PLANO DE APLICAÇÃO

Paciente: Idade:

TOXINA BOTULÍNICA PREENCHEDOR/ BIOES.

Data de Aplicação: / / Data de Aplicação: / /
Etiqueta
U Frontal REGIÃO TRATADA PRODUTO
VOLUME
INJETADO
U Corrugador
U Prócero
Etiqueta
U Orbicular do olho
U Nasal
U Orbicular da boca
Etiqueta
U Mentual
U Outras:
U Total de unidades injetadas
Etiqueta

Validade: / /
Observações:
Número do Lote:
Volume de Diluição:

RETORNO PARA AVALIAÇÃO

Data: / / Hora: : CUIDADOS

PÓS-APLICAÇÃO
NOVA APLICAÇÃO Data: / /
 TERMO DE CONSENTIMENTO
Data: / /
Nome Completo:
Idade: Tel.: Cel.:
Endereço:

Pelo presente termo, eu , brasileiro, maior, portador da célula de identidade

RG nº , inscrito no CPF/MF sob o nº , declaro estar informado e autorizo
a realizar o procedimento conhecido como:

Tratamento cosmético para rugas de expressão Preenchimento com ácido hialurônico e/ou
mediante aplicação de Toxina Botulínica A. bioestimulador facial :

O(s) procedimento(s) mencionado(s) foi(ram) explicado(s) pelo profissional acima referido e eu entendi a natureza e consequência do(s) mesmo(s). Os seguintes pontos me foram
especialmente esclarecidos:
• Apesar da segurança e longa experiência com o uso da Toxina Botulínica A, alguns efeitos adversos crianças, não devem se submeter ao procedimento com JUVÉDERM® .
podem ocorrer após a aplicação, como edema, hematoma, inflamação ou ainda outros efeitos descritos
em bula. Estes são geralmente transitórios e totalmente reversíveis. • Atletas devem estar cientes de que Preenchedores contém substâncias que podem produzir
resultados positivos em testes antidoping.
• Apesar da segurança e da longa experiência com o uso de prenchedores à base de ácido hialurônico,
algumas reações adversas podem ocorrer após a aplicação, tais como: eritema (vermelhidão), edema • Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade à lidocaína ou qualquer outro anestésico
(inchaço), que podem ser associadas a prurido (coceira) ou dor localizada. Estas reações são local do tipo amida, portadores de epilepsia não tratada ou de porfiria não devem ser submetidos ao
geralmente transitórias e reversíveis. Alguns eventos relatados que podem durar mais tempo como: procedimento com Preechimento Dérmico.
hematomas (equimoses), endurecimento (o que pode gerar uma sensação de produto palpável),
• O uso de Preenchimentos dérmicos não é recomendado em pacientes em vigência de tratamento
nódulos e discromias (alterações da cor) no local da injeção.
com medicações que diminuem ou inibem o metabolismo hepático (por exemplo, cimetidina e
• Na literatura também estão descritas as seguintes reações adversas após aplicações de ácido hialurônico: betabloqueadores).
abscesso, granuloma, reação imunológica imediata ou tardia, injeção acidental intravascular (dentro do
• Pacientes em tratamento com antibióticos do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer drogas que
vaso sanguíneo), podendo obstruir o vaso e causar danos nos tecidos.
interfiram na transmissão neuromuscular e aqueles com enfermidades neuromusculares devem ser
• Pacientes com tendência a desenvolver cicatrizes hipertróficas (ou queloides), com hipersensibilidade avaliados com extrema precaução para o tratamento com toxina botulínica. Mulheres grávidas ou em
(alergia) ao ácido hialurônico, como infecções ou inflamações da pele (acne, herpes), com associação fase de amamentação e pacientes com sinais de infecção nos locais de aplicação não devem ser
imediata de tratamento a laser, peeling químico ou dermoabrasão, mulheres grávidas ou lactantes e submetidos ao tratamento com toxina botulínica.

Entendi que a duração dos resultados dos procedimentos com Toxina Botulínica, Preenchedores ou Bioestimuladores é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada
paciente. No caso de Preenchedores, esta duração também pode ser impactada pela apresentação do produto utilizado, sendo em média de 6 a 18 meses. No caso de Toxina botulínica,
entendi que os efeitos iniciais são observados em aproximadamente 24-48 horas, finalizando até 15 dias para efeito total e que a duração total também pode ser impactada pela dosagem
utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses.
Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir
os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos. Dou meu consentimento para ser fotografado antes, durante e depois do procedimento, autorizando
o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em:

Prontuário Clínico Revistas Científicas Apresentações em Congressos Médicos

Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes médicos.
Li detalhadamente este Termo de Consentimento e o entendi totalmente, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o(s) procedimento(s) previamente explicado(s). Em
prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo na presença de
e , testemunhas deste ato.
Assinatura: Nome do Paciente:
Assinatura: Nome do Paciente:
Testemunhas (Assinatura/RG): 1. 2.

INDICAÇÕES: Toxina Botulínica A é indicado para tratamento de linhas faciais hipercinéticas. REAÇÕES ADVERSAS: Conforme esperado para qualquer procedimento injetável, dor no local de aplicação, inflamação,
parestesia, hipoestesia, sensibilidade anormal à compressão, intumescimento/edema, eritema, infecção localizada, hemorragia e /ou ardor foram associados com a injeção. Linhas faciais hipercinéticas: Linhas glabelares:
Comuns: cefaleia, parestesia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza muscular, dor facial, edema no local da injeção, equimose, dor no local da injeção, irritação no local da injeção. Linhas frontais:
Muito Comuns: cefaleia, edema palpebral, ardor no local da injeção, prurido no local da injeção e dor facial. Rugas periorbitais: Muito Comuns: ardor no local da injeção. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Aeficácia e
segurança da toxina botulínica dependem de armazenamento adequado, seleção correta das doses e técnica correta de reconstituição e administração. Extrema precaução deve ser tomada em pacientes com doenças
neurológicas preexistentes. Podem ocorrer efeitos adversos a distância do ponto de injeção e reações de hipersensibilidade. Convulsões podem ser reportadas em pacientes predispostos, predominantemente em
crianças com paralisia cerebral. Raros eventos adversos podem ocorrer no sistema cardiovascular, como arritmia e infarto do miocárdio. A formação de anticorpos neutralizantes pode comprometer a eficácia da toxina
botulínica. O potencial de formação de anticorpos pode ser minimizado pela injeção da menor dose efetiva com o intervalo mais longo possível entre as injeções. A Toxina Botulínica contém albumina humana.
POSOLOGIA: As doses recomendadas para Toxina Botulínica A não são apropriadas para uso com outras preparações/marcas comerciais. O método de administração depende das características individuais do
paciente, da indicação, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos. MODO DE USAR: DEVE SER APLICADO SOMENTE POR PROFISSIONAL PREVIAMENTE TREINADO
PARA USO CORRETO DO PRODUTO. Deve ser administrado dentro de 3 dias (72 horas) após a reconstituição.

CONTRAINDICAÇÕES: ESTE MEDICAMENTO É CONTRAINDICADO EM PESSOAS COM ANTECEDENTES DE HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER DOS INGREDIENTES CONTIDO NA FORMULAÇÃO E NA
PRESENÇA DE INFECÇÃO NO LOCAL DA APLICAÇÃO. ESTE MEDICAMENTO É CONTRAINDICADO PARA MENORES DE 2 ANOS. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O EFEITO DA TOXINA BOTULÍNICA PODE
SER POTENCIALIZADO POR ANTIBIÓTICOS AMINOGLICOSÍDICOS OU QUAISQUER OUTRAS DROGAS QUE INTERFIRAM COM A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR.
PÓS-APLICAÇÃO

1) Evite massagear ou manipular as áreas tratadas.

CUIDADOS

2) Evite ambientes muito quentes, exposição solar logo após a aplicação e atividades físicas, salvo quando devidamente autorizadas pelo profissional.
3) Desconforto local leve ou discreta vermelhidão nas áreas tratadas podem ocorrer em procedimentos injetáveis. Qualquer outra alteração
deve ser imediatamente comunicada ao profissional responsável.
4) Qualquer dúvida sobre o tratamento realizado (resultados, alterações, sintomas etc.) deve ser prontamente esclarecida junto ao profissional
que realizou o procedimento.