Q u e s t i o n á r i o P r é - c o n s u l t

a
Prezado paciente,
Favor preencher as informações abaixo, pois todas suas respostas são importantes para que
no momento da consulta possamos alinhar seus objetivos e elaborar, de forma
individualizada, seu plano alimentar.

D A D O S PE S S O
AIS

Nome Completo: Isadora Soares Araújo Macedo Idade: 16 anos

Profissão: Estudante
Cidade: Rio de Janeiro
Estado Civil: Solteiro Namorando Casado / Morando junto Divorciado / Separado

Qual é o seu objetivo com a consulta? (Marque quantas opções desejar)

Emagrecimento Alergias Alimentares

Saúde e Qualidade de vida Alimentação Vegetariana ou Vegana
Definição e/ou Hipertrofia Muscular Ganho de Peso
Saúde da Mulher (SOP, TPM, Endometriose, Fertilidade, Menopausa, Distúrbios Hormonais...)

Descreva melhor seu objetivo com o Acompanhamento Nutricional e como acha que posso te ajudar melhor (e

Meu objetivo com o Acompanhamento Nutricional é emagrecer e conseguir manter uma alimentação mais nutritiva.

Também tentar melhorar minha qualidade de vida, principalmente tentando resolver o sentimento de es-

tufamento relacionado a alimentação.

Há quanto tempo você tenta mudar seus hábitos alimentares?

Há mais de 6 meses Nunca tentei

Há menos de 6 Já tentei, porém não recordo quanto tempo
meses

O que considera sua maior dificuldade quando o assunto é mudança de hábitos? (Marque quantas opções de

Iniciar e parar Querer a mudança, mas não fazer a minha parte

Não sei como são meus hábitos Sem resposta
Querer mudanças radicais

Quando o assunto é emagrecimento, o que você considera sua maior dificuldade? (Marque quantas opções de

Não ter apoio das pessoas Manter a motivação e constância no processo

Perder peso rápido e logo recuperar tudo
Querer mudanças radicais e rápidas Sem resposta
 Você já tentou algum desses métodos para controlar seu peso? (Marque quantas opções desejar)

Dietas da moda / internet / outras fontes Cirurgia

Medicamentos para emagrecimento Sem resposta
Por conta própria fez dieta e exercícios
físicos

Reeducação Alimentar/ Nutricionista / Médico Nutrólogo / Outra especialidade

Se você considera que teve aumento de peso, qual desses itens você relaciona que foi um motivo? (Marque

Adolescência Relacionamentos Parou de Mudança de emprego e/ou rotina

Menopausa fumar Diminuiu a atividade física
Gestação/Amamentação Sem resposta
Uso de medicamentos

Ansiedade/estresse Desde infância considero que meu peso está acima do ideal

Você se pesa com que frequência?

Raramente Toda semana Não gosto de me pesar

Na sua família, existem pessoas acima do peso? (Marque quantas opções desejar)

Não Pai/Mãe Irmãos Avós Esposo (a)

Quando você está ansioso ou estressado, como reage?

Come mais que o usual Perde o apetite Não sente alterações no apetite

Costuma realizar atividade física?

Nunca 2 a 3 vezes por semana

1 vez por 4 a 5 vezes por semana
semana

Você fuma? Faz uso de suplementos? (para desempenho físico ou vitaminas e minerais)

Sim Não
Não Sim

Qual a frequência do consumo de Bebida alcoólica?

Frequente - 3 a 5 vezes na semana Raramente - 1 vez ao mês

Semanalmente - 1 a 2 vezes na semana Não bebo

Como avalia a qualidade do seu sono?

Bom, durmo 8 horas tranquilamente Ruim, meu sono é agitado (levanta ou acorda com frequência)
Bom, durmo 4 horas tranquilamente Não sei informar

Quanto de água você ingere por dia?

Mais de cinco copos Até cinco copos Não tomo água

Qual a sua frequência urinária?

Urino de 1 a 3x ao Urino de 3 a 6x ao dia Não sei informar

dia
 Como avalia a sua Digestão? (Marque quantas opções desejar)

Gases Distensão abdominal

Azia e dor no estômago Desconforto abdominal
Boa, não tenho sintomas desconfortáveis

Como avalia o seu intestino?

Consistência das fezes normal, vou ao banheiro diariamente

Consistência das fezes endurecidas, vou ao banheiro dia sim e dia não
Consistência das fezes amolecidas (diarreia), vou diariamente
Consistência das fezes muito endurecidas, fico mais de 2 ou 3 dias sem ir ao banheiro
Não sei informar

Assinale quais refeições você faz todos os dias.

Desjejum Almoço Ceia

Café da manhã Lanche da tarde Lanches Extras/ Lanche pré treino/ Lanche pós treino
Lanche da manhã Jantar

Onde você costuma realizar suas refeições? (Marque quantas opções desejar)

Casa Restaurante
Trabalho Outros

Costuma comer frituras?

Todos os dias Raramente

2 a 3 vezes por semana
4 a 5 vezes por 1 vez por semana Nunca
semana

Com que frequência você costuma pedir delivery de comida?

2 a 3 vezes por semana Raramente

Todos os dias
1 vez por semana Nunca
4 a 5 vezes por
semana

Com que frequência você costuma comer frutas/ verduras/ legumes?

Todos os dias Raramente

2 a 3 vezes por semana
4 a 5 vezes por 1 vez por semana Nunca
semana

Em que locais você compra a maioria dos itens alimentares da sua lista de compras? (Marque quantas opçõe

Supermercado Peixaria
Loja de produtos naturais
Fruteira / Feira
P adaria Outros
 O que você acredita ser um impeditivo para ter uma alimentação saudável? (Marque quantas opções desejar)

Problemas de saúde Pouco tempo para preparar minhas refeições

Família A maioria das minhas refeições são realizadas fora de casa
Acho que é caro ter uma alimentação saudável Não tenho disponibilidade de alimentos saudáveis em casa
Eu sou criativo no preparo das minhas Amigos e família não gostam de alimentos saudáveis
refeições Planejamento alimentar e suporte Sempre que posso eu cozinho as minhas refeições
Eu planejo as minhas refeições Não gosto de cozinhar
Eu faço as compras Não sei cozinhar
Não sou eu quem faz as compras
Outros

Você fez Exames de sangue nos últimos 6 meses?

Sim Não Se a resposta for SIM, levar à consulta ou enviar via WhatsApp.

Você ou alguém da sua família tem alguma doença? (Diabetes, Hipertensão, Cardiovascular, Renal...) Desc

Não conhecido.

Está em uso de algum medicamento? Qual?

Não conhecido.

Descreva o que você comeu no dia de ontem:

Almoço: Omelete com queijo tomate e cebola. / Lanche da tarde: Yogurt natural com maçã / Janta(Lanche da noite): Misto quente de queijo

branco com pão zero.

Quais seus alimentos preferidos?

Chocolate, melão, batata inglesa, salmão…

Quais alimentos você não gosta?

Alguns legumes em específico(Chuchu, Jiló, Berinjela,…)

ART
Adrianne Ribeiro Teixeira
NUTRICIONISTA
CRN: 21102757/P