UNIVERSIDADE DE CUIABÁ/UNIC

Av. Virgílio Favetti, 1200, Vila Alta, Tangara da Serra/MT

FACULDADE DE NUTRIÇÃO
CAMPUS UNIC TANGARA DA SERRA
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

FICHA DE ANAMNESE

1.) Identificação
 Data da 1ª Consulta:_________________
 Nome:
 Endereço:
 Bairro: E-mail:
 Celular/Whatsapp:
 Data de nascimento:______________

 Idade:___________

 Gênero: ( )Masculino ( ) Feminino

 Motivo da consulta:____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 Observações:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

1
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2.) Histórico Social e Familiar

 Profissão: _________________________ Carga horária:________________________

 Estado Civil:_____________ Composição familiar:________________________________
 Quem compra os alimentos:
 A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
 Quem prepara as refeições:
 Com quem realiza as refeições e horários:
 Em qual ambiente? (mesa, frente a tv):
 Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:
 Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:

3.) Dados Antropométricos

Dados Data Data Data Data Data Data

antropométric / / / / / / / / / / / /
os
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
PCT
PCB
PCSE
PCPeitoral
PCAb
PCSI
PCCoxa
PCPant
CBraço
CCintura
CAbdominal
CQuadril
CCoxa
CPanturrilha
Compleição
%G
%MM
↑↓PESO/TEMPO

Peso desejável:
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4.) Dados Clínicos

Si Nã Observação Si Nã Observação
m o m o
Vômito Insônia
Náusea Estresse
Mastigaçã Cansaço
o
Deglutiçã Ansiedade
o
Digestão Depressão
Pirose
Refluxo
Diarréia
Obstipaçã
o

- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?

- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras
- Diurese (Quantidade/Coloração):
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?
- Desconforto abdominal? ( )Azia ( )Refluxo ( )Estufamento abdominal
- Rotina do sono:___________________________________________________________________
- Perda ou aumento de peso recente? Quanto? Em quanto tempo?_____________________________
- Diabetes ( )Sim ( )Não
 Tipo 1 ou 2_____ A quanto tempo___________
 Faz uso de insulina?_______
 Tipo de insulina (ação rápida ou prolongada)________
 Horário_______
 Número de unidades/dia__________
 Glicemia_________
 Tratamento: ( )dieta ( )dieta + insulina ( )dieta + hipoglicemiante oral
 Complicações: ( )Renais ( )Visuais ( )Neurológicas ( )epidérmicas
( )Outras________________________

- Hipertensão ( )Sim ( )Não

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 A quanto tempo?________________________ Usa medidamento? ( )Sim ( )Não

Quais?___________________________________________________________
- Obesidade ( )Sim ( )Não
 Há obesos na família? ( )Sim ( )Não Quem?____________________________________
 Já fez/faz algum tratamento para obesidade? (dieta, medicamentos, etc)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 Há quanto tempo?_____________________________________________________________
 Quais problemas encontrados na dieta? ___________________________________________
____________________________________________________________________________
 Com qual peso sente-se bem?__________________________________
- Outras Patologias
( ) Dislipidemias
( ) Disturbos Renais
( ) Disturbios da Tireóide
( ) Cardiopatias
( ) Doenças Respiratórias
( ) Outras: _____________________________________________________________________

- Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ( )HAS ( )DISLIPIDEMIAS ( )CA

( )DEPRESSÃO ( )OUTROS

5.) Hábitos Gerais

 Como classifica seu temperamento?

( )Calmo ( )Agitado ( )Ansioso ( )Acomodado

 Pratica atividade física? ( )Sim ( )Não

 Tipo de atividade física:
 Frequência:_____________________Duração: _______________________________________
 ( ) alimentado ( ) jejumTipo de alimento:
 Horário preferido:
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6.) Histórico Alimentar Nutricional

 Intolerância Alimentar:
 Alergia Alimentar: ___________________________________________________________
 Preferência Alimentar:
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:
 Fase que iniciou obesidade /perda peso:
 Segue alguma dieta especial:
 Quantas refeições faz por dia:
 Consumo de água:
 Faz uso de suplementos? Qual?
 Quem indicou?

7.) Exames Bioquímicos

Valores Data Data Data Data Data

/ / / / / / / / / /
GLI
Hg
TG

C
T
L
D
L
H
D
L

8.) Faz uso de medicamentos?

No Dos Horário Moti Inter. Droga x
me e vo Nutr.
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9.) Recordatório Habitual

 Desjejum - Hr: Local:

Alimento Quantida
de

 Colação - hrs Local:

Alimento Quantida
de

 Almoço - hrs Local:

Alimento Quantida
de

 Lanche - hrs Local:

Alimento Quantida
de

 Jantar - Hrs: Local:

Alimento Quantida
de
P

 Ceia - hrs Local:

Alimento Quantida
de
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 PREFERÊNCIAS ALIMENTARES: _______________________________________________

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______________________________________________________________________________

 AVERSÕES/TABUS ALIMENTARES: ____________________________________________

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• O que você espera alcançar com o acompanhamento nutricional? (Expectativas)

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 DIAGNÓSTICO: _______________________________________________________________

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 CONDUTA NUTRICIONAL: _____________________________________________________

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