TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA USO DE ABIOESTIMULADORES DE

COLÁGENO

MARCA DO PRODUTO UTLIZADO: _____________________________

POR DETERMINAÇÃO EXPLICITA E CONSCIENTE DE MINHA VONTADE EU,

_____________________________________________________________________________,

por esse TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO, concordo em receber a

bioestimulação de colágeno na minha face e pelo (a) Dr(a).
____________________________________________________, n do Conselho _______________
_______.

Fui informado de que este procedimento será realizado sob anestesia local injetável, o que
pode limitar minhas atividades de falar e comer por um período.

O tratamento está sendo realizado com indicação terapêutica. A indicação para o meu tratamento
pode não estar impressa na bula do produto. Estou ciente de que o resultado não é totalmente
previsível e que pode não satisfazer completamente.

O Bioestimulador de origem não animal, estabilizado pela injeção na pele com o objetivo de
corrigir lipoatrofias da face, para aumento do volume perdidos com prejuízo do sistema
estomatognático e para reparar outras imperfeições faciais, como cicatrizes atróficas.

Essa substância é colocada dentro das camadas profundas da pele, promovendo uma correção
imediata porém temporária das imperfeições, essa correção nada mais é que um edema que
deverá desaparecer em 24 horas, porém depois de 10 dias o processo de bioestimulação de
colágeno se inicia, e serão necessárias outras sessões, as quais já fui informado(a) pelo profissional
responsável pelo meu tratamento. Depois de Finalizado o tratamento o material é reabsorvido
entre 2 a 3 anos, talvez sejam necessárias sessões anuais para manutenção do resultado obtido.

O material é estéril, armazenado em vidros estéreis e aplicados com seringas de 3 ml de volume,

por isso algumas vezes dependendo do local que vai ser tratado pode ser necessária mais de uma
seringa, e a critério operador. É um procedimento relativamente simples, realizado no
consultório, sob anestesia local, que pode, ainda, se dar por meio de cremes anestésicos tópicos
ou com anestesia intra-oral.

O uso e a indicação do tratamento foram a mim explicados pelo(a) profissional e tive a

oportunidade de esclarecer minhas dúvidas satisfatoriamente.

Fui especificamente informado do seguinte: após a injeção podem acontecer algumas reações
como inchaço, vermelhidão, dor, coceira, descoloração, ou sensibilidade no local. Sei que essas
reações, se ocorrerem, desaparecerão espontaneamente em um ou dois dias após a injeção na
pele e que tenho a responsabilidade de realizar massagens 3 x ao dia e nunca em direção aos
olhos, além de colocar gelo nas primeiras 24 horas no local de aplicação. Algumas vezes podem
surgir hematomas após o tratamento, que levam alguns dias para desaparecer.

Não exponha a área tratada a calor intenso durante o tratamento. Se você estiver usando aspirina
outro medicamento similar, o local da injeção poderá sangrar mais.

Não se esqueça o Bioestimulador é reabsorvido com o passar do tempo, a correção não durará
para sempre.

DECLARO que li e entendi as informações acima, e que antes mesmo de optar pelo uso do
produto, tive oportunidade suficiente de discutir e questionar sobre ele. Também compreendo
que posso escolher e\ou interromper o procedimento a qualquer momento

______________________________,________de ______________de 20________

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Assinatura (paciente ou responsável)

RG: ____________________________________

CPF: ____________________________________