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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA A

REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO COM O USO DO APARELHO
ULTRAFORMER III

PACIENTE:
Nome social:
Estado civil: Profissão:
RG n.: CPF n.:
Endereço:
Telefone res.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Área que será realizado o procedimento: FACE ( ) CORPO ( ) AMBOS ( )
Clínica:

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
Registro Profissional n.
Contato:

Através do presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO, eu, _____________________________________, formalizo,
nos termos do processo informacional verbal realizado no dia ____/____/____
no consultório/clínica _____________________________________________,
o conjunto de informações sobre as vantagens e riscos associados ao
procedimento que pretendo contratar. Naquela oportunidade fui devidamente
informado(a) e esclarecido(a) em linguagem clara e acessível a mim acerca do
procedimento com o aparelho ULTRAFORMER III a que voluntariamente me
submeterei, além de ter tido oportunidade de refletir e sanar todas as minhas
dúvidas, estando ciente da natureza da obrigação assumida pelo(a) profissional
da saúde, bem como dos benefícios do procedimento, além dos riscos e das
complicações que poderão ocorrer, nos termos das seguintes situações a
seguir descritas:

I. DO APARELHO

Recebi a explicação de que o aparelho “ULTRAFORMER III” consiste em um

conjunto de dispositivos com tecnologia de ultrassom, micro e macro focado,
destinados a produzir e controlar a transmissão de alto calor ao corpo.

Eu entendi no que consiste o aparelho “ULTRAFORMER III” ( )SIM

( )NÃO

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
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II. DO PROCEDIMENTO E DOS SEUS BENEFÍCIOS

Foi-me esclarecido que o “ULTRAFORMER III” consiste em um procedimento

não invasivo e pouco doloroso que promove o levantamento e o endurecimento
facial e corporal, promovendo a neocolagênese (produção de colágeno), a
ancoragem muscular (“grudar” a pele no músculo e “esticar”) e a redução de
até 20% da gordura localizada da região aplicada.

Também, recebi a explicação que os prováveis benefícios do “ULTRAFORMER

III” consistem em suavizar os sinais de envelhecimento, reduzir em até 20% a
gordura localizada da região aplicada e aumentar a elasticidade da pele, com a
consequente diminuição da flacidez.

Eu entendi no que consiste o procedimento e quais são seus prováveis

benefícios ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura (a) paciente:___________________________________________

III. DA QUANTIDADE DE SESSÕES

Foi-me exposto que:

O tempo de duração do tratamento é variável e dependerá da indicação do

profissional, área e da extensão a serem tratadas.

O tratamento facial pode variar de 1 até 3 sessões, em caso de flacidez mais

intensa. Já o corporal exige, em média, 3 sessões, com intervalo de 4 semanas
entre elas.

Pode haver o uso de mais de um tipo de ponteia na mesma sessão, pois visam
atingir profundidades distintas, portanto depende da análise do profissional a
ser feita no momento da aplicação.

Eu entendi a informação acima ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura (a) paciente:___________________________________________
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IV. DO TEMPO DE DURAÇÃO DE CADA SESSÃO

O tempo de cada sessão é de aproximadamente 30 minutos, podendo se

estender até 1 hora, dependendo da indicação do profissional, extensão,
quantidade de áreas tratadas e ponteiras utilizadas.

Eu entendi a informação acima ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura (a) paciente:___________________________________________

V. DO TEMPO DE DURAÇÃO DOS BENEFÍCIOS

O “Ultraformer III” é um procedimento estético não cirúrgico, podendo ser

observadas alterações no local aplicado desde a primeira sessão, tornando-se
mais evidentes em 3 meses, tempo em que perdura o estímulo de colágeno.

As mudanças não são definitivas, devendo haver aplicações anuais para se

manter o benefício proporcionado.

Eu estou ciente de que o benefício é temporário ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

VI. DAS PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES

Fui esclarecido(a) que o uso do aparelho “ULTRAFORMER III” é

contraindicado para pacientes que apresentam/possuam/façam uso:

 Infecções na pele na área do tratamento;

 Acne severa ou cística na área do tratamento;
 Prótese metálica/stent ou implante na área do tratamento;
 Dispositivos elétricos implantáveis: cardiodesfibrilador implantável
(monitorização da frequência e ritmo cardíacos); marcapasso
(monitorização contínua do coração, com estímulo para a manutenção
da frequência e funcionamento cardíaco);
 Moléstia cutânea sistêmica ou localizada que possa alterar a
cicatrização de feridas: lúpus cutâneo e sistêmico, vitiligo;
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 Tratamento com imunossupressores: medicamentos que diminuem ou

suprimem o sistema imunológico (corticóide em dose alta e em período
prolongado; ciclosporina; ciclofosfamida entre outros).

Eu apresento alguma das contraindicações acima ( )SIM ( )NÃO

Em caso positivo, favor descrever quais são:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

VII. DOS POSSÍVEIS RISCOS DO PROCEDIMENTO

Fui devidamente esclarecido(a) que todas as pessoas submetidas ao uso do

“ULTRAFORMER III” estão expostas a um risco de complicação, o qual está
relacionado a inúmeros fatores, tais como: idade, doenças crônicas, hábitos,
extensão do procedimento, dentre outros.

Assim, tomei ciência de que os principais riscos são:

 ERITEMA (avermelhamento): a área tratada poderá ficar vermelha após

o procedimento, que poderá desaparecer dentro de poucas horas do
término da sessão, ainda, podendo permanecer por alguns dias
dependendo da resposta individual na área tratada;

 EDEMA (inchaço): a área tratada poderá apresentar inchaço leve após o

procedimento, podendo desaparecer dentro de alguns dias;

 DOR: o tratamento poderá causar uma sensação temporária de

desconforto durante a sua realização;

 HEMATOMA (mancha roxa): poderá ser observada na área tratada o

aparecimento de hematomas entre 48 e 72 horas após o procedimento e
permanecer até o desaparecimento por completo, em até 10 (dez) dias;

 QUEIMADURA: as ondas emitidas pelo aparelho podem causar

queimaduras no local da aplicação, evento raro de ocorrer, e depende
da resposta individual de cada paciente ao tratamento;

 EFEITOS NOS NERVOS E MÚSCULOS: pelo mecanismo de ação do

“ULTRAFORMER III”, ao promover a formação de colágeno, o
organismo ativa o sistema imunológico local, o que deflagra uma
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inflamação nos nervos, diminuindo a enervação local e provocando

fraqueza nos músculos da região tratada;

 CICATRIZES: poderão ocorrer cicatrizes na área tratada, devido ao

eritema local, em peles mais sensíveis, mas que respondem a
tratamento médico.

Eu entendi os possíveis efeitos colaterais conhecidos que envolvem o

procedimento com o uso do aparelho “ULTRAFORMER III” a que irei me
submeter ( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

VIII. DAS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Estou ciente de que o uso do “ULTRAFORMER III” não foi avaliado em

pacientes que estejam/possuam/façam uso de:

 Preenchimentos dérmicos;
 Grávidas ou lactantes;
 Doenças cardíacas;
 Doença fotossensível ou que está tomando medicamento que cause
fotossensibilidade;
 Portadores de cicatriz comum e/ou hipertrófica;
 Portadores de distúrbios de coagulação, hemorrágicos, hemostáticos ou
que estão fazendo uso de medicação anticoagulante;
 Infectados com vírus herpes (simples, zoster etc.);
 Portadores de doença autoimune;
 Portadores de diabetes e/ou epilepsia;
 Portadores de paralisias faciais ou outros sintomas que comprometam a
sensibilidade da face.

Foi-me informado que alguns medicamentos podem reduzir os efeitos

esperados do “ULTRAFORMER III”, assim todas as drogas utilizadas devem
ser previamente informadas ao profissional da saúde.

Eu apresento alguma(s) das condições de saúde acima ( )SIM ( )NÃO

Em caso positivo, favor descrever qual(is) é/são:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DÚVIDAS:
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

IX. DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS E DA RESPONSABILIDADE

ASSUMIDA

As informações coletadas na consulta são de minha responsabilidade, sendo

de suma importância para a aceitação, ou não, da realização do procedimento
por parte do profissional da saúde, pois este irá avaliar os benefícios e
malefícios, conforme as informações prestadas por mim.

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

X. DO RISCO DE ESTAR GRÁVIDA

Declaro que NÃO estou grávida e que NÃO HÁ POSSIBILIDADE de eu estar

gestante.

Há risco de eu estar grávida ( )SIM ( )NÃO

Data da última menstruação: ____/____/____ NÃO ME RECORDO ( )

Assinatura da paciente:_________________________________________

XI. DOS CUIDADOS PRÉ-PROCEDIMENTAIS

Fui esclarecido(a) e estou ciente de que devo:

 Comunicar até 2 (dois) dias antes do procedimento ocorrências como

gripe, indisposição, febre, período menstrual etc.;
 Comparecer à clínica, obedecendo o horário previamente agendado;
 Evitar bebidas alcoólicas ou refeições fartas nos 2 dias anteriores ao
procedimento.
Eu entendi as informações acima e me comprometo a segui-las
( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
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XII. DOS CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Recebi, ainda, as seguintes orientações para os dias posteriores ao

procedimento:

 Obedecer rigorosamente a prescrição do profissional da saúde;

 Não me automedicar, pois alguns medicamentos podem interferir nos
benefícios esperados;
 Evitar o sol em caso de hematomas ou vermelhidão local para que não
ocorra o escurecimento da pele;
 Retornar ou entrar em contato com o(a) profissional caso persistam os
sintomas de dor ou aparecer qualquer alteração no local de aplicação.

Eu entendi as informações acima e me comprometo a segui-las

( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XIII. DO RESULTADO FINAL E DA OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO(A)

PROFISSIONAL

Estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL, visto ser

um procedimento que depende da resposta do meu organismo ao tratamento
estabelecido, bem como do meu estilo de vida.

Eu estou ciente de que NÃO HÁ GARANTIA DE RESULTADO FINAL

( )SIM ( )NÃO

DÚVIDAS:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XIV. DA LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS - LGPD

Fui cientificado(a) e autorizo a coleta e o tratamento de dados pessoais

em decorrência da prestação do serviço da saúde contratado, podendo
o(a) profissional acessar, utilizar, manter, processar e arquivar, eletrônica
e manualmente, as informações e os dados prestados por mim a fim de
cumprir suas obrigações, jamais para qualquer outro propósito, nos
moldes da Lei 13.709/2018, a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais
(LGPD) e demais ordenamentos jurídicos.
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Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XV. DAS FOTOS, SOM E IMAGEM

Eu autorizo os registros (foto, som, imagem etc.) necessários para a realização

do procedimento proposto, por entender que tais registros, além de ser uma
exigência técnica, ainda representam uma alternativa importante de estudo
comparativo e de informação científica. Em razão do que dou meu
consentimento para o uso deles apenas para finalidade científica e desde que
fique em sigilo minha identidade.
( )SIM ( )NÃO

Assinatura do(a) paciente:_________________________________________

XVI - DO CONSENTIMENTO OU RECUSA

Estou ciente de que durante a realização do procedimento aqui especificado

podem ocorrer situações que não puderam ser previamente identificadas e
previstas e que, em decorrência delas, poderá haver necessidade da
realização de procedimento adicionais e/ou diferentes daqueles inicialmente
programados.

( )SIM ( )NÃO

Declaro que, diante de tudo o que me foi informado, esclarecido, bem como
das dúvidas sanadas, de forma verbal e por meio deste termo de
consentimento livre e esclarecido, NÃO RESTAM QUAISQUER DÚVIDAS
acerca dos benefícios e dos riscos decorrentes do procedimento com o
equipamento “ULTRAFORMER III” ao qual me submeterei, assinei o presente
termo de consentimento de forma livre e esclarecida.

Declaro, ainda, que fui informado(a) de que posso revogar o meu

consentimento até antes do início do procedimento, sendo necessário que eu
informe a minha decisão ao(a) profissional da saúde e assine juntamente com
ele(a) o Termo de Revogação, que será disponibilizado no momento que eu
manifestar a minha vontade de não me submeter ao procedimento.

O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é firmado em 02

(duas) vias, sendo uma via destinada ao(à) paciente e a outra ao profissional
da saúde.

( )CONSINTO ( )RECUSO com a realização de procedimento com o uso do

aparelho “ULTRAFORMER III” e assumo a integral responsabilidade pelo
consentimento aqui declarado.

CIDADE/ESTADO,____ de ________________
 (INSERIR O LOGO DA CLÍNICA)

______________________________________________
PACIENTE

DECLARAÇÃO DO(A) PROFISSIONAL

Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente

referente ao procedimento com o aparelho “ULTRAFORMER III”, bem como os
benefícios, riscos e efeitos adversos, tendo o(a) paciente expressado
compreensão de tudo o que foi tratado neste termo de consentimento livre e
esclarecido.

(CIDADE/ESTADO), ____ de __________________

_________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL