ANAMNESE NUTRICIONAL:

Nome Completo:

Data de Nascimento:

Peso Atual:

Peso Habitual:

Peso Desejado:

Altura:

Objetivo com a Dieta?

( ) Manutenção do peso
( ) Perda de peso . Quanto____________________
( ) Ganho de peso. Quanto____________________
( ) Ganho de massa muscular

Outros objetivos_______________________________________________________
____________________________________________________________________

Atividade física?

( ) Não ( ) Sim. Qual_____________________________________________________

Freqüência atividade física

( ) 1 vez na semana. Qual dia __________________________Horário______________

( ) 2 vezes na semana. Quais dias_______________________ Horário______________
( ) 3 vezes na semana Quais dias_______________________ Horário______________
( ) 4 vezes na semana Quais dias_______________________ Horário______________
( ) 5 vezes na semana Quais dias_______________________ Horário______________
( ) 6 dias na semana Quais dias__________________________ Horário______________
( ) 7 dias na semana Quais dias__________________________ Horário______________

Horários da atividade física

Modalidade_____________________________ início_____________ término________

Modalidade_____________________________ início_____________ término________
Modalidade_____________________________ início_____________ término________

Já utilizou suplementos alimentares?

Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________

Utiliza atualmente algum suplemento alimentar?

Não ( ) Sim ( ) Quais________________ Marca comercial _______Horários_________

Patologias:

Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________

Resultados Exames:
......................................................................................................................
Medicamentos:

Não ( ) Sim ( ) Quais_______________________________________________

Habito Intestinal:
( ) Normal ( ) Constipado

Ingestão Hídrica:
........./ litros de água por dia

Dificuldade para mastigar?

Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________

Dificuldade para deglutir?

Não ( ) Sim ( ) Por quê______________________________________________

Alergia Alimentar?

Não ( ) Sim ( ) Quais alimentos_______________________________________

Alimentos que NÃO GOSTA
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Refeições que realiza em casa

Desjejum ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Todas ( )

Alimentos no Jantar

( ) Lanche ( Pão, leite, frios, etc) ( ) Comida de sal ( Como no almoço)

Outros:________________________________________________________________

Recordatorio Alimentar 24 horas:

Café da manhã:
Horário :
Preparações consumidas:

Lanche da manhã:
Horário:
Preparações consumidas:

Almoço:
Horário:
Preparações consumidas:

Lanche da Tarde:
Horário:
Preparações consumidas:

Jantar:
Horário:
Preparações consumidas:
 Ceia:
Horário:
Preparações consumidas:

Questionário sobre hábito alimentar:

ALIMENTO: 3-6 vx/SEMANA RARO/NUNCA:

Água pura sem gás
Água pura com gás
Sucos Normais
Sucos Industrializados Lights ou Diets
Refrigerante Normal
Refrigerante Light ou Diet
Chás com açúcar
Chás sem açúcar
Café Preto com açúcar
Café Preto sem açúcar
Leite Desnatado
Leite Semidesnatado
Leite Integral
Iogurte Light
Iogurtes Normais
Leite Fermentado ( Ex: Yakult)
Achocolatado em pó (para misturar no leite)
Açúcar
Adoçante
Pão Francês

Pão de Sanduíche
Pão Light
Pão Integral
Margarina Normal
Margarina Light
Geléia industrializada normal
Geléia Industrializada Light
Geléia Industrializada Diet
Maionese industrializada normal
Maionese industrializada light
Nata
Creme de leite
Leite condensado
Salame
Presunto Gordo
Presunto Magro
Chester, peito de peru, etc.
Queijos amarelos
Queijos brancos
Requeijão normal
Requeijão light
Frutas
Saladas
Alimentos Integrais (arroz, massa)
Aveia
Farelo de trigo
Granola
Sucrilhos
Linhaça
Feijão
Lentilha
Carne gado
Carne frango
Carne de peixe
Carne de porco
Carne de ovelha
Carne de carneiro
Lingüiça
Salsicha
Empanados
Frituras
Barra de cereal
Bolacha Recheada
Bolacha Salgada