MICROAGULHAMENTO

Pelo presente termo, eu

__________________________________________________ declaro estar informado
(a) e autorizo (a) Dr.(a)
____________________________________CRBM____________ a realizar tratamento
estético funcional de Microagulhamento.
Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de um roller estéril de uso
único, registrado na ANVISA com comprimento da agulha de __________. O
equipamento em mim utilizado possui número de lote e data de validade
_____________________.
Estou ciente de que este equipamento provoca microlesões na superfície da pele
e como consequência, o processo de reparação libera fatores de crescimento e demais
células que estimularão a produção de colágeno que será depositado sob a superfície da
pele. O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o
tratamento dependendo do roller utilizado e entendo que podem ser necessárias algumas
sessões para alcançar o resultado desejado. O procedimento e as possíveis complicações
foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de fazer perguntas e tê-las
respondidas de maneira clara e objetiva.
Fui informado (a) de que o objeto do procedimento é a melhoria na aparência e
não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir e que o resultado
possa não corresponder às minhas expectativas ou metas. Compreendo perfeitamente
que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profissional respeitável
não pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada por escrito ou
verbalmente nenhuma garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui
solicito e autorizo. Eu também entendo as limitações deste procedimento.
Eu entendo as possíveis complicações da terapia de microagulhamento e que as
mesmas dependem do tamanho da agulha utilizada no procedimento. ERITEMA: a pele
pode ficar vermelha por até quatro dias após o tratamento. A maquiagem só poderá ser
utilizada após 24h do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 24h do
procedimento e seu uso deverá ser continuado durante toda a proposta do tratamento.
Entendo que a pele pode permanecer irritada, quente e com sensação de queimadura de
sol e que isso é normal e esperado. Entendo que hematomas podem ocorrer como um
resultado de tratamento que faz uso de agulhas maiores que 1mm.
Entendo que em caso de câncer de pele e ceratose actínica o procedimento é
contra-indicado. HIPERPIGMENTAÇÃO: um pequeno número de pacientes pode
experimentar uma hiperpigmentação da superfície da pele (especialmente se ela não
estiver protegida dos raios solares). Esse sintoma desaparecerá em algumas semanas e
poderá ser tratado com um despigmentante que será indicado pelo profissional.
Declaro que recebi um guia de orientações pré e pós procedimento e estou ciente
de que as mesmas deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir
nenhuma informação sobre meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por
mim realizados.

DATA:___de______________de 20____.

_________________________________
Assinatura do Paciente