TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO SOBRE MICROAGULHAMENTO

Eu, __________________________________, portador do documento __________________________________ estarei me

submetendo ao tratamento de terapia de Indução de colágeno ou microagulhamento por livre e espontânea vontade nas seguintes
áreas a serem tratadas: _________________________________.
Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação de um __________________________ (roller/equipamento eletrônico) de
uso único, composto por _____ agulhas, da marca ________________, e comprimento de agulha _______ mm. O equipamento está
registrado na Anvisa com o número ____________________________.
Este equipamento provoca microlesões na superfície da pele, e como consequência , o processo de reparação libera fatores
de crescimento e demais células que estimulam a produção de colágeno que será depositado sob a superfície da pele. O processo de
reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o tratamento dependendo do equipamento utilizado.
O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de fazer perguntas e tê-las
respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado de que o objetivo do procedimento é uma melhoria na aparência, não a
perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir e que o resultado pode não corresponder às minhas expectativas ou
metas.
Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profissional respeitável não
pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada escrita ou verbalmente nenhuma garantia em relação ao resultado do
procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também entendo as limitações deste procedimento. Eu entendo as possíveis
complicações do microagulhamento e que elas dependem do tamanho da agulha utilizada no procedimento:
Eritema: A pele poderá ficar avermelhada por até quatro dias após o tratamento. Pode ser usada maquiagem após 24 horas
do procedimento para amenizar, lembrando de removê-la posteriormente. O filtro solar só deve ser aplicado após 24 horas do
procedimento e seu uso continuado durante toda a proposta do tratamento em anexo.
Entendo que a pele pode permanecer irritada, quente e com sensação de queimada de sol e que isso é normal e esperado.
Entendo que equimoses e petéquias, podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz usos de agulhas maiores que
1mm.
Hiperpigmentação: Um pequeno número de pacientes pode experimentar uma hiperpigmentação da superfície da pele
(especialmente se a pele não estiver protegida dos raios do sol e se forem associados esfoliantes, peeling químico etc.), ou um
escurecimento temporário de manchas já existentes que costuma clarear com o tempo. Isto irá resolver em algumas semanas, e pode
ser tratada com um despigmentante que será indicado pela profissional.
Declaro que recebi um guia com orientações pós procedimento e estou ciente que elas devem ser rigorosamente seguidas
por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim
realizados.

_____________, ________de __________________________ de _____________.

______________________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal

______________________________________
Assinatura do profissional