Termo de Consentimento a base de Ácido Hialuronico.

Declaro para os devidos fins, que eu, de nacionalidade

profissão RG
CPF endereço CEP , cidade de

_______________________________________ , fui informado de que este procedimento tem finalidade ESTÉTICA com
objetivo de reparar a perda volumétrica e estrutral através de preenchedor à base de Ácido Hialurônico 1.

1. Preenchimento Ácido Hialurônico: O gel contendo o ácido hialurônico é um gel transparente e vem já envasado
na seringa, em blister, já próprio para uso, é injetado por meio de seringa e agulha ou cânulas estéreis, em
profundidade adequada na pele, aumentando o turgor da pele e/ou o volume da face. A duração do tratamento é
dependente da região a ser tratada e das características do produto. De uma maneira geral a visualização do resultado
pode ser considerada como 4 semanas para hidratação da pele, e de 6 a 18 meses para produtos de preenchimento e
revitalização.

2. Cada pagamento efetuado corresponde a apenas 1 (uma) aplicação e eventual reaplicação, se necessário isso
no período inferior de 1 (um) mês. Passando tal período, deverá ser efetuado novo contrato por se tratar de novo
procedimento.

Retornos, prescrições e responsabilidades assumidas pelo paciente:

Cientificado (a) de que deveremos assumidos, bem como eventuais descumprimentos da prescrição/recomendações
poderão ocasionar danos irreversíveis de responsabilidade do paciente.

Além dos deveres assumidos, assume também o paciente de comparecer a todos os RETORNOS PÓS
PROCEDIMENTO, nos dias e horários agendados, ficando ciente de que, sua ausência configura ABADONO DE
TRATAMENTO, respondendo o paciente por todos os riscos e dano advindos de sua conduta negligente.

Fui instruído de que podem ocorrer complicações a serem observadas: equimoses no local na puntura, edemas, vermelhidão,
hematoma, ressecamento após aplicação tendo durabilidade de até 4 semanas, além de reações alérgicas. Todos os efeitos são
temporários. EMBORA INFREQUENTES, podem ser observados também: ISQUEMIA E NECROSE – Raramente pode
ocorrer perda de pele em algumas regiões. Este fato se deve a complicações inesperadas. Nenhuma correção será feita antes de
7 dias, comunicar a Dra Caroline Pieri IMEDIATAMENTE caso apareça qualquer outro efeito adverso. Me comprometo-me
a enviar fotos no 1º 2º e 3º dia para acompanhamento.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pela Dra Caroline Pieri.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e, se necessário, a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição
domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no
procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva.

Li detalhadamente este consentimento e entendi totalmente, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o
procedimento previamente explicado sendo que o procedimento poderá ser realizado pela Caroline Pieri RT responsáveis, como
pelos alunos (também profissionais graduados e espealistas em harmonização) que estarão sob sua supervisão, não podendo
escolher um profissional da sua preferência.

_________________________________________ Americana-SP__________/ ___/__________________________

Assinatura Local Data

Assinatura Testemunha 1 Assinatura Testemunha 2

_______________________________ _____________________________________