Avaliacão Nutricional

Adulto
1- Identificação
Data da 1ª Consulta: ___/___/_____
Nome: _______________________________________________________________________Idade:__________
Data de nascimento:___/___/_____ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Endereço:_________________________________________________________________Bairro:______________
Cidade:______________________ Estado:_______ Cep:_____________ E-mail____________________________
Telefone:_____________________________________
Motivação: ___________________________________________________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

2- Histórico Social e Familiar

Profissão: ______________________ Carga Horária:_______ Passa a maior parte do dia ( )Sentado ( )Em pé
Como vai para o trabalho? ( ) A pé ( )Carro, moto, ônibus, Patinete eletrico ( )Bicicleta
Estado Civil:__________________Mora com quantas pessoas?__________ Quem compra os alimentos:
_____________________Quem prepara as refeições:___________________ Onde faz as refeições?
____________
A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
Faz uso de bebidas alcoólicas?( )Não ( )Sim, quantas vezes/semana? _______Quantidade:____
Tipo:__________
Fuma ou já fumou? ( )Não ( )Sim, Nº cigarros dia:_________
Qualidade do Sono ( )-de 8horas/noite ( )+8horas/noite ( )Insônia ( )Acorda a noite ( )Bom
Tipo de atividade física: ________________________ Duração:_______ Frequência: _______x/semana
Pratica atividades ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento:_____________________________
Horário preferido:___________
Já fez uso de medicamentos/fórmulas para emagrecer? ( )Não ( )Sim, qual e por quanto tempo?
_________________________________________Atingiu o objetivo?______________________________
Já fez algum tipo de dieta com Nutricionista? ( )Não ( )Sim Atingiu o objetivo? ( )Não ( )Sim
-Que horas acorda?_____________________ Que horas dorme?____________________________
Rotina:
Manhã:______________________________________________________________________________________

Tarde:_______________________________________________________________________________________

Noite:________________________________________________________________________________________

3- Dados Clínicos

QUEIXA SIM NÃO OBSERVAÇÃO QUEIXA SIM NÃO OBSERVAÇÃO

Vômito Cardiovascular
Náusea/Azia Stress
Mastigação Depressão
Deglutição Cansaço
Digestão Sonolência
Gastrite Insônia
Pirose Hipotireoidismo
Refluxo Hipertireoidismo
Hipertensão
 Diabetes
Câncer

- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?

__________________________________________________
- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?
_________________________________________________
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro
___________________________
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
- Diurese (Quantidade/Coloração): ________________________________________________________________
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?_____________________________________________________
Flávia Fernandes Ferreira - Nutrição 4º Período – Polo Araruama/RJ
_____________________________________________________________________________________________
-Faz uso de algum medicamento? ( )Não ( )Sim,____________________________________________________
-Já realizou alguma cirurgia? ( )Não ( )Sim,
________________________________________________________
- Tem edemas pelo corpo? ( )Não ( )Sim, qual local?
_________________________________________________
- Faz uso de suplementos? ( )Não ( )Sim, quais?____________________________________________________

4- Histórico Alimentar Nutricional

Intolerância Alimentar:
__________________________________________________________________________
Motivo da intolerância:__________________________________________________________________________
Alergia a algum alimento?
________________________________________________________________________
Preferência Alimentar: __________________________________________________________________________
Alterações do Apetite: ( ) Não ( ) Sim, desde quando?
________________________________________________
Fase que iniciou alteração de peso (obesidade /emagrecimento):
________________________________________
Segue alguma dieta especial: _____________________________________________________________________
Quantas refeições faz por dia: ( )até 2/dia ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8
Local das refeições:_____________________________________________________________________________
Consumo de água: ( )até 2copos/dia ( )3 a 4 copos/dia ( )5 a 6 copos/dia ( )mais que 7 copos
Consumo de frutas: ( )1un/dia ( )2 a 3un/dia ( )mais que 3 um/dia ( )nenhuma
Consumo de legumes e hortaliças: ( )1un/dia ( )2 a 3un/dia ( )mais que 3 um/dia ( )nenhuma
Consumo mensal de óleo na sua casa?
______________________________________________________________
Usa outro tipo de gordura para cozinhar tipo manteiga, margarina, banha ou azeite? ( )Não ( )Sim
Modo de preparo dos alimentos: ( )Frito ( )Assado ( )Grelhado ( )Cozida ( )Airfryer
Tipo de temperos usados nas preparações: ( )Industrializado tipo sazon, caldo Knorr ( )Naturais
Quais temperos naturais tem o hábito de usar?
_______________________________________________________
Como adoça as bebidas? ( )Açúcar, qual________________ ( )Adoçante,
qual____________________________
Quantidade de açúcar ou adoçante que usa?
Toma café? ( )Não ( )Sim ( )Puro ( )Adoçado Quantas x no dia? ________

5- Dados Antropométricos
Peso atual:____________ Peso habitual_________ Peso desejado____________
Altura:_______________ IMC:_______________ Classificação IMC:____________________
 Data C Braço C Tórax C Abdomem C Cintura C Quadril C Coxas C Panturrilha

Data PCT PCB PCSE PCSI

Flávia Fernandes Ferreira - Nutrição 4º Período – Polo Araruama/RJ

6- Recordatório Habitual ou 24horas

QUANT.
HORÁRIO REFEIÇÃO ALIMENTO UNIDADE
XICARA
COLHER...
Flávia Fernandes Ferreira - Nutrição 4º Período – Polo Araruama/RJ