Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Identificação
Nome: ___________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: _____
Estado civil: ( ) casada ( ) solteira ( ) outro
Endereço: ____________________________ nº_____ ap._____ Bairro: _____________
Cidade: ________________ Estado: _____ CEP: ____________
Telefone fixo: _______________________ Telefone celular: _________________
E-mail: ___________________________
Aspectos Gerais
Grau de escolaridade:
Profissão: __________________
Trabalha na maior parte do tempo: ( ) sentado ( ) em pé
Tabagismo ( ) não ( ) sim Há quanto tempo: _______________
Condições de nascimento
Peso ao nascer: _______________ Tipo de parto ( ) cesárea ( ) normal
Foi amamentada: ( ) não Qual alimento foi introduzido: ________________
( ) sim Até que mês:______________
Intercorrências durante a gestação: ( ) não ( ) sim Qual: ________________
Patologias
Infância
Adulta
Atual
Cirurgias
realizadas
Sistema Reprodutor
Idade da menarca _________
Ciclo menstrual regular ( ) não ( ) sim Dias _______
Cólicas ( ) não ( ) sim
Coágulos ( ) não ( ) sim
TPM ( ) não ( ) sim Principal sintoma __________________________
Menopausa ( ) não ( ) sim Idade _______
Uso de TRH ( ) não ( ) sim O que _______
Principais sintomas __________________________________________________
Antecedentes Familiares
Pai Vivo
( ) Sim Idade: __________________
( ) Não Causa: __________________
Patologias: _______________________________________________________________
Mãe Viva
( ) Sim Idade: __________________
( ) Não Causa: __________________
Patologias: _______________________________________________________________
Irmãos
( ) Mulher ______ Idade: __________________
Patologias: _______________________________________________________________
( ) Homem ______ Idade: __________________
Patologias: _______________________________________________________________
DCV
HAS
Doenças renais
Doenças Hepáticas
Câncer
Obesidade
Obesidade Mórbida
Alterações de Peso
Evolução durante a vida ______________
Peso mais comum _______ Peso Desejado ________ Peso Atual ___________
Perda de peso significativa ( ) não ( ) sim Quanto_______ Quando ______
Ganho de peso significativo ( ) não ( ) sim Quanto_______ Quando ______
Problemas Orais
Uso de prótese dentária ( ) não ( ) sim
Gengivite ( ) não ( ) sim
Retração Gengival ( ) não ( ) sim
Aftas ( ) não ( ) sim Qual freqüência __________________
Bruxismo ( ) não ( ) sim
Restaurações ( ) Resina ( ) Amálgamas
Inquérito Alimentar
Quem cozinha _______________
Quem realiza as compras alimentícias ___________________
Sinais e sintomas
Observação
Geral
Dor de cabeça
Dores no corpo
Vertigens
Tonturas
Extremidades frias
Suor nas extremidades
Cansaço Horário
Edema
Cabelos
Secos
Oleosos
Quebradiços
Branco precoce
Queda
Caspas/ Seborréia
Ouvidos
Zumbidos
Coceiras
Secreção
Pele
Dificuldade cicatrização
Acne
Oleosa
Ressecada
Descamação
Pálida
Manchas roxas
Manchas escuras
Manchas escuras no
pescoço
Olhos
Cor boa
Coceira
Dificuldade de enxergar
Ressecamento
Olheira
Edemas
Lábios
Ressecados
Fissuras
Herpes
Humor
Ansiedade
Irritabilidade
Nervosismo
Hiperatividade mental
Apatia
Letargia
Tristeza
Alegria
Sono
Horário de dormir
Horário de levantar
Ronco
Sonhos
Pesadelos
Agitação
Reparador
Cansaço ao acordar
SNC
Sonolência
Falta de concentração
Redução memória
Neuro-muscular
Cãibras
Formigamento
Fraqueza muscular
Cardio-pulmonar
Taquicardia
Palpitação
Dificuldade de respirar
Renal e Ap. Reprodutor
Dificuldade de urinar
Dor
Prurido
Cor
Corrimento
Mioma, Cistos
Nódulo de Mama
Língua
Esbranquiçada
Fissuras
Laterais gastas
Cotovelo
Descamação
Esbranquiçado
Ressecado
Pés
Bolhas
Descamação
Frieira
Fungos
Pernas
Edema
Varizes
Vasinhos
Descamação
Celulite Grau
Unhas Mãos
Manchas brancas
Quebradiças
Saliências
Unhas Pés
Manchas brancas
Quebradiças
Saliências
Avaliação Antropométrica
Sexo ( ) M ( )F Idade______
Peso atual ________ Altura _______ % de gordura _______
P.A. _______ Rel. C/Q: ___________________
Circunferências
Punho Braço Tórax
Cintura Abdominal Quadril
Coxa Panturrilha Tornozelo
Dobras Cutâneas
DOBRAS 1 2 3 MÉDIA
Bicipital
Tricipital
Subescapular
Suprailíaca
TOTAL
Avaliação Bioquímica
( ) Glicemia de Jejum
( ) CTotal e Frações
( ) Triglicerídeos
( ) TSH
( ) T4 livre
( ) Ácido Úrico
( ) Homocisteína
( ) Ferritina
( ) Ferro Sérico
( ) TGO
( ) TGP
( ) GGT
( ) Hemograma Completo
( ) PCR Ultra sensível
( ) Urina tipo I
( ) ________________
( ) ________________
Exames laboratoriais: