Histria alimentar e Nutricional:

Peso habitual: ______________ Tem perdido peso ultimamente de forma involuntria? ( ) sim ( ) no
Em caso afirmativo a partir de quando percebeu perda de peso? _____________ Tratamento diettico anterior ( ) sim ( ) no
Quem orientou? ________________________ Local das refeies: ____________________________ Numero de refeies dirias: _________
Apepite atual: __________________________ Horrio de maior conc. Das refeies: ____________ Averses alimentares ( ) Sim ( ) no
Alimento: ______________________________ Alergia alimentar: ( ) Sim ( ) No Alimento: ______________ Ingesto hdrica: __________
Preferncia alimentares: _______________________________________________________________________________________

Recordatrio de 24 horas frequncia Alimentar

Horrio/
Local

Preparao

Fre. Semanal
Alimento

Quantidade
(med. Caseiras)

Freq. Diaria

<2 2-3 2-3 6-7 <2 3-4 >4

Outros alimentos como: refrigerantes, sanduches, frituras, salgadinhos picols sorvetes massas, doces, cafezinho, etc.
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