Recordatório de 24h

Data de preenchimento: ___/___/____

Nome do responsável: _____________________________ Telefone p/ contato: ________________

Grau de parentesco: ______________ Mora c/ a criança? Sim Não

Nome da criança: ____________________________________ Idade: ______ Sexo: ____________

Data de nascimento: ___/___/____ Escola: ____________________________ Série: ____________

Primeira etapa

A seguir responda as perguntas da maneira mais fidedigna possível, os dados serão utilizados para
entender e classificar os hábitos alimentares da criança.

1. Ontem ao acordar ele(a) comeu ou bebeu alguma coisa ?

Sim
Não
Se sim:
Que horas?: __________________
Onde? (Casa, restaurante, lanchonete, escola): _____________________
O que ?: _____________________
Quanto ? (1 unidade, 1 colher, 1 pacote) _____________________
2. Ontem ele(a) comeu ou bebeu alguma coisa entre essa primeira refeição e o almoço?
Sim
Não
Se sim:
Que horas?: __________________
Onde? (Casa, restaurante, lanchonete, escola): _____________________
O que ?: _____________________
Quanto ? (1 unidade, 1 colher, 1 pacote) _____________________
3. Ontem ele(a) almoçou?
Sim
Não
Se sim:
Que horas?: __________________
Onde? (Casa, restaurante, lanchonete, escola): _____________________
O que ?: _____________________
Quanto ? (1 unidade, 1 colher, 1 pacote) _____________________
4. Ontem ele(a) comeu ou bebeu alguma coisa entre o almoço e o jantar?
Sim
Não
Se sim:
Que horas?: __________________
Onde? (Casa, restaurante, lanchonete, escola): _____________________
O que ?: _____________________
Quanto ? (1 unidade, 1 colher, 1 pacote) _____________________
5. Ontem ele(a) jantou ?
Sim
Não
Se sim:
Que horas?: __________________
Onde? (Casa, restaurante, lanchonete, escola): _____________________
O que ?: _____________________
Quanto ? (1 unidade, 1 colher, 1 pacote) _____________________
6. Ontem ele(a) comeu ou bebeu alguma coisa depois do jantar ?
Sim
Não
Se sim:
Que horas?: __________________
Onde? (Casa, restaurante, lanchonete, escola): _____________________
O que ?: _____________________
Quanto ? (1 unidade, 1 colher, 1 pacote) _____________________

Assinatura do responsável:__________________________