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Nome:__________________________________________________ Sexo: F □ M □
Data de Nascimento: ___/__/___. Data do Exame: ___/___/___
Hora:
Local:
LANCHE MANHÃ
Hora:
Local:
ALMOÇO
Hora:
Local:
LANCHE TARDE
Hora:
Local:
JANTA
Hora:
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CEIA:
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Consumo de água ao longo do dia: