Nutricionista Amanda Vieira

CRN5 – 8575/P

Ficha de Anamnese – Adulto

Data da Avaliação: ______________

1. Dados pessoais

Nome:____________________________________________________
Data de Nascimento:____________________Idade:_______________
Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Estado civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a) ( )Separado(a) ( )viúvo(a)
Endereço:_________________________________________________Numero:_________
_
Bairro:____________________________________________________________________
_
Cidade:___________________________________________________________________
Profissão/
ocupação:__________________________________________________________

2. Motivo da procura pelo serviço de nutrição:

( ) Encaminhamento Médico. Motivo?__________________________________________

( ) Qualidade de vida
( ) Estética
( )
Outros:_________________________________________________________________

3. Histórico Clínico
Alergia Alimentar: ( )Não ( )Sim. Qual?________________________________________
Limitação física: ( )Não ( )Sim. Qual?
__________________________________________
Antecedentes Familiares:
Diabetes: ( )Não ( )Sim _____________Obesidade: ( )Não ( )Sim_________________
Câncer: ( )Não ( )Sim _______________ HAS: ( )Não ( )Sim _____________________
Doença Cardíacas: ( )Não ( )Sim _____________________________________________
Faz algum tratamento com medicamento? ( )Não ( )Sim.
Qual? ( )hipercolesterolêmica ( ) Insulina ( ) Hipoglicemiante oral ( )antidepressivo
Outro ____________________________________________________________________
Fez alguma cirurgia? ( )Não ( )Sim. Qual?______________________________________
Faz acompanhamento psicológico? ( )Não ( )Sim
Habito intestinal: ( )Diário ( )Semanal. Quantas Vezes? __________ ( )Quinzenal
Fatores psicológicos:

( ) Ansiedade ( )compulsão alimentar ( )síndrome de comer à noite

Faz uso de:
( )Tabaco. Frequência? ______________________________________________________
( )bebida alcoólica. Frequência? ______________________________________________
Pratica Atividade Fisica: ( )Não ( )Sim. Frequência? ______________________________
Quantas horas de sono costuma ter?
 Nutricionista Amanda Vieira
CRN5 – 8575/P

Para mulheres:

Toma Anticoncepcional? ( )Não ( )Sim

Fluxo da menstruação: ( )Normal ( )Regular ( )intenso
Está na menopausa? ( )Não ( )Sim ( )não sabe/não quer dizer

4. Histórico alimentar

Comportamento alimentar:
Dificuldade na mastigação: ( )Não ( )Sim Dificuldade na deglutição: ( )Não ( )Sim
Gastrite: ( )Não ( )Sim Azia: ( )Não ( )Sim Enjoo/vômitos: ( )Não ( )Sim
Tem o habito de beliscar entre as refeições: ( )Não ( )Sim
Fez ou faz algum tipo de dieta: ( )Não ( )Sim. Qual? -
______________________________
Proveniência da alimentação:
( ) cesta básica ( )salário ( )cesta básica + salário ( )doções_____________________
( ) programa do governo ____________ ( ) outros
________________________________
Ingestão familiar mensal: Sal __________ óleo _____________ Açúcar: ______________
Ingestão de água: ___________________________________________________________
Quantas refeições faz por dia?
_________________________________________________
( )Dejejum ( )Lanche da manhã ( )almoço ( )Lanche da tarde ( )jantar ( )Ceia
Onde são feitas as refeições?
__________________________________________________
Tempo de duração (dejejum, almoço e jantar) ____________________________________
Costuma tomar líquidos durante as refeições? ( )Não ( )Sim. Quantidade? ___________
Quem prepara as refeições? __________________________________________________
Preferência alimentar: _______________________________________________________
Aversão Alimentar:
__________________________________________________________
Aspectos para investigação:

Nutricionista Amanda Vieira

CRN5 – 8575/P

5. Dados e avaliação antropométrica:

Cálculo:

IMC= __________= _____________ Diagnostico: ________________________

Dados ___/___/___ __/___/___ __/___/___ __/___/___ __/___/___

Peso atual(kg)
Estatura (m)
IMC(kg/m²)

Peso Ideal (kg)

CC (cm)
CP (cm)
CQ (cm)

Conduta Nutricional:

Conduta Nutricional Retorno:

Nutricionista Amanda Vieira
CRN5 – 8575/P