ANAMNESE NUTRICIONAL CRIANÇA E ADOLESCENTE

(TELEATENDIMENTO) Data: IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome paciente:
Nome da mãe:
Telefones:
Data de nascimento: Idade: ano mese Sexo: ( ) feminino ( ) masculino OBJETIVO DO

TRATAMENTO

HISTÓRICO MÉDICO E FAMILIAR

Tabagista: ( ) Não ( ) Sim Quantos cigarros por dia?
Doenças Associadas:
______________________________________________________________________________
Antecedentes familiares (condições de saúde dos pais, irmãos, avós e tios 1ª geração - se falecidos
citar idade e causa da morte):

Histórico Médico (saúde na infância, hospitalizações e cirurgias – com datas e motivos, gestações,
história de alergia, traumatismos etc):

MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS
Indicação Efeitos Colaterais Dose Horário
Nome Substância Ativa Interação Droga x Nutriente

ALTERAÇÕES:

Alterações Gastrointestinais : ( ) Pirose ( ) Constipação intestinal ( ) Distensão ( ) Flatulência ( )

Diarreia Evacuações: ( ) Diária ( ) Alternada ( ) 2 Dias sem evacuar ( ) > 3 dias sem evacuar
Consistência das Fezes: ( ) ressecada ( ) pastosa ( ) líquida
Edema: ( )Não ( ) Sim Onde? _________________________________________________
ATIVIDADES DO DIA HORÁRIO FREQUÊNCIA TIPO DE TRABALHO Trabalho
Cursos

ATIVIDADE FÍSICA FREQUÊNCIA HORÁRIO Há quanto tempo?

PERFIL PSICOLÓGICO/COMPORTAMENTO ALIMENTAR

Houve alteração de peso recente? ( ) Não ( ) Sim
Motivo:
_____________________________________________________________________________

Apetite: ( ) Normal ( ) Inapetência ( ) Aumentado

Alteração do Hábito Alimentar: ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo:
___________________ Motivo:
Quando fica ansioso: ( ) come mais ( ) come menos ( ) sem alteração
Como é sua mastigação? ( ) Lenta ( ) Normal ( ) Rápida
Costuma fazer alguma outra atividade durante as refeições? ( ) Não ( ) Sim Qual?
______________ Durante a refeição você costuma ingerir líquidos? ( ) Sim ( ) Não
Qual/Quantidade?________________ Preferências
alimentares:_______________________________________________________________
Aversões alimentares:
__________________________________________________________________ Alergias
alimentares: ___________________________________________________________________
Ingestão de água:
_____________________________________________________________________

DADOS ANTROPOMÉTRICOS RELATADOS PELO PACIENTE

Altura (m): _________ (última vez que se pesou)
IMC (kg∕m2) Classificação Classificação
Data Peso habitual ou
IMC/IDADE ESTATURA/IDADE Escore -Z
atual(kg)*
Escore -Z

* Último peso relatado pelo paciente

BARREIRAS REFERIDAS COMO LIMITANTES PARA A ADESÃO AO TRATAMENTO

NUTRICIONAL: (DIFICULDADES RELATADAS QUANTO A NÃO ADESÃO ÀS
METAS ESTABELECIDAS) Data

RECORDATÓRIO DE 24HORAS
(realizar de forma detalhada e será necessário calcular a quantidade em gramas, Kcal e % de CHO,
LIP, PTN e miligramas de Cálcio, Ferro, Gorduras saturadas (se achar necessário)

CÁLCULOS DE IMC, TMB e EER (necessário demonstrar os cálculos)

EVOLUÇÃO: Deverá ser preenchida imediatamente após o atendimento.
 EXEMPLO DO QUE DEVERÁ SER INCLUÍDO EM TODAS AS EVOLUÇÕES
DATA: O que foi observado na consulta do ponto de vista nutricional e
informações importantes relatadas pelo paciente
EXEMPLO
DO QUE
DEVE TER Atividade de educação nutricional realizada:
EM TODFAS
AS
EVOLUÇÕE Três metas estabelecidas junto ao(a) pessoa acompanhada
S

O que será realizado na próxima consulta

DATA:

1a. CONSULTA

DATA:

2ª. CONSULTA
DATA:

3ª.
CONSULTA

QUAL O SEU PONTO DE VISTA DE UMA FORMA GERAL COMO ALUNO DO CURSO DE
NUTRIÇÃO, QUANTO AO PERÍODO QUE ACOMPANHOU A PESSOA?