DATA: REGISTRO No.

Nome: RG: CPF:

Data nascimento: Idade: anos, meses e dias

Nome do responsável:

Escolaridade do responsável:

Est. Civil do responsável: Profissão do responsável:

Endereço: Tel.: ( )

OBJETIVO DA CONSULTA:

HISTÓRIA CLÍNICA

Patologias:
Cirurgias e/ou internação: N ( ) S( ) Motivo:
Já fez tratamento/acompanhamento dietético? N ( ) S( )
Se sim, quais foram os fatores facilitadores e dificultadores no tratamento?

* Criança:
Nascimento à termo? S ( ) N( ) Quantas semanas?
Peso e comprimento adequados ao nascer? N ( ) S( )
Alteração no peso e/ou estatura ao longo dos anos de desenvolvimento? N ( ) S( )
Algum momento específico? N ( ) S( ) Qual?

*Adolescente Menina:
Já teve a menarca? N ( )S ( )Qual idade e data?
Mantém fluxo menstrual ou foi episódio isolado?

MEDICAMENTOS EM USO CONTÍNUO:

Nome (comercial ou princípio Dose: Objetivo/indicação: Horário: Início do tratamento (data):
ativo):

HISTÓRIA FAMILIAR GRAU DE PARENTESCO

Obesidade: N( ) S( ) DCV: N( ) S( )
Câncer: N( ) S( ) Hipohipertireoidismo: N( ) S( )
HAS: N( ) S( ) Diabetes Melitus: N( ) S( )
Dislipidemia (Colesterol e/ou Triglicérides altos): N( ) S( )
Doença Renal: N( ) S( )

EXAMES BIOQUÍMICOS: ___/___/____

Gli: Hb: Hbg: LEU: PLAQ:
CT: LDL: HDL: VLDL: TG:
CRE: Uréia: Ac.Urico: TSH: T4:
GGT: TGO/AST: TGP/ALT: Fe: Ferritina:
Na: K: Vit B12: Vit D:
PRESSÃO ARTERIAL:
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS:
Refluxo ( ) Azia ( ) Náuseas, Flatulência (gases Alter.Apetite Dificuldade de deglutir (
vômitos excessivos) ( ) ( ) )
( )
Eructação Aftas ( )
(arrotos) ( )
HÁBITO INTESTINAL:
Frequência: Consistência (Escala Sensação de esvaziamento completo: Esforço para evacuar:
de Bristol): S( ) N( ) S( ) N( )
HÁBITOS ALIMENTARES:
Foi amamentado (a) com leite Período de amamentação exclusiva: Fez uso de fórmula infantil?
materno? ( )N ( ) S Qual?
( )N ( ) S Quanto tempo?
N° refeições ao dia: Horários fixos: N( ) S( ) Quem prepara:
Alimenta sozinho? N( ) S( ) Belisca? N( ) S( ) O quê? Mastigação: Boa ( ) Ruim( )
Ingestão hídrica diária:
Gordura: vegetal ( ) animal ( ) Qual? Consumo mensal: Nº de pessoas:
Açúcar ( ) Adoçante ( ) Qual? Consumo mensal: Nº de pessoas:
Sal ( ) N ( ) S Consumo mensal: Nº de pessoas:
Consome refrigerante: N( ) S( ) Frequência: Quantidade:
Alimentos mais frequentes na merenda escolar:
Preferências alimentares: N( ) S( ) Qual(is) alimento(s):
Aversão alimentar ou alimentos rejeitados em dietas anteriores: N( ) S( ) Qual(is) alimento(s):
Alergia e/ou intolerância alimentar: N( ) S( ) / N( ) S( ) Qual(is) alimento(s):
Relação alimentação ansiedadeestresse:
Cuidados de higiene dos alimentos:
HÁBITOS GERAIS:
Faz uso de mamadeira? ( )N ( ) S
Com quem a criança fica a maior parte do tempo?
Faz alguma refeição com os pais? ( )N ( ) S Qual?
Realiza as refeições em frente à TV, computador ou celular? ( )N ( ) S
Horário da Escola:
Participa de alguma atividade física na escola? ( )N ( ) S Frequência: Horário:
Participa de alguma atividade física fora da escola? ( )N ( ) S Frequência: Horário:
Horas de sono/noite: Qualidade do sono: boa ( ) ruim ( )
Em uso de aparelho ortodôntico: N( ) S( )

DADOS ANTROPOMÉTRICOS E DIETOTERÁPICOS:

Peso Atual: Peso Habitual: Altura: IMC: IMC/I P/I:
(variações de peso) (Escore z): (Escore z):
 Classificação: Classificação:

P/E: E/I: CCintura: CAbdominal: CQuadri: PCT:

(Escore z): (Escore z):

Classificação Classificação:

PCB: PCSE: PCSI: PGC: GEB= GET=

Classificação: Peso atual
ou corrigido? F. A=

*Adolescentes *Feminino: * Masculino:

Critérios de Tanner M: G:
P: P:

PROPOSTA CHO= PTN= (%, gramas

LIP= (% e gramas) Fibras: Micronutrientes:
DIETOTERÁPICA (% e gramas) e g/kg/dia)
(Kcal?)

Questionário de Frequência de Consumo Alimentar

Alimentos Diário Semanal Mensal Raro Nunca Obs:/quantidade

Arroz branco
Arroz integral
Batata, mandioca, inhame
Massas
Pão branco
Pão integral
Biscoitos ( ) sem recheio ( ) com recheio
Bolo
Grãos, farelos e sementes (gérmen de trigo, aveia,
linhaça, chia, quinoa, abóbora...)
Frutas
Verduras (folhosos)
Legumes
Leite, queijo e iogurte
Carne vermelha
Frango e peixe
Ovos
Feijão ( ) Soja ( )
Outras Leguminosas (grão de bico, ervilha,
lentilha)
Oleaginosas (castanhas, nozes, amêndoas...)
 Doces (chocolate, balas, guloseimas...)
Produtos diet e light
Salgadinhos, biscoitos recheados
Manteiga ( ) Margarina ( )
Frituras
Temperos prontos
Congelados, embutidos, enlatados, conservas
Café
Suco ( ) natural ( ) artificial

RECORDATÓRIO 24 HS

Refeição Horário Alimentos Medidas caseiras, gramas, mL

Desjejum
Horário:

Lanche manhã
Horário:

Almoço
Horário:

Lanche tarde
Horário:

Jantar
Horário:

Ceia
Horário:

VCT: CHO: (% e gramas) LIP: (% e gramas)

PTN: (%, gramas eg/kg/dia)
g/k