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CONDUTAS ENDODÔNTICAS EM Disciplina: Endodontia II

TRAUMATISMO DENTÁRIO Professora: Marcely Cassimiro


INCIDÊNCIA
 8 a 12 anos;
 Acidentes com bicicletas, skates, em playgrounds ou
acidentes esportivos;
 Meninos;
 Incisivo Central Superior (80%), seguido pelo Incisivo
Lateral Superior e pelos Incisivos Centrais e Laterais
Inferiores.
HISTÓRIA DO ACIDENTE E EXAME
CLÍNICO
 Quando, Como e Onde ocorreu o acidente?
 Quando = Tempo;
 Como = Ajudará a localizar injúrias específicas;
 Onde = Local;
 Algum tipo de tratamento já foi realizado?
 Queixa Principal – Nortear o Exame;
 Exames Neurológico, Externo, dos Tecidos
Moles Intraorais, dos Tecidos Duros e
Radiográficos devem ser realizados.
TESTES TÉRMICOS
 Testes pulpares térmicos a frio de todos os dentes
anteriores, superiores e inferiores devem ser realizados;
 Dente traumatizado é vulnerável a leituras falso-negativas;
 Em torno de nove meses para que o fluxo sanguíneo normal
retorne à polpa coronária;
 Acompanhamento e Repetição depois de 3 semanas, 3, 6 e
12 meses e com intervalos anuais após o trauma.
TIPOS DE TRAUMATISMOS
 Fratura Coronária Não Complicada;
 Fratura Coronária Complicada;
 Fratura Coroa-Raiz;
 Fratura Radicular;
 Injúrias por Luxação.
FRATURA CORONÁRIA NÃO COMPLICADA
 FRATURA CORONÁRIA NÃO COMPLICADA:
 Trincas de esmalte = Fraturas incompletas ou rachaduras do
Esmalte sem a perda de estrutura dentária;
 Fratura somente do Esmalte ou do Esmalte e da Dentina sem
Exposição Pulpar;
 São injúrias que têm pouco risco de resultar em Necrose Pulpar;
 Acompanhamento por 5 anos;
 Tratamento restaurador, se necessário;
 Tratamento Endodôntico = Mudança na reação aos testes de
sensibilidade ou à avaliação radiográfica, desenvolvem-se sinais de lesão
perirradicular, raiz parece ter interrompido seu desenvolvimento ou
encontra-se obliterada.
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA
 FRATURAS CORONÁRIAS QUE ENVOLVEM ESMALTE, DENTINA E
POLPA;
 Consequências Biológicas:
A primeira reação após a injúria é hemorragia e inflamação local;
 Se não tratada, sempre irá resultar em Necrose pulpar;
 Tratamento (Opções):
1. Capeamento pulpar; Pulpotomia Parcial e Pulpotomia total;
2. Pulpectomia;
 A escolha do tratamento depende do Estágio do Desenvolvimento
do Dente, do Tempo entre o trauma e o tratamento, Injúria
periodontal concomitante e Plano de tratamento restaurador.
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA -
CAPEAMENTO PULPAR
 O capeamento pulpar implica na colocação de um curativo
diretamente sobre a exposição pulpar;
 Índice de sucesso menor (80%) que o da Pulpotomia Parcial
(95%);
 Não deve ser considerado após exposições traumáticas da
polpa;
 O tratamento seria realizado em nível superficial em polpas que
podem estar inflamadas;
 Não há profundidade de cavidade para um selamento contra
bactérias.
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA -
PULPOTOMIA PARCIAL
 Implica na remoção do tecido pulpar coronário até o nível da polpa
saudável;
 Pulpotomia de Cvek;
 Técnica:
 Cavidade de 1 a 2 mm de profundidade preparada no interior da
polpa usando-se uma broca diamantada estéril de tamanho apropriado
com refrigeração profusa com água;
 Se o sangramento for excessivo, a polpa é amputada mais
profundamente até que apenas uma hemorragia moderada seja
observada;
 Uma base de hidróxido de cálcio ou material biocerâmico de 1 a 2
mm de espessura é cuidadosamente aplicada sobre a polpa;
 Restauração.
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA -
PULPOTOMIA PARCIAL
 Acompanhamento:
 Positividade pelos testes de sensibilidade e evidências radiográficas da
continuação do desenvolvimento radicular;
 Prognóstico:
 Extremamente satisfatório (94% a 96%).
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA -
PULPOTOMIA TOTAL
 Envolve a remoção de toda a polpa coronária ao nível dos
orifícios radiculares;
 Indicações:
 Quando se prevê que a polpa esteja inflamada em níveis mais
profundos do que a polpa coronária;
 Exposições traumáticas após 72 horas;
 Dentes imaturos com os ápices incompletamente formados e
com paredes de dentina delgadas;
 Não tem resultados tão positivos em dentes maduros.
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA -
PULPOTOMIA TOTAL
 Acompanhamento:
 Radiográfico para a avaliação de sinais
de lesão perirradicular e para assegurar a
continuação da formação radicular;
 Prognóstico:
 Na faixa de 75%, sendo pior do que o
da pulpotomia parcial.
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA -
PULPECTOMIA
 Implica na remoção de toda a polpa ao nível do forame
apical;
 Indicações:
 Se as condições não forem ideais para o tratamento da
polpa vital;
 Ápice Fechado = Igual ao tratamento do canal radicular de
um dente vital não traumatizado;
 Ápice Aberto = Apicificação = formação de barreira de
tecido duro de 3 a 18 meses.
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA -
PULPECTOMIA
 Acompanhamento:
 Avaliação a fim de determinar o sucesso na prevenção ou no tratamento da
lesão perirradicular.
 Prognóstico:
 Ápice Fechado = 95%;
 Ápice Aberto = 79 a 96%. Risco pelo potencial de fratura das paredes
delgadas de dentina desses dentes.
FRATURA COROA-RAIZ

 Esta injúria traumática é um desafio mais periodontal do


que endodôntico;
 Se os segmentos coronários forem adequadamente
esplintados, há chances de reparação;
 Se a fratura ocorrer ao nível da crista óssea alveolar ou
coronariamente a esta, o prognóstico é extremamente ruim;
 A extração do segmento coronário é indicada. O nível da
fratura e o comprimento da raiz remanescente são avaliados
para saber se há possibilidade de restauração;
 Se o segmento apical da raiz é suficientemente longo, a
erupção forçada pode ser realizada.
FRATURA RADICULAR

 Implica o envolvimento de Cemento, Dentina e Polpa;


 As fraturas radiculares geralmente são oblíquas
(vestibular para palatina);
 Realizar 3 radiografias periapicais anguladas para
que pelo menos em uma angulação, o feixe de raios-X
passe diretamente através da linha de fratura tornando-
a visível na radiografia.
FRATURA RADICULAR
Consequências Biológicas:
 O segmento coronário é deslocado em um grau variável,
mas geralmente o segmento apical não se desloca;
 A circulação pulpar apical não é rompida sendo a
necrose pulpar, no segmento apical, extremamente rara;
 A necrose pulpar do segmento coronário resulta do seu
deslocamento e ocorre em cerca de 25% dos casos.
FRATURA RADICULAR
 Tratamento:
 Reposicionamento dos segmentos o mais próximo possível;
 Esplintagem por 2 a 4 semanas;
 Se um longo período ocorreu entre a injúria e o tratamento, a
reposição dos segmentos não será possível, comprometendo o prognóstico
a longo prazo;
 O tratamento endodôntico é indicado somente no segmento radicular
coronário - Apicificação;
Nas fraturas radiculares mais apicais, os segmentos apicais
necrosados podem ser cirurgicamente removidos.
FRATURA COROA-RAIZ E RADICULAR
 Acompanhamento:
Após o período de esplintagem - 3, 6 e 12 meses e anualmente;
 Complicações:
1. Necrose pulpar - Tratamento de Apicificação;
2. Obliteração do canal radicular - se o segmento (coronário ou apical) permanecer
vital.
INJÚRIAS POR LUXAÇÃO
 Danos ao aparato de inserção (ligamento periodontal e camada de cemento),
cuja gravidade depende do tipo de injúria ocorrida;
 Incidência:
 São as mais comuns de todas as injúrias dentárias;
 Concussão;
 Subluxação;
 Luxação Lateral;
 Luxação Extrusiva;
 Luxação Intrusiva;
CONCUSSÃO
 Ausência de deslocamento;
 Mobilidade normal;
 Sensibilidade à percussão;
 Tratamento:
A oclusão deve ser checada e ajustada;
 Testes de sensibilidade pulpar devem ser realizados e
registrados;
 Acompanhamento:
 Três semanas, 3, 6, 12 meses e anualmente;
 Radiografias, Testes pulpares e perirradiculares devem
ser realizados.
SUBLUXAÇÃO
 Sensibilidade à percussão;
 Leve mobilidade;
 Sem deslocamento;
 A apresentação clínica é similar à da concussão;
 Sinais clínicos de sangramento ao nível do sulco
gengival;
 Tratamento e Acompanhamento:
 Como na concussão.
LUXAÇÃO LATERAL
 Deslocamento vestibular, lingual, distal ou incisal;
 Sangramento sulcular está usualmente presente;
 Sensível à percussão;
 Tratamento:
 O dente deve ser reposicionado e requer anestesia;
 Se o dente estiver com mobilidade após reposicionamento, deve
ser esplintado por 07 a 10 dias e contenção semi-rígida;
 Testes de sensibilidade são de pouco valor nessa consulta.
LUXAÇÃO LATERAL
 Acompanhamento:
 Dente Maduro:
• Se após 3 semanas, os testes de sensibilidade ainda indicarem necrose
pulpar, o tratamento endodôntico deve ser realizado;
• Prevenir Reabsorção Externa;
 Dente Imaturo:
• A vitalidade pulpar pode ser mantida ou haver revascularização;
• Ao primeiro sinal (clínico ou radiográfico) de reabsorção radicular, o
tratamento endodôntico deve ser iniciado.
LUXAÇÃO EXTRUSIVA (EXTRUSÃO)
 Deslocamento na direção coronária;
Apresentação clínica, tratamento e acompanhamento são os mesmos para as
luxações laterais.
LUXAÇÃO INTRUSIVA (INTRUSÃO)
 Deslocamento na direção apical dentro do alvéolo;
A pior injúria traumática - Dano extenso ao aparato
de inserção;
 O dente é empurrado para o interior de seu alvéolo
e apresenta-se firmemente preso;
 Som metálico ao teste de percussão;
 Infraoclusão;
 Avaliação radiográfica é essencial para checar a
extensão e a posição do dente intruído.
LUXAÇÃO INTRUSIVA (INTRUSÃO)
 Tratamento:
 Dentes imaturos:
• Usualmente reerupcionam espontaneamente e retornam a sua
posição original em poucas semanas a meses;
• Se a reerupção cessa antes de o dente atingir a oclusão normal,
deve-se iniciar imediatamente a movimentação ortodôntica;
 Dentes maduros:
• Devem ser reposicionados imediatamente para evitar anquilose
na posição intruída;
• Protocolos de tratamento endodôntico são similares ao dente
avulsionado.
CONSEQUÊNCIAS DAS INJÚRIAS POR
LUXAÇÃO
 Necrose Pulpar:
 Injúria mais comum;
 Obliteração do Canal Radicular;
 Reabsorção Radicular Inflamatória;
 Anquilose.
AVULSÃO E REIMPLANTE Disciplina: Endodontia II
Professora: Marcely Cassimiro
AVULSÃO
 Implica o deslocamento total do dente de seu alvéolo;
 É uma das lesões mais graves;
 Incidência:
 1% a 16% de todas as injúrias traumáticas que
acometem dentes permanentes;
 Incisivos Centrais Superiores são os mais afetados;
 Esportes e Acidentes automobilísticos são as causas mais
frequentes;
 7 e 10 anos de idade.
