Questionário Pré Consulta

Versão Tradicional

1) O que te trouxe até a nossa consulta? (pode ser feita pessoalmente)

2) Como eu posso de ajudar? (pode ser feita pessoalmente)
3) Qual é o seu objetivo?
4) Já foi em nutricionista? Quais as recomendações feitas? O que funcionou?
5) Já fez alguma dieta por conta própria?

Rotina e Alimentação:

1) Você possui algum compromisso diário (trabalho ou estudo, por exemplo)?

2) Qual é o horário desse compromisso (ex.: trabalho de 8h às 16h)?
3) Onde costuma fazer suas refeições? (ex.: Levo comida para o trabalho/estudo, em casa,
peço marmitas congeladas terceirizadas, peço delivery)
4) Onde você trabalha/estuda tem geladeira?
5) Onde você trabalha/estuda tem micro ondas?
6) Na sua casa tem micro ondas?
7) Quantas vezes na semana você frequenta restaurantes, redes de fast food ou pede
delivery?
8) Você tem o costume de ingerir bebidas alcoólicas? Se sim, qual a frequência e a
quantidade?
9) Na sua casa quem faz as compras? São feitas semanalmente ou mensalmente?
10) Você sabe cozinhar? Quem cozinha na sua casa?
11) Você tem alguma alergia ou intolerância alimentar?
12) Qual o seu alimento preferido?
13) Qual alimento você não come de jeito nenhum?
14) Tem o hábito de beliscar?
15) Qual nota você dá para a sua alimentação hoje? Por que?

Hábitos de Vida:

1) Você faz algum exercício físico? Qual? Qual a frequência semanal?

2) Como é o seu sono? Quantas horas dorme por noite?
3) Você tem boa disposição física?
4) Você fuma? Se sim, quantos cigarros por dia?
5) Como é a sua evacuação?
6) Em relação à produção de gases: Sente que é normal ou aumentada?
7) Quando vai ao banheiro, tem a sensação de esvaziamento completo?
 8) Após uma refeição, sente dores abdominais ou que está estufada?
9) Quantas vezes por dia você faz xixi?
10) Quantos copos de água bebe por dia?
11) Toma líquidos durante as refeições?
12) Como é a sua mastigação?
13) Pense em como você se sente após o almoço. Como é sua digestão?

Saúde:

1) Qual nota você daria para a sua saúde hoje? Por que?
2) Possui alguma doença crônica?
3) Possui alguma doença aguda recorrente?
4) Há histórico de doenças na sua família? Qual (is)? (Ex.: Diabetes, Hipertensão
Colesterol Alto, etc.)

Medicamentos e Suplementos:

1) Quais medicamentos você utiliza atualmente?

2) Pensando nos últimos 3 meses, houve consumo ocasional de medicamentos? Ex.:
Antibiótico, anti-inflamatório... Se sim, especifique.
3) Quais suplementos você utiliza atualmente?

Assinale as áreas que você gostaria que fossem trabalhadas nas consultas, além da
alimentação (até 4 opções):

□Melhorar o bem estar (saúde e felicidade)

□Melhorar a alimentação

□ melhorar o comportamento alimentar

□Melhorar a produtividade

□Emagrecer

□Melhorar o sono

□ Gerenciar melhor estresse

□ Melhorar a saúde (intestino, colesterol, controle de doenças crônicas)

□ Melhorar saúde mental e emocional

Nível de comprometimento com o acompanhamento nutricional?(0-10) (pode

perguntar pessoalmente)
Caso não seja 10, o que falta para atingir essa pontuação? pode perguntar
pessoalmente)