ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL NO AMBULATÓRIO ADULTO/IDOSO

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

Sexo: ( ) M ( ) Data de Nascimento Idade: Estado Civil: Escolaridade/ profissão:

F //

Objetivo da consulta:
Telefone de contato:
Indicação: ( ) Sim ( ) Não Quem indicou:
e-mail:

Número de integrantes da família:_______

Renda familiar (em salário mínimo): ( ) 01 salário mínimo ( ) 02 - 03 salários mínimos ( ) acima 04
salários mínimos
Procedência:
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
________________________________________________________________

3. ANAMNESE NUTRICIONAL

HISTÓRICO DE SAÚDE E DOENÇA ATUAL

Histórico SIM NÃ SIM NÃO

O
Hipertensão Diabetes
Dislipidemia Câncer
Doenças Problemas na tireoide
cardíacas
Excesso de peso Outras Qual?

ANTECEDENTES FAMILIARES

ESTILO DE VIDA

Já fez consulta com nutricionista? ( ) Sim ( ) Não

Pratica atividade física? ( ) sim ( ) não
Tipos de exercício: ______________________________________________
Quantas vezes prática por semana? _________________________________
Já fez alguma dieta ou regime alimentar ? ____________________________
Quem te orientou ? ( ) nutricionista ( ) endocrinologista ( ) nutrologo ( ) conta propria
( ) tabagista ( ) ex - tabagista
Etilista - duração : frequência:
 Possui problemas na dentição que interfere a mastigação : ( ) sim ( ) não
Tempo de sono:____________________ toma medicação: ______________________________
Faz restrição do sal : Açucar:
Faz algum tipo de suplementação :
Local onde faz as refeições e quem prepara :

EXAME FISICO

Cabelo : _________________ Unhas: _______________ Dentição completa ? _______________

Edemas em MMII _____________ MMSS____________ Pele: Hidratada ( ) Desidratada ( )
Gastrointestinais: ( ) pirose ( ) refluxo ( ) vômito ( ) diarreia ( ) constipação
TPM: ( ) semana anterior ( ) irritação ( ) dor de cabeça ( ) enxaqueca ( ) ansiedade
( ) retenção hídrica ( ) apetite ( ) doces

Eliminações intestinais: Eliminação evacuatoria :

Escala de Bristol: Escala de urina :

AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA

Peso Atual:_______Peso Habitual: ______Peso Referido: ____ Estatura: ______CB: _________

Circunferência do Quadril (CQ):_________Circunferência do pescoço (CP):______________
IMC atual: Peso Ideal: % Peso Habitual:___________ % Adeq CB:_________Percentil da
CB:___________AMBc: _______
Classificação da CP: ______________ Somatório das quatro pregas: __________

DADOS DIETÉTICOS

Você come comida congelada? ( )sim ( )não Freq.:_____________________

Temperos preferidos: ____________________________________________
Quanto tempo dura uma lata de óleo na sua casa? ____________________
Frituras e/ou molhos elaborados:________________________________________
Refrigerantes: ( ) sim ( ) não Quantidade Diária:_____ Tipo de refrigerante:
____________________________________________
Ingestão de água: _______ Ingestão de líquidos (café, chás, sucos
outros):_____________________________________
Número de refeições por dia: ( ) café da manhã ( ) lanche da manhã ( ) almoço ( ) lanche da tarde ( ) jantar
( ) ceia ( ) outros lanchinhos ( ) ___________________________________
Horário em que sente mais fome? _____________
Horário em que sente mais vontade de comer? ______________________
Você come só? ( )sim ( )não Com quem?____________________________________
Alimentos que costuma beliscar:
( ) bolacha recheada ( ) bolacha doce ( ) bolacha salgada ( ) sorvete ( ) doces e/ou salgados de padaria ( )
salgadinhos ( ) pipoca ( ) balas e chicletes ( ) lanches Ex.:___________________________ ( ) chocolate
Ex.:______________ ( ) pão de queijo ( ) queijos ( ) Outros: Freqüência Semanal:____________________
Faz suas refeições principais onde?
( ) almoça em casa ( ) almoça em restaurantes ( ) almoça na casa de familiares ou companheiro (a) ( ) janta
em casa ( ) janta em restaurantes ( ) janta na casa de familiares ou companheiro (a)
Junk Food: ( ) hambúrguer ( ) batata frita ( ) coxinha ( ) pizza ( ) milk-shake ( ) disk comida : Qual
alimento?:_______________________________________________
( ) McDonalds ( ) Burguer King ( ) BOB´s ( ) Outras: Freqüência Semanal:_______

Aversões Alimentares. Quais alimentos?

Preferências Alimentares.Quais alimentos?

Alergia e/ou Intolerância Alimentar: ( ) Não ( ) Sim Quais alimentos?

 Recordatório de 24h

Refeição - Alimentos - Grupo dos Frequência de consumo : OBS:

Horário porção alimentos diário,semanal,quinzena
Quantidade. l
Desejum
Horário:

colação
Horário:

almoço
Horário:

lanche
Horário:

almoço
Horário:

jantar
Horário:

Ceia
Horário:
DADOS BIOQUÍMICOS

Resultado data data data data

Hemoglobina
(hgb)
Hematocrito
(hct)

Diagnóstico nutricional:

Objetivos da dietoterapia:

Conduta nutricional:

Aluno Responsável :

1º Consulta

DADOS DE RETORNO: