TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA APLICAÇÃO DE

ÁCIDO DEOXICÓLICO

Eu, ___________________________________________________________________, inscrita no CPF sob

o nº. __________________, declaro ter sido claramente informado(a) sobre todas as indicações, contraindicações e
principais efeitos adversos relacionados ao uso de ÁCIDO DEOXICÓLICO, para procedimento de redução de gordura
submentual (papada).

Os termos legais foram-me explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo responsável
técnico desta clínica, que fará a aplicação, Silvia Bohrer Oliva Steffens , enfermeira , devidamente inscrito no
Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul, sob nº. 254.611, inscrito no CPF sob o nº. 003.289.67009.

O tratamento será realizado com a aplicação de Ácido Deoxicólico;

Atesto que estou ciente dos riscos aos quais me exponho ao submeter-me a esse tratamento:

● Assimetria temporária devido a resposta biológica de cada paciente;

● Inchaço, vermelhidão, hematomas nas regiões onde haverá a aplicação do produto;
● Insucesso do tratamento, pois não há uma exatidão científica e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico,
poderão não se concretizar em face da resposta biológica e colaboração do paciente e da própria limitação da ciência;
● Infecção local, que deverá ser tratada oportunamente, se necessário;
● Alergia ao produto.

São considerações importantes, as quais deverei seguir:

- Não tocar ou massagear a área tratada no período de até 06h após a aplicação;
- No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria/gelada no local, sem pressionar, e evitar
exposição solar prolongada (praia, piscina, dentre outras atividades) ou frio extremo, durante as primeiras 24 h após
a aplicação;
- O inchaço poderá permanecer por alguns dias em função do mecanismo de ação do produto;
- O retorno às atividades de forma normal deverá ser feito em um período de 24h, contudo, sem esforço físico.
- O melhor resultado se obtém fazendo de 3 a 4 aplicações, em intervalo de tempo determinado pelo cirurgião-
dentista;
Caso algum sintoma indesejável persista por um tempo maior do que 72h, deverei comunicar ao
profissional responsável para que eu possa obter as orientações necessárias;
Autorizo a documentação fotográfica e eventual apresentação do material em meios científicos, desde
que as fotos sejam mostradas parcialmente, impossibilitando a identificação do paciente;
Afirmo ter conhecimento da língua portuguesa e compreensão do diagnóstico, tratamento e riscos
citados, incluindo a não solução completa de minha queixa principal, alterações do meu perfil facial, podendo haver
algum comprometimento estético e funcional em caráter provisório.
Assim sendo, autorizo o tratamento conforme fora expresso e por mim aceito.
Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.

Caxias do Sul , ____ de ____________________de 2022.

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Assinatura do paciente