Dra.

Beatriz Nogueira
Plano de Aplicação CRF - 29063

Nome do Paciente: Idade:

Preenchimento Com Ácido Hialurônico Toxina Botulínica

Etiqueta preenchedor

REGIÃO TRATADA UNIDADES

REGIÃO TRATADA VOLUME M. Frontal

INJETADO
Etiqueta preenchedor
M. Procero

Lábios M. Corrugador Supercílio

Sulco Nasogeniano M. Orbicular do Olho

Etiqueta preenchedor
Malar M. Nasal

Olheira M. Masseter

Mento Etiqueta preenchedor M. Temp

Ângulo da Mandíbula M. Levantador

Contorno da Mandíbula M. Orbicular da Boca

Pré-Jowls Etiqueta preenchedor M. Depressor do Lábio Inferior

Linha Marionete M. Mentual

Têmpora M. Plastisma
Etiqueta preenchedor
Nariz TOTAL DE UNIDADES
 O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de informar os principais aspectos e efeitos relacionados
ao USO DETOXINA BOTULÍNICA complementando as informações prestadas pelo profissional de sua escolha.
Apesar da segurança e experiência clínica do profissional que está fazendo seu atendimento, é importante esclarecer que
alguns efeitos adversos podem ocorrer após a aplicação, conforme descritos em bula. Estes são geralmente transitórios e
totalmente reversíveis.
PROCEDIMENTO, COMPLICAÇÕES E RISCOS
-Informações genéricas: A toxina botulínica tipo A é uma neurotoxina, produzida por uma bactéria chamada
Clostridium botulinum. Classicamente indicada nas áreas médica e odontológica sempre que houver necessidade de
relaxamento muscular.
-Indicações: Algumas das indicações da toxina botulínica são em tratamentos como: Blefaroespasmo e espasmo hemifacial,
espasticidade após acidente vascular cerebral em adultos, pacientes pediátricos com paralisia cerebral que apresentem
contraturas musculares e linhas faciais hipercinéticas (rugas de expressão).
-Modo de Ação: A toxina botulínica tipo A é um agente bloqueador da junção neuromuscular, bloqueando o
neurotransmissor (acetilcolina) nos neurônios pré-sinápticos, impedindo assim a contração muscular onde foi aplicada
promovendo seu relaxamento total ou parcial.
-Modo de Aplicação: Por via injetável intramuscular, limitada a músculos específicos em doses controladas. Injeções
subcutâneas podem ser indicadas em situações especiais.
-Resultados: Em geral, os resultados são muito bons. Porém, como esse depende da resposta orgânica de cada paciente,
existe a possibilidade de ser necessária uma adequação de dose ou, mesmo, que o produto não venha a surtir o efeito
desejado, isto poderá ocorrer se o paciente começar a desenvolver resistência à toxina botulínica. O resultado depende
diretamente de dose e o número de pontos de injeção que devem ser adaptados às necessidades de cada paciente e
baseados em características e localização dos músculos tratados.
-Reações Adversas e Precauções: Ocasionalmente pode ocorrer edema (inchaço), eritema ( vermelhidão), equimose
(mancha roxa) na área tratada, náusea, cefaleia, ardor local, ptose palpebral, fraqueza muscular facial e reação alérgica.
Qualquer dúvida ou reação adversa, contatar, imediatamente o profissional habilitado responsável pela realização do
procedimento.
-Contraindicações: O uso de toxina botulínica está contraindicado na gravidez e lactação, bem como em pacientes
alérgicos aos componentes da fórmula. Também está contraindicado em pacientes que estejam fazendo uso de
medicamentos bloqueadores de canaisde cálcio, antiinflamatório e antibióticos da classe dos aminoglicosídeos.
-Duração do Efeito: O efeito inicial é observado em até três dias e alcança o pico em 15 dias após a injeção. A duração dos
efeitos clínicos depende de vários fatores como: dose total utilizada, gravidade do quadro clínico, presença de outros tipos
de terapia associada e fatores individuais como capacidade de regeneração neurológica, ou mesmo da força (cinética) da
musculatura tratada.
Por se tratar de ação química, este tratamento não é definitivo, pois o produto perde o seu efeito. A duração é de 2 à 6
meses, o que também varia de pessoa a pessoa. Após o período de 4 meses, nova aplicação poderá ser planejada se o(a)
paciente assim o desejar.

DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Eu, , inscrito no CPF sob o nº
________, autorizo a realização de USO DE TOXINA
BOTULÍNICA .Declaro que recebi da Dra Beatriz Nogueira, CRF( 29063) todas as informações pertinentes ao
procedimentoe suas eventuais complicações, em linguagem clara e simples, e que compreendi todas as informações que
me foram passadas. Declaro também, ter ciência que a lista de riscos e complicações citadas nesse formulário pode não
incluir todos os riscos conhecidos ou possíveisde acontecer.
Estou ciente que é minha responsabilidade ler integralmente esse termo. Caso ainda reste alguma dúvida, o profissional
por mim escolhidopara realizar esse tratamento está a minha disposição para esclarecê-la.
Autorizo ser fotografado(a) durante e após o tratamento, consentindo que os materiais com minhas imagens sejam
utilizados em prontuáriosclínicos, publicações cientificas, congressos, mídias sociais sem qualquer remuneração referente
a direitos autorais: ( ) SIM ( ) NÃO.
Assumo ter lido este termo de consentimento e entendo totalmente seu conteúdo. Declaro que fui devidamente informado
e esclarecido, por isto autorizo o profissional abaixo referido a realizar em mim o procedimento.

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Nome do Paciente Assinatura

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Nome / Conselho regional do profissional Assinatura

RETORNO PARA AVALIAÇÃO

DATA: Se necessário, nova aplicação: DATA: _______________________