Comportamento alimentar

Nome: _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/______ Idade: __________________________

Diagnóstico: ___________________________________________________________________

Medicação: ___________________________________________________________________

Informante: __________________________________________________________________

Refeição Horário Como se Com quem a Local onde se

alimenta (utiliza criança alimenta
colher, garfo, geralmente se
mão …) alimenta
Café da
manhã
Almoço

Café da tarde

Jantar

Pequenos
lanches

▪Alimentação Atual:

O que a criança Já comeu, mas não O que não aceita a Já comeu, mas não
come come mais comer come mais
Como sua criança reage nos momentos das refeições?

( ) Chora

( ) Enjooa ou vomita

( ) Tem dificuldade de sentar-se a mesa para fazer as refeições

( ) Apresenta esteriotipias

( ) Dificuldade em mastigar os alimentos

( ) Dificuldades na sucção de líquidos (canudo, mamadeira, peito...)

( ) Engasga com alimentos

( ) Seleciona alimentos pela cor

( ) Seleciona alimentos de uma determinada textura

Qual? ________________________________________________________________________

( ) Retira o tempero da comida (cebola, coentro, alho)

( ) Possui ritual para comer (só quer comer um tipo de comida, os alimentos devem ser
rrumados no prato da mesma forma...)

( ) Possui um padrão na arrumação do local onde faz as refeições

( ) Refluxo

( ) Alergia alimentar

( ) Intolerância a lactose

( ) Intolerância ao glúten

( ) Incomoda-se com cheiros fortes

( ) Derrama muita comida na mesa ou na roupa quando se alimenta

( ) Tem mais de três anos e só come com a ajuda de outra pessoa

Em uma escala de 0 a 10, como você descreve o nível de ansiedade e estresse durante
alimentação? (considerando 0 como inexistente e 10 muito elevado)

Observações:

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Dia 1
Horário Alimento Quantidade Criança Onde se Quem estava com
oferecido de alimento comeu? alimentou? a criança quando
oferecido Quanto (mesa, sala, se alimentou?
comeu? cozinha, (pai, mãe,
sofá…) professora, babá)

Dia 2
Horário Alimento Quantidade Criança Onde se Quem estava com
 oferecido de alimento comeu? alimentou? a criança quando
oferecido Quanto (mesa, sala, se alimentou?
comeu? cozinha, (pai, mãe,
sofá…) professora, babá)

Dia 3
Horário Alimento Quantidade Criança Onde se Quem estava com
oferecido de alimento comeu? alimentou? a criança quando
oferecido Quanto (mesa, sala, se alimentou?
comeu? cozinha, (pai, mãe,
sofá…) professora, babá)