UNIVERSIDADE GAMA FILHO – CENTRAL DE CURSOS – NUTRIATUAÇÃO/VFCOUTINHO ME 1

CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSU (ESPECIALIZAÇÃO) EM NUTRIÇÃO CLÍNICA, NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA E ESCOLAR E EM DOENÇAS CRÔNICAS
CRIAÇÃO E COORD. PEDAGÓGICA DRA. VANESSA FERNANDES COUTINHO

ANAMNESE CLÍNICA NUTRICIONAL DATA: _____/______/______

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:

Nome Completo: D. N.: Idade:

Endereço completo:
Telefones: Res.: Celular: Recados:
Email: MSN:

Profissão: Ocupação: Obs.:

Gravidez: DUM: PG: Nº filhos: Nº G:

OBJETIVOS:

ATIVIDADE FÍSICA:
Tipo de atividade Há qto tempo Freqüência Duração do treino Local onde treina Nome do treinador ou preparador
(ordem importância): exerce esta (quantas ! na sem.) (minutos ou horas)
atividade?

HISTÓRIA PREGRESSA DO EF:

SINTOMAS SOBRE O EXERCICIO FISICO:
( ) sudorese aumentada ( ) fraqueza muscular ( ) sono ( ) fadiga ( ) hiponatremia ( ) hipoglicemia ( ) mal-estar ( ) formigamento ( ) tontura

QUADRO DE ATIVIDADES (COMPOSIÇÃO DIÁRIA – Total de 24h):

Duração da atividade profissional e/ou escolar: ______________________Horas de estudo/pesquisa (sentado):_____________Assistindo televisão: ___________Internet:______________

Transporte (dia):___________ Duração do sono:____________________________Duração do exercício físico: __________________ Outros:

DADOS CLÍNICOS:
Médico da família: OBS.:

Aco. nutricional: ( ) sim ( ) não Prescrição dietética: Peso modificado: Duração:

Tabagismo: ( ) sim ( ) não Quantidade: Diurese/Hábito urinário:____________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes Familiares Grau de Parentesco Antecedentes Familiares Grau de Parentesco

DM Osteoporose
DCV (?) Obesidade
Câncer

SINAIS E SINTOMAS DO PACTE:

Sintomas e Doenças (Especificar) Observações e Período (Desde quando?)

Gastrointestinais: ( ) pirose ( ) refluxo ( ) vômito ( ) diarréia ( ) constipação

TPM: ( ) semana anterior ( ) irritação ( ) dor de cabeça ( ) enxaqueca ( ) ansiedade

( ) retenção hídrica ( ) apetite ( ) doces

Hábito intestinal - N° de evacuações semana: Características: ( ) cólicas ( ) presença de sangue ( ) flatulência

Consistência das Fezes: ( ) líquida ( ) pastosa ( ) ressecada ( ) fragmentadas ( ) eliminação dolorosa ( ) eliminação forçada

AVALIAÇÃO LABORATORIAL ( Nome do exame + data realização + motivo + parâmetro anterior):

FÁRMACOS EM USO:
Medicamento (Tipo e fabricante) Freqüência e Concentração Desde quando? Motivo
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CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSU (ESPECIALIZAÇÃO) EM NUTRIÇÃO CLÍNICA, NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA E ESCOLAR E EM DOENÇAS CRÔNICAS
CRIAÇÃO E COORD. PEDAGÓGICA DRA. VANESSA FERNANDES COUTINHO

SUPLEMENTOS EM USO ( VITAMINAS E MINERAIS):

Nome (Tipo e fabricante) Freqüência e Concentração Há quanto tempo Motivo

ANAMNESE ALIMENTAR:

Alimentos que não gosta:

Preferências alimentares__________________________________________________________________Alergia ou intolerância alimentar:

N. de pessoas que residem em sua casa?_______________________________________________ Quem cozinha em sua casa?:

Tem empregada domestica ou faxineira:_______________________________________________ Mastigação (dificuldades e duração):

Você come comida congelada? ( )sim ( )não Freq.: Temperos preferidos:

Quanto tempo dura uma lata de óleo na sua casa? Frituras e/ou molhos elaborados:_______________________________________________________

Etilista: ( ) sim ( ) não Tipo e Quantidade Diária:

Refrigerantes: ( ) sim ( ) não Quantidade Diária: Tipo de refrigerante: _

Ingestão de água: Ingestão de líquidos (café, chás, sucos e outros):

Numero de refeições por dia: ( ) café da manhã ( ) lanche da manhã ( ) almoço ( ) lanche da tarde ( ) jantar ( ) ceia ( ) outros lanchinhos
Horário em que sente mais fome? Horário em que sente mais vontade de comer? Você come só? ( )sim ( )não Com quem?.:

Alimentos que costuma beliscar:

( ) bolacha recheada ( ) bolacha doce ( ) bolacha salgada ( ) sorvete ( ) doces e/ou salgados de padaria ( ) salgadinhos ( ) pipoca ( ) balas e chicletes

( ) lanches Ex.:_______________________________________ ( ) chocolate Ex.:______________________________________________( ) pão de queijo ( ) queijos

( ) Outros: Freqüência Semanal:

Faz suas refeições principais onde?

( ) almoça em casa ( ) almoça em restaurantes ( ) almoça na casa de familiares ou companheiro (a)

( ) janta em casa ( ) janta em restaurantes ( ) janta na casa de familiares ou companheiro (a)

Junk Food:

( ) hambúrguer ( ) batata frita ( ) Ana Maria ou outros ( ) coxinha ( ) pizza ( ) milk-shake ( ) disk comida :_________________________

( ) McDonalds ( ) KFC ( ) Pizza Hut ( ) BOB´s ( ) China Boxe ( ) Express comida:__________________________________

( ) Outras: Freqüência Semanal:

SINAIS FÍSICOS:

1) Gordura subcutânea: a- BP: b- TR: c- Região abaixo dos olhos:

2) Massa Muscular: d- Temporãs: e- Ombros: f- Clavícula: d- escápula g- Interdorsal (dorso mão): h- Joelho

i- Panturrilha j- Quadríceps

3) Outros: k- olhos: l- unhas: m- cabelos n- pele

Resultado: ( ) depleção de massa magra ( ) depleção de massa gorda Outros:

AVALIAÇÃO CORPORAL (MÉTODO DE COMPOSIÇÃO CORPORAL OU ANTROPOMÉTRICO):

Data de Nascimento: Local: IDADE: SEXO: ( )M ( )F A (cm) :

Peso Atual: PU (usual): Há qto tempo: Peso Competição: Peso Desejado:

MEDIDAS DO TECIDO SUBCUTÂNEO E CIRCUNFERÊNCIAS CORPÓREAS

1a 2a 3a média 1a 2a 3a média
DTR (tríceps) CB (circ. braço)
DBI (bíceps) PP (per. pulso)
DSE (supra escapular) Circ. Abdominal
DSI (supra- ilíaca) Circ. Cintura
DAB (abdominal) Circ. Coxa
D Cx Proximal Circ. Quadril
D Cx medial
D Panturrilha TMB (BIO)
D Axiliar % Gordura (BIO)
D Axiliar Média PMM (BIO)
D Peitoral Hidratação (BIO)
Somatória das dobras

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL – CONDUTA NUTRICIONAL - PRESCRIÇÃO DIETÉTICA (Características):

NOME NUT. RESPONSÁVEL: CRN: RÚB.: