FICHA DE AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO CORPORAL

Nome do avaliador:_________________________________________________________________Data da 1° avaliação: / _/

DADOS PESSOAIS
Nome: Data de nascimento: / /
CPF: RG:
Idade: Profissão:___________________________ Estado civil:
Endereço: CEP _________________________________________
Bairro: Cidade: Estado:
Celular: Telefone:
E-mail: Indicação:

CONDIÇÕES ATUAIS E HISTÓRICO

Queixa principal: Qual a sua insatisfação? (Questiona-se o motivo da consulta, ou seja, se o profissional entende o que o paciente busca
com os seus serviços)

Há quanto tempo? Quando ou como surgiu? (Registra-se tudo que se relaciona com a queixa: sintomas, início, história da evolução,
etc) _

Histórico de saúde e histórico familiar (citar todos os problemas de saúde atuais e do passado e buscar hereditariedade mesmo que
não estejam relacionados diretamente com o que será tratado)

Doença autoimune ( ) Doenças hepáticas (contraindicado ultracavitação)( )

Lúpus (contraindicado qualquer tratamento) ( ) Doenças renal grave
Vitiligo/Psoríase/Líquen plano (contraindicado cosméticos e suplementação)( )
(orientar sobre o Fenômeno de Koebner) ( ) Câncer (contraindicado antes de 6 meses após cura) ( )
Alteração de tireóide ( ) Diabetes (contraindicado se for descompensada) ( )
Qual? _ Obesidade (tratamento nutricional antes de iniciar o
Dermatite/ Alergias (contraindicado na fase aguda) ( ) tratamento)( )
Marca Passo (contraindicado Radio) ( ) Problemas digestivos/ Constipação ( )
Prótese metálica no local: (contraindicado Radio e Ultrassom) ( ) Alergia respiratória ( )
Síndrome do ovário policístico ( ) Alergia de alimento ( ) Qual?
Mioma ( ) Hipertensão
Endometriose ( ) (contraindicado enzimas, cafeína e eletroestimulação) ( )
SAHA ( ) Histórico de trombose
Depressão ( ) (contraindicado vácuo, radio, eletroestimulação) ( )

Colesterol MUITO alto (contraindicado ultracavitação) ( ) Varizes (contraindicado radio e vácuo) ( )

Alteração postural ( ) Qual? Transtorno Dismórfico Corporal ( )

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 CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA
Tabagismo? Atividade física? Bebida alcóolica? Qualidade do sono? Ingestão de
SIM ( ) NÃO ( ) Qual? Frequência? Qual frequência? Quantas horas? água:
Quantidade/dia?
_ _
1
Alimentação:
Refrigerante ( ) Doces ( ) Massas ( ) Sucos ( ) Farinha branca ( )
Frequência?

Tratamentos estéticos anteriores? Há quanto tempo? Ficou satisfeita? Cirurgias plásticas?

____________________________________________________________________________________________

História obstétrica
Menopausa? Há quanto Amamentando?
Está gravida: (contraindicado) ( ) tempo? (contraindicado o uso de cosméticos)

N° de gestações: _ N° de partos: SIM ( ) NÂO ( )

Última gestação: Tipos de parto:

(iniciar tratamento após 45 dias do parto cuidando para não aplicar na cicatriz)

Medicamentos
Hormonioterapia: SIM ( ) Não ( ) Qual tipo de anticoncepcional:
Anabolizantes: SIM ( ) NÃO ( )
Roacutan – Isotretinoína (contraindicado ultrassom): SIM ( )
Antiinflamatorio (Contraindicado radio, vácuo e ultrassom) SIM ( ) NÃO ( )
Corticóides (Contraindicado radio, vácuo e ultrassom ) SIM ( ) NÃO ( )
Sertralina (cloridrato de serenata) ( ) SIM ( ) NÃO Outros:
Fluoxetina ( ) SIM ( ) NÃO

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 EXAME FÍSICO
Peso:__________ Biotipo: Bioimpedância:
Altura:__________ Ginóide ( ) % massa magra:
IMC:__________ Andróide ( ) % massa gorda: _
Peso ÷ % gordura visceral: _
altura x altura

TESTES

Flacidez de pele Local avaliado: ( ) SIM ( ) NÃO

Flacidez muscular Local avaliado: ( ) SIM ( ) NÃO
Gordura subcutânea Local avaliado: ( ) GRAVE ( ) LEVE

ABDOME

Diástase ( ) GRAVE ( ) LEVE

Gordura visceral ( ) GRAVE ( ) LEVE

CELULITE

Local da queixa: ( ) Grau 1 (ausência de ondulações. Somente com a compressão que se visualizam os “furinhos”)
( ) Grau 2 (“furinhos” percebidos mesmo sem a compressão da pele)
( ) Grau 3 (nódulos claramente perceptíveis)
( ) Grau 4 (vários nódulos, inchaço, aspecto acolchoado, vasinhos)

ESTRIAS

Local da queixa: Tonalidade: Profundidade Largura Quantidade

( ) brancas ( ) superficiais ( ) muito finas ( ) menos que 5
( ) vermelhas ( ) médias ( ) médias ( ) entre 5 e 10
( ) roxas ( ) profundas ( ) largas ( ) mais que 10

FOTODOCUMENTAÇÃO
DOCUMENTOS DE IMAGENS DEVEM SER COLETADOS SEGUINDO RIGOROSAMENTE AS ORIENTAÇÕES DO TREINAMENTO

ADIPOMETRIA/ PERIMETRIA (somente do local a ser tratado)

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 DATA DA 1° AVALIAÇÃO: DATA DA 2° AVALIAÇÃO: DATA DA 3° AVALIAÇÃO:
/ / / / / /
FOTO ( ) FOTO ( ) FOTO ( )
ADIPOMETRIA (a média de 3 ADIPOMETRIA (a média de 3 ADIPOMETRIA (a média de 3
medidas) medidas) medidas)
Dobra triciptal: Dobra triciptal: Dobra triciptal:
Dobra biciptal: Dobra biciptal: Dobra biciptal:
Dobre subescapular: Dobre subescapular: Dobre subescapular:
Dobra abdominal: Dobra abdominal: Dobra abdominal:
Dobra axilar média: Dobra axilar média: Dobra axilar média:
Dobra peitoral: Dobra peitoral: Dobra peitoral:
Dobra supraespinhal: Dobra supraespinhal: Dobra supraespinhal:
Dobra ilíaca: Dobra ilíaca: Dobra ilíaca:
Dobra da coxa: Dobra da coxa: Dobra da coxa:
Dobra da panturrilha: Dobra da panturrilha: Dobra da panturrilha:

PERIMETRIA PERIMETRIA PERIMETRIA

Perímetro do braço: Perímetro do braço: Perímetro do braço:
Perímetro do tórax: Perímetro do tórax: Perímetro do tórax:
Perímetro da cintura: Perímetro da cintura: Perímetro da cintura:
Perímetro do abdome Perímetro do abdome Perímetro do abdome
(umbigo, 4 dedos abaixo e 4 dedos (umbigo, 4 dedos abaixo e 4 dedos acima): (umbigo, 4 dedos abaixo e 4 dedos
acima): acima):
Perímetro do quadril:
Perímetro do quadril: Perímetro da coxa média: Perímetro do quadril:
Perímetro da coxa média: Perímetro da coxa média:

PROPOSTA DE TRATAMENTO / ORIENTAÇÕES HOME CARE (PROFISSIONAL)

(número de sessões, quais procedimentos,
qual a frequência, qual Home Care,
cuidados, orientações, etc)
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

PRONTUÁRIO DE ATENDIMENTO
TRATAMENTO PROPOSTO:
OBJETIVO FINAL (semanal/ diário):
TRATAMENTO ADQUIRIDO: (plano, pacote, sessão avulsa, brinde, n° de sessões compradas):

Data N° Observações, Região do Tecnologias Parâmetros Profissional Visto

sessão medicamentos, corpo utilizadas Cliente
saúde, gravidez,
pressão...

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 TERMO DE CONSENTIMENTO E ESCLARECIMENTO

Eu _ portador (a) do RG _ e
CPF: estarei me submetendo ao tratamento de
_

por livre e espontânea vontade nas seguintes áreas a serem tratadas

Estou ciente da técnica que me foi explicada pela profissional _. O procedimento e as

possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de fazer perguntas e tê-las
respondidas de maneira clara e objetiva. Recebi a informação de que o objetivo do procedimento é uma
melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir, e que o
resultado possa não corresponder às minhas expectativas ou metas.

Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata, e que qualquer profissional
respeitável não pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada, escrita ou verbalmente, nenhuma
garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também entendo as
limitações deste procedimento e as possíveis complicações da terapia.

Concordo que os cuidados recomendados são de minha responsabilidade, sendo eles: não fazer uso de anti-
inflamatórios sem o conhecimento do profissional, não me expor ao sol por pelo menos 7 dias, utilizar filtro
solar de amplo espectro constantemente, não fazer uso de ácidos tópicos durante o tratamento (somente os
prescritos pelo profissional) e informar o profissional de toda e qualquer alteração no meu estado de saúde
incluindo gravidez e alterações de pressão. Tenho consciência dos efeitos adversos que podem ocorrer a minha
pele após o procedimento, que seriam:

REAÇÕES ESPERADAS
Dor muscular (eletroestimulação); Sangria (quantidade diminui a cada sessão) e pode
Dor lombar devido ao posicionamento; perdurar até 10 dias (strill);
Formigamento (ultracavitação); Coceira;
Vermelhidão; Ardência;
Inchaço; Casquinha;
Hematoma (enzimas);

Declaro que recebi todas as orientações pré e pós procedimentos e também, das reações esperadas estando
ciente de que as mesmas deverão ser rigorosamente seguidas por mim, e que não posso omitir nenhuma
informação sobre meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim realizados

Autorizo o procedimento __________________________________________________________________________

Carimbo e assinatura do profissional:

TERMO DE USO DE IMAGEM

Eu, , portador do RG: _ , inscrito no CPF sob nº

, residente à _, nº _, na cidade de _, AUTORIZO o
uso de minha imagem (ou do menor sob minha responsabilidade) em fotos ou filme,
com finalidade comercial, para ser utilizada nas redes sociais da empresa MAIS TOP ESTETICA FRANQUIAS.

Assinatura do Paciente:

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