NOME: _________________________________________________________________

DATA: _____/_____/__________ IDADE:_______ anos

Hoje em dia meu filho come:

Meu filho já comeu, mas hoje não come mais:

Gostaria que meu filho comesse / voltasse a comer:

 Horários médios em que a criança come e utensílios utilizados (garfo/ colher/mão/ adulto quem
dá):
Café da manhã
____________________________________________________________________ Almoço
__________________________________________________________________________
Café da tarde
______________________________________________________________________
Jantar
__________________________________________________________________________
__ Pequenos lanches durante o dia
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Com quem a criança come:

Café da manhã ____________________________________________________________________

Almoço __________________________________________________________________________

Café da tarde ______________________________________________________________________

Jantar ____________________________________________________________________________

Pequenos lanches durante o dia ________________________________________________________

Locais em que a criança come:

Café da manhã
____________________________________________________________________ Almoço
__________________________________________________________________________
Café da tarde
______________________________________________________________________
Jantar
__________________________________________________________________________
__ Pequenos lanches durante o dia
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Criança faz uso de algum medicamento? Se sim, qual e em quais horários:
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 1 - NÃO : Se seu filho não apresenta o comportamento nunca.
2 - RARAMENTE : Se seu filho raramente apresenta o comportamento descrito.
3 - AS VEZES : Se seu filho as vezes apresenta o comportamento.
4 - FREQUENTEMENTE : Se o comportamento ocorre com frequência.
MOTRICIDADE NA MASTIGAÇÃO

NÃO RARAMENTE AS VEZES FREQUENT. SEMPRE

1. Dificuldades de
mastigar os alimentos

2. Dificuldades na sucção
de líquidos (canudo,
mamadeira, peito…)

3. Engole os alimentos
sem mastigar
suficientemente

4. Engasga com
alimentos

5. Regurgita os alimentos
durante ou
imediatamente após as
refeições

6. Rumina os alimentos
regurgita e mastiga
novamente
5 - SEMPRE : Se seu filho sempre apresenta o comportamento.
 SELETIVIDADE ALIMENTAR

NÃO RARAMENTE AS VEZES FREQUENT. SEMPRE

7. Seleciona alimentos
pela marca

8. Seleciona alimentos
pela embalagem
(somente de caixa,
somente de saco…)

9. Seleciona alimentos
pela temperatura

10. Seleciona alimentos

pela cor
11. Seleciona alimentos de
uma determinada
textura
12. Seletivo por refeições
molhadas (alimentos
com molhos ou caldos

13. Seletivo por refeições

mais secas (sem caldo)

14. Seletivo por alimentos

crocantes

15.Seletivo por alimentos

com textura macia
(purês)

16. Seletivo por alimentos

amassados

17. Seletivo por alimentos

liquidificados

18. Seletivo por alimentos

liquidificados e coados

19. Evita comer carnes

20. Evita comer frango

21. Evita comer vegetais

22. Evita comer frutas

23. Retira o tempero da

comida (cebola,
coentro, alho)
 ASPECTOS COMPORTAMENTAIS

NÃO RARAMENTE AS VEZES FREQUENT. SEMPRE

24. Cospe a comida

25. Possui ritual para comer

(só quer comer um tipo de
comida, os alimentos devem
ser arrumados no prato da
mesma forma…)

26. Come sempre no mesmo

lugar

27. Come sempre com os

mesmos utensílios

28. Possui comportamento

agressivo durante as refeições

29. Possui um padrão na

arrumação do local onde faz
as refeições

30. Come uma grande

quantidade de alimento em um
período curto de tempo

31. Pega sem permissão

comida de outras pessoas
durante as refeições

32. Pega sem permissão

comida fora do horário das
refeições

33. Vomita durante ou

imediatamente após as
refeições

34. Ingere objetos estranhos

 SINTOMAS GASTROINTESTINAIS

NÃO RARAMENTE AS VEZES FREQUENT. SEMPRE

35. Refluxo

36. Constipação

37. Diarréia

38. Vômito

39. Alergia alimentar

40. Intolerância a lactose

41. Intolerância ao glúten

HABILIDADES NAS REFEIÇÕES

NÃO RARAMENTE AS VEZES FREQUENT. SEMPRE

47. Tem dificuldade de

sentar-se a mesa para fazer as
refeições

48. Derrama muita comida na

mesa ou na roupa quando se
alimenta

49. Tem mais de três anos e só

come com a ajuda de outra
pessoa

50. Tem dificuldades de utilizar

os talheres

51. Tem dificuldades de usar o

copo sem tampa