Fratura Exposta

Rodrigo Salim
Conceito
Sempre perceptível, visível e claro???
 Introdução
• Energia = m x v2/2
• Infecção
• Consolidação
• Desafio para restaurar a função satisfatoriamente
 Epidemiologia

• Varia de região para região

• Países desenvolvidos 11,5 : 100.000

• 21% de fraturas do ossos longos

• Os ossos mais afetados: tíbia e fêmur

 Classificação

Brumback
Pers
o na l i d
• História e mecanismo de trauma

• Condições vasculares
ade
• Tamanho da ferida d a Fra
• Condições das partes moles tura
• Traço da fratura

• Contaminação

• Síndrome de compartimento
 Classificação
• A mais consagrada e referendada
• Gustilo e Anderson – 1976
• Gustilo modificou em 1986
• Baixa reprodutividade entre observadores(60%)

• A completa avaliação deve ser feita após o

desbridamento – melhora a acurácia
Classificação
 Classificação
• Tscherne e Sudkamp 1990
• Elaboraram uma classificação que valoriza as lesões
das partes moles independente da exposição
• Fechadas & Abertas
 Classificação

• Diferencia as lesões osseas e partes moles

• Alfanumerica

• Subdividem partes moles em lesão de pele, neurovascular e

musculos e tendões.
 Tratamento

Objetivo
• Evitar infecção
• Consolidar a fratura

• Preservar ou restaurar a função

• Todas devem ser consideradas contaminadas
 Gustilo
Grau I
0 a 2%

Infecçã
o

Grau III
Grau II
10 a 2 a 10 %
50%
 Abordagem inicial
Pré-hospitalar

• No local do trauma – pré-hospitalar

• Isolar a ferida

• Imobilizar provisoriamente
• Não tentar reduzir
 Abordagem inicial
Sala de Urgência
• ATLS

• Isolar se já não foi feito

• Questionar sobre o mecanismo de trauma

• Exame da extremidade distal à fratura

• Solicitar radiografias antes de subir ao centro
cirúrgico se possível
• Anotar no prontuário
 Antibióticos Sistêmicos
• Iniciar o mais rápido possível( > 3 hs aumentam as
taxas de infecções)
• Grau I – Cefalosporina 1a e 2a geração
• Grau II e III – Cefalosporina + Aminoglicosideos
• Contaminacao na zon rural – cef + amin + pen G
• Tempo – 48 a 72 hs
 Antibióticos Locais

• Aminoglicosídeo + pmma reduziram infecção

no tipo III
• Vanco aumenta a resistência
• 1 mês de nível seguro (CIM)

• Diminuem as doses sistêmicas

• 10 a 20 % maior que a concentração sistêmica
Desbridamento
 Desbridamento

• Na sala de cirurgia
• O uso de torniquete

• Degermar e pintar de forma centrifuga

• Existem recomendações para fazer em 2
tempos
• Pode ser necessário ampliar a ferida
 Desbridamento

• A musculatura deve ser dada uma

atenção especial
• Desvitalizada é um excelente meio de
cultura
 4 “Cs”

ontratilidade

onsistência

oloração

orte
 Desbridamento
• Pele quando desvitalizada pode ser usada como
enxerto ou curativo biológico
• Ligadura de lesões vasculares e reparo de nervos
devem ser feitos com fios monofilamentares
• Osso desvitalizados devem ser removidos
mesmo que resultem grandes falhas
Desbridamento
 Desbridamento
Exceto :

Fragmentos articulares desvitalizados

devem ser mantidos
 Desbridamento

Second LOOK

Se persistir a dúvida, revisar o

desbridamento em 24 a 48 horas
 Fechamento da ferida

• Primário da ferida é perigoso

• Recomendação fechar em 3 a 7 dias

• Extensão da ferida pode ser fechada

• Podemos suturar para cobrirmos osso,
tendões, nervos e vasos.
• Não fechar com tensão
Curativo a vácuo
 Irrigação

• Deve ser abundante

• Ação mecânica

• Pulsátil versus gravitacional

• Ringer versus Solução Fisiológica

• Usar antibióticos e antissépticos ??

 Cultura da ferida

• Baixo valor preditivo

• Não identifica o germe corretamente

 Estabilização da fratura

• Diminuir a probabilidade de infecção

• Previne contra trauma adicional

• Melhora condições de cuidados

• Reconstituir comprimento e alinhamento
• Princípios de fixação são semelhantes com
as fraturas fechadas
 Estabilização da fratura

• Grau I – tratamento semelhante como

fratura fechada
• Grau II e III
– São instáveis
– Escolha do implante depende das condições
– Fixação provisória
 Fixador Externo

• Menos invasivo

• Preferência montagens unilateral com 4 pinos

• Colocação dos pinos devem ser planejadas

• Usados como tratamento provisório, geralmente

• Indicado em lesões graves

 Placa

• Região metafisária

• Diáfise de membros superiores

• Incidência de infecção
 Haste Intramedular

• Forma mais comum no tratamento de

fratura expostas dos membros inferiores
• Pouco manipulação do foco de fratura

• Hastes fresadas no fêmur

 Haste & Fixador Externo

• Consolidação e infecção não houve

diferença
• Infecção superficial e consolidação viciosa
maior nos casos dos Fixadores
 Fresar?
Não fresada Fresada

• Diminui a lesão da • Menores taxas de falha,

circulação endosteal revisão de osteossíntese
• Pode ser usada até grau
IIIA
• Seletos casos grau IIIB

Sem diferença em relação a infecção

 Cobertura de partes moles
• Aumentam vascularização, aporte de atb

• Infecção

• Local versus microcirúrgico

– 1/3 proximal da tíbia – gastrocnêmicos

– 1/3 médio – sóleos

– 1/3 distal – livres

• Devem ser feito o mais rápido possível( < 72 hs)

Cobertura de partes moles
 Enxerto ósseo

• Autógeno

• 2 a 6 semanas após a cobertura

 Amputação - índices

• MESI

• PSI

• MEES

• LSI
 Amputação - índices

Não são totalmente confiáveis e que o

julgamento clínico pelo médico que
faz o desbridamento é talvez mais
importante.
 Amputação primária

• Isquemia  > 6 horas

• Perda muscular segmentar em 2

compartimentos
• Perda osséa  > 1/3 da tíbia
• Amputação incompleta com distal lesado
Caso Clínico