CONSEQUÊNCIAS DA AVULSÃO DENTÁRIA
 Resulta em Lesão de Inserção e Necrose Pulpar;
 Ruptura do ligamento periodontal, que deixa células viáveis na
maior parte da superfície radicular;
 Pequena Lesão Cementária localizada ocorre em virtude do
impacto do dente contra o alvéolo.
 Se o Ligamento Periodontal não ressecar - As consequências
geralmente são mínimas;
 Se ocorrer um ressecamento excessivo do ligamento - As células
danificadas do ligamento irão promover uma grave resposta
inflamatória sobre uma área difusa da superfície radicular;
 Reabsorção por Substituição.
TRATAMENTO CLÍNICO
 Tratamento de Emergência no Local da Lesão:
 Reimplantar se possível ou colocar em um meio apropriado de
armazenamento;
 Deve-se Reimplantar o dente dentro dos primeiros 15 a 20
minutos;
 O paciente deve ser levado ao consultório imediatamente.
MEIOS DE ARMAZENAMENTO
 Solução Salina Balanceada de Hank (HBSS) ou ViaSpan®;
 Leite;
 Saliva;
 Solução Salina Fisiológica;
 Água.
QUANDO O REIMPLANTE ESTÁ
CONTRAINDICADO?
 Cárie severa;
 Doença periodontal severa;
 Paciente não cooperante;
 Condições médicas graves.
TRATAMENTO NO CONSULTÓRIO
DENTÁRIO – 1° CONSULTA
 Ênfase na preservação e na reparação do aparato de inserção;
 Preparar o Alvéolo;
 Preparar a Raiz;
 Construir um Splint funcional;
 Tratamento dos Tecidos Moles;
 Administrar Antibióticos locais e sistêmicos.
PREPARAR O ALVÉOLO
 Exame do Alvéolo para assegurar que este esteja intacto e
adequado para o Reimplante;
 Deve ser delicadamente irrigado com solução salina para
a remoção de coágulos ou fragmentos e suas paredes devem
ser cuidadosamente examinadas;
 Se o osso alveolar sofreu colapso e estiver impedindo o
Reimplante ou torná-lo traumático, um instrumento rombo deve
ser inserido cuidadosamente dentro do alvéolo na tentativa
da reposição da parede;
 Radiografia.
PREPARAÇÃO DA RAIZ
 Depende:
 Maturidade do dente (Ápice Aberto versus Ápice Fechado);
 Tempo de Ressecamento do dente antes de ser colocado
em um meio de armazenamento;
 60 minutos de ressecamento é considerado o ponto em que
a sobrevivência das células do ligamento periodontal
radicular torna-se improvável.
TEMPO EXTRAORAL < 60 MINUTOS
 Ápice Fechado:
 A raiz deve ser irrigada com solução salina para
remover detritos e reimplantada da forma mais delicada
possível;
 Revascularização não é possível;
 A chance de reparação periodontal existe.
TEMPO EXTRAORAL < 60 MINUTOS
 Ápice Aberto:
 Embeber em Doxiciclina ou recobrir com Minociclina
por 5 minutos;
 Reimplantar;
 A Revascularização da polpa bem como a
continuidade do desenvolvimento radicular são possíveis.
TEMPO EXTRAORAL > 60 MINUTOS
 Ápice Fechado:
 Remover o ligamento periodontal através
da colocação em ácido por 5 minutos;
 Remover delicadamente os fragmentos;
 Embeber em fluoreto estanhoso a 2% por 5
minutos ou recobrir a raiz com Emdogain®;
 Reimplantar.
 Não se espera que haja sobrevivência das
células do ligamento periodontal.
TEMPO EXTRAORAL > 60 MINUTOS
 Ápice Aberto:
 Reimplantar? Em caso afirmativo, tratar como um dente com o
ápice fechado;
 O tratamento endodôntico deve ser realizado fora da boca
– evitar Apicificação;
 Recomendação IADT: Não Reimplantar!!!
 Anquilose.
ESPLINTAGEM
 Promover um suporte periodontal;
 Fixação semirrígida (fisiológica) por 7 a 10 dias;
 O splint deve permitir o movimento do dente, não deve ter
memória e não deve invadir a gengiva e/ou impedir a
manutenção de higiene oral na área;
 Ajustar a mordida para que não cause oclusão traumática.
 Avulsão em conjunção com fraturas alveolares - Tempo de
Splint de 4 a 8 semanas.
TRATAMENTO DOS TECIDOS MOLES E
TERAPIA COMPLEMENTAR
 As lacerações da gengiva alveolar devem ser adequadamente suturadas;
 Higiene oral adequada;
 Uso de enxaguantes com Clorexidina por 7 a 10 dias.
 Reforço contra o tétano dentro de 48 horas a partir da consulta inicial;
 Analgésicos e Anti-inflamatórios não esteroidais para dor.
ANTIBIÓTICOS
 A administração de antibióticos sistêmicos, no momento do reimplante até antes do
tratamento endodôntico, é efetiva na prevenção da invasão bacteriana da polpa
necrosada e, portanto, da reabsorção inflamatória subsequente;
 Doxiciclina duas vezes ao dia***;
 Amoxicilina ou Penicilina V 500 mg, quatro vezes ao dia, por 7 dias, também tem
demonstrado ser benéfica.
TRATAMENTO NO CONSULTÓRIO
DENTÁRIO – 2° CONSULTA
 Esta consulta deve ocorrer 7 a 10 dias após a sessão de
emergência;
 Tratamento Endodôntico;
 Antibióticos sistêmicos são concluídos;
 Enxágue com Clorexidina pode ser interrompido;
 Splint removido.
TRATAMENTO ENDODÔNTICO - TEMPO
EXTRAORAL < 60 MINUTOS
 Ápice Fechado:
 Iniciar em 7 a 10 dias – Medicação Intracanal por até 1 mês;
 Nos casos em que o tratamento endodôntico não foi realizado
em 2 semanas ou há sinais de reabsorção, deve-se tratar com
hidróxido de cálcio “a longo prazo”;
 O hidróxido de cálcio deve ser trocado a cada 3 meses em
uma variação de 6 a 24 meses;
 O canal deve ser obturado quando o espaço do ligamento
periodontal aparecer radiograficamente intacto ao redor da
raiz.
TRATAMENTO ENDODÔNTICO - TEMPO
EXTRAORAL < 60 MINUTOS
 Ápice Aberto:
 Evitar o tratamento endodôntico e procurar por sinais de
revascularização;
 A cada 3 a 4 semanas realizar testes de sensibilidade
(Teste a Frio);
 Ao primeiro sinal de uma polpa infectada, iniciar o
procedimento de Apicificação.
TRATAMENTO ENDODÔNTICO - TEMPO
EXTRAORAL > 60 MINUTOS
 Ápice Fechado:
 Esses dentes são tratados endodonticamente da mesma
forma que os dentes que tenham um tempo extraoral < 60
minutos.
 Ápice Aberto (Se Reimplantado):
Se o tratamento endodôntico não foi realizado fora da
boca, iniciar o procedimento de Apicificação.
CUIDADOS NO ACOMPANHAMENTO
 As avaliações devem ocorrer aos 3, 6 meses e anualmente por no
mínimo 5 anos;
 Se a Reabsorção por Substituição for diagnosticada são indicadas
revisões periódicas do plano de tratamento a longo prazo;
 No caso de Reabsorção Radicular Inflamatória, uma nova tentativa
de desinfecção do espaço do canal radicular por Retratamento pode
reverter o processo;
 Os dentes adjacentes e próximos do dente avulsionado – Teste de
Sensibilidade a cada nova consulta.
DÚVIDAS???

OBRIGADA!!!