicas devem
ser evitadas por causa da perda de
sustentação e impulsão.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 Errado
• Amputação de todos os dedos causa pouco
transtorno na marcha lenta, mas não na marcha
rápida.
• Amp através dos MTT é incapacitante em
proporção ao nível de amputação: quanto mais
proximal, maior a incapacidade.
• Amp mais proximais que nível transmetatársico
resultam em considerável desarranjo da marcha
por causa da perda de suporte e impulsão
• 236. A amputação aberta circular é preferível
à amputação com retalho cutâneo invertido
por favorecer o fechamento secundário.
• ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 Errado
• As amputações abertas são indicadas para infecções
ou feridas traumáticas com extensa destruição e
contaminação.
• A amputação aberta retalho cutâneo invertido é
considerada o método ideal para estes tipos de lesão.
A ferida é drenada livremente e fechada
secundariamente em 10-14 dias sem encurtamento do
coto.
• A cicatrização de uma amputação aberta circular é
muito prolongada e depende do uso constante de
tração cutânea que tende a puxar os tecidos moles
sobre a extremidade do coto
• 97. Na amputação em esqueleto imaturo, o
crescimento ósseo por aposição no coto é
mais frequente quando decorrente de
• A) tumor maligno.
• B) lesão traumática.
• C) malformação vascular.
• D) deformidade congênita.
• 97. Na amputação em esqueleto imaturo, o
crescimento ósseo por aposição no coto é
mais frequente quando decorrente de
• A) tumor maligno.
• B) lesão traumática.
• C) malformação vascular.
• D) deformidade congênita